Plan opieki i edukacja POChP

dr n. med. mgr farm. Anna Gołda

mgr farm. Justyna Dymek

Zakład Farmacji Społecznej,

Wydział Farmaceutyczny UJCM

Plan opieki i edukacja

pacjenta z astmą/POChP

Plan opieki zawsze:

• dotyczy indywidualnego pacjenta

• skonstruowany na bazie analizy zebranych podczas wywiadu

oraz kolejnych spotkań informacji

• dopasowany do potrzeb danego pacjenta

• obejmuje cele terapeutyczne u których podłoża leżą zwiększenie

bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii /DRP/

(analiza: czy stosowana przez pacjenta farmakoterapia jest najbardziej

właściwa, optymalna, najskuteczniejsza i najbezpieczniejsza)

Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle

(np. z astmą/POChP) powinien uwzględnić:

kompleksowość i adekwatność stosowanej terapii (wytyczne/ zadowolenie pacjenta)

bezpieczeństwo terapii (DRP rzeczywiste i potencjalne), rola edukacji

charakter i stan emocjonalny pacjenta (astma: spokojny/wybuchowy, sumienny, roztargniony)

środowisko pacjenta (stresujące/wspierające, warunki socjoekonomiczne, zanieczyszczenia, alergeny w środowisku pracy/w domu),

nastawienie do choroby (pesymista/optymista/bierny/aktywny),

świadomość odpowiedzialności za własne zdrowie (współuczestnictwo w terapii, stosowanie się do zaleceń terapeutycznych farmakoterapeutycznych i niefarmakologicznych),

możliwości finansowe

komfort i oczekiwania pacjenta

Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle

(np. z astmą/POChP) obejmuje:

listę działań pozwalających na osiągnięcie zaplanowanych celów

terapeutycznych,

określenie odpowiedzialności członków zespołu medycznego

(oraz pacjenta !!!) za realizację poszczególnych działań

każde zaplanowane/podjęte przez farmaceutę działanie musi zostać

zaakceptowane przez pacjenta

STAN ZDROWIA (opisywany przez parametry kliniczne i niekliniczne)

MOŻLIWY do uzyskania u chorego

Np.

zmniejszenie liczby zaostrzeń do…. w terminie do…..;(poprawa

kontroli astmy)

redukcja stopnia ciężkości astmy (stosowane leki wg.

wytycznych dotyczących ciężkości astmy np. z poziomu 4 na 3 i

potem 2) w interwałach 3-miesięcznych

Uwzględnić należy:

zalecenia zawarte w obowiązujących wytycznych postępowania

terapeutycznego (GINA, PRACTALL – poniżej 2 i 5 rż; GOLD)

oczekiwania pacjenta (np. możliwość uprawiania sportu, powrót do

pracy),

PRZYKŁADOWE MIERZALNE CELE W ASTMIE:

pomiary/ ich zmienność (samokontrola; badania zlecane przez lekarza)

zmniejszenie liczby zaostrzeń (mierzone np. poprzez częstość

zastosowywania inhalatora z SABA)

przejście na niższy poziom kontroli astmy przy możliwie niskich dawkach

leków

zwiększenie jakości życia w obszarze funkcjonowania fizycznego np.

o 10 pkt w ciągu pół roku

zawsze należy pamiętać o podaniu ram czasowych!

Cel terapeutyczny u pacjenta chorego przewlekle

np. z astmą/POChP musi:

uwzględniać potrzeby lekowe pacjenta

uwzględniać wiek chorego (np. z uwagi na sposoby podania leku etc.)

uwzględniać stopień zaawansowania/ciężkości/kontroli choroby

uzasadniać stosowanie poszczególnych leków - (ryzyko działań

niepożądanych i chorób jatrogennych)

być możliwy do osiągnięcia przez pacjenta

być możliwy do zmierzenia przy pomocy parametrów klinicznych

(np.pomiary objętości wydechowej pierwszosekundowej FEV1,

szczytowego przepływu wydechowego PEF; FEV6) lub np. redukcja

liczby zaostrzeń np. z dwu do jednego na miesiąc

uzyskać akceptację pacjenta i zespołu opiekującego się nim

być możliwy do osiągnięcia w pewnym, zdefiniowanym czasie

(DATA!)

