SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES PARA …valseguros.com/files/atio/PresentacionGMM.pdf · INTRODUCCIÓN Presentación del Seguro de Gastos Médicos Mayores, que ofrece GRUPO ATIO

SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORESPARA LOS COLABORADORES DE

Atio, S.A. de C.V. y Atio Hardware, S.A. de C.V.Vigencia

15/12/2014 – 15/12/2015

que presentaVal, Asesores Profesionales en Seguros

31 DE DICIEMBRE 2014

INTRODUCCIÓN

Presentación del Seguro de Gastos Médicos Mayores, queofrece GRUPO ATIO como prestación a sus Colaboradores.Objetivo: Informar el adecuado uso del seguro

CONTENIDO:1.- Conceptos básicos2.- Condiciones de los planes, coberturas y límites3.- Ejemplo aplicación de la operación del seguro, deducible y

coaseguro4.- Procedimiento en caso de enfermedad o accidente5.- Oferta de Valor de la aseguradora GNP6.- Oferta de Valor de Val Asesores Profesionales en Seguros

CONCEPTOS BÁSICOS

Deducible:

Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en lacarátula de la póliza, la cual aplicará una sola vez para cada enfermedad oaccidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato. Una vezrebasada esta cantidad comienza la obligación de GNP.

CoaseguroEs el segundo gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad estipulada en lacarátula de la póliza que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos porla póliza, una vez descontado el deducible contratado.

Suma aseguradaEs el límite máximo de responsabilidad de GNP, convenido para cada cobertura yaplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.

CONCEPTOS BÁSICOS

Tabulador de Honorarios Médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica elmonto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos. Pago directoEs el beneficio que puede otorgar GNP al asegurado cuando libremente éste haelegido al (los) prestador (es) de servicios independiente (s), con los cuales GNPtiene celebrado un convenio. En virtud de este beneficio GNP pagarádirectamente los gastos correspondientes a la atención médica proporcionada alasegurado que presente enfermedades o accidentes cubiertos por este contrato,después de descontado el deducible y el coaseguro a cargo del Asegurado. ReembolsoEs la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Aseguradoa consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. GNP reintegrará lasuma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propioAsegurado o a la persona que éste decida.

CONDICIONES, COBERTURAS Y LÍMITES

GRUPO NACIONAL PROVINCIAL, S.A.B.

FILIAL 1: S.A. 1,000 SALARIOS MINIMOSMENSUALES ($2,103,000.00)

GNP PLAN PREMIER 200 HOSPITALESMEDIOS: como Medica Sur, El Español,

Metropolitano, entre otros.

FILIAL 2: S.A. 1,000 SALARIOS MINIMOSMENSUALES ($2,103,000.00)

GNP PLAN PREMIER 300 HOSPITALESMEDIOS: como el Dalinde, HMG

Coyoacán, Ángeles México, entre otros.

Deducible4 SMM**$8,412.00

Deducible3 SMM**$6,309.00

Deducible en Accidente Siemprey cuando los Gastos rebasen el

deducible contratado.

1 SMM**$2,103.00

Deducible en AccidenteSiempre y cuando los Gastos

rebasen el deduciblecontratado.

$0.00Cero

Coaseguro 10% Coaseguro 10%Coaseguro en Accidente 0% Cero Coaseguro en Accidente 0% Cero

**SMM: Salario Minimo Mensual

CONDICIONES, COBERTURAS Y LÍMITES DEL SEGURO

- Cobertura Básica: Cubre enfermedades, accidentes, hospitalización, cirugía,medicamentos, honorarios médicos, análisis médicos, tratamientos de radioterapia,inhaloterapia, fisioterapia, entre otros. (Ver Condiciones Generales)

- Pago directo y reembolso- Emergencia en el Extranjero por $50,000.00 USD con deducible de 50.00 USD- Parto y Cesárea con Suma Asegurada de 10 Salarios Mínimos Mensuales

($21,030.00) con periodo de espera de 10 Meses- Cobertura de Recién Nacidos y Enfermedades Congénitas- Complicaciones de Embarazo (con periodo de espera de 10 Meses)- Enfermedades de Columna (Xifosis, Lordosis y Escoliosis)- Aparatos Ortopédicos- Padecimientos Congénitos para nacidos fuera de la vigencia- Estrabismo para nacidos dentro de la póliza- Circuncisión- Nariz y/o Senos Paranasales por Accidente- Cataratas- Litotripcias- Emergencias de Gastos Médicos Mayores no Cubiertos


