Pendahuluan

Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering terjadi. Gejalanya biasa

muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Skizofrenia merupakan penyakit kronik

dan sebagian kecil penderitanya berada dalam kondisi akut. Gejala-gejala penyakit biasanya

terlihat jelas oleh orang lain.1

Skizofrenia terjadi pada pria biasanya antara 15-25 tahun dan pada wanita antara 25-

35 tahun. Prognosis biasanya lebih buruk pada pria dibandingkan dengan wanita.1

Pembahasan

Skenario 8

Seorang pemuda berusia 25 tahun dibawa ke puskesmas oleh orang tuanya karena malam

tidak bisa tidur, bicara melantur, mengatakan dirinya adalah nabi terakhir yang diyakini

setelah ia mendengar suara bisikan ditelinganya saat ia sedang memancing di kolam dekat

rumahnya.

Anamnesis

Pada pasien yang mengalami gangguan jiwa/mental, cara yang tepat untuk mendapat

informasi mengenai status medisnya dapat dilakukan dengan wawancara psikatrik. Pasien

yang mengalami gangguan jiwa dapat datang ke klinik bersama orang lain (alloanamnesis)

atau datang sendiri (autoanamnesis). Oleh karena itu, informasi dapat juga di dapat dari

saudara atau rekan pasien. Hal-hal yang dapat ditanyakan dapat berupa:2

1. Identitas pasien? (nama, umur, pekerjaan, pendidikan, dll)

2. Menanyakan permasalahannya/keluhan utama pasien?

3. Menanyakan perjalanan permasalahannya (gejala-gejalanya?), keluhan yang terlebih

dahulu dan hubungan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan? (sejak kapan gejala

muncul, sifat gejalanya seperti apa?)

1

4. Menanyakan stresornya (stresor organobiologik dan stresor psikososial)? (sebelumnya

pernah mengalami trauma, atau ada masalah keluarga, pendidikan, dll? )

5. Menanyakan ada/tidaknya gangguan fungsi:

- Fungsi pekerjaan/akademik/sekolah

- Fungsi sosial

- Fungsi sehari-hari

6. Menanyakan riwayat perjalanan penyakit sebelumnya

- Penyakit fisik

- Penyakit mental dan penggunaan zat psikoaktif (napza)

- Hubungan penyakit sebelumnya dengan gangguan sekarang (menanyakan keadaan

pasien sebelum sakit?)

7. Menanyakan riwayat kehidupan pribadinya

- Riwayat perkembangan fisik

- Riwayat perkembangan kepribadian

- Riwayat pendidikan dan pekerjaan

- Riwayat kehidupan beragama

- Riwayat perkawinan dan kehidupan psikoseksual

8. Menanyakan riwayat keluarga (menyusun pohon keluarga dan identitasnya)

9. Menanyakan kehidupan sosial sekarang (kondisi tempat tinggal pasien, jumlah

penghuni, pencari nafkah)

10.Penutup (menyusun rencana pertemuan berikutnya)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan tanda vital secara umum, berupa :

- Tekanan darah - Frekuensi napas

- Suhu badan - Denyut nadi

Pemeriksaan status mental merupakan gambaran menyeluruh tentang pasien yang didapat

dari hasil observasi pemeriksa dan kesan yang dimunculkan oleh pasien saat wawancara.

Status mental pasien dapat berubah dari waktu ke waktu. Secara garis besar gambaran umum

status mental adalah:3

2

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Gambaran tampilan dan kesan keseluruhan terhadap pasien.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pengamatan ditujukan terhadap aspek kualitas dan kuantitas aktivitas psikomotor.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa dapat digambarkan sebagai sikap kooperatif,

bersahabat, penuh perhatian, dll.

B. Mood dan Afek

1. Mood : suasana perasaan yang bersifat pervasif dan bertahan lama, yang

mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya.

2. Afek : respons emosional pasien, dapat berupa normal, terbatas, tumpul atau

mendatar.

3. Keserasian : keserasian respons pasien terhadap topik yang sedang

didiskusikan dalam wawancara.

C. Pembicaraan

Deskripsikan pembicaraan pasien, cara pasien berbicara atau adanya hendaya

berbicara.

D. Gangguan Persepsi

Gangguan persepsi seperti ilusi dan halusinasi.

