PML 27.2 Mitralklappen- interventionen bei Mitral- zienz · Proplaps oder Flail des A2- und/oder P2-Segments Lücke zwischen den Flail-Segmenten≥10mm Flail bzw. Prolapsweite

Persönliche EinschätzungWir bevorzugen wegen der gut dokumentierten Sicher-heit und der klinischen Ergebnisse die Inoue-Technik. Imklinischen Ergebnis unterscheiden sich die Methodennicht.

Bei ausgewählten Patienten führen wir die Interventionunter laufender TEE-Kontrolle durch (z. B. nach protheti-schem Aortenklappenersatz oder bei schwerer Nierenin-suffizienz, wenn entweder die Aortenklappe nicht retro-grad passiert werden kann oder auf die Kontrastmittel-gabe zur Beurteilung der Mitralinsuffizienz verzichtetwerden soll).

Auch bei Patienten mit bedeutsamer pulmonaler Hy-pertonie kann die Methode sicher durchgeführt werdenund führt zu guten klinischen Ergebnissen.

Bei Patienten mit bedeutsamer begleitender Trikuspi-dalklappeninsuffizienz hat das chirurgische Vorgehen mitgleichzeitiger Trikuspidalklappenrekonstruktion den Vor-rang.

27.2 Mitralklappen-interventionen bei Mitral-klappeninsuffizienz27.2.1 GrundlagenDie Mitralklappeninsuffizienz ist eine wesentliche Ursa-che für Morbidität und Mortalität insbesondere bei älte-ren Patienten. Die wesentlichen Ursachen sind entwedereine funktionelle Insuffizienz bei zunehmender Dilatationdes linken Ventrikels mit unzureichender Koaptation derSegel oder degenerative Veränderungen der Segel unter-schiedlicher Ursachen. Die derzeit beste verfügbare The-rapie ist die chirurgische Rekonstruktion der Klappe auchin minimalinvasiver Technik oder der Klappenersatz.Zahlreiche Patienten haben allerdings aufgrund von Vor-operationen, ihrer Komorbidität, der linksventrikulärenFunktion, der linksventrikulären Diameter oder ihres Al-ters ein erhebliches Risiko für eine perioperative Mortali-tät, so dass interventionelle Verfahren zur perkutanenMitralklappenrekonstruktion entwickelt werden.

Die wichtigsten Therapieansätze sind die indirekteAnuloplastie über Devices die in den Koronarsinus im-plantiert werden um den Mitralklappenring zu verklei-nern (Monarc, Carillon) oder die Mitralklappensegel zuadaptieren analog der chirurgischen Technik von Alfieri(MitraClip™). Weitere Verfahren befinden sich in der prä-klinischen Entwicklung.

Eine wesentliche Voraussetzung für die interventionel-le Therapie der Mitralklappeninsuffizienz ist die echokar-diografische Evaluierung der Anatomie, der funktionellenAnatomie und des konkreten Mechanismus der Mitralin-

suffizienz. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Echokar-diografie, Interventionalist, Herzchirurg und Anästhesiesind wesentliche Voraussetzungen für eine erfolgreicheBehandlung. Diese Zusammenarbeit schließt vor allemdie Indikationsstellung, aber auch die Prozedur selbst so-wie auch die postprozedurale Nachbetreuung ein.

Die folgende Darstellung beschränkt sich auf die Mit-raClip-Technik (▶Abb. 27.8), mit der letztlich eine Mitral-klappe mit doppelter Öffnung gebildet wird (▶Abb. 27.9).

27.2.2 Indikationen und Kontra-indikationenDie Indikation zum interventionellen Vorgehen bei Mit-ralinsuffizienz hängt einerseits von klinischen Faktorenund andererseits von den anatomischen und funktionel-len Eigenschaften der Mitralklappe ab.

Abb. 27.8 MitraClip™ mit Delivery-Katheter.

Mitralklappen-öffnung

Mitralklappen-öffnung

PML

AML

Clip

Abb. 27.9 Mitralklappe mit 2 Öffnungen nach Clip-Implanta-tion.AML: Vorderes Mitralsegel; PML: Hinteres Mitralsegel

27.2 Mitralklappenintervention

27

383

aus: Lapp u. a., Das Herzkatheterbuch (ISBN 9783131124142) © 2014 Georg Thieme Verlag KG

Die wesentliche Voraussetzung für eine Interventionan der Mitralklappe ist eine klinische Herzinsuffizienz,die wesentlich durch eine hochgradige Mitralinsuffizienz(Grad 3 oder 4) verursacht wird.

Klinische Indikationen für eine interventionelle Thera-pie sind vor allem:● hohe Komorbidität mit stark erhöhtem chirurgischemRisiko. Wesentliche Faktoren sind u. a. fortgeschrittenechronische Lungenerkrankungen, fortgeschrittene Nie-reninsuffizienz oder erhebliche Gebrechlichkeit

● vorangegangene herzchirurgische Eingriffe● Ablehnung einer Operation auch nach einem ausführ-lichen Gespräch mit einem erfahrenen Operateur

● Erfassung des chirurgischen Mortalitätsrisikos, STS-Score > 12%, log Euroscore II > 20%

Die echokardiografischen Kriterien zur Beurteilung derMitralinsuffizienz sind in ▶ Tab. 27.3 aufgeführt. Voraus-setzung ist die echokardiografische Bestätigung einerMitralinsuffizienz Grad 3 oder 4 – am besten mit mehre-ren Modalitäten:

Spezifische Indikationen (echokardiografische Para-meter):● degenerative Mitralinsuffizienz (Carpentier-Typ II derMitralinsuffizienz)○ Proplaps oder Flail des A2- und/oder P2-Segments○ Lücke zwischen den Flail-Segmenten≥10mm○ Flail bzw. Prolapsweite < 15mm

● funktionelle Mitralinsuffizienz (Carpentier Typ 1 oderTyp IIIb der Mitralinsuffizienz)○ dominanter Mitralinsuffizienz-Jet im Bereich der A2/P2-Segmente

