Plasenta Rest Edit

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

PERDARAHAN POST PARTUM AKIBAT PLASENTA

REST

I. PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator pelayanan kesehatan di

suatu negara. Angka kematian ibu di Indonesia sendiri masih sangat tinggi. Berdasarkan data

yang dikeluarkan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2005, angka kematian ibu saat

melahirkan adalah sebanyak 262 per 100.000 kelahiran hidup, angka kematian ibu di Jawa

Tengah adalah 252 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih jauh dua kali lipat

lebih tinggi dari target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yakni 102 per 100.000

kelahiran hidup (Erlina, 2008).

Menurut Manuaba (1998), penyebab kematian maternitas terbanyak adalah perdarahan

(40-60%), eklampsia (20-30%) dan infeksi (15-30%). Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu

akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 40% kematian masa nifas terjadi dalam 24

jam pertama. Perdarahan postpartum merupakan penyebab perdarahan bidang obstetrik yang

paling sering. Sebagai penyebab langsung kematian maternal, perdarahan postpartum

merupakan ¼ penyebab kematian akibat perdarahan.

Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah

konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus

genitalia dan struktur sekitarnya.

Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering

pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke

rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya

mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap

100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post

partum.

Page 1


Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang

spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa

plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post

partum.

II. PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml selama 24 jam

setelah anak lahir. Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 –

600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir ( Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998).

Haemoragic Post Partum ( HPP ) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam

pertama setelah lahirnya bayi ( Williams, 1998 ).

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang

kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.

Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi

kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta sehingga

perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros

meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah

6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi

perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, meningkat pada kala tiga yang mendekati 30

menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat

anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah

nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang

sangat banyak.

Klasifikasi perdarahan postpartum menurut waktu terjadinya :

1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu

perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia

Page 2


uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada

2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-

perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas adalah :

Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

Partus lama dan partus terlantar

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir

Laserasi jalan lahir disebabkan oleh robekan perineum, vagina serviks, forniks dan

rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau

pada daerah jahitan perineum.

4. Lain-lain

Page 3


Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada

pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, dan Inversio uteri.

Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

Frekuensi perdarahan postpartum dari seluruh persalinan berdasarkan

penyebabnya :

1. Atoni uteri ( 50 – 60% ).

2. Retensio plasenta ( 16 – 17% ).

3. Sisa plasenta ( 23 – 24% ).

4. Laserasi jalan lahir ( 4 – 5% ).

5. Kelainan darah ( 0,5 – 0,8% ).

Atonia uteri ( 50-60 %)

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada

atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri :

Grandemultipara

Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr)

Page 4

http://en.wikipedia.org/wiki/Uterine_atony


Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)

Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)

Partus lama (exhausted mother)

Partus precipitatus

Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

Infeksi uterus

Anemi berat

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus

sebelum plasenta terlepas

IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera

setelah anak lahir ( perdarahan post partum primer ).

Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama, pembesaran rahim yang

berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar , persalinan yang

serin ( multiparitas ) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha

mengeluarkan plasenta dan mendorng rahim ke bawah sementara plasenta belum epas dari

rahim.

Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila ada

perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah

sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan atonia uteri, rahim membesar dan

lembek.

Page 5


Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena

perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami

anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya

harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah.

Rahim jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.

Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan supaya penghentian

perdarahan sepecap mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang

disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam

pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat dilakukan

kompresi baimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu

dimasukkan tampon kasa ke dalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan

postpartum ada kemungkinan dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke

rahim atau pengangkatan rahim.

Retensio Plasenta (16-17 % )

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah

bayi lahir. Gejala yang selalu ada : plasenta belu lahir setelah 30 menit, perdarahan segera,

kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang – kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi

berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.

Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih

dalam.

Menurut tingkat perlekatannya di bagi menjadi :

a. Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua endometrium

lebih dalam.

b. Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus

desidua endometrium sampai ke miometrium.

Page 6


c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai

ke serosa.

d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau

peritoneum dinding rahim.

2. Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri

atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim ( akibat kesalahan

penanganan kala III ) yang akan menghalangi plasenta keluar ( plasenta

inkarserata ).

Inversio Uteri

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya

masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi

diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya

waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi

darah. Frekuensi inversion uteri ; angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Pembagian inversio uteri :

a. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavumuteri namun

belum keluar dari ruang rongga rahim.

b. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.

c. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah

keluar vagina.

Penyebab inversio uteri :

a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra

abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ).

b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang

dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Page 7


Faktor – faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri :

a. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

b. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Gejala klinis inversion uteri :

a. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat,

perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan

sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis.

b. Pemeriksaan dalam :

1. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri

cekung ke dalam.

2. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba

tumor lunak.