- Ambulancia Aérea y Terrestre- SIDA (con periodo de espera de 4 años)- Tope de Coaseguro $30,000.00- Altas Sin Necesidad de Selección Médica- Cláusula de Conversión a Individual- Cláusula de Atención en el Extranjero- Tratamientos Quiroprácticos y de Acupuntura con Médico con Cédula

Profesional- Medica Móvil (exclusiva de GNP) en 32 Ciudades en la República Mexicana

Atención Médica Extra hospitalaria de Urgencia 24 Hrs., 365 días alaño,

Visitas de médico a domicilio, Asistencia médica telefónica, Ambulancia terrestre con equipo de cuidados intensivos, Referencias médicas y hospitalarias, Información sobre productos y/o servicios médicos y cuidados en el

hogar.

― Cuida tu Salud Esencial: programa de prevención en línea, en el cual se da unseguimiento personalizado por asegurado llenando un pequeño cuestionario en dondese dan recomendaciones de alimentación, tips y noticias referente al cuidado de la salud.

― Asistencia en Viajes:

Repatriación de Restos

Traslados Médicos del Asegurado

Boleto de Viaje redondo y ayuda para hospedaje por hospitalización para unfamiliar

Ayuda para hospedaje por convalecencia

Asistencia para reemplazar documentos robados o extraviados

Regreso anticipado por fallecimiento de un familiar

Asistencia en caso de Equipaje extraviado

Orientación Médica

NO SE CUBREN PREEXISTENCIAS: Enfermedades conocidas antes de lacontratación de la póliza.


o Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobre peso, anorexia y bulimiaasí como sus complicaciones.

o Tratamientos médicos o quirúrgicos de tipo estético y de calvicie.o Complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de

fórmula alimenticia infantil; aun por prescripción médica en enfermedades o accidentescubiertos, cualquiera que sea la causa.

o Curas de reposo, check ups, exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no esténrelacionados con el padecimiento que dio lugar a la reclamación.

o Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donador(es) de órgano (s);así como el traslado de los donadores.

o Estudios de compatibilidad, estado general de salud, entre otros, aplicados a posiblesdonadores para el asegurado.

o Anteojos, lentes de contacto externos o internos.o Prótesis auditivas y/o implantes auditivos o auxiliares para mejorar la audición.o Queda excluido el lente intraocular, SOLO queda cubierto para el procedimiento de cirugía

por Facoemulsificación.

EXCLUSIONES

o La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopédicos aunque sean médicamente necesarios oprescritos por médico.

o Vendas elásticas y/o medias compresivas, aunque sean médicamente necesarias o prescritas.o Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo por accidente.o Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil, ni

cualquier complicacióno Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del asegurado.o Estudios diagnóstico, tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir alteraciones del sueño,

apnea del sueño y roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, lenguaje o audiciónaún a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos, enajenación mental, demencia,depresión psíquica o nerviosa, histeria, así como sus complicaciones, neurosis, psicosis.Estudios, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos, no importa el origen.

o Tratamientos experimentales o de investigación.o Tratamientos por enfermedades y/o accidentes a consecuencia del alcoholismo, toxicomanía y/o

drogadicción.o Tratamientos de enfermedades o accidentes a consecuencia de intento de suicidio y/o

mutilación voluntaria aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.o Accidentes que sufra el Asegurado a consecuencia inmediata de sus capacidades físicas o

mentales, por consumo de drogas sin prescripción médica.

