Dr. Hüseyin YıldırımEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Plevral Sıvılı Hastaya Yaklaşım

TTD KIŞ OKULU 14-18 ŞUBAT 2018 ANTALYA

• Plevra sıvıları, plevra boşluğunda anormal sıvı birikmesi olarak tanımlanır.

• Klinik pratikte sık rastlanır ve pek çok farklı etyolojiye bağlı olabilir.

Plevral Sıvının Normal İçeriği

Miktar

Hücre/mm3

% Mezotel hücreleri

% Monositler

% Lenfositler

% Granülositler

Protein

% Albumin

Glukoz

Laktik dehidrogenaz

pH

0,1-0,3 ml/kg

1000-5000

3-70%

30-75%

2-30%

10%

1-2 g/dl

50-70%

plazma seviyesi

<%50 plazma seviyesi

plazma seviyesi

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 1023-1026.

• Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basınç artışı.

• Mikrovasküler dolaşımdaki onkotik basınç azalması.

• Plevra boşluğunda basınç azalması.

• Mikrovasküler dolaşımda geçirgenliğin artışı.

• Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması.

• Periton boşluğundan sıvı geçişi.

Neden

Kalp yetmezliği

Parapnömonik plörezi

Malign plevral sıvı

Pulmoner tromboemboli

Viral nedenler

Koroner arter cerrahisi

Siroz

GİS hastalıkları

Kollojen doku hastalıkları

Tüberküloz

Mezotelyoma

BAP

%

35-36

21-22

14-15

11-12

7-8

5

5

2-3

1

< 1

< 1

< 1

Light RW. Pleural Diseases, 2001.

Esas olarak sıvı birikimine neden olan hastalıkile ilgilidir.

• Nefes darlığı• Öksürük• Göğüs ağrısı

• Sorgulayın

– Ateş

– Hemoptisi

– Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

• Takipne

• Etkilenmiş hemitoraksdasolunum hareketinde sınırlanma

• Karşı tarafa doğru trakeal yer değiştirme

• Vokal fremitus’ da azalma

• Matite yada submatite

• Plevral sürtünme sesi

• Sıvının üst alanında anormal bronşial solunum sesi

• PA Akciğer Grafileri

• Toraks BT

• Toraks USG

• Toraks MR

• PET / BT

PA AKCİĞER GRAFİ

PA Akciğer grafi -----200 mlLateral grafi ------50 ml

görülebilir

Chest 2003; 124: 978-983

PA AKCİĞER GRAFİ

1. Torasentez yapılmasının gerekliliği

2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı

3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri invaziv tetkikler

Torasentez yapılması gereklimidir?

İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.

• Lateral dekubitusfilminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise

• Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar

➢ Eğer tedavi ile günler içinde sıvıgerilemez ise veya

➢ Ateşi, plöretik göğüs ağrısı,asimetrik sıvısı olan hastalaratanısal torasentez yapılabilir

TORASENTEZ

Hasta Pozisyonu

▪ Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir

▪ Hastanın üstü tamamen soyulur

▪ Sırtı hekime dönük pozisyonda olur

Respirology 2011; 16, 419–429

Komplikasyonlar

Respirology (2009) 14, 796–807

Torasenteze bağlı komplikasyonlar için risk faktörleri

Hastaya ilişkin

• Az plevral sıvı (<250 ml)

• Multiloküle sıvı

• Koagülopati

• Obesite

• Hasta pozisyonu

• Mekanik ventilasyon

• Visseral yapışıklık

• Trapped “tuzak” akciğer

İşleme bağlı

• Deneyimsiz uygulayıcı

• USG rehberliğinin olmaması

• Yüksek volümde drenaj (>1.5lt)

Sisteme bağlı

• Yetersiz takım desteği

• Non-standardize sistemler

Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 232-236

İşlem sonrası PA Akciğer grafi ?

•Hava aspirasyonu

•İşlem zorluğu

•Birden fazla teşebbüste bulunma

•Hasta semptomatik

… olmadıkça basit aspirasyon sonrası PA grafi

çekilmesine gerek yoktur.

