Plan de Gastos Médicos Mayores

Plan de Gastos Médicos MayoresSALLES SAINZ GRANT THORNTON

Plan de Gastos Médicos MayoresSalles Sainz Grant Thornton interesados en proteger a su recurso más importante: sus colaboradores y sus familias; te ofrece un plan de seguros que te amparan ante los gastos imprevistos que pueden afectar la economía familiar en caso de sufrir algún accidente o enfermedad.

¿Quienes participan?Todo tipo de siniestro (tanto del titular como de sus dependientes) deberá coordinarse y reportarse al ejecutivo de Lockton para su atención y seguimiento.

Este beneficio se otorga a todos los Socios de la Firma y a sus dependientes económicos directos: cónyuge e hijos solteros menores de 25 años, para hacer válido este beneficio a los familiares directos, el socio deberá de solicitar el alta correspondiente de los mismos a Capital Humano.

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¿Cuáles son los montos asegurados?El Plan prestación que ofrece la Firma es el Plan Base. Tienes la opción de elegir tu cobertura, por lo que te presentamos un cuadro comparativo en el cual se indican las principales diferencias en condiciones de cada uno de éstos, para que puedas elegir el que más te convenga. Recuerda que al seleccionar un plan mayor deberás cubrir la diferencia en el costo.

Coaseguro: Se elimina 10%.

ReembolsoDeducible contratado.Coaseguro contratado.

Amparada (Franja fronteriza)

Tempus

Novus

Pago Directo Suma Asegurada de la póliza Ded. 3 UMAM

Reembolso Suma Asegurada de la póliza Ded. 5 UMAM

Pago Directo Suma Asegurada de la póliza

Reembolso Suma asegurada de la póliza Ded. 3 UMAM

Cubierto con pago de complementos hasta $1,000,000 pesos o2 años de cobertura en la póliza individual.

Deducible

Aplicación de deducible y coaseguro

Cobertura Territorio Extranjero

Tabulador Pago Directo

Tope Coaseguro

Suma Asegurada

Cesárea

Derecho de conversión

$50,000 $25,000

Se eliminará deducible y coaseguro siempre y cuando el monto de la reclamación rebase el 50% del deducible contratado.

Novus +100%

50,000dlls. con deducible de 50dlls.

10%

Coas. 10%

Cubierto como accidente presentando actuaciones del MP

Premier 100

Accidente

Tabulador Pago Reembolso

Emergencia Extranjero

Coaseguro

Parto Normal

Asalto

Plan Hospitalario

Concepto

Suma Asegurada de $3,000.00Deducible: 0 UMAM

Coaseguro: 0%Periodo de espera: 1 año.

Suma Asegurada de $4,000.00 M.N.Deducible: 0 UMAM

Coaseguro: 0%Periodo de espera: 1 año.

Ayuda de recién nacido sano

Plan Base Plan Plus

26,000 UMAM ($70,835,700.00)

10 UMAM ($27,244.50) 4 UMAM ($10,897.80)

Pago DirectoDeducible: Se elimina 2 UMAM ($5,448.90).

($8,173.35) / Coas. 5% Ded. 1.5 UMAM ($4,086.67) / Coas. 0%

($13,622.25)/ Coas. 10%Periodo de espera: 1 año

/$8,173.35) / Coas. 10%Periodo de espera: 1 año

Periodo de espera: 1 añoS.A.: 25 UMAM ($68,111.25)/ Ded. 0 /

Periodo de espera: 1 añoS.A.: 45 UMAM ($122,600.25)/ Ded. 0 / Coas.

0%

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y siempre y cuando sean más de 5 dioptríasen al menos un ojo, sin periodo de espera.

Gastos preoperatorios no cubiertos. Gastos postoperatorios no cubiertos

Gastos preoperatorios no cubiertos. Gastos postoperatorios no cubiertos

Cubierto, como herramienta de trabajo

Cubierto con Suma Asegurada de $30,000

Se cubre hasta la Suma Asegurada remanente. Sin periodo de espera

365 días• Padecimientos de la vesícula y vías biliares.• Cirugía del piso perineal.• Litiasis renal incluyendo la litotripsia (fragmentación, fistulas anales, prolapso del

recto y diafragmáticas, hernias hiatales o padecimientos de un cálculo).• Insuficiencia venosa o varices de miembros inferiores.• Hernias de pared abdominal, diafracmaticas.• Padecimientos gastroesofagicas.• Padecimiento prolacto del recto.

Astigmatismo, Miopía, Hipermetropía,

Anisometropía y/o Presbiopía

Motociclismo

Lente Intraocular

Preexistencia

Periodo de esperaespecial para varios

padecimientos

0 meses• Circuncisión no profiláctica.• Amígdalas.• Adenoideas.• Tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas).

Cubierta por accidente o enfermedad, en caso de Pago Directo con médicos y hospitales de convenio, el deducible se

Suma asegurada de la póliza.

Cubiertos para los nacidos dentro de la póliza, para los nacidos fuera después de 5 años

Con Suma Asegurada de $74,000

Cubierto con pago decomplementos hasta $1,000,000


padecimientos

Cirugía de Nariz oSenos Paranasales

Padecimientos Congénitos

Prótesis

Derecho de conversión

Cubierta por accidente o enfermedad, en caso de Pago Directo con médicos y hospitales de convenio, el deducible se

Suma asegurada de la póliza.