CEL MUSI BYĆ REALNY

Wdrażanie planu

Pacjent podejmuje działania mające na celu realizację planu pod kontrolą

farmaceuty (jest współodpowiedzialny za efekt farmakoterapii)

Farmaceuta

udziela porad

monitoruje na bieżąco farmakoterapię

pomaga rozwiązywać występujące trudności

edukuje

odnotowuje podjęte działania oraz ich efekt

modyfikuje plan w zależności od pojawiających się nowych okoliczności

Prowadzący opiekę farmaceuta musi ponadto zadecydować:

jak często powinny odbywać się wizyty pacjenta

jaki zakres wiedzy przekazać pacjentowi (plan edukacji)

w jaki sposób monitorować skuteczność interwencji

REALIZACJA PLANU OPIEKI

ustalenie harmonogramu spotkań

schemat monitorowania wartości wybranych

parametrów klinicznych samodzielnie przez pacjenta

sposoby sprawdzenia postępów w ramach wizyty

podział zadań między farmaceutę i pacjenta

DZIAŁANIA

MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI

TERAPII

WYWIAD

ANALIZA POMIARÓW

EDUKCJA

PACJENTA/OPIEKUNA

WYKRYWANIE

ROZWIĄZYWANIE

MONITOROWANIE DRP

LEKI RP/OTC

DRP POTENCJALNE/ RZECZYWISTE

Dla pacjenta objętego opieką farmaceutyczną konieczne

jest stworzenie PLANU EDUKACJI.

Aby stworzyć plan należy poznać rzeczywiste potrzeby edukacyjne

(ankiety, pytania sondujące wiedzę/umiejętności pacjenta

np. „czy wie pan jak działa ten lek?”,

„jak stosuje pan ten inhalator?- proszę zademonstrować”

„który z leków stosuje pan doraźnie? – dlaczego/ z czego to

wynika?”

propozycje pacjenta:

„czego chciałby się pan dowiedzieć na temat zdiagnozowanej u

pana choroby?”

„czy zna pan czynniki mogące prowadzić do zaostrzeń?”,

stosowanych leków (z przepisu lekarza, OTC)

choroba przewlekła

jednostki/ek chorobowych (astma/POChP/ACOS + choroby

towarzyszące i ich wpływ na przebieg astmy)

zalecanego w danym przypadku stylu życia

(dieta, aktywność fizyczna, rzucenie palenia, palacze w

otoczeniu, eliminacja czynników mogących prowadzić do

zaostrzeń )

towarzysząca ekspedycji leku,

na umówionym spotkaniu/wizycie ulotki, materiały, artykuły – gotowe,

odpowiadające potrzebom pacjenta

oraz spersonalizowana ulotka pisana

przez farmaceutę dla konkretnego

pacjenta na uzgodniony temat

przyczyny oraz czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną zaostrzenia

objawów – wytyczne (GINA, GOLD, PRACTAL)

konsekwencje nieleczenia lub nieprawidłowego leczenia

(co się stanie/może się stać, jeśli zaniedbam leczenie?)

parametry kliniczne, które umożliwiają monitorowanie przebiegu

choroby – sposoby pomiaru

sposoby radzenia sobie z objawami

farmakologiczne (leki) i niefarmakologiczne metody leczenia (styl życia)

mechanizm działania (jak działa) leku i celowość stosowania przez

danego pacjenta (po co mam to stosować – sąsiadce nie pomogło…;

po co mi ICS skoro stosuję SABA 4 razy na dobę i czuję się dobrze?)

możliwych do uzyskania efektach terapeutycznych (jaka korzyść w

jakim czasie – czy ICS wystarczy gdy chcę podjąć wysiłek sportowy?)

właściwym dawkowaniu i aplikacji leków (np. nebulizacja – maseczka

czy ustnik (?), inne techniki inhalacji)

możliwych (prawdopodobnych) działaniach niepożądanych (ale nie

straszmy…) i jak ich uniknąć (np. płucząc jamę ustną po aplikacji ICS

aby zapobiec pleśniawkom)

chorobie – uleczalna, nieuleczalna, zagrażająca życiu

leczeniu – stosowanie leków, korzyści, działania niepożądane

czynnikach na jakie sam (pacjent) ma wpływ –

dieta, aktywność fizyczna, palenie tytoniu

konieczności kontroli stanu zdrowia – wizyty lekarskie/samokontrola/badania

CH

OR

OBA

•Nadreaktywność oskrzeli

•Reakcja alergiczna

•Czynniki ryzyka zaostrzeń

•Co wpływa na rokowanie/przebieg?