Thorax 2010;65:ii61-ii76

Sıvının Değerlendirilmesi

➢Görünüm, Koku

➢CBC, Yayma, Hücresel ayırım

➢Biyokimyasal analizler

➢Mikrobiyoloji

➢Sitoloji

Sıvının karakteri

Thorac Surg Clin 2013;23 :1–10

Başlangıç testler

Thorax 2010 65: ii4-ii17

Seçilmiş vakalarda

Thorax 2010 65: ii4-ii17

Glikoz

Plevral sıvı glukoz seviyesi normalde serum

seviyesinin 2/3’ü olmalıdır.

Düşük plevral sıvı glikoz seviyeleri;

• Malign plevral sıvılar

• Romatoid artrite bağlı plevral sıvı

• Parapnömonik plevral sıvılar

• Tüberküloz

Plevral sıvı pH

Plevral sıvı asidozu (pH<7.30) genellikle, • Malign efüzyonlarda,• Komplike plevral enfeksiyonlarda, • Bağ dokusu hastalıklarında (özellikle romatoid artrit), • Tüberküloz plevral efüzyonlarında ve • Özofagus rüptüründe gözlemlenir.

Pürülan olmayan efüzyonlarda plevral enfeksiyondan kuşkulanıldığında plevral sıvının pH’ı ölçülmelidir. Bir parapnömonik efüzyonda pH’ın <7.2 olması tüp drenajı gerektiğini gösterir.

Malign plevral efüzyonlarda düşük pH daha kısa bir sağ kalım süresi, daha yaygın bir hastalık ve başarılı plöredez olasılığının daha düşük olması ile ilişkilidir.

Klinik Önemi;

Tümör Belirteçleri

• Plevral sıvı ve serum tümör belirteçlerinin günümüzde plevral efüzyonların rutin incelemesinde bir rolü yoktur

Thorax 2008 ; 63: 35-41

ADA

▪ ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz

▪ ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir

▪ Romatoid plörezi, lenfomalar ve parapnömonik plörezide de

ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir.

Ann Transl Med 2016; 4: 282-289

Hemorajik plevral sıvı

Elde edilen plevral sıvının hemorajik görünümü 3 nedenden olabilir;• Torasentez sırasında enjektörün iğnesine yumuşak dokudan kan

karışmış olabilir; “yalancı hemorajik sıvıdır”, tanı anlamıtaşımaz.

• Plevral sıvının doğrudan kan olması; “hemotoraks”• “Gerçek- hemorajik plevral sıvı” ; malign plevral sıvılar,

pulmoner emboli, travma

AYIRIM; Plevral sıvının hematokrit değerine bakarız.

• Hematokrit %1’in altında ise Yalancı hemorajik sıvı

• Serum hematokritinin %50’sinden fazla Hemotoraks

• Serum hemotokrit değerinin %1-50’si arasında Gerçek hemorajikplevral sıvı

PolimorfonükleerLökosit (>50%)

• Parapnömonik sıvı

• Pulmoner emboli

• Viral enfeksiyonlar

• GIS hastalıkları

• Asbeste bağlı PE

• Malign plevral sıvı

• Akut dönemde TB

Mononuklearhücreler (>50%)

• Malign plevral sıvı

• Pulmoner emboli

• CABG sonrası

• Tüberküloz

• Şilotoraks

• Lenfoma

• Romatoid sıvı

• Sarkoidoz

Eozinofilik plevralsıvı (>10%)

• Plevral alanda hava veya kan

• Malign plevral sıvı

• Parapnömonik sıvı

• Tüberküloz

• İlaç reaksiyonları

• Asbeste bağlı PE

• Parazitik hastalıklar

Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210

Hücresel analiz

Sitoloji

• Malign plevral sıvı kaygısıolan bir hastada sitolojik inceleme kolay, çabuk veucuz bir analizdir; her olguda yapılmalıdır.

• Tanı için optimal örnek sayısı ikidir.

• Sitolojik incelemede tanı şansı etyolojik nedene bağlı olarak %40 ile %85 arasında değişir.