E. Pikiran

1. Proses Pikir/Bentuk Pikir

2. Isi Pikir

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan

3

2. Orientasi

Waktu

Tempat

Dapat mengingat nama orang

3. Daya Ingat

Jangka panjang

Jangka sedang

Jangka pendek

Segera

4. Konsentrasi dan Perhatian

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

6. Kemampuan Visuospasial

7. Pikiran Abstrak

8. Inteligensi dan Kemampuan Informasi

9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan

Atrofi kortikal pada 10-35% pasien; pembesaran ventrikel III dan lateral pada 10-15%

pasien; atrofi vermis serebral dan turunnya radiodensitas parenkim otak. Mungkin ada

korelasi antara CT-scan abnormal dan adanya gejala negatif (misal, afek datar,

withdrawal sosial, retardasi psikomotor, kurang motivasi ), gangguan neuropsikiatrik,

naiknya frekuensi gejala ekstrapiramid akibat obat antipsikotik, dan riwayat

premorbid lebih buruk.

2. Positron Emision Tomography (PET)

Pada sebagian, turunnya metabolisme lobus frontal dan parietal, metabolisme

posterior relatif tinggi, dan lateralitas abnormal.

3. Aliran Darah Serebral (CBF = cerebral blood flow)

Pada sebagian, kadar istirahat frontal turun, aliran darah parietal naik, dan aliran darah

otak keseluruhan turun.

4

Bila studi PET dan CBF digabungkan dengan CT-Scan, disfungsi lobus frontal paling

jelas terlibat. Disfungsi lobus frontal mungkin sekunder terhadap patologi tempat lain

di otak.

4. EEG

Umumnya pasien skizofren memiliki EEG normal, tapi sebagian menunjukkan

turunnya aktivitas alfa dan naiknya aktivitas teta dan delta; gangguan paroksismal;

dan naiknya kepekaan terhadap prosedur aktivasi, misal deprivasi tidur.

Diagnosis Kerja

Skizofrenia

Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering terjadi. Gejala

skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Awitan pada pria

biasanya antara 15-25 tahun dan pada wanita biasanya antara 25-35 tahun. Prognosis

biasanya lebih buruk pada pria dibandingkan dengan wanita.1

Klasifikasi Skizofrenia

Untuk menegakkan diagnosis Skizofrenia, pasien harus memenuhi kriteria DSM-IV

atau ICD X. Berdasarkan DSM-IV:1

1. Berlangsung paling sedikit 6 bulan.

2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna, yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan

interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.

3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tersebut.

4. Tidak ditemui gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor,

autisme, atau gangguan organik.

Tipe paranoid1

Tipe ini paling stabil dan paling sering terjadi. Awitan subtipe ini biasanya terjadi lebih

belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat

sangat konsisten, sering paranoid, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan

wahamnya. Pasien sering tidak kooperatif dan sulit untuk bekerja sama, agresif, marah

5

atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku inkoheren atau

disorganisasi. Beberapa contoh gejala paranoid yang sering ditemui:

- Waham kejar, rujukan, kebesaran, waham dikendalikan, dipengaruhi, dan cemburu.

- Halusinasi akustik berupa ancaman, perintah atau menghina.

Tipe disorganisasi1

Gejala-gejalanya adalah:

- Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi.

- Sering inkoheren.

- Waham tak sistematis.

- Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme sering ditemui.

Tipe katatonik1

Pasien mempunyai paling sedikit 1 (atau kombinasi) beberapa bentuk katatonia:

- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap lingkungan

atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di sekitarnya.

- Negativisme katatonik yaitu pasien melawan semua perintah atau usaha untuk

menggerakkan psikisnya.

- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku.

- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau aneh.

- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira. Mungkin bisa

mengancam jiwanya (misalnya karena kelelahan).

Tipe tak terinci1

Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikosis aktif yang menonjol

(misalnya kebingungan, inkoheren) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi tidak dapat

digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca

skizofrenia.

Tipe residual1

Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejala-

gejala residual (penarikan diri secara sosial, afek datar atau tak serasi, atau pikiran tidak

logis.

6

Depresi pasca-skizofrenia1

Suatu episode depresif yang timbul sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.

Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada tetapi tidak mendominasi gambaran

klinisnya. Pedoman diagnostik:

- Pasien menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12

bulan terakhir.

- Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada.

- Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria

untuk suatu episodik depresif dan telah ada paling sedikit 2 minggu.

Skizofrenia simpleks

Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada

pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : gejala “negative”

yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau

manifestasi lain dari episode psikotik, dan disertai dengan perubahan-perubahan perilaku

pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak

berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial. Gangguan ini

kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya.

Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada

jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses

berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terjadi. Jenis ini

timbulnya perlahan-lahan. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang

memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia

makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan

bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur,

atau penjahat.1,4

Diagnosis Banding

1. Psikotik Akut3,4,5

Gangguan psikosis akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa yang:

• Onsetnya akut (£ 2 minggu dari keadaan premorbid yang normal)

• Sindrom polimorfik

• Ada stresor yang jelas

7

• Tidak memenuhi kriteria episode manik atau depresif

• Tidak ada penyebab organik

Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut dan Sementara:

1. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

- Onset harus akut (dari suatu keadaan non-psikotik sampai keadaan psikotik

yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang);

- Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan

intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama;

- Harus ada keadaan emosional yang beranekaragam;

- Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada

secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode

manik atau episode depresif.

2. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

- Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut.

- Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia

yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran

klinis psikotik itu secara jelas.

- Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka

diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.

3. Gangguan Psikotik Lir – Skizofrenia Akut

Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi kriteria

skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya.

4. Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham

Gambaran klinis berupa waham dan halusinasi yang cukup stabil, tetapi tidak

memenuhi skizofrenia. Sering berupa waham kejar dan waham rujuk, dan

halusinasi pendengaran.1,6,7

2. Gangguan Waham

Waham adalah suatu kepercayaan palsu yang menetap yang tidak sesuai dengan fakta

dan kepercayaan tersebut mungkin “aneh” (misalnya: mata saya adalah komputer

yang dapat mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak

mungkin, misalnya: FBI mengikuti saya) dan tetap dipertahankan meskipun telah

8

diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya. Waham sering ditemui

pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering

ditemukan pada skizofrenia. Semakin akut skizofrenia, semakin sering ditemukan

waham disorganisasi atau waham tidak sistematis:1

- Waham kejar.

- Waham kebesaran.

- Waham rujukan, yaitu pasien meyakini ada “arti” di balik peristiwa-

peristiwa dan meyakini bahwa peristiwa atau perbuatan orang lain itu

seolah-olah diarahkan pada mereka.

- Waham penyiaran pikiran yaitu kepercayaan bahwa orang lain dapat

membaca pikiran mereka.

- Waham penyisipan pikiran yaitu kepercayaan bahwa pikiran orang lain

dimasukkan ke dalam benak pasien.

Etiologi 1

- Biologi

Tidak ada gangguan fungsional dan struktur yang patognomonik ditemukan pada

penderita skizofrenia. Meskipun demikian beberapa gangguan organik dapat terlihat (telah

direplika dan dibandingkan) pada subpopulasi pasien. Gangguan yang paling banyak

dijumpai yaitu pelebaran ventrikel tiga dan lateral yang stabil yang kadang-kadang sudah

terlihat sebelum awitan penyakit, atropi bilateral lobus temporal medial dan lebih spesifik

yaitu girus parahipokampus, hipokampus dan amigdala, disorientasi spasial sel piramid

hipokampus, dan penurunan volume korteks prefrontal dorsolateral. Beberapa penelitian

melaporkan bahwa semua perubahan ini tampaknya statis dan telah dibawa sejak lahir

(tidak ada gliosis), dan pada beberapa kasus perjalanannya progresif. Lokasinya

menunjukkan gangguan perilaku yang ditemui pada skizofrenia; misalnya gangguan

hipokampus dikaitkan dengan impermen memori dan atropi lobus frontalis dihubungkan

dengan simptom negatif skizofrenia. Penemuan lain yaitu adanya antibodi sitomegalovirus

dalam cairan serebrospinalis (CSS), limposit atipikal tipe P (terstimulasi), gangguan fungsi

hemisfer kiri, gangguan transmisi dan pengurangan ukuran korpus kolosum, pengecilan

vermis serebri, penurunan aliran darah dan metabolisme glukosa di lobus frontal (dilihat

dengan PET), kelainan EEG, EP P300 auditorik (dengan QEEG), sulit memusatkan

9

perhatian, dan perlambatan waktu reaksi, serta berkurangnya kemampuan menamakan

benda.

Pada individu yang berkembang menjadi skizofrenia terdapat peningkatan insiden

komplikasi persalinan (prematur, berat badan lahir rendah/BBLR), lahir pada masa

epdiemi influenza, lebih besar kecenderungan lahir pada akhir musim dingin atau awal

musim panas, dan terdapat gangguan neurologi minor. Kemaknaan penemuan-penemuan

ini belum diketahui. Bagaimanapun ini menunjukkan adanya dasar biologik dan

heterogenitas skizofrenia.