•Kontrola czynników

•Zachowanie w przypadku zaostrzenia

•Astma sezonowa

•Sposoby samokontroli

TER

APIA

•Zasady podawania leków wziewnych

•Podawanie leków

•Leki przeciwwskazane (OTC)

•Kaszel innego pochodzenia

•Działania niepożądane

U

MIE

JĘT

NO

ŚC

I •Obsługa pikflometru

•Obsługa inhalatorów

•Konserwacja/ przechowywanie inhalatorów

•Radzenie sobie z chorobą

ST

YL Ż

YC

IA

•Eliminacja czynników ryzyka

•Aktywność fizyczna

•Tytoń

Diagnostyka i monitorowanie stanu zdrowia w

obturacji dróg oddechowych – spirometr

Definicje pojemności i objętości.

Źródło: http://akademiaadamed.pl/admin/login?rfr=http%3A%2F%2Fakademiaadamed.pl%2Ffizjologia%2Foddychania%2Fshow.html%3Fid%3D75995

Definicje pojemności i objętości.

PEF peak expiratory flow

• szczytowy przepływ wydechowy - to największa szybkość

przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć

podczas maksymalnie natężonego wydechu

• precyzyjny pomiar tej wartości umożliwia pikflometr

FEV1 forced expiratory volume in one second

• natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - to objętość,

którą chory wydmuchał w czasie pierwszej sekundy natężonego

wydechu

•zależy od wielkości płuc (czyli od tzw. „pojemności życiowej”) oraz

od drożności dróg oddechowych.

FEV6 forced expiratory volume in six seconds

• natężona objętość wydechowa w czasie pierwszych 6 sekund

forsownego wydechu - to objętość, którą chory wydmuchał w czasie

pierwszych sześciu sekund natężonego wydechu

Źródło: Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990

http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990

FVC forced vital capacity

• nasilona pojemność życiowa - to ilość powietrza, wydmuchiwana od

najgłębszego wdechu aż do maksymalnego wydechu.

• zależy od wielkości płuc, a także (podobnie jak FEV1) od wysiłku

włożonego w badanie.

FEV1/FVC –test Tiffeneau

• pozwala ocenić, czy zaburzenia obserwowane w spirometrii są

wynikiem zwężenia oskrzeli (obturacji) – wówczas wynik jest niski,

albo czy zaburzenia są wynikiem zmniejszenia objętości płuc –

wówczas jest prawidłowy lub zwiększony.



Wartości należne parametrów funkcji płuc są to wartości wyliczane

dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie równań

uwzględniających m.in. płeć, wiek, wzrost pacjenta.

Wartości te służą do oceny stanu dróg oddechowych podczas

porównywania ich z wartościami zmierzonymi przez pacjenta

podczas badania spirometrycznego czy podczas samodzielnych

pomiarów przy pomocy pikflometru.

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003

Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990












To najważniejsze badania diagnozujące obturacje dróg

oddechowych, pozwala ocenić czynność płuc.

Badanie nie jest inwazyjne. Nie wpływa też negatywnie na

stan dróg oddechowych pacjenta.

Pacjent podczas badania oddycha przez ustnik (nie wolno

oddychać przez nos, dlatego najczęściej pacjenci mają

założony specjalny klips uniemożliwiający przepływ

powietrza przez nos).



Podczas badania pacjent, szczelnie

obejmując ustnik ustami, oddycha w

różnym tempie i z różną głębokością

wdechów i wydechów.

Przeprowadzający badanie wskaże

moment, kiedy po spokojnych

oddechach należy jak najmocniej i

najszybciej wydmuchać powietrze z

płuc, jednocześnie utrzymując

wydech, aż do momentu kiedy

prowadzący badanie pozwoli na jego

przerwanie.



Po wykonaniu badania

spirometrycznego podaje się

pacjentowi lek szybkodziałający

rozszerzający oskrzela (BD-

bronchodilator) np. salbutamol.

Wyniki spirometrii przed podaniem

leku i po podaniu leku należy

porównać.

Próba rozkurczowa jest dodatnia (obturacja jest odwracalna), jeśli

FEV1 poprawia się co najmniej o 12% i 200ml/400ml.

Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45982

http://www.spirometr.edu.pl/spirolab-iii.php



Próba rozkurczowa różnicuje astmę m.in. od POChP.

Występowanie tego zjawiska pozwala również na ocenę czy

obturacja występująca przed podaniem leku rozszerzającego

oskrzela będzie zmniejszała się pod wpływem

farmakoterapii.

Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45982

http://www.mes.com.pl/produkty.php?details=63&katid=50



Spirometria-wyniki Astma POChP ACOS

FEV1/FVC w normie zarówno

przed jak i po podaniu BD Zgodne z diagnozą Niezgodne z diagnozą

Nie kompatybilne z diagnozą,

chyba że występują inne dowody

przewlekłego ograniczenia

przepływu powietrza

FEV1/FVC <0,7 -po podaniu BD

Wskazuje ograniczenie przepływu

powietrza, ale wskaźnik może

poprawić się samoistnie lub po

leczeniu

Wymagana diagnostyka (GOLD) Zazwyczaj występuje

FEV1 ≥80% wartości należnej

Kompatybilny z diagnozą w

sytuacji dobrze kontrolowanej

astmy lub w przerwie pomiędzy

objawami)

Kompatybilny z klasyfikacją

łagodnego ograniczenia

przepływu powietrza wg. GOLD

(kategoria A lub B), jeżeli po

podaniu BD FEV1 / FVC <0,7

Kompatybilne z rozpoznaniem

łagodnego ACOS

FEV1 80% wartości należnej Zgodne z diagnozą. Czynnik

ryzyka zaostrzeń astmy

Wskaźnik ciężkości ograniczenia

przepływu powietrza i ryzyko

przyszłych zdarzeń (np

śmiertelności i zaostrzeń pochp)

Wskaźnik ciężkości ograniczenia

przepływu powietrza i ryzyko

przyszłych zdarzeń (np

śmiertelności i zaostrzeń)

Po podaniu BD wzrost FEV1 >12%

oraz o 200ml od wartości

wyjściowej (odwracalność)

Obecne w czasie przebiegu

astmy, ale może nie wystąpić

kiedy astma jest dobrze

kontrolowana albo przy

stosowaniu leków kontrolujących

Zjawisko powszechne i bardziej

prawdopodobne kiedy wartość

FEV1 jest niska (należy również

rozważyć ACOS)

Zjawisko powszechne i bardziej

prawdopodobne kiedy wartość

FEV1 jest niska (należy również

rozważyć ACOS)

Po podaniu BD wzrost FEV1 >12%

oraz 400ml od wartości

wyjściowej (odwracalność)

Wysokie prawdopodobieństwo

astmy Nie występuje w POChP

Obecne w ACOS Kompatybilny z

rozpoznaniem ACO

Wyniki otrzymywane podczas badania spirometrycznego w astmie, POChP i ACOS.*

* wg. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation:Asthma COPD and Asthma – COPD Overlap Syndrome (ACOS). Based on the Global Strategy for Asthma Management

and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014.

Rozpoznanie astmy stawiane jest na podstawie

objawów i potwierdzane testem

odwracalności obturacji (próba rozkurczowa –

różnicowanie z POChP lub inne badanie

czynnościowe np. testy prowokacyjne

swoiste/nieswoiste, zmienność PEF)

POChP i astma - przewlekłe choroby układu oddechowego powodujące zwężenie

oskrzeli, które mają podobne objawy i mogą występować jednocześnie u tej samej

osoby. W obu tych chorobach toczy się zapalenie, ale o innym charakterze, czego

wynikiem są bardzo duże różnice w odpowiedzi chorych na leczenie.

W astmie zwężenie oskrzeli jest często całkowicie odwracalne, czy to samoistnie,

czy pod wpływem leczenia, natomiast w POChP nigdy nie daje się go w pełni

odwrócić i zwykle postępuje, zwłaszcza jeśli chory nie zaprzestanie palenia

tytoniu.

Astma i POChP

Astma i POChP częściowo nakładają się wzajemnie. Wieloletnia astma może

powodować zmiany w ścianie oskrzeli - ich zwężenie staje się nie w pełni

odwracalne. U chorych na astmę narażonych na dym tytoniowy, może się rozwinąć

zapalenie mieszane (cechy zap. astmatycznego i typowego dla POChP)

http://www.mp.pl/gold/

Monitorowanie stanu zdrowia w obturacji dróg

oddechowych – wykorzystanie pikflometru

W ciągu doby PEF fizjologicznie może mieć różną wartość. Pomiędzy

4-6 godziną rano wartości PEF są najniższe w ciągu doby, w

godzinach 16-18 wartości są najwyższe.