EXCLUSIONES

o Padecimientos resultantes del servicio militar de cualquier clase, o participación del asegurado enactos de guerra etc.

o Padecimientos resultantes de actos delictivos intencionales o cometidos por Asegurado, noaquellos derivados de riñas en el que el asegurado haya participado directamente siempre ycuando sea el provocador.

o Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte.o Padecimientos resultantes de la práctica profesional de los siguientes deportes: box, box thai, lucha

libre, artes marciales mixtas, kick boxing cualquiera modalidad, aun cuando se practiquen demanera ocasional y no profesional.

o Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaja en calidad de mecánico o miembro de la tripulaciónde cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea aérea comercial.

o Aborto sin importar cual sea la causa, así como sus complicaciones.o Interrupción del embarazo durante los primeros 12 semanas, sin importar cual sea su causa y sus

complicaciones.o Gastos de productos dermatológicos, aunque sean medicamente necesarios o sean prescritos por

el médico tratante.o Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el asegurado ya utilizaba en la fecha de

contratación de la póliza.

Lo anterior es un resumen, para mayor información favor de ver las condiciones generales yparticulares de la póliza.

EXCLUSIONES

EJEMPLO APLICACIÓN DEL SEGURO

Gastos Iniciales Padecimiento Diagnosticado

$200,000.00Gastos por Hospitalización$8,074.80Deducible (pago asegurado)

$191,925.20Subtotal$19,192.52Coaseguro 10% (pago asegurado con tope de $30,000.00)

$172,732.68 Pago de Aseguradora

- En caso de Enfermedad

Gastos Posteriores

$20,000.00Estudios, medicamentos$2,000.00Coaseguro 10%

$18,000.00Reembolso de la aseguradora

EJEMPLO APLICACIÓN DEL SEGURO

- En caso de Accidente

Gastos Iniciales Accidente

$200,000.00Gastos por Hospitalización$2,018.70Deducible (se reducen 3 Salarios Minimos Mensuales) (pago asegurado)

$197,981.30Subtotal----------------Coaseguro 0%$197,981.30 Pago de Aseguradora

Gastos Posteriores

$20,000.00Estudios, medicamentos---------------Coaseguro 0%$20,000.00Reembolso de la aseguradora

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD OACCIDENTE

A) CUANDO EXISTA ALGUNA ENFERMEDAD, ACCIDENTE O URGENCIA QUE REQUIERAHOSPITALIZACION DEBERA:

• Llamar por teléfono al LINEA GNP que opera las 24 horas los 365 días del año (los teléfonosde su credencial).

• Acudir a cualquiera de los hospitales que correspondan a su plan.

• Solicitar que la atención la proporcione un médico que corresponda a la red contratada. Si laatención Médica es mayor a 24 horas, la Aseguradora a través de su Médico coordinadorconveniará el pago directo y el asegurado no tendrá que pagar ni al Médico ni al Hospital,solo pagará el deducible y coaseguro contratado, siempre y cuando los honorariosquirúrgicos se ajusten al catálogo contratado en la póliza.

• Importante que desde el ingreso al hospital, se entregue lo antes posible Informe Médico yAviso de Accidente o Enfermedad en el módulo de GNP, o en su caso en admisión, esto conel fin de que la aseguradora reciba la información médica en tiempo y forma para que sepueda realizar el pago directo y evitar retrasos al momento del alta del hospital.

B) CUANDO EXISTE UNA ENFERMEDAD APARENTEMENTE NO GRAVE Y SE DESEA CONSULTARA UN MEDICO DE LA RED SE DEBERA:

• Llamar por teléfono a Línea GNP o a Medica Móvil para asistencia Médica telefónica eindicar póliza y certificado que está en su tarjeta.

• Informar el tipo de padecimiento para que le indiquen Nombre, teléfono y dirección delMédico Especialista que podrá atenderlo.

• Llamar y concertar cita con el Médico Especialista que podrá atenderlo en su consultorioindicando que es asegurado de GNP y pedir precio preferencial.

• Acudir con el Médico, quien después de revisar le pedirá o no estudios, le recetará y Ustedle pagara la primera consulta (este gasto se le reembolsara una vez rebasado eldeducible). Es importante pedir al médico que le llene el formato de INFORME MEDICO.(Formato en Internet o módulo GNP).

• Si le pide Estudios y/o Análisis, debe solicitárselos a través de una receta.

• Se puede pedir CARTA PASE para un estudio caro, siempre que ya exista un expedienteabierto en la aseguradora. para lo cual se deberá enviar la receta, el formato de INFORMEMEDICO y el formato de AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD, el trámite lo puede hacerusted directamente o bien entregar los documentos al personal del Despacho.