○ Grunderkrankung: dilatative Kardiomyopathie und/oder Remodeling bei ischämischer Herzkrankheit

○ Koaptationslänge der Segel ≥2mm○ Koapatationstiefe ≤11mm

Kontraindikationen (echokardiografische Parameter):● allgemeine Faktoren:

○ rheumatische Klappenerkrankung○ Mitralklappenöffnungsfläche< 4 cm²○ Vegetationen und Verdacht auf eine Endokarditis○ erhebliche Verdickung der Mitralsegel, z. B. rheumati-sche Vitien

○ starke Verkalkung der Mitralsegel, die ein erfolgrei-ches Fassen der Segel unwahrscheinlich machen

● bei funktioneller Mitralinsuffizienz○ Länge der Koaptationsfläche der Segel < 2mm○ Koaptationstiefe > 11mm

● bei degenerativer Mitralinsuffizienz○ Flail-Höhe (Auseinanderklaffen der beiden Se-gel) ≥10mm

○ Flail-Weite≥15mm

27.2.3 VoruntersuchungenDer Mitralklappenapparat ist eine komplexe anatomischeStruktur, die aus dem Mitralklappenanulus, 2 Klappense-geln (anterior und posterior) sowie den Chordae tendinaebesteht, die die beiden Segel mit den Papillarmuskeln ver-binden. Die Funktion und Geometrie der Mitralklappewird wesentlich von den anatomischen und funktionellenGegebenheiten des linken Vorhofs und des Ventrikels be-einflusst. Die beiden Mitralsegel werden von lateral nachmedial in 3 Segmente P1–P3 (posteriores Segel) und A1–A3 (anteriores Segel) aufgeteilt, was für das Verständnisder Mitralinsuffizienz und die Planung der Prozedurwichtig ist (▶Abb. 27.10).

Tab. 27.3 Echokardiografische Kriterien zur Beurteilung des Ausmaßes der Mitralinsuffizienz

Parameter Messwert

Farbdoppler-Jet > 30% der LA-Öffnungsfläche oder > 6 cm2, Ausdehnung im linkenVorhof, Exzentrizität

Rückfluss bis in die Pulmonalvenen

Vena contracta ≥ 0,5 cm in der parasternal langen Achse

Regurgitationsvolumen ≥ 45ml/Schlag

Regurgitationsfraktion ≥ 40%

Fläche der Regurgitationsöffnung (ERO) ≥ 0,3 cm2

medial

posterior

lateral

anterior

180°0°

FOSSA

LAA

P3

P2

P1A1

A2A3

AO

Abb. 27.10 Mitralklappenanatomie. Segmente der Mitralklap-pe und anatomische Orientierung.AO: Aorta; LAA: linkes Vorhofohr

Herzklappeninterventionen

27

384


Vor diesem Hintergrund wird klar, dass eine exakteechokardiografische Voruntersuchung ebenso wie die pe-riprozedurale Echokardiografie für den Erfolg der Inter-vention elementar ist.

Das initiale Screening erfolgt mittels TEE. Diese ist obli-gat, um die exakte Klappenmorphologie beschreiben zukönnen. Eine 3-D-TEE ist im Screening gelegentlich hilf-reich, während sie bei der Durchführung der Prozedurvon großer Bedeutung ist (orthogonale Ausrichtung desClips zur Klappenkommissur).

Der Fokus der echokardiografischen Voruntersuchungliegt auf:● Ätiologie der Mitralinsuffizienz: degenerativ, funktio-nell, gemischt

● Segel: Flail, Prolaps, restriktiv, Spalt, Verkalkungen, Ve-getationen etc.○ Flail-Weite, Koaptationsfläche, Koaptationstiefe etc.○ Segeldicke (Morbus Barlow)

● LV-Funktion und Diameter: LVEF, LVEDD● LA-Größe● subvalvulärer Apparat: Chordae, Papillarmuskel● Regurgitations-Jet: Zuordnung A2/P2-Segment, Fläche,Ausrichtung

● Mitralklappenöffnungsfläche> 4 cm2

● interatriales Septum: Dicke und Morphologie, ASD, An-eurysma etc.

● Sonstiges: Vorhofohr-Thrombus

Im Vorfeld sollte eine Herzkatheteruntersuchung zumAusschluss einer therapiebedürftigen koronaren Herz-erkrankung erfolgen.

27.2.4 VorgehenDie Prozedur erfolgt in Allgemeinanästhesie unter (3-D-)TEE-Kontrolle. Anästhesie, Echokardiografie und der In-terventionalist sollten ein eingespieltes Team sein, ins-besondere um in manchen Situationen eng kooperierenzu können (z. B. bei einer evtl. notwendigen Apnoe-Phaseoder einer schnellen Schrittmacherstimulation beim Fas-sen der Segel). Anästhesie und Echokardiografie solltendurch mobilen Bleischutz vor Strahlung unter Durch-leuchtung geschützt werden. Die Prozedur sollte in einemKatheterlabor mit genügend Platz oder idealerweiseeinem „Hybrid-OP“ erfolgen. Ideal ist es, wenn alle aktivBeteiligten die Prozedur auf eigenen Monitoren mitver-folgen können.

Allgemeine Maßnahmen:● allgemeine Anästhesievorbereitung● Blasenkatheter legen● Antibiotikum als periprozedurale Einmalgabe● Lagerung des Patienten und Platzierung eines kleinenTisches, auf den später der Stabilisator des gesamtenDelivery-Systems gestellt wird

● großflächiges steriles Abdecken mit Zugangsmöglich-keit zu beiden Leisten

● Schleuse zum Zugang über die obere Hohlvene für ei-nen möglichen Einschwemmkatheter zur Messung vonPA- und vor allem PCWP-Druck

● Platzierung der TEE-Sonde● Möglichkeit der ACT-Messung

Spezifische Maßnahmen:● arterielle Punktion mit 4 oder 5 F und Platzierung einesPigtail-Katheters in die Aortenwurzel und später in denlinken Ventrikel

● venöse Punktion möglichst der V. femoralis communisrechts entweder mit einer großen Schleuse (z. B. ≥12 F),durch die dann die Schleuse zur transseptalen Punktionvorgeführt wird, oder einer Standardschleuse und Be-reithalten von Dilataoren bis 18 F, um den venösen Zu-gang für den MitraClip-Führungskatheter zu präparie-ren.