Jeżeli zmienność dobowa nie przekracza 20% jest uznawana za

fizjologiczną zmienność dobową.

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003

Pikflometr

Pikflometr

elektroniczny

Pikflometr

mechaniczny/sprężynowy

Wynik w pomiarze pikflometrycznym podawany jest w tzw. jednostkach

PEF wyrażanych w litrach na minutę lub litrach na sekundę.

Badanie pikflometrem polega na maksymalnym i jak najkrótszym wydechu

powietrza.

Pikflometr mierzy tylko maksymalny przepływ wydychanego powietrza,

a nie jego objętość.

Źró

dło

: htt

p:/

/w

ww

.horn

wellness

.pl/

monit

or-

ele

ktr

onic

zny-a

sma-1

-usb

.htm

l

htt

p:/

/w

ww

.secura

nova.c

om

.pl/

pro

dukt/

pik

flom

etr

_pers

onal_

best

.php

http://www.hornwellness.pl/monitor-elektroniczny-asma-1-usb.html










Wskaźniki po prawej stronie skali

(kolorowe) służą do oznaczenia

indywidualnych stref.

Wskaźnik po lewej stronie jest przesuwany

w górę szybkością przepływającego przez

urządzenie powietrza, które wydmuchiwane

jest przez pacjenta.

Po wykonaniu pomiaru należy ręcznie przesunąć go w dół na

pozycję „zero”.

Wskaźnik ten powinien być przesuwany w górę tylko podczas

prawidłowo wykonywanego pomiaru. Nie wolno przesuwać do

w tym kierunku ręcznie.

Źródło: http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45991

przyjmij pozycję stojącą

przesuń wskaźnik na pozycję „zero”

wykonaj głęboki wdech

włóż ustnik do ust

obejmij ustnik wargami

wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej, najszybciej

i najkrócej jak dasz radę

sprawdź wynik

wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej

zanotuj najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania

Źródło: http://www.medipment.pl/produkty/Pickflometry-1152

przyjmij pozycję stojącą

włącz urządzenie

wykonaj głęboki wdech

włóż ustnik do ust

obejmij ustnik wargami

wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej,

najszybciej i najkrócej jak dasz radę

wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej

jeżeli prowadzisz dzienniczek pomiarów, zanotuj

najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania

Źródło: http://www.hornwellness.pl/monitor-spirometryczny-piko-1-do-kontroli-astmy.html

Pikflometr

mechaniczny

Pikflometr

elektroniczny

pamięć wyników - +

pomiar PEF + +

pomiar FEV1/FEV6 - bardzo często

informacje zwrotne na temat

nieprawidłowego sposobu

wykonania pomiaru (kaszel, wydech zbyt krótki, zbyt wolny)

- bardzo często

możliwość ustawienia wartości

referencyjnych dla każdego

przedziału, w celu wizualizacji

koloru strefy

+ +

inne -

możliwość

przeniesienia wyników

do komputera,

wydrukowania jak i

wygenerowania

wyników w formie

wykresu

Wynik równy 80-100% wartości należnej – strefa zielona- –

wynik prawidłowy, astma jest dobrze kontrolowana

Wynik równy 50-80% wartości należnej – strefa żółta- –

wynik prawidłowy, astma gorzej kontrolowana*

Wynik <50% wartości należnej – strefa czerwona

- astma nie jest dobrze kontrolowana*

*sytuacja może wymagać podania leków doraźnych albo podjęcia kroków

zmieniających schemat stosowanych leków

Niewiele różniące się

między sobą wartości PEF

tworzą linię zbliżoną do

prostej - świadczą o astmie

w pełni kontrolowanej.

Okresowe obniżenie

wartości PEF z szybkim

powrotem do wartości

prawidłowych wskazują na

okresowe zaostrzenie

przebiegu astmy.

Znaczna różnica pomiędzy

wartościami PEF z

pomiarów rannych i

wieczornych świadczy o

astmie nie w pełni

kontrolowanej.

Źródło: https://sklep.chde.pl/karta-produktu/33,microlife-pikflometr-pf100.html

Documents

Plan opieki i edukacja POChP