C) EN CASO DE ACCIDENTE :

• Llamar por teléfono al LINEA GNP que opera las 24 horas los 365 días del año (los teléfonosde su credencial).

• Acudir a cualquiera de los hospitales mas cercano y atenderse.

• Si la atención médica es mayor a 24 horas, la aseguradora a puede conveniar el pagodirecto y el asegurado no tendrá que pagar ni médico ni hospital, solo pagará deducible ycoaseguro contratado, SIEMPRE Y CUANDO LOS HONORARIOS MÉDICOS SE AJUSTEN ALCATALOGO (TABULADOR) contratado en la póliza, y cumpliendo con que se envíe lainformación médica a la aseguradora. (Informe Médico, Aviso de Accidente, Estudiosrelacionados).

• Si la atención es menor de 24 horas, el asegurado deberá pagar los gastos y proceder asolicitar su reembolso de acuerdo al procedimiento.


D) EN CASO DE ENFERMEDAD QUE REQUIERA HOSPITALIZACIÓN NO URGENTE:

• Avisar con 5 días de anticipación para que opere el sistema de PAGO DIRECTO, a través delcual la aseguradora pagará todos los gastos del hospital y honorarios médicos en Red.

• Se debe reunir la siguiente documentación:

1.- Formato de AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD.

2.- Formato de INFORME MEDICO.

3.- Copia de Interpretación o resultados de estudios con los que se llego alDIAGNOSTICO DEFINITIVO.

4.- Copia de Identificación oficial del Asegurado.

5.- Entregar todos los documentos en la Aseguradora, Módulo del hospital, o alpersonal del despacho y en 5 días hábiles deberá contar con respuesta de laAseguradora (Carta Pase)


E) ¿COMO OPERA EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS?

• Cuando NO se puede utilizar el PAGO DIRECTO, al Asegurado se le reembolsarán los gastos porenfermedad o por accidente cubiertos en la póliza. Estos gastos podrán ser de cualquier Hospital yMédico que estén debidamente autorizados, para lo cual deberá presentar:

1.- Formato de AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD.

2.- Formato de INFORME MEDICO.

2.1. En caso de que el médico tratante lo remita a otro médico especialista, deberá hacerloa través de una orden escrita en papelería de receta médica. El médico especialista también debellenar INFORME MEDICO.

3.- Formato de SOLICITUD DE REEMBOLSO.

4.- Formato UNICO DE INFORMACION BANCARIA para el pago vía transferencia Bancaria,anexando esta de cuenta bancario actualizado.

5.-Original de todas las facturas de: Hospital, Medicamentos, Análisis o Estudios degabinete, copia de resultados o interpretación de los Estudios, Recibos de Honorarios (Todas lasfacturas y Recibos deben ser a nombre del Asegurado)

6.- Copia de Identificación Oficial del Asegurado.

• Cuando el gasto es por enfermedad, al reembolso se le descontará el deducible y el coasegurocontratado, sobre los gastos y en su caso se aplicará el catálogo de Honorarios Quirúrgicoscontratado en su póliza.

IMPORTANTE:En todos los casos anteriores, debe existir un diagnostico definido, es

decir, el seguro de Gastos Médicos Mayores opera para un gasto médicomayor de algún padecimiento definido.

En caso de que el asegurado decida realizarse un Check Up, o estudio deprevención, este no será reembolsado ni pagado por la aseguradora,

pero podría aplicar descuentos y precios preferenciales para aseguradosde GNP.


RELACIÓN HOSPITALES

FILIAL IHOSPITAL ANGELES METROPOLITANOHOSPITAL ANGELES MOCELHOSPITAL ESPAÑOLHOSPITAL MEDICA SUR

FILIAL II

CENTRO MEDICO DALINDE

CUREMEX UNIDAD DE HEMODIALISIS

HOSPITAL ANGELES MEXICO

HOSPITAL ANGELES ROMA

HOSPITAL CAMI

HOSPITAL DIOMED

HOSPITAL HMG COYOACAN

HOSPITAL INFANTIL PRIVADO (STAR MEDICA)

HOSPITAL LOS CEDROS

HOSPITAL MARIA JOSE

HOSPITAL MIG

HOSPITAL MEDICA LONDRES

HOSPITAL SAN ANGEL INN UNIVERSIDAD

HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC

OFERTA DE VALOR DEGRUPO NACIONAL

PROVINCIAL

En el ramo de Gastos Médicos Mayores, GNP, empresa 100% mexicana con 110 años en elmercado, es la aseguradora número UNO en México y en América Latina y cuenta con la mejorcalificación en servicio, atención a siniestros y cumplimiento de contrato (9.9 sobre 10) asignadapor CONDUSEF (Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de ServiciosFinancieros). Esta calificación se otorga porque cumple su oferta de respuesta en tiempo y formacon sus sistemas estandarizados, optimizados y vigilados por su control de calidad.