- Biokimia

Etiologi biokimia belum diketahui. Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan

neurotransmiter sentral yaitu terjadinya peningkatan aktivitas dopamin sentral ( hipotesis

dopamin ), hipotesis ini dibuat berdasarkan tiga penemuan utama:

1. Efektivitas obat-obat neuroleptik (misalnya fenotiazin) pada skizofrenia bekerja

memblok reseptor dopamin pasca sinaps (tipe D2).

2. Terjadinya psikosis akibat penggunaan amfetamin. Psikosis yang terjadi sukar

dibedakan, secara klinis denga psikosis skizofrenia paranoid akut. Amfetamin

melepaskan dopamin sentral. Selain itu, amfetamin juga memperburuk skizofrenia.

3. Adanya peningkatan jumlah reseptor D2 di nukleus kaudatus, nukleus akumben, dan

putamen pada skizofrenia.

Penelitian reseptor D1, D4, dan D5, saat ini tidak banyak memberikan hasil. Teori lain

yaitu peningkatan serotonin di susunan saraf pusat (terutama 5-HT2A) dan kelebihan NE

di forebrain limbik (terjadi pada beberapa penderita skizofrenia). Setelah pemberian obat

neurotransmitter tersebut terjadi perbaikan klinis skizofrenia.

- Genetika

Skizofrenia mempunyai komponen yang diturunkan secara bermakna, kompleks dan

poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah (konsanguinitas), skizofrenia adalah

gangguan yang bersifat keluarga (misalnya; terdapat dalam keluarga). Semakin dekat

hubungan kekerabatan semakin tinggi risiko. Pada penelitian anak kembar, kembar

monozigot mempunyai risiko 4-6 kali lebih sering menjadi sakit bila dibandingkan dengan

kembar dizigot. Pada penelitian adopsi, anak yang mempunyai orang tua skizofrenia

10

diadopsi, waktu lahir, oleh keluarga normal, peningkatan angka sakitnya sama dengan bila

anak-anak tersebut diasuh sendiri oleh orang tuanya yang skizofrenia.

Frekuensi kejadian gangguan nonpsikotik meningkat pada keluarga skizofrenia dan secara

genetik dikaitkan dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal (gangguan

spektrum skizofrenia), gangguan obsesif-konfulsif, dan kemungkinan dihubungkan dengan

gangguan kepribadian paranoid antisosial.

- Faktor keluarga

Kekacauan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam menimbulkan

kekambuhan dan mempertahankan remisi. Pasien yang pulang ke rumah sering relaps

pada tahun berikutnya bila dibandingkan dengan pasien yang ditempatkan di panti

penitipan. Pasien yang berisiko adalah pasien yang tinggal bersama keluarga yang hostil,

memperlihatkan kecemasan yang berlebihan, sangat protektif terhadap pasien, terlalu ikut

campur, sangat pengeritik (disebut Ekspresi Emosi Tinggi). Pasien skizofrenia sering tidak

“dibebaskan” oleh keluarganya.

Beberapa peneliti mengidentifikasi suatu cara komunikasi yang patologis dan aneh pada

keluarga-keluarga skizofrenia. Komunikasi sering samar-samar atau tidak jelas dan sedikit

tak logis. Pada tahun 1956, Betson menggambarkan suatu karakteristik “ikatan ganda”

yaitu pasien sering diminta oleh anggota keluarga untuk merespons pesan yang bentuknya

kontradiktif sehingga membingungkan. Penelitian terbaru menyatakan bahwa pola

komunikasi keluarga tersebut mungkin disebabkan oleh dampak memiliki anak

skizofrenia.

Epidemiologi

Insiden dan prevalensi

Prevalensi seumur hidup sekitar 1%. Diperkirakan 2 juta orang Amerika menderita

skizofrenia; di seluruh dunia 2 juta kasus baru muncul tiap tahun. Satu dari 100 orang

Amerika dirawat pada suatu waktu karena skizofrenia. Prevalensi, morbiditas dan

keparahan presentasi lebih besar pada area urban daripada rural. Selain itu, morbiditas dan

keparahan presentasi lebih besar di area industrialisasi daripada non-industrialisasi. 2,4

11

Rasio seks

Pria = wanita

Usia timbul

Umumnya antara 15-35 tahun ( 50% kurang dari 25 tahun ). Sangat jarang sebelum umur

10 atau sesudah 40.

Tiga per empat dari jumlah pasien skizofrenia umumnya dimulai pada usia 16 sampai 25

tahun pada laki-laki. Pada kaum perempuan, skizofrenia biasanya mulai diidap pada usia

25 hingga 30 tahun. Penyakit yang satu ini cenderung menyebar di antara anggota

keluarga sedarah.7

Patofisiologi

Patofisiologi skizofrenia melibatkan sistem dopaminergik dan serotonergik.