3. Kavum uteri sudah tidak ada.

Perdarahan karena robekan serviks

Setelah persalinan buatan atau kalau ada perdarahan walaupun kontraksi uterus baik

dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan speculum.

Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka robekan

tersebut hendaknya dijahit.

Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga cerviks

dekat dengan vulva.

Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah. Dalam

melakukan jahtan jahtan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya tapi

pengikatan dari cabang – cabang arteria uterine.

Page 8


Perdarahan postpartum karena sisa plasenta (23-24 % )

Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus

dilakukan ekksplorasi dari kavum uteri. Potongan -potongan plasenta yang ketinggalan tanpa

diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Kalau perdarahan banyak

sebaiknya sisa – sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam.

Robekan Jalan Lahir (4-5 % )

Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi

lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.Gejala yang kadang – kadang timbul : pucat, lemah,

menggigil.

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum.

Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus

yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang multipara

berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas

menimbulakn perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi

perdarahan yang tidak mau berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah

berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks

uteri.

b. Robekan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.

Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat

Page 9


ekstraksi dengan cunam. Terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada

dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

c. Robekan Perineum

Robekan perineum terjadi pada hamper semua persalinan pertama dan tidak jarang juga

pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa

menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus lebih kecil daripada biasa,

kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran panggul yang lebih besar daripada

sirkum ferensia suboksipito bregmatika.

Perdarahan pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang

berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir

adalah :

1) Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar (fundus uteri masih tinggi).

a. Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar ( fundus uteri masih tinggi ).

b. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.

c. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang

lemah tersebut menjadi kuat.

2) Atonia uteri ( robekan jaringan lunak )

a. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.

b. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus menerus,

penangnanannya : ambil speculum dan cari robekan.

c. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterootonika langsung uterus mengeras

tapi perdarahan tidak berkurang.

III. PLASENTA REST (SISA PLASENTA )

A. DEFENISI

Page 10


Plasenta rest merupakan tertinggalnya bagian plasenta (satu atau lebih lobus), sehingga

uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan dapat menimbulkan perdarahan post partum

primer atau perdarahan post partum sekunder.

Plasenta Rest adalah adanya sisa plasenta di dalam rahim yang sudah lepas tapi belum

keluar sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Plasenta rest dapat disebabkan

oleh karena atonia uteri, adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat

kesalahan penanganan kala III, dan hal-hal yang dapat menyebabkan terhalangnya plasenta

keluar (Mochtar,1998).

B. FISIOLOGI & TIPE PLASENTA

Plasenta berbentuk bundar atau oval, diameter 15-20cm, tebal 2-3cm, berat 500-600

gram, biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira 16 minggu,

dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.

Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau belakang

agak kearah fundus uteri. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu :

Bagian janin (fetal portion)

Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang matang terdiri

atas :

Vili korialis

Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal

dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa

dengan tekanan 70-80mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng korionik

(chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon.Darah tersebut membanjiri

Page 11


vili korialis dan kembali perlahan ke pembuluh darah balik (vena-vena)

didesidua dengan tekanan 8mmHg.

Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah

lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat

akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin

Bagian maternal (maternal portion)

Bagian maternal terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan

kotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang matang disebut lempeng korionik

(basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan keruang-ruang intervili melalui tali pusat.

Tali pusat

Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata-

rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2 arteri umbilikalis

dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.

Tipe –tipe plasenta

Menurut bentuknya

Plasenta normal

Plasenta menbranasea (tipis)

Plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)

Plasenta spuria

Plasenta bilobus ( 2 lobus)

Plasenta trilobus (3 lobus)

Menurut pelekatan pada dinding rahim

Plasenta adhesiva (melekat)

Plasenta akreta(lebih melekat)

Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)

Page 12


Plasenta perkreta (sampai keserosa)

C. ETIOLOGI

Sebab-sebab plasenta belum lahir :

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian

akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum

lepas dari dinding uterus bisa karena :

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua

sampai miometrium

Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan

oleh:

Karena atonia uteri

Kesalahan penanganan pada kala III sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran

konstriksi pada segmen bagian bawah uterus yang dapat menghalangi keluarnya

plasenta.

Keadaan umum yang menambah risiko terjadinya perdarahan postpartum menurut buku

Sinopsis Obstetri Fisiologi & Patologi, Prof.Dr. Rustam Mochtar ialah :

Regangan uterus yang berlebihan misalnya pada hydramnion dan kehamilan ganda.

Keadaan umum yang lemah, misalnya anemia.

Partus lama atau persalinan sulit (distosia)

Riwayat persalinan dengan perdarahan postpartum.

Page 13


D. PATOGENESIS

Kala tiga dapat dibagi ke dalam 4 fase yaitu :

1. Fase laten

Fase laten ditandai dengan menebalnya dinding uterus yang bebas tempat

palsenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2. Fase kontraksi

Fase kontraksi ditandai dengan menebalnya dinding uterus tempat plasenta

melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ).