● Gabe von Heparin (2500–5 000 I.E. je nach Hausstan-dard) bereits vor transseptaler Punktion

● transseptale Punktion mit einer Standardschleuse undPunktionsnadel unter TEE-Kontrolle in einer spezi-fischen Position (nicht durch ein PFO gehen)○ im TEE Kurzachsenblick bei 30– 60° und bikavalerBlick bei ca. 90°

○ Punktion möglichst in der Mitte der Fossa ovalis inposteriorer Position

○ Das Tenting der transseptalen Punktionsstelle mussim TEE in mehreren Ebenen sicher dargestellt wer-den.

○ Die Punktionsstelle soll 35–40mm oberhalb der Mit-ralklappenebene liegen.

● Platzierung eines Super-Stiff-Führungsdrahtes mög-lichst in die linke obere Lungenvene

● Gabe von unfraktioniertem Heparin in therapeutischerDosis (ACT 250 s; regelmäßige ACT-Kontrollen währendder Prozedur und Anpassung der Antikoagulation)

● Vorbereitung der Mitra-Clip-Schleuse (▶Abb. 27.11)und des Delivery-Systems (▶Abb. 27.12) nach Anlei-tung mit besonderer Berücksichtigung der Entlüftungund Funktionsfähigkeit des Systems. Dabei den Clipnicht direkt anfassen.

● Vorführen der Mitra-Clip-Schleuse (cave: 24 F) nachVordilatation des Zugangsweges und sehr langsamesund vorsichtiges transseptales Vorgehen, bis die Schleu-se ca. 2 cm im linken Vorhof liegt (▶Abb. 27.13).

● nach Entfernung des Dilatators und des Drahtes Vorfüh-ren des Delivery-Katheters durch die Schleuse unterSicht (Durchleuchtung) in den linken Vorhof und dabeiSteuerung der Schleuse so, dass der Clip in RichtungMitralklappe ausgerichtet wird, idealerweise in Rich-tung A2/P2-Segment

● Vermeidung des Kontaktes zur Vorhofwand und ins-besondere des Vorhofohrs


27

385


●HMerkeZur Ausrichtung des Clips helfen vor allem der inter-kommissurale Blick im Echo (60 –70°) und der Blick fürden linksventrikulären Ausflusstrakt (100 –160°). Wich-tig ist hier vor allem auch die Ausrichtung entlang or-thogonal aufeinander stehender Ebenen (X-Plane-Blick).

● Die exakte Ausrichtung insbesondere orthogonal zu derKlappenkommissur erfolgt idealerweise mit 3-D-Echo-kardiografie (alternativ im transgastralen Kurzachsen-Blick mittels 2-D-Echokardiografie) noch im linken Vor-hof oberhalb der Klappe.

● Meist findet sich die beste Position oberhalb der Regur-gitationsöffnung (maximales Signal im Farbdoppler).

● Vorführen des geöffneten Clips bei allerdings vollstän-dig angehobenen Grippern in den linken Ventrikel undexakte Ausrichtung des Clips im TEE (interkommissura-ler Blick, LVOT-Blick, 3-D)

● Zurückziehen des Clips und simultanes Fassen beiderSegel mit den Grippern (▶Abb. 27.14, ▶Abb. 27.15)

● sichere Darstellung im TEE, dass beide Segel ausrei-chend und korrekt gefasst sind, und dann Schließen desClips

● Prüfung des Ergebnisses im TEE und hämodynamisch:○ residuale Mitralinsuffizienz○ mögliche neu aufgetretene Mitralstenose (mittlererGradient ≤4mmHg; insbesondere wenn>1 Clip not-wendig ist)

Abb. 27.11 Steuerbare MitraClip-Schleuse mit Dilatator undStabilisator.

Abb. 27.13 Transseptales Vorgehen mit der MitraClip-Schleuse.

Abb. 27.12 Delivery-System. Komponenten des Steuerungs-systems des MitraClip-Device.

Abb. 27.14 Geöffneter Clip unter Durchleuchtung.


27

386


● nach Dokumentation eines guten funktionellen Ergeb-nisses Freisetzen des Clips durch Ablösen vom Delivery-System

● abschließende Überprüfung des Ergebnisses und Klä-rung, ob ein 2. Clip notwendig ist (▶Abb. 27.16)

● Zur Prüfung des Ergebnis muss sichergestellt sein, dassdie Nachlast des linken Ventrikels ausreichend hoch ist(in der Regel ein normaler Blutdruck), da das Ausmaßder Mitralinsuffizienz stark nachlastabhängig ist.

● nach abschließender echokardiografischer Dokumenta-tion des Ergebnisses Zurückziehen des Delivery-Sys-tems in die Schleuse und transseptaler Rückzug nachBegradigung der Schleuse

● Beurteilung des interatrialen Septums hinsichtlichmöglicher Verletzungen

● Kompression der Leistenpunktionsstelle durch eine zu-vor angelegte Z-Naht durch das Subkutangewebe, diefür mehrere Stunden belassen und dann entfernt wird

● lockerer Druckverband● Abschluss der Prozedur

27.2.5 NachbehandlungDas kurz- und mittelfristige Follow-Up erfolgt klinischund echokardiografisch. Dabei sind vor allem klinischeParameter wir die Belastbarkeit nach NYHA-Klassen wieauch im 6-Minuten-Gehtest neben Laborparametern wiedem BNP wichtig. Echokardiografisch wird vor allem dasAusmaß der residualen Mitralinsuffizienz, aber auch derVerlauf des linksventrikulären Remodelings anhand derlinksventrikulären Dimensionen und Volumina beurteilt.Typische Follow-up-Zeiträume sind nach 1, 3, 6 und 12Monaten.