Skizofrenia terjadi akibat dari peningkatan aktivitas neurotransmitter dopaminergik.

Peningkatan ini mungkin merupakan akibat dari meningkatnya pelepasan dopamine, terlalu

banyaknya reseptor dopamine, turunnya nilai ambang, atau hipersentivitas reseptor

dopamine, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Hipotesis/teori tentang patofisiologi

skizofrenia:8

a.       Pada pasien skizofrenia terjadi hiperaktivitas sistem dopaminergik

b.      Hiperdopaminegia pada sistem meso limbikà berkaitan dengan gejala posistif

c.       Hipodopaminergia pada sistem meso kortis dan nigrostriatalàbertanggungjawab

terhadap gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal.

Manifestasi Klinis

Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi dua kelompok menurut Bleuler, yaitu

primer dan sekunder.6

1. Gejala-gejala primer:6

12

- Gangguan proses pikiran (bentuk, langkah, isi pikiran)

Pada skizofrenia inti gangguan memang terdapat pada proses pikiran. Yang

terganggu terutama ialah asosiasi. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan,

sudah timbul ide lain. Atau terdapat pemindahan maksud, umpamanya maksudnya

“tani” tetapi dikatakan“sawah”. Tidak jarang juga digunakan arti simbolik, seperti

dikatakan “merah” bila dimaksudkan “berani”. Atau terdapat “clang association” oleh

karena pikiran sering tidak mempunyai tujuan tertentu, umpamanya piring-miring,

atau “…dulu waktu hari, jah memang matahari, lalu saya lari…”. Semua ini

menyebabkan jalan pikiran pada skizofrenia sukar atau tidak dapat diikuti dan

dimengerti. Hal ini dinamakan inkoherensi. Jalan pikiran mudah dibelokkan dan hal

ini menambah inkoherensinya.

Seorang dengan skizofrenia juga kecenderungan untuk menyamakan hal-hal,

umpamanya seorang perawat dimarahi dan dipukuli, kemudian seorang lain yang ada

disampingnya juga dimarahi dan dipukuli. Kadang-kadang pikiran seakan berhenti,

tidak timbul ide lagi. Keadaan ini dinamakan “blocking”, biasanya berlangsung

beberapa detik saja, tetapi kadang-kadang sampai beberapa hari. Ada penderita yang

mengatakan bahwa seperti ada sesuatu yang lain didalamnya yang berpikir, timbul

ide-ide yang tidak dikehendaki: tekanan pikiran atau “pressure of thoughts”. Bila

suatu ide berulang-ulang timbul dan diutarakan olehnya dinamakan preseverasi atau

stereotipi pikiran.

Pikiran melayang (flight of ideas) lebih sering inkoherensi. Pada inkoherensi

sering tidak ada hubungan antara emosi dan pikiran, pada pikiran melayang selalu ada

efori. Pada inkoherensi biasanya jalan pikiran tidak dapat diikuti sama sekali, pada

pikiran melayang ide timbul sangat cepat, tetapi masih dapat diikuti, masih bertujuan.

- Gangguan afek dan emosi

Gangguan ini pada skizofrenia mungkin berupa:

o Kedangkalan afek dan emosi (“emotional blunting”), misalnya penderita menjadi

acuh tak acuh terhadap hal-hal penting untuk dirinya sendiri seperti keadaan

keluarganya dan masa depannya. Perasaan halus sudah hilang.

o Parathimi: apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada

penderita timbul rasa sedih atau marah.

13

o Paramimi: penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis.

Parathimi dan paramimi bersama-sama dalam bahasa Inggris dinamakan

“incongruity of affect” dalam bahasa Belanda hal ini dinamakan “inadequat”.

Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai kesatuan,

umpamanya sesudah membunuh anaknya penderita menangis berhari-hari, tetapi

mulutnya tertawa. Semua ini merupakan gangguan afek dan emosi yang khas untuk

skizofrenia.

Gangguan afek dan emosi lain adalah:

o Emosi yang berlebihan, sehingga kelihatan seperti dibuat-buat, seperti penderita

yang sedang bermain sandiwara.

o Yang penting juga pada skizofrenia adalah hilangnya kemampuan untuk

melakukan hubungan emosi yang baik (“emotional rapport”). Karena itu sering kita

tidak dapat merasakan perasaan penderita.

o Karena terpecah belahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin

terdapat bersama-sama, umpamanya mencintai dan membenci satu orang yang

sama; atau menangis dan tertawa tentang satu hal yang sama.