Sitoloji & Hücre Bloğu

J Thorac Dis 2017;9(9):3161-3167

Chest 2010;137;68-73

Sitoloji için plevral sıvı miktarı

Chest 2009; 135: 999-1001

Mikrobiyoloji

• İnfeksiyoz nedenli plevral sıvı düşünülüyorsa bakteriyel neden saptama için Gram boya ve standart aerobik ve anaerobik kültürler yapılmalıdır.

• Bunların duyarlılığı etken ajana bağlı olarak değişir.

• Yatak başında alınan örnekler kan kültür besi yerine ekilerek hem anaerobik hem aerobik analiz şansı doğar.

Mikrobiyoloji

Chest 2005; 127: 916-921

(LIGHT’S KRİTERLERİ)

Aşağıdakilerden en az birinin olması sıvının eksüda olarak

tanımlanması için yeterlidir.

1. Plevral sıvı protein / serum protein > 0.52. Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.63. Plevral sıvı LDH değerinin serum normal LDH değerinin üst limitinin

2/3’ünden fazla olması

Eksüda & Transüda Ayırımı

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Bulgu Malign PS,

n:138

%

Plörezi TB,

n: 32

%

ARBPD

n: 19

%

Plevral kalınlaşma + dağınık

nodüller15 - 16

Çepeçevre nodüler plevral

tutulum23 - -

Düzensiz yüzeyli plevral

kalınlasma30 38 68

Düzgün yüzeyli plevral kalınlaşma 14 56 16

Yalnız plevral sıvı 9 6 -

Plevral tabanlı kitle 9 - -

Plevral kalınlık > 1 cm 47 25 53

Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41:1.

Kontrastlı Toraks BT

Kontrastlı Toraks BT

Kontrastlı Toraks BT

Kontrastlı Toraks BT

Toraks USG

❖Sıvının tesbitinde

❖Torasentez yapılmasında

❖Plevral nodül, kalınlaşma saptanması

❖Biyopsi yerinin belirlenmesi

•Ultrasonografi’de plevral sıvı genellikle 3 farklı paternde görülür;

1) Anekoik

2) Kompleks, septasız,

3) Septalı

Toraks USG

Plevral sıvı-Anekoik Hemotoraks

Septalı Plevral Sıvı Ampiyem

Mezotelyoma

PET / BT

PET / BT

Toraks MR

Malign plevral patolojiler

Plörezi Tüberküloz

Malign mezotelyoma

Benign asbest plörezisi

Romaroid artrit

… malign tanıyı reddetme

İnvaziv işlemle doku örneği gerektiren plevral

sıvı – patolojiler:

DOKU TANISI

KAPALI PLEVRA İĞNE BİYOPSİSİ

Respir Med 2002; 96: 14-17

Adv Ther 2010; 27: 334-347

Sitolojik tetkike CPNB eklenirse sitoloji üzerine tanı oranı

% 7 – 27 arası artabilir.

Eur Respir Rev 2010; 19: 213-216

GÖRÜNTÜLEME EŞLİĞİNDE PLEVRAL BİYOPSİ

Thorax 2010; 65: 857-862

Chest 2010; 137: 1362-1368

USG REHBERLİĞİNDE BİYOPSİ ALANININ BELİRLENMESİ

Dezavantajları

•Her zaman için BT’de plevral anormallikler görülmeyebilir.

•Tanı elde edilse bile sıvının kontrolü için sıklıkla ikinci bir girişim gereklidir.

•Radyoloji bölümleri yoğun,

Girişimsel Radyolog?

MEDİKAL TORAKOSKOPİ

Medikal Torakoskopi

• Lokal anestezi

• Endoskopi odası

• Nondisposable aletler

• Tanısal amaç; plevral kavite gözlem, paryetal plevra biyopsi, plörodesis, göğüs tüpü yerleştirme

Video-Assisted Thoracic Surgery

• Tek akciğer ventilasyonu ile genel anestezi

• Ameliyathane

• Disposable aletler

• Tanısal ve tedavi amaçlı; akciğer biyopsisi, pulmoner nodul rezeksiyon, lobektomi, perikardial pencere, paryetal plevralbiyopsi

Eur Respir J 2006; 28:409-421J Thorac Oncol 2007; 2: 663-670

Hızlı işlem

Görerek örnekleme

Tüm plevral yüzlerden örnekleme

Büyük ve çok sayıda örnek

Akciğerden örnekleme

Evreleme

Tedavi işlemleri

Buchanan DR, Neville E. Thoracoscopy for physicians, 2004

PATOLOJİK TANI Torakoskopi - Plöroskopi

Avantajları

Tb plörezi

Adeno Ca

M.Mezotelyoma

Plöredezis

Bronkoskopi ?

• PA akciğer grafi veya Toraks BT’de pulmonerinfiltratlar

• Hemoptizi varlığı

• Masif plevral sıvı

• Sıvı tarafına mediastinal şift

Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210

• Medikal torakoskopi sonucu ‘’fibrinöz plörit’’ rapor edilme oranı %9-50 arasındadır.

• Fibrinöz plörit olarak rapor edilen vakalar arasında yanlış negatiflik yani takipte malign çıkma oranı % 5-25.5

• Medikal torakoskopi sonrası yanlış negatif tespit edilen vakaların çoğunluğu malign mezotelyomadır.

• İleri invaziv işlem yapma veya bekle-gör politikası kararını vermedeki temel kural risk faktörlerinin varlığıdır.

• Anlamlı değişken yokDavies HE

• Torakoskopistin görüşü

• Asbest temaslı kadın hasta

• Ağrı

• BT bulguları

Metintas M

•Semptomatik periyot > 1 ay

•Ateşin olmaması

•BT bulguları

•Hemorajik plevral sıvı

•Klinik semptomlar

Ferrer J

• Sıvı devam ediyorsa veya artıyorsa

• Sıvıda lenfosit veya LDH artışı

• Asbest temas öyküsü

• BT bulguları

Janssen JP

Risk Faktörleri

Janssen JP et al. J Bronchol 2004;11:169–174

Ferrer J et al. Chest 2005; 127:1017–1022

Davies HE et al. Eur J Cardiothorac Surg 38 (2010) 472—477

Metintas M et al. Respir Med (2012) 106, 1177-1183

6 ay sonra

Imaging of the Chest. 2008; 1401-1443.

Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15

Zorlandıklarımız ?

American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

Expert Rev Respir Med 2015;9(6):801-15

Kalp Yetmezliği

• KKY tüm effüzyonlar içinde en sık karşılaşılan nedendir.

• Kardiomegali ve bilateral plevral sıvı• Diüretik tedavisi alan hastaların

%15-20 kadarı Light kriterlerine göre yanlışlık ile eksuda tanısı alır.

✓ Pro-BNP, NT-Pro-BNP ??

✓ Protein gradyenti (serum – sıvı proteini) > 3.1

✓Albumin gradiyenti (serum – sıvı albumini) > 1.2

Chest 2009; 136: 671-677

PARAPNÖMONİK PLEVRAL SIVILAR VE AMPİYEM

• Pnömoni, • Bronşektazi• Akciğer abselerine

ikincil gelişen plevral sıvı

• Plevral alan içinde pürülan madde “püy” birikimi

84

85

• Bakterilerin orofarenkstenaspirasyonu

• Pnömoni

EKSÜDATİF• Unkomplike PPE

FİBROPÜRÜLAN• Komplike PPE

ORGANİZASYON• Ampiyem

2-7 gün

2-5 gün

5-10 gün

10-21gün

ENTRAPMENT

Clin Infec Dis 2007; 45: 1480-6

Clin Chest Med 2013; 34: 47-62

Plevral alan

anatomisi

Plevral sıvı

bakteriyolojisi

Plevral sıvı

biyokimyası

Kategori Kötü sonuç

Riski

Drenaj

A0; minimal,

serbest sıvı

(lateral dekübit

grafide <10mm)

A1; Az-orta

miktarda serbest

plevral sıvı (>10mm

veya hemitoraksın

yarısı kadar)

A2; Fazla miktarda

serbest sıvı

(hemitoraksın

yarısından fazla),

loküle sıvı veya

kalınlaşmış

pariyetal plevra ile sıvı

ve

ve

veya

Bx; kültür ve gram

boyama sonuçları

bilinmiyor

B0; negatif kültür

ve gram boyama

B1; pozitif kültür

ve gram boyama

B2; püy

ve

ve

veya

CX; pH bilinmiyor

C0; pH≥7.20

C1; pH≤7.20

1

Unkomplike

PPE

2

Unkomplike

PPE

3

Komplike

PPE

4

Ampiyem

Çok düşük

Düşük

Orta düzeyde

Yüksek

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Parapnömonik plevral sıvı ve ampiyemli

hastalarda sınıflandırma

Chest 2000; 118: 1158-1171

Malign Plevral Sıvılar

• Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekondergeliştiği belirlenmiştir.

• İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~3-12 ay).

• Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir;

-Akciğer

-Meme %80-85 nedeni

-Lenfoma

• %7-15 oranında primer odak bulunamaz.

ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001

Thorax 2000; 55: 981-983

Mekanizmalar

• Pariyetal plevraya hematojen yayılım

• Visseral plevral yüzeye tümör embolisi

• Visseral plevraya direkt tümör invazyonu

• Mediastinal lenf nodututulumu, lenfatik akım obstruksiyonu

Sitoloji

Kapalı plevra iğne biopsisi

Torakoskopi

VATS

Torakotomi

Malign metastatik plevral patolojiler

Malign mezotelyoma

Tanı

Eksüdatif Plevral Sıvı

1. – 2. tanısal aspirasyon negatif

Toraks BT

BT Rehberliğinde Biyopsi ? Torakoskopi ?

Medikal ? Cerrahi ?

KARARI ETKLEYEN FAKTÖRLER •Performans durumu•Yaşam beklentisi•BT biyopsi için uygunluk•Plevral sıvının boyutları•Akciğer ekspansiyonu ? – Trapped lung?•Plöredezis endikasyonu?•Talk slurry & Talk pudraj?

Thorax 2010; 65: 54-60

Clin Chest Med 2013; 34: 459-471

Tüberküloz plörezi

• Ülkemizde de tüberküloz insidansıyüzbinde 27’dir.

• Akciğer dışı tüberküloz nedenleri arasında 2. sırada

• Tüberkülozlu hastaların %30’unda plörezi görülmektedir

Tüberküloz plörezi

• Primer infeksiyondan 6-12 hafta sonra, hemen plevra altındaki akciğer parankiminde yer alan kazeözbir odağın plevraya açılması sonucu mikobakteriyelantijenlerin plevral aralıkta daha önce duyarlı hale gelmiş T-lenfositler ile etkileşimi sonucu “gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu” gelişir.

• Tüberküloz etkeni için direkt yayma ile etken saptanma şansı çok düşüktür.

TB plörezi & Tanı

➢ Tüberküloz basilinin;

• Balgam

• Plevral sıvı

• Plevral doku

➢ Plevral dokuda granülomlar (KPİB, Torakoskopi)

➢ Plevral sıvı belirteçleri ; ADA, γ-interferon

➢ IGRA, NAAT

Respirology 2010; 15: 451-458

Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

Şilotoraks & Pseudoşilotoraks

Şilotoraks ; Duktus

torasikusun zarar görmesi

sonucu plevral aralıkda,

“chylus (lenf)”

toplanmasıdır.

Pseudoşilotoraks; plevral

aralıkta uzun süre

bekleyen benign nitelikli

sıvılarda hücrelerin

dejenere olması ve hücre

membranındaki

kolesterolün açığa

çıkması ile oluşur.

Int J Clin Pract, 2009, 63, 11, 1653–1659

Respir Med 2010; 104: 1-8

Şilotoraks

Travmatik

Non-İatrojenik

.Bıçak yarası

.Silah yarası

.Doğum

.Kuvvetli öksürük

.Künt travma

İatrojenik

.Toraks Cerrahisi

.Baş Boyun Cerrahisi

.Radyasyon

Non-Travmatik

Malignensi Diğer Hastalıklar

.Sarkoidozis

.Filiariazis

.Amiloidozis

.Tüberküloz

.LAM

Kalp yetmezliği

İdiopatik

Respiratory Medicine (2010) 104, 1-8

TEŞEKKÜRLER