Con Suma Asegurada de $250,000

Cubierto con pago de complementos hasta $1,000,000

Concepto Plan Base Plan Plus

0 meses• Enfermedad hipertensiva indicada por el embarazo.• Placenta previa.• Placenta acreta.• Cataratas.


padecimientos

Suma Asegurada de 15 UMAM ($40,866.75)sin aplicación de deducible y coaseguro

Suma Asegurada de 20 UMAM ($54,489.00) sin aplicación de deducible y coaseguro y siempre y cuando sean más de 3 dioptrías en al menos un

ojo. Periodo de espera: 12 meses.

reduce 2 UMAM ($5,448.90) y el coaseguro a aplicar será del 5% . Sin periodo de espera y

reduce 2 UMAM ($5,448.90) y el coaseguro a aplicar será del 2% . Sin periodo de espera y

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Gastos no cubiertos

• Honorarios de Médicos que no cuenten con cédula profesional y/o permiso de salubridad.

• Tratamiento de Enfermedades Nerviosas.

• Gastos dentales, gingivales, alveolares o maxilofaciales.

• Diferencias existentes en Honorarios Médicos (ya sean médicos de red o no).

• Operaciones o tratamientos de carácter estético.

• Cualquier lesión o accidente que sufra el Asegurado bajo el influjo de alcohol o drogas.

• Participar en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en cualquier vehículo con o sin motor, así como práctica profesional de cualquier deporte.

• Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis, zapatos y plantillas ortopédicas.

• Otros especificados en las Condiciones Generales

Concepto Plan Base Plan Plus

• Orientación médica telefónica • Consulta médica a domicilio• Ambulancia de urgencias

integra 360°• Orientación médica telefónica• Seguro de Accidentes Personales• Consulta médica a domicilio• Ambulancia de urgencias

Médica Móvil

*Tanto el deducible como el coaseguro son conceptos a cargo del asegurado y no son reembolsables. *Los gastos presentados deben ser mayores al deducible para que se considere un Gasto Médico Mayor, en caso de reembolso por enfermedad únicamente se reembolsará el excedente después de cubrir el importe por concepto de deducible.

6 Lockton México

Trámite de SiniestroExisten tres formas de hacer uso del Seguro de Gastos Médicos Mayores, las cuales se comentan de manera breve a continuación:

Cirugía Programada

Reembolso de gastos

PagoDirecto

Se usa cuando se requiere la devolución de gastos procedentes, erogados previamente por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Para ello, necesitas solicitar las facturas a tu nombre y realizar el trámite correspondiente, el cual tarda aproximadamente 7 días hábiles, siempre y cuando hayas entregado la información completa.

Atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria. Tendrás que solicitar tu trámite con 10 días de anticipación y la carta que te entregue la aseguradora tendrá una validez de 30 días.

Se puede hacer uso siempre y cuando el asegurado permanezca en el Hospital al menos 24 horas, pues es el tiempo con que cuenta la Aseguradora para poder recabar toda la información necesaria para dictaminar el caso y verificar que procede bajo las condiciones de la póliza.

La mayoría de los hospitales solicitan un voucher o un depósito al ingresar al hospital, esto es independiente tanto a la Compañía de Seguros como de la Firma y no se puede evitar.

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A continuación te indicamos la documentación que necesitas entregar dependiente del trámite que desea realizar:

1. Reembolso

2. Carta Pase | Cirugía Programada

3. Pago directo

Documentación | Trámite 1 2 3

Informe Médico

Formato de Reembolso

Copia de identificación oficial

Factura(s) de medicamentos

Formato Único de Información Bancaria

Receta(s) médicas

Aviso de accidente o enfermedad

Factura(s) del hospital desglosada

Factura(s) de Honorarios Médicos

Interpretación de estudios practicados que corroboren el diagnóstico

Copia de encabezado de cuenta bancario onde se refleje clave interbancaria 18 dígitos.

*La documentación para el Pago Directo la recabará el personal de la aseguradora mientras el paciente se encuentra Hospitalizado, los gastos posteriores se deberán tramitar por Reembolso.

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¿Qué hacer en caso de emergencia?Tú cuentas con una tarjeta que te identifica como asegurado de GNP, que te sirve en caso de hospitalización si ésta es mayor a 24 horas. La tarjeta es válida en los Hospitales de red de la Aseguradora y el procedimiento a seguir es:

1. Al ingresar al Hospital debes presentar la tarjeta de GNP junto con una Identificación oficial.

2. De preferencia deberás solicitar un médico que pertenezca a la red de GNP, o buscar alguno que se ajuste a los tabuladores Decus u Omnia dependiendo el plan contratado de GNP.

3. Por políticas internas de los Hospitales, al ingreso se les solicita a los pacientes un depósito en efectivo o con tarjeta de crédito. Esto es independiente a la

Compañía de Seguros y no se puede evitar.

4. Dar aviso al ejecutivo de Lockton para contar con el apoyo y puntual seguimiento al caso.

5. Es necesario que la hospitalización sea por un período mayor a 24 horas (no se considera el tiempo en urgencias).

6. Deberás requisitar los formatos correspondientes (Aviso de Accidente y/o Enfermedad e Informe Médico).

7. Al salir del Hospital sólo se te cobrará el deducible y coaseguro (si es el caso) y los gastos no cubiertos.

8. El pago de los honorarios médicos, si éstos no son de convenio, se tramitarán vía reembolso.

9. En caso de no cumplir con el período de hospitalización, deberás cubrir el 100% de los gastos generados y posteriormente tramitarlos vía reembolso.

Equipo de Servicio Lockton

Brenda Gallardo VillalpandoAsesor de Servicio

Tel. 5980 4300 | Cel. 55 2559 [email protected]

Valeria Barrios LorenzanaSubgerente de Servicio


Luis Morales MoralesDirector de Servicio


9 Lockton Méxicolockton.com.mx

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