3. Fase pelepasan plasenta

Pada fase ini plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan

lepas. Tidak ada hematon yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta.

Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan

otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta. Akibatnya terjadi robekan

di lapisan spongiosa.

4. Fase pengeluaran

Pada fase ini plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah

pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam

rongga rahim. Lama kala III pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase

kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala III, 89% plasenta lepas

dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda – tanda lepasnya plasenta :

Keluarnya darah secara tiba – tiba.

Tali pusat memanjang.

Uterus membulat dan memanjang.

Periksa kelengkapan plasenta,yang diperiksa adalah

Permukaan maternal (15-20 kotiledon)

Permukaan fetal

Page 14


Selaput ketuban

Apakah ada tanda-tanda plasenta suksentaria

E. GEJALA KLINIS

Gejala klinis dari plasenta rest yaitu :

Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan

perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik.

Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim,

yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga

rahim. Perdarahan terjadi karena uterus tidak bisa berkontraksi secara efektif.

Tinggi fundus uterus tidak berkurang walaupun uterus berkontraksi

Pemerikasan tanda – tanda vital

Pemeriksaan suhu badan

Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari

suhu akan kembali normal ( 36 – 370C ), terjadi penurunan akibat

hipovolemia.

Nadi

Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia

yang semakin berat.

Tekanan darah

Tekanan darah biasanya turun, memperingan hipovolemia.

Pernafasan

Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal

Pusing, gelisah, letih, ekstremitas dingin dan dapat terjadi syok

hipovolemik.

Page 15


F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hitung darah lengkap

Untuk melihat nilai hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Ht ), melihat adanya

trombositopenia, serta jumlah leukosit, pada keadaan yang disertai dengan infeksi

2. Menentukan adanya gangguan koagulasi

Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time

( aPTT ) atau yang sederhana dengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ). Ini

penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

3. Pemeriksaan USG

Pada pemeriksaan USG akan terlihat adanya sisa plasenta (stoll cell)

G . DIAGNOSIS

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong

persalinan memeriksa lengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta

dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta maka untuk

memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau alat bantu diagnostik

ultrasonografi.

Diagnosis perdarahan pasca persalinan :

Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak

Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari

Sisa plasenta atau selaput ketuban

Robekan rahim

Plasenta suksenturiata

Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah

Pemeriksaan laboratorium : Periksa darah (Hb, COT (Clot Observation Test ).

Page 16


Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan

menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat

berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya

karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan

juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu penting sekali pada setiap ibu yang bersalin

dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi,

pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

H. DIAGNOSA BANDING

Plasenta akreta

Plasenta inkreta

Plasenta perkreta

I. PENATALAKSANAAN

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi

perdarahan postpartum adalah sebagai berikut :

1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan

2. Mencegah timbulnya syok.

3. Mengganti darah yang hilang.

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan

plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca

persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan

keluhan perdarahan

Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus Rl atau cairan Nacl 0,9 %

Page 17


Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan Cross match.

Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas

ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. Pada kasus syok parah, dapat gunakan plasma

ekspander. Plasma expender diberikan karena cairan ini dapat meresap ke jaringan

dan cairan ini dapat menarik cairan lain dari jaringan ke pembuluh darah.

Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam, menggigil, rabas vagina

berbau busuk, segera berikan antibiotika spectrum luas. Antibiotik yang dapat

diberikan :

a. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam +gentamisin 100

mg stat IM, kemudian 80 mg tiap 8 jam+metronidazol 400 atau 500mg secara

oral setiap 8 jam.

b. Ampisilin 1 g IV diikuti 500 mg secara IM setiap 6 jam+metronidazol 400 mg

atau 500 mg secara oral setiap 8 jam

c. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam+gentamisin 100

mg stat IM lalu 80 gr tiap 6 jam.

d. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam+kloramfenikol 500

mg secara IV tiap 6 jam.

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau

jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa

plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase.

Kuretase oleh Dokter. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati

karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

Sisa plasenta dapat dikeluarkan dengan manual plasenta. Tindakan ini dapat

dilakukan untuk mengeluarkan sisa plasenta yang tertinggal di dalam rahim setelah

plasenta lahir.

Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat

uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Page 18


Ekplorasi Cavum Uteri

Indikasi

Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah

operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk

menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah

mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.

Teknik Pelaksanaan

Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan

mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding

uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum

plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual.