GNP Ofrece:

Una red de servicios de más de 11,000 médicos calificados

500 hospitales certificados

855 laboratorios en convenio.

Más de 2000 empleados y 100 de ellos distribuidos en 27 módulos hospitalarios en laRepública y Oficinas en todos los Estados de la República Mexicana.

Atención 24 horas 365 días al año, de Asistencia Línea Azul en toda la República Mexicana, enEstados Unidos y en el Resto del Mundo. (Cobertura Mundial).

Uno de los catálogos de Honorarios Médicos y Quirúrgicos más altos del mercado.

Con la credencial de GNP, se otorgan descuentos en: Laboratorios, Gabinetes y Farmacias.

OFERTA DE VALOR DEGRUPO NACIONAL PROVINCIAL

Val Asesores Profesionales en Seguros somos un bróker de seguros con36 años de experiencia, especializado en buscar la satisfacción denuestros clientes proporcionándoles un servicio personalizado y la mayorprotección, seguridad y tranquilidad a través de las diferentes compañíasaseguradoras que hay en el mercado.

A continuación nos permitimos presentarle una descripción enunciativamás no limitativa de los servicios que le ofrecemos para la contratación yadministración de los seguros de los colaboradores de Atio, S.A. de C.V. yAtio Hardware, S.A. de C.V.

OFERTA DE VALOR DEVAL ASESORES PROFESIONALES EN SEGUROS

- Comunicación: PERSONAL, ESCRITA, por vía INTERNET y vía página Web.

- Entrega de pólizas a los asegurados con documentación elaborada especialmente por elDespacho para Ustedes: Carta entrega, Credencial GNP, Endosos, Tríptico práctico para eladecuado funcionamiento de la póliza, Resumen de coberturas y exclusiones y Beneficiospara el grupo.

- Visitas a sus oficinas para asesoría, entrega de pólizas y explicación de la operación delseguro, sus alcances, limitaciones y trámites en caso de siniestros, apoyado con materialaudiovisual.

- Tramitar las cartas pase para operaciones quirúrgicas y estudios de gabinete yProgramación de entrega de Medicamentos.

- Atención de los siniestros desde el principio hasta el pago del reembolso vía transferenciabancaria o monedero electrónico según el caso.

- Para la atención de la póliza de los dependientes, en adición a lo expuesto se ofrece:

Presentar nómina de descuento quincenal al área de Recursos Humanos. Estado de cuenta de pagos y pendientes mensuales. Tramitar los recibos Fiscales de primas que pagan los Titulares a sus Dependientes.


- Atención de información sobre el servicio y soluciones a cualquier problema sobre supóliza

- Atención personal las 24 horas durante los 365 días del año, a través de:• Celulares y Nextel para la atención.• Centro de atención, servicio y aclaraciones.• Atención en días y horas hábiles en el que se llevarán a cabo la atención, información y

tramitación de todo tipo de altas, cambios y bajas, así como de siniestros, a través de:

- En nuestras despacho Val Asesores Profesionales en Seguros en México con horario de9:00 a.m. a 5:00 p.m., ubicadas en la colonia Del Valle en la Calle Oso No. 127Despacho 402, Delegación Benito Juarez, Mexico, D.F. (Atrás de Liverpool Insurgentes,entre Parroquia y Eje 7 Felix Cuevas).

- En las oficinas de centro regional sur de GRUPO NACIONAL PROVINCIAL en la oficina deatención a asegurados y siniestros en la calle San Lorenzo No. 712 equina Amorescolonia del Valle.


Agradecemos su atención y quedamos asus órdenes para la sesión de

preguntas y respuestas.

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