- Gangguan kemauan

Banyak penderita dengan skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan.

Mereka tidak dapat mengambil keputusan., tidak dapat bertindak dalam suatu

keadaan. Mereka selalu memberikan alasan, meskipun alasan itu tidak jelas atau

tepat, umpamanya bila ditanyai mengapa tidak maju dengan pekerjaan atau

mengapa tiduran terus. Atau mereka menganggap hal itu biasa saja dan tidak perlu

diterangkan. Kadang-kadang penderita melamun berhari-hari lamanya bahkan

berbulan-bulan. Perilaku demikian erat hubungannya dengan otisme dan stupor

katatonik.

Negativisme: sikap atau perbuatan yang negative atau berlawanan terhadap suatu

permintaan.

Ambivalensi kemauan: menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang

sama, umpamanya mau makan dan tidak mau makan; atau tangan diulurkan untuk

berjabat tangan, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali; hendak

masuk kedalam ruangan, tetapi sewaktu melewati pintu ia mundur, maju mundur.

14

Jadi sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan.

Otomatisme: penderita merasa kemauannya dipengaruhi oleh orang lain atau tenaga

dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis.

- Gejala psikomotor

Juga dinamakan gejala-gejala katatonik atau gangguan perbuatan. Kelompok

gejala ini oleh Bleuler dimasukkan dalam kelompok gejala skizofrenia yang

sekunder sebab didapati juga pada penyakit lain. Sebetulnya gejala katatonik sering

mencerminkan gangguan kemauan. Bila gangguan hanya ringan saja, maka dapat

dilihat gerakan-gerakan yang kurang luwes atau yang agak kaku. Penderita dalam

keadaan stupor tidak menunjukkan pergerakan sama sekali. Stupor ini dapat

berlangsung berhari-hari, berbulan-bulan dan kadang-kadang bertahun-tahun

lamanya pada skizofrenia yang menahun. Mungkin penderita mutistik. Mutisme

dapat disebabkan oleh waham, ada sesuatu yang melarang ia bicara. Mungkin juga

oleh karena sikapnya yang negativistik atau karena hubungan penderita dengan

dunia luar sudah hilang sama sekali hingga ia tidak ingin mengatakan apa-apa lagi.

Sebaliknya tidak jarang penderita dalam keadaan katatonik menunjukkan

hiperkinesa, ia terus bergerak saja, maka keadaan ini dinamakan logorea. Kadang-

kadang penderita menggunakan atau membuat kata-kata yang baru: neologisme.

Berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau sikap disebut stereotipi;

umpamanya menarik-narik rambutnya, atau tiap kali mau menyuap nasi mengetok

piring dulu beberapa kali. Keadaan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai

beberapa tahun. Stereotipi pembicaraan dinamakan verbigerasi, kata atau kalimat

diulang-ulangi. Mannerisme adalah stereotipi yang tertentu pada skizofrenia, yang

dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya.

Gejala katalepsi ialah bila suatu posisi badan dipertahankan untuk waktu yang

lama. Fleksibilitas cerea: bila anggota badan dibengkokkan terasa suatu tahanan

seperti pada lilin.

Negativisme: menentang atau justru melakukan yang berlawanan dengan apa

yang disuruh. Otomatisme komando (“command automatism”) sebetulnya merupakan

lawan dari negativisme: semua perintah dituruti secara otomatis, bagaimana

ganjilpun.Termasuk dalam gangguan ini adalah echolalia (penderita meniru kata-kata

15

yang diucapkan orang lain) dan ekophraksia (penderita meniru perbuatan atau

pergerakan orang lain).

2. Gejala-gejala sekunder:6

- Waham

Pada skizofrenia, waham sering tidak logis sama sekali dan sangat bizarre. Tetapi

penderita tidak menginsafi hal ini dan untuk dia wahamnya adalah fakta dan tidak

dapat diubah oleh siapapun. Sebaliknya ia tidak mengubah sikapnya yang

bertentangan, umpamanya penderita berwaham bahwa ia raja, tetapi ia bermain-

main dengan air ludahnya dan mau disuruh melakukan pekerjaan kasar.