Manual Plasenta

Dilakukan bila plasenta tidak lahir setelah 1 jam bayi lahir disertai managemen aktif

kala III

Kaji ulang indikasi

Persetujan tindaka medis

Kaji ulang prinsip dasar perawatan dan pasang infus

Berikan sedativa dan analgetik

Berikan antibiotik dosis tunggal (profilaksis), Ampisilin 2 g iv ditambah metronidazol

500mg iv

Pasang sarung DTT

Jepit tali pusat dengan krokher dan tegangan sejajar lantai

Masukan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat (gambar

43.1)

Tangan sebelah menyusuri tali pusat masuk kedalam kavum uteri,sementara itu

tangan yang sebelah lagi menahan fundus uteri,sekaligus untuk mencegah inversio

uteri (gambar 43.2)

Page 19


Dengan baguan lateral jari-jari tangan dicari insersi pingggir plasenta

Buka tangan obstetri menjadi seperti memberi salam,jari-jari dirapatkan

Tentukan implantasi plasenta ,temukan tepi plasenta yang paling bawah

Gerakkan tangan kanan ke kri dan kanan sambil menggeser ke kranial sehingga

semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan

Jika plasenta tidak dapat dilepaskan dari permukaan uterus,kemungkinan plasenta

akreta,dan siapkan laparatomi untuk histerektomi spravaginal

Pegang plasenta dan keluarkan tangan bersama plasenta

Pindahkan plasenta tangan luar ke suprasimfisis untuk menahan uterus saat plasenta

dikeluarkan

Eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada

dinding uterus

Beri oksitosin 10 IU dalam 500 ml cairan IV (garam fisiologis atau RL) 60 gtt/menit

dan masase uterus untuk merangsang kontraksi

Jika masih berdarah banyak,beri ergometrin 0,2 mg IM atau prostaglandin

Periksa apakah plasenta lengkap atau tidak,jika tidak eksplorasi kedalam kavum uteri

Periksa dan perbaiki robeka servik.vagina.atau episiotomi

Kuretase

Pilihan utama bagi evakuasi uterus adalah aspirasi vakum manual, dilatasi dan kuretase

dianjurkan apabila aspirasi vakum manual tidak tersedia.

Cara kerja kuretase adalah :

Kaji ulang indikasi

Lakukan konseling dan persetujuan tindakan medis

Persiapkan alat,pasien dan pencegahan infeksi sebelim tindakan

Berikan dukungan emosional.beri petidin 1-2 mg/kg BB IM atau IV sebelum prosedur

Suntikan 10 IU oksitosin IM atau 0.2 mg ergometrin IM sebelim tindakan agar uterus

berkontraksi dan mengurangi resiko perforasi

Page 20


Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menentukan bukaan

servik,besar,srah.konsistensi uterus dan kondisi fornises

Lakukan tindakan aseptik / antiseptik pada vagina dan servik

Periksa apakah ada robekan servik atau hasil konsepsi dikanalis servikalsi.jika

ada,keluarkan dengan cunam ovum

Jepit servik dengan tenakulum pada pukul 11.00-13.00.dapat pula menggunakan

cunam ovum untuk menjepit servik (gambar 34.1)

Jika menggunakan tenakulum,suntikan lignokain 0.5% 1 ml pada bibir depan atau

belakang servik

Dilatasi hanya diperlukan pada missed abortion atau jika sisa hasil konsepsi tertahan

di kavum uteri untu beberapa hari

o Masukkan sendok kuret melalui kanalis servikalis

o Jika diperlukan dilatasi (gambar 34.2) mulai dengan dilator terkecil sampai

kanalis servikalis cukup untuk dilalui sendok kuret (biasanya 10-12mm)

o Hati-hati jangan merobek serviks atau membuat perforasi uterus

Lakukan pemeriksaan kedalaman dan kelengkungan uterus dengan penera kavum

uteri

Lakukan kerokkan dinding uterus secara sistematik hingga bersih (terasa seperti

mengenai bagian bersabut) (gambar 34.3)

Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menilai basar dan konsistensi uterus

Hasil evakuasi diperiksa dulu dan dikirim kelabor PA

Perawatan pasca tindakan kuretase :

Berikan parasetamol 500mg per oral jika perlu

Segera mobilisasi dan realimentasi

Beri Antibiotik profilaksis,termasuk tetanus profilaksis jika tersedia

Konseling KB

Boleh pulang 1-2 jam pasca tindakan jika tidak terdapat tanda-tanda komplikasi

anjurkan pasien segera kembali ke RS bila terjadi gejala seperti :

o nyeri perut (lebih beberapa hari)

Page 21


o perdarahan berlanjut

o perdarahan lebih dari haid

o demam

o menggigil

o pingsan

Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah dengan menggunakan suji

pembekuan darah sederhana,kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau

terbentuknya bekuan darah yang lunak yang mudah hancur nenunjukkan adanya

kemungkinan koagulopati.

J. KOMPLIKASI

Perdarahan karena sisa plasenta dapat menyebabkan :

Syok Hipovolemik

Infeksi

Kuratase dapat menyebabkan :

Perdarahan

Perforasi dinding rahim

Infeksi

Gangguan trofoblas akibat sisa plasenta yang ada didinding rahim

Page 22


Page 23

Documents

Plasenta Rest Edit