Die Nachbehandlung erfolgt in Abhängigkeit von be-gleitenden Veränderungen mit einer oralen Antikoagula-tion ± Plättchenhemmern für 3 Monate (INR 2 –3 plusClopidogrel) und dann orale Antikoagulanzien weiterbzw. duale Plättchenhemmer für 3 Monate mit ASS undClopidogrel und dann ASS allein weiter bei Sinusrhyth-mus.

MRT-Untersuchungen bis 3 Tesla können nach Mit-raClip-Implantation durchgeführt werden.

27.2.6 Klinische ErgebnisseIn der EVEREST-I-Studie konnte gezeigt werden, dass dieMethode sicher durchführbar ist und bei 74 % der einge-schlossenen Patienten zu einer Reduktion der Mitralklap-peninsuffizienz auf < 2 + geführt hat. In der randomisier-ten EVEREST-II-Studie fand sich im Vergleich zur chirur-gischen Therapie eine etwas geringere Erfolgsrate (72,4 %vs. 87,8 %) bei allerdings geringerer Ereignisrate in denersten 30 Tagen. Das Verfahren war effektiv sowohl beifunktioneller Mitralinsuffizienz wie auch bei degenerati-ven Klappenveränderungen. Nach 1 Jahr waren funktio-nelle Parameter wie linksventrikuläre Funktion, Sympto-me und Lebensqualität signifikant gebessert und ver-gleichbar gut wie die chirurgischen Ergebnisse. Zahlrei-che Registerstudien, insbesondere bei Hochrisikopatien-ten, konnten diese Ergebnisse bestätigen.

Alle Studien zeigten, dass die Methode sicher ist. DieErfolgsrate wird aber wesentlich sowohl von der echokar-diografischen Bewertung der Mitralklappe und Beglei-tung der Prozedur als auch von der Lernkurve beein-flusst.

Langzeitbeobachtungsstudien zur Stabilität der Im-plantation, zur anhaltenden Reduktion der Mitralinsuffi-zienz und zur Besserung der klinischen Situation werdendurchgeführt.

Abb. 27.15 Geöffneter Clip im TEE.

Abb. 27.16 2-Clip-Prozedur. Abschlussbild nach Implantationeines 2. Clips.


27

387


27.2.7 BewertungBei der interventionellen Rekonstruktion der Mitralklap-pe mit dem MitraClip-System handelt es sich um eineneuartige Behandlungsmethode, bei der analog zur chi-rurgischen „Edge-to-Edge“-Technik nach Alfieri die Kom-missuren der beiden Mitralsegel im Bereich der maxima-len Regurgitation aneinander fixiert werden. Es ist eineanspruchsvolle Technik, die hinsichtlich Narkose, trans-septaler Punktion und Prozedur ein interdisziplinär gutabgestimmtes Vorgehen verlangt, aber auch sehr fundier-te Kenntnisse der Anatomie und Funktion der Mitralklap-pe voraussetzt. Die Methode ist sicher und kann bei aus-gewählten Patienten mit einem hohen Operationsrisikoerfolgreich eingesetzt werden. Die transösophagealeEchokardiografie, insbesondere auch in 3-D, ist ein we-sentliches Element in der erfolgreichen Umsetzung derTherapie. Sowohl randomisierte Studien als auch Registerhaben gute funktionelle und klinische Ergebnisse gezeigt.Langfristige Ergebnisse zur Stabilität der Clips und zumanhaltenden klinischen Ergebnis stehen noch aus.

27.3 PulmonalvalvuloplastieDie perkutane Ballonvalvuloplastie der Pulmonalstenosewurde 1982 erstmalig sowohl beim Kind als auch beimerwachsenen Patienten eingesetzt und gilt inzwischen alsTherapie der Wahl der höhergradigen isolierten Pulmo-nalstenose im Erwachsenenalter. Die Valvuloplastie führtzum Einriss und damit zur Trennung der verklebten Kom-missuren, darüber hinaus kommt es auch zum Einriss dereigentlichen Taschenklappen. In der Regel kann derDruckgradient an der Pulmonalklappe durch das Verfah-ren auf deutlich < 50mmHg gesenkt werden.

27.3.1 IndikationDie Indikation zur Valvuloplastie besteht bei allen Patien-ten mit einem Druckgradienten an der Pulmonalklappevon>50mmHg. Patienten mit einem Druckgradientenvon<50mmHg sind in der Regel asymptomatisch undhaben auch im Langzeitverlauf eine sehr gute Prognose.Dagegen führt ein Druckgradient von >50mmHg zurfortschreitenden rechtsventrikulären Hypertrophie. Da-rüber hinaus besteht bei diesen Patienten eine charakte-ristische Tendenz zur Progression der Erkrankung mitkontinuierlicher Zunahme des Druckgradienten um biszu 9mmHg pro Jahr.

27.3.2 InstrumentariumEingesetzt werden doppellumige Valvuloplastie-Kathetermit vorgegebenem Ballondurchmesser (Beschreibungs. Kap. 27.4). Alternativ kann auch der Inoue-Ballon zurPulmonalvalvuloplastie verwendet werden (Beschrei-bung s. Kap. 27.1).

27.3.3 Durchführung● Patientenvorbereitung wie zur invasiven Diagnostikmit spezieller Aufklärung über Ablauf und Risiken desEingriffs

● Punktion der rechten A. femoralis und Platzierung einer5-F-Schleuse zur invasiven Monitorisierung des arte-riellen Blutdrucks

● Punktion der rechten V. femoralis und Platzierung einer9-F- oder 10-F-Schleuse (abhängig von der Größe desValvuloplastie-Katheters)

● Gabe von Heparin (100 I.E./kg KG i. v.)● Platzierung eines 7-F-Berman-Ballon-Angiografiekathe-ters in den rechten Ventrikel mit Registrierung des RV-Drucks

● Dextrokardiografie mit Darstellung des Truncus pulmo-nalis in der a. p.- und der lateralen Projektion

● Kalibrierung (Kugel)● Bestimmung des Ballondurchmessers: Messung dessystolischen Durchmessers des Pulmonalklappenringsin der lateralen Projektion. Uneinigkeit besteht darüber,ob die Ballongröße dem Anulus genau angepasst (Bal-lon/Anulus-Verhältnis 1 : 1) oder ob die Klappe leichtüberdehnt werden sollte (Ballon/Anulus-Verhältnis 1,2–1,3 : 1). In der Regel werden beim Erwachsenen Bal-londurchmesser zwischen 20 und 27mm eingesetzt.

● Vorbereitung des Ballonkatheters: sorgfältige Entlüf-tung mit einem Gemisch aus Kontrastmittel und phy-siologischer Kochsalzlösung (1 : 4)

● Einschwemmen eines endoffenen Ballonkatheters indie Pulmonalarterie oder Überwindung der Klappe miteinem Multipurpose-Katheter und Führungsdraht

●HMerkeHerzrhythmusstörungen und Perforationsgefahr!

● Messung des PA-Drucks und Berechnung des Druckgra-dienten RV–PA

● durch den liegenden Katheter Platzierung eines 0,032-in.-Führungsdrahtes (J-Spitze, Länge 240 cm) in einePulmonalarterie

● über den liegenden Führungsdraht Einwechseln desValvuloplastie-Ballons

● Platzierung des Valvuloplastie-Ballons mittig in die Pul-monalklappe und Aufdehnung des Ballons per Hand,bis der Ballon vollständig entfaltet ist (im Durchschnitt5– 6bar). Die Inflationszeit beträgt 10 s.Während derValvuloplastie muss der Katheter mit relativ viel Kraft(vom 2. Untersucher) gegengehalten werden, damit ernicht durch die kontraktile Energie des rechten Ventri-kels durch die Klappe in die Pulmonalarterie gleitet.

● anschließend Wiederholung der hämodynamischenMessungen (Berman-Katheter) mit erneuter Berech-nung des Druckgradienten an der Pulmonalklappe beilangsamem Katheterrückzug zum Nachweis/Ausschlusseiner subvalvulären Stenose (▶Abb. 27.17).


27

388


0

100

Position RV A V S 137 D BD -2 ED 14 M

HR 78

mmHg

10

Position PA A V S 7 D 11 BD ED M 14 HR 73

mmHg

a

10

Position PA A V S 20 D 7 BD ED M 14

HR 69

mmHg

0

0

40

Position RV A V S 46 D BD -1 ED 8 M

HR 72

mmHg

b

Abb. 27.17 Druckmessung in der Pulmo-nalarterie und im rechten Ventrikel.a Vor Pulmonalvalvuloplastie.b Nach Pulmonalvalvuloplastie. Deutliche

Abnahme des systolischen RV-Drucksum 91mmHg bei leichtgradigem An-stieg des systolischen PA-Drucks nacherfolgreicher Valvuloplastie (20-mm-Bal-lon). Man beachte die fehlende PA-typische Kurvenform vor Valvuloplastie.

27.3 Pulmonalvalvuloplastie

27

389


● erneute Dextrokardiografie ebenfalls zum Ausschlussoder Nachweis einer subvalvulären Obstruktion

● Katheter- und Schleusenentfernung, Blutstillung,Druckverband und Bettruhe für 12 Stunden; Echo-Kon-trolle

27.3.4 KomplikationenDie Pulmonalvalvuloplastie ist eine relativ einfache undsehr sichere Methode. Während des Eingriffs kann es je-doch zum passageren Blutdruckabfall, zu Tachyarrhyth-mien oder zu einem vorübergehenden Rechtsschenkel-block kommen.

Schwere Komplikationen sind dagegen selten und wer-den meist als Einzelfallbeschreibung berichtet. Zu diesenzählen:● Ruptur eines Papillarmuskels der Trikuspidalklappe● totaler AV-Block● Femoralvenenthrombose und zerebraler Insult

27.3.5 Akut- und Langzeitergeb-nisseZiel der Intervention ist die Reduktion des Druckgradien-ten auf Werte deutlich < 50mmHg; in bis zu 90% der Fällebeträgt der Gradient < 36mmHg.

Ein häufiges Phänomen nach erfolgreicher Valvuloplas-tie ist die Entstehung einer subvalvulären Stenose. Ursa-che ist die plötzliche Nachlastsenkung bei hypertrophier-tem rechtem Ventrikel. Bei Rückbildung der Hypertrophiebildet sich diese subvalvuläre Obstruktion in der Regelebenfalls zurück mit konsekutiver Abnahme des Druck-gradienten im Verlauf der ersten 2–3 Jahre.

Die Rezidivrate im Langzeitverlauf ist niedrig, beson-ders bei leichter Überdimensionierung des Ballondurch-messers, niedrigem Residualgradienten nach Valvuloplas-tie und typischer (d. h. nicht dysplastischer) Morphologieder Pulmonalklappe.

27.4 Aortenklappenvalvulo-plastie27.4.1 GrundlagenDie degenerative Aortenklappenstenose ist im hohen Pa-tientenalter eine sehr häufige Erkrankung mit zuneh-mender Inzidenz. Vor diesem Hintergrund hat die Aor-tenklappenvalvuloplastie in den letzten Jahren einen völ-lig neuen Stellenwert erhalten. Einerseits ist für die Me-thode des perkutanen Klappenersatzes eine Vordehnungnotwendig, andererseits ergibt sich häufiger die Fragenach einer symptomatischen Therapie bei Patienten mithochgradiger Aortenklappenstenose und einem sehr ho-hen bis inakzeptablen Operationsrisiko. In enger Zusam-menarbeit mit Herzchirurgen hat sich auch in unserer

Klinik die Methode fest etabliert. Zusätzlich zeigen neueStudien, dass die Ergebnisse besser sind als in den histori-schen Publikationen angegeben.

Die erste perkutane Aortenklappenvalvuloplastie beieinem erwachsenen Patienten mit erworbener und kalzi-fizierender Aortenstenose wurde 1986 von Cribrier et al.durchgeführt. Vorausgegangen waren positive Erfahrun-gen mit der Valvuloplastie bei Kindern und jungen Er-wachsenen mit angeborener Aortenstenose. Der Wir-kungsmechanismus der Valvuloplastie besteht in der ma-kroskopischen oder mikroskopischen Fraktur der Kalk-platten mit oder ohne Ruptur der Kommissuren. Folge isteine insgesamt bessere Beweglichkeit der Taschenklap-pen meist ohne nennenswerte Aorteninsuffizienz.

27.4.2 Indikationen und Kontraindi-kationenDie Indikation zur Valvuloplastie sollte sorgfältig abge-wogen und auch mit Herzchirurgen diskutiert werden.Sie hängt im Wesentlichen von der Symptomatik unddem Echobefund einerseits und andererseits vom All-gemeinzustand des Patienten mit seinen Begleiterkran-kungen und seinem peri- und postoperativen Risiko ab.

Folgende Indikationen stellen sich:● symptomatische Patienten mit hochgradiger Aorten-stenose, die aufgrund einer schweren Begleiterkran-kung nicht operabel sind (schwere Lungenfunktionsstö-rung, maligne Grunderkrankung, inoperable koronareHerzerkrankung, bedeutsame, aber noch nicht dia-lysepflichtige Niereninsuffizienz, hohes Alter)

● Patienten im Schockzustand und/oder mit stark einge-schränkter Ventrikelfunktion zur hämodynamischenStabilisierung bis zur Operation und damit Verringe-rung des Op.-Risikos (Brückenfunktion)

● Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aorten-stenose und gleichzeitig dringender Indikation zur Ope-ration einer nichtkardialen Erkrankung

● unmittelbar vor perkutanem interventionellem Aorten-klappenersatz

Keine Indikationen sind bzw. kontraindiziert ist die PABVbei:● Klappenöffnungsfläche> 0,8 cm2

● Aortenklappeninsuffizienz ≥Grad III● asymptomatischen Patienten● florider Endokarditis

Unumstritten und allgemein akzeptiert als Therapie derWahl ist dagegen die Valvuloplastie der angeborenenAortenstenose bei jungen Erwachsenen, insbesondereauch dann, wenn der Zeitpunkt (Abschluss des Wachs-tums) zur endgültigen Implantation einer Klappenpro-these noch nicht erreicht ist.


27

390


27.4.3 VoruntersuchungenNotwendige Voruntersuchungen sind● eine subtile Echokardiografie (ggf. auch TEE) zur Beur-teilung○ der Klappe selbst (Klappenöffnungsfläche, Verkal-kungsgrad, flottierende Strukturen, Insuffizienz, Dia-meter des Aortenklappenrings)

○ des linksventrikulären Ausflusstrakts (Diameter)○ der supravalvulären Aorta (Diameter der Aortenwur-zel und der Aorta ascendens, Verkalkungsgrad, Athe-rome mit flottierenden Strukturen)

● Koronarangiografie● supravalvuläre Aortografie

Für die Frage des perkutanen Aortenklappenersatzes(s. Kap. 27.5) sind zusätzlich ein Thorax-CT zur Beurtei-lung der Aorta thoracica sowie eine Darstellung der Be-ckenstrombahn als möglicher Zugangsweg notwendig.

27.4.4 InstrumentariumZusätzlich zum Instrumentarium der Katheterdiagnostikder Aortenstenose werden benötigt:● Valvuloplastie-Katheter (▶Abb. 27.18); 2 verschiedenesind Ballontypen erhältlich:○ 1-Segment-Ballon mit einem vorgegebenen Ballon-durchmesser von 18, 20, 23 oder 25mm (z. B. Tyshak II[Firma pfm])

○ 2-Segment-Ballon mit größerem Ballondurchmesser(20 oder 23mm) im mittleren Segment und kleine-rem Ballondurchmesser (15mm bzw. 18mm) an bei-den Ballonenden (Cribrier/Letac-Ballon von Mans-field)

● Länge des Ballons möglichst 60mm● Länge des Katheters 100–130 cm.

Der Mansfield-Ballon ist 3-lumig mit Pigtail-Spitze underlaubt damit eine atraumatische Platzierung im linkenVentrikel mit der Möglichkeit der simultanen Druckmes-sung in Aorta und Ventrikel. Der Katheter benötigt jedocheine Schleusengröße von 14 F.

Persönliche EinschätzungWir verwenden in der Regel einen 1-Segment-Ballon von60mm Länge und abhängig vom Echobefund mit einemDurchmesser zwischen 20 und 25mm.

● 9-F-, 10-F- oder 14-F-Schleuse: Größe abhängig vomValvuloplastie-Katheter

● Führungsdraht: 0,035-in.-Führungsdraht mit J-Spitze,Länge 300 cm

Persönliche EinschätzungBei uns hat sich besonders der Amplatz-Ultra-Stiff-Draht(Cook Medical) mit kurzer flexibler Spitze bewährt, denwir vor der Anwendung manuell so biegen, dass sich amdistalen Ende eine große harmonische Kurve ergibt.

● 5- bis 6-F-Schleuse für die venöse Punktion● passagere Schrittmachersonde für die rechtsventrikulä-re Stimulation

● Pigtail-Katheter für die abschließende Aortografie unddie Druckmessung, ggf. auch als 6-F-Doppellumen-Pig-tail-Katheter für die exakte Messung des Gradienten

● 5-F-AL 2-Diagnostik-Katheter● Terumo-Draht zum Überwinden der Aortenstenose

27.4.5 DurchführungIm Folgenden beschreiben wir das eigene Vorgehen(▶Abb. 27.19):● Platzierung einer 10-F-Schleuse arteriell und einer 6-F-Schleuse venös

● 5000 I.E. Heparin i. v.● Legen einer passageren Schrittmachersonde in die Spit-ze des rechten Ventrikels und Dokumentation der Sti-mulationsqualität

● retrogrades Überwinden der Aortenklappenstenose miteinem Terumo-Draht, der über einen AL2-Katheter ge-steuert wird

● Nachführen des AL 2-Katheters, so dass nach Passageder Klappe noch im Ausflusstrakt der Terumo-Drahtzurückgezogen wird und der AL 2-Katheter beim wei-teren Vorschieben umschlägt. Dadurch erreicht er denlinken Ventrikel in einem Bogen – dies erscheint unswichtig, um zu vermeiden, dass der Katheter durch denHalteapparat der Mitralklappe zieht.

● simultane Druckmessung über den AL2-Katheter unddie Schleuse als Ausgangswert

● Vorbiegen des Amplatz-Ultra-Stiff-Short-Tip-Drahtes,so dass er einen Bogen macht, und Einführen in den lin-ken Ventrikel über den liegenden AL2-Katheter

● Entfernen des AL 2-Katheters● Entlüften und Spülen des Ballons (Verhältnis Ballon zuAortenring ca. 1,1 : 1)

Abb. 27.18 Valvuloplastie-Ballonkatheter. Unten 3-lumigerKatheter mit Pigtail-Spitze.

27.4 Aortenklappenvalvuloplastie

27

391


● Aufschrauben einer 50-ml-Spritze, die mit einem NaCl/Kontrastmittelgemisch im Verhältnis 3 : 1 gefüllt ist

● Nachführen des Ballons über den Amplatz-Draht● Platzierung des Ballons so, dass der sichtbare Kalk derKlappe möglichst zentral im Ballon liegt

● dann schnelle rechtsventrikuläre Stimulation mit 180 –

230/min und Entfaltung des Ballons, wenn funktionel-ler Kreislaufstillstand (2. Untersucher erforderlich)

● Dilatation für ca. 5 s, bis der Ballon entfaltet ist

● Deflation des Ballons, Beendigung der Stimulation undZurückziehen des Ballons in die Aorta thoracica (einegute Koordination zwischen Stimulation, Ballonin- und-deflation sowie Zurückziehen des Systems ist erforder-lich)

● Beurteilung der abgeleiteten Aortendruckkurve via 10-F-Schleuse (diastolischer Druckabfall als Marker einermöglichen Aorteninsuffizienz, systolischer Druck-anstieg als Marker für ein gutes Ergebnis)

Abb. 27.19 Schrittweises Vorgehen bei der Aortenklappenvalvuloplastie.a Retrogrades Vorgehen mit einem AL 2-Katheter in den linken Ventrikel. Ein passageres Schrittmacherkabel liegt im Apex des rechten

Ventrikels.b Lage des manuell gebogenen Amplatz-Ultra-Stiff-Drahtes im linken Ventrikel.c Teilweise entfalteter Ballon.d Voll entfalteter Ballon.


27

392


● ggf. Wiederholung der Dilatation● Zurückziehen des Ballons und Einwechseln eines Pig-tail-Katheters (ggf. doppellumig) zur hämodyna-mischen Überprüfung des Ergebnisses

● bei unzureichendem Ergebnis Wiederholung der Dila-tation mit einem etwas größeren Ballon

● falls das gewünschte Ergebnis erzielt ist, Durchführeneiner supraaortalen Angiografie zur Beurteilung einermöglichen Aortenklappeninsuffizienz

● Schleusen entfernen, manuell komprimieren oder Ver-schlusssystem anwenden

● postinterventionelles Echo noch am gleichen Tag zumAusschluss eines Perikardergusses

●HMerkeWichtig für den Therapieerfolg ist, dass ein möglichstmaximaler Inflationsdruck ausgeübt wird und der Bal-lon voll entfaltet ist.

Der 20-mm-Ballon erreicht dabei eine Querschnittsflächevon 3,14 cm2, der 23-mm-Ballon von 4,15 cm2 mit ent-sprechender passagerer Dehnung des Klappenrings. Soll-te der Ballon bei der Valvuloplastie bersten, bleibt diesbei vorheriger sorgfältiger Entlüftung in der Regel ohneFolgen.

Nach Beendigung der Valvuloplastie erneute hämody-namische Messung mit Berechnung der Klappenöff-nungsfläche und des Druckgradienten. Die Valvuloplastieführt zur Abnahme des systolischen linksventrikulärenDrucks mit Zunahme des Aortendrucks bei leichtgradigerBesserung der Ejektionsfraktion.

Als erfolgreich wird die Valvuloplastie dann gewertet,wenn der Druckgradient < 30mmHg beträgt bei einerVergrößerung der Klappenöffnungsfläche um>30% oderauf > 0,8 cm2 (▶Abb. 27.20).

27.4.6 KomplikationenInsgesamt muss mit einer periprozeduralen Komplika-tionsrate um 20% gerechnet werden. Am häufigsten sindvaskuläre Komplikationen im Bereich der Punktionsstel-le, relativ selten sind dagegen das Auftreten einer schwe-ren Aortenklappeninsuffizienz nach Valvuloplastie oderklinisch nachweisbare embolische Ereignisse.

Berücksichtigt werden muss, dass die so behandeltenPatienten ein hohes Durchschnittsalter haben und untereiner erheblichen Komorbidität leiden. In zahlreichen ak-tuellen Patientenserien bei hochsymptomatischen älterenPatienten> 85 Jahre fand sich durchgehend eine 30-Tage-Mortalität von< 10% bei einer geringen periprozeduralenKomplikationsrate, die nicht mehr mit den in den 80erJahren publizierten Daten vergleichbar ist.

27.4.7 Akut- und Langzeitergeb-nisseAngestrebt wird eine Reduktion des Druckgradienten aufWerte < 30mmHg bzw. eine Vergrößerung der Aorten-klappenöffnungsfläche auf > 0,8 cm2.

Es handelt sich im Wesentlichen um eine symptomati-sche Therapie, die die klinische Belastbarkeit steigert unddie hospitale Wiederaufnahmerate wegen Herzinsuffi-zienz mindert. Gemindert wird dieser initiale Therapie-

200

160

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P1

13 14 1615

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P2

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P1

12:52:09 10 11 12

12:38:12a

b

Abb. 27.20 Simultane Druckmessung im linken Ventrikel vorund nach Valvuloplastie.a Hoher systolischer Ventrikeldruck vor Valvulopastie.b Abgesenkter systolischer Ventrikeldruck nach Valvuloplastie.

27.4 Aortenklappenvalvuloplastie

27

393


erfolg jedoch durch die bedeutsame Rezidivrate von biszu 50% nach einem Jahr. Ob sich diese durch eine fokus-sierte externe Bestrahlung reduzieren lässt, ist derzeitGegenstand einer laufenden Untersuchung.

27.5 Perkutaner Aorten-klappenersatz (TAVI)27.5.1 GrundlagenDie medikamentöse Therapie der Aortenklappenstenosebringt symptomatisch allenfalls eine kurzfristige Bes-serung ohne Einfluss auf die Prognose. Die Aortenklap-penvalvuloplastie als interventionelle Methode in der Be-handlung der degenerativen Aortenklappenstenose führtunmittelbar zu einer symptomatischen Besserung. Auf-grund der hohen Rezidivrate ist der mittel- und langfristi-ge klinische Erfolg allerdings limitiert. Die chirurgischeTherapie führt sowohl zu einer symptomatischen als aucheiner prognostischen Besserung. Aufgrund der hohen In-vasivität ist sie allerdings insbesondere bei älteren Pa-tienten und Patienten mit hoher Komorbidität mit einerbedeutsamen peri- und postoperativen Morbidität belas-tet und kommt daher für einen großen Teil der älterenPatienten nicht infrage.

Für Patienten mit hohem peri- und postoperativen Ri-siko oder Kontraindikationen für eine chirurgische Klap-penimplantation war es daher konsequent, interventio-nelle Verfahren zu entwickeln. Im Jahre 2002 führte Cri-bier die erste Transkatheter-Aortenklappen-Implantation(TAVI) über einen komplexen antegraden Zugangviatransseptale Punktion beim Menschen durch.

Überlegungen zur Differenzialtherapie bei Aortenklap-penstenose zeigt ▶ Tab. 27.4.

Der perkutane Aortenklappenersatz ist mittlerweileeine etablierte Therapie für Patienten mit symptomati-scher hochgradiger Aortenklappenstenose und einer ho-hen Komorbidität oder Kontraindikationen, die einemoperativen Aortenklappenersatz entgegenstehen. Ziel ist,über den rein symptomatischen Ansatz der alleinigenBallonvalvuloplastie hinaus eine anhaltende Besserungder Symptomatik zu erzielen. Für die richtige Indikations-stellung und die erfolgreiche Durchführung ist ein gut ab-gestimmtes interdisziplinäres Verfahren zwischen inter-ventionellem Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhe-sist elementar.

Im Falle einer klinischen Indikation für eine TAVI musszusätzlich die technische Durchführbarkeit überprüftwerden. Diese wird anhand von Screening-Untersuchun-gen, die hämodynamische, funktionelle und anatomischeFaktoren berücksichtigen, evaluiert.

Tab. 27.4 Überlegungen zur Differenzialtherapie bei Aortenklappenstenose

Behandlungsoption Vorteile Nachteile

medikamentös-konservatives Vorgehen ● zeitlich begrenzte symptomatische Ver-besserung

● keine Prognoseverbesserung

chirurgisch-konventioneller Aortenklap-penersatz

● Symptomverbesserung● Prognoseverbesserung● bekannte Langzeitergebnisse

● extrakorporale Zirkulation● Vollnarkose/Intubation erforderlich● Sternotomie erforderlich● lange Rehabilitationsdauer

Ballonvalvuloplastie ● symptomatische Verbesserung● Rescue-Intervention als Überbrückungbis zum Ersatz

● hohe Restenoserate● keine Prognoseverbesserung

Transkatheter-Aortenklappen- Implantation ● Symptomverbesserung● minimalinvasiver Eingriff● keine extrakorporale Zirkulation● kurze Rehabilitationsdauer

● zurzeit begrenzte Langzeitdaten● teilweise Schrittmacherbedürfigkeit

Abb. 27.21 CoreValve-Prothese.


27

394


Es stehen derzeit 2 Systeme zur Verfügung, wobei wei-tere Systeme derzeit in Zulassungsstudien geprüft wer-den.● CoreValve-Revalving-System: In einen selbstexpandie-renden Stent ist eine Bioprothese aus Schweineperikardeingenäht (▶Abb. 27.21).

● Edwards-Sapien-Prothese: In einen ballonexpandier-baren Stent ist eine Bioprothese aus Rinderperikardeingenäht (▶Abb. 27.22).

Für beide Systeme liegen Ergebnisse klinischer Studienund klinischer Registervor.

Die wesentlichen Eigenschaften beider Klappentypensind in ▶Tab. 27.5 zusammengefasst.

Im Folgenden soll die spezifische Technik nur prinzi-piell beschrieben werden. Stattdessen werden die Patien-tenauswahl, die notwendigen Voruntersuchungen unddas Therapieprinzip ausführlicher dargestellt.

Prinzipiell steht entweder der retrograde Zugangswegvia A. femoralis, in Ausnahmefällen via A. subclavia, oderder antegrade Weg via transapikale Punktion des linkenVentrikels (nur Edwards Sapien) zur Verfügung. WelcherZugangsweg in der individuellen Situation zu bevorzugenist, hängt von der spezifischen Anatomie und den Komor-biditäten ab.

27.5.2 Indikationen und Kontra-indikationenTypische Patienten für einen interventionellen Aorten-klappenersatz sind Patienten mit● höherem Alter (> 80 Jahre)● vorangegangener aortokoronarer Bypass-Operation● bedeutsamer Mitralklappeninsuffizienz● hochgradig reduzierter systolischer links- oder rechts-ventrikulärer Funktion

● schwerer pulmonaler Hypertonie● Niereninsuffizienz● Faktoren, die eine postoperative Rehabilitation erheb-lich limitieren (wie eine Demenz bzw. Fragilität des Pa-tienten)

Derzeit ist die Indikation zum perkutanen Aortenklap-penersatz auf ausgewählte Patienten mit hohem peri-und postoperativem Risiko oder Kontraindikationen füreinen chirurgischen Aortenklappenersatz beschränkt.

Die Quantifizierung des präoperativen Risikos erfolgt inder Regel mit dem logistischen EuroSCORE und dem STS-Mortalitätsrisiko