- Halusinasi

Pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini

merupakan gejala yang hampir tidak dijumpai dalam keadaan lain. Paling sering

pada keadaan skizofrenia ialah halusinasi (oditif atau akustik) dalam bentuk suara

manusia, bunyi barang-barang atau siulan. Kadang-kadang terdapat halusinasi

penciuman (olfaktorik), halusinasi citrarasa (gustatorik) atau halusinasi singgungan

(taktil). Umpamanya penderita mencium kembang kemanapun ia pergi, atau ada

orang yang menyinarinya dengan alat rahasia atau ia merasa ada racun dalam

makanannya. Halusinasi penglihatan agak jarang pada skizofrenia lebih sering pada

psikosa akut yang berhubungan dengan sindroma otak organik bila terdapat maka

biasanya pada stadium permulaan misalnya penderita melihat cahaya yang

berwarna atau muka orang yang menakutkan. Penderita sering dapat menceritakan

dengan jelas pengalamannya dan perasaannya. Kadang-kadang didapati

depersonalisasi atau “double personality”, misalnya penderita mengidentifikasikan

dirinya dengan sebuah meja dan menganggap dirinya sudah tidak ada lagi. Atau

pada double personality seakan-akan terdapat kekuatan lain yang bertindak sendiri

di dalamnya atau yang menguasai dan menyuruh penderita melakukan sesuatu.

Penatalaksanaan

1. Medika mentosa

Antipsikotik merupakan penatalaksanaan yang utama. Antipsikotik efektif mengobati

“gejala positif” pada episode akut (misalnya halusinasi, waham, fenomena passivity)

dan mencegah kekambuhan. Antipsikotik tipikal (konvensional) dan tipikal (generasi

16

ke-2) sama-sama efektif dalam mengobati gejala positif, tetapi mempunyai riwayat efek

samping yang berbeda. Antipsikotik atipikal menyebabkan efek samping motorik yang

lenih ringan, tetapi beberapa berhubungan dengan penambahan berat badan dan

diabetes.9

a. Antipsikotik Konvensional

--- Obat antipsikotik yang paling lama penggunaannya disebut antipsikotik konvensional.

Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping

yang serius. Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain : Haldol (haloperidol),

Stelazine (trifluoperazine), Mellaril (thioridazine), Thorazine (chlorpromazine), Navane

(thiothixene), Trilafon (perphenazine), Prolixin (fluphenazine).

b. Newer Atypcal Antipsycotic

Obat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya

berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan

antipsikotik konvensional.

Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain :

. Risperdal (risperidone)

. Seroquel (quetiapine)

· Zyprexa (olanzopine)

Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien-pasien

dengan skizofrenia.

c. Clozaril

Clozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang

pertama. Clozaril dapat membantu ± 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil)

dengan antipsikotik konvensional. Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping

yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril

dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini

artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya

secara reguler. Para ahli merekomendaiskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2

dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.

17

Cara penggunaan

Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang

sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan

dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.

Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang

sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat

psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya

dimana profil efek samping belum tentu sama.

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat

antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek

sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam

Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis

pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup

pasien.

Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai

dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila

perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi)

diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun

(diselingi drug holiday 1-2 hari/mingu) à tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4

minggu).

Untuk pasien dengan serangan sindroma psikosis multi episode terapi pemeliharaan

dapat diberikan paling sedikit selama 5 tahun.

Efek obat psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis

terakhir yang masih mempunyai efek klinis.

Pada umumnya pemberian obat psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan

sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk psikosis

reaktif singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun

waktu 2 minggu – 2 bulan.

18

Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan

dalam jangka waktu yang lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.

Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu:

gangguan lambung, mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini

akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg

IM dan tablet trihexypenidil 3x2 mg/hari).

Obat anti psikosis long acting (parenteral) sangat berguna untuk pasien yang tidak

mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral.

Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap 2 minggu pada bulan pertama baru ditingkatkan

menjadi 1 cc setiap bulan. Pemberian antipsikosis long acting hanya untuk terapi

stabilisasi dan pemeliharaan terhadap kasus skizofrenia.

Penggunaan CPZ injeksi sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu

perubahan posisi tubuh (efek alpha adrenergik blokade). Tindakan mengatasinya

dengan injeksi noradrenalin (effortil IM). Haloperidol sering menimbulkan sindroma

parkinson. Mengatasinya dengan tablet trihexyphenidyl 3-4x2 mg/hari, SA 0,5-0,75

mg/hari.

2. Terapi Psikososial

a. Terapi perilaku

Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk

meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis,

dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau

hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan

pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau

menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur

tubuh aneh dapat diturunkan.

b. Terapi berorintasi-keluarga

Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam

keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali

mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari).

Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi

keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali,

anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena

19

skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu

optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari

penyangkalan tentang keparahan penyakitnya. Ahli terapi harus membantu keluarga

dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah

penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan

relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka

relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi

keluarga.

c. Terapi kelompok

Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan

hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku,

terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif

dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes

realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif,

bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien

skizofrenia.

d. Psikoterapi individual

Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan

skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek

terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien

skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien

sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi,

jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang

diinterpretasikan oleh pasien. Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari

yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan

seringkali sulit dilakukan; pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak

terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas,

bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari

jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan

terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan

penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi

20

persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai

usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

3. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan

medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang

sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif

antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang

dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga

mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.

Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka

menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari

keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana

pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan,

perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah

sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk

keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu

pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.

Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah

sakit Yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo

cerleti(1887-1963). Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum

diketahui secara pasti. Alat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik

sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang

digunakan 100-150 Volt dan waktu yang digunakan 2-3 detik. Kontra indikasi Elektro

konvulsiv terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta, penyakit tulang

dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien dengan

keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak. Sebagai

komplikasi terapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra, Robekan

otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak.3,10

21

Komplikasi dan Pencegahan

Paranoid schizophrenia yang tidak ditangani dengan benar dapat menyebabkan

komplikasi-komplikasi sebagai berikut yaitu seperti keinginan atau usaha bunuh diri, perilaku

merusak diri sendiri, depresi, penyalahgunaan alkohol, obat-obatan terlarang, maupun obat

yang diresepkan, kemiskinan dan tuna wisma, pengurungan, misalnya oleh keluarga, konflik

keluarga, tidak mampu bekerja atau bersekolah, masalah kesehatan akibat penggunaan obat

antipsikosis, menjadi pelaku ataupun korban kejahatan, terkena penyakit jantung atau paru-

paru. Dan sampai saat ini tidak ada pencegahan pasti yang dapat dilakukan sebagai prevensi

terhadap terjadinya skizofrenia pada setiap orang.7

Prognosis

Sebanyak 90% pasien yang mengalami episode psikotik yang pertama akan sembuh

dalam waktu 1 tahun, tetapi sekitar 80% akan mengalami episode berikutnya dalam 5 tahun.

Penelitian baru-baru ini menemukan bahwa 75% pasien akan menghentikan pengobatannya

dalam waktu 18 bulan pertama, dan mereka yang menghentikan pengobatan antipsikotik ini

memiliki peluang 5 kali lebih besar untuk kambuh.9

Penelitian secara kohort menemukan bahwa setelah 10 tahun sejak pasien didiagnosis

menderita skizofrenia, sebagian kecil pasien (15%) sembuh sepenuhnya, sekitar 50% akan

mengalami kekambuhan, dan 25% menderita penyakit kronis dengan gejala yang menetap.9

Kesimpulan

Skizofrenia adalah suatu gangguan dengan etiologi tak diketahui, ditandai oleh gejala

psikotik yang secara berarti mengganggu fungsi dan menyangkut gangguan dalam perasaan,

berpikir dan perilaku. Pada pasien yang mengalami gangguan jiwa/ mental, cara yang tepat

untuk mendapat informasi mengenai status medisnya dapat dilakukan dengan wawancara

psikatrik dan pemeriksaan psikiatrik yang meliputi pemeriksaan fisik, status mental dan

pemeriksaan penunjang diagnosis lainnya. Hampir 1% penduduk dunia menderita

skizofrenia selama hidup mereka. Untuk penatalaksanaan skizofrenia diantaranya adalah

hospitalisasi; terapi farmakologi; psikoterapi yang meliputi terapi perilaku (latihan

keterampilan sosial), terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, terapi perilaku kognitif,

psikoterapi individual, terapi elektro konvulsi.

22

Daftar pustaka

1. Silvia, HG. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.h.138-962. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia. Dalam: Kaplan, HI, Sadock BJ, Grebb

JA, editor. Kaplan dan sadock sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis – edisi ketujuh jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997.h.685-729

3. Silvia, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: FKUI; 2010.h.138-94. Kaplan HI, Sadock BJ. Psikiatri klinik. Jakarta: KDT; 1994.h.84-1045. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: ringkasan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT.

Nuh Jaya; 2003.h.44-1436. Maramis WF. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Surabaya: Airlangga University Press;

2000.h.218-227. Morgan M.M. Segi praktis psikiatri. Jakarta: Binarupa Aksara; 1991.h.42-528. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and sadock’s synopsis of psychiatry ed 9. New York:

Lippincott Williams & Wilkins; 2003.84-1049. Katona C, Cooper C, Robertson M. At a glance psikiatri. Edisi keempat. Jakarta:

Erlangga; 2008.h.2010. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Jakarta: PT Nuh Jaya;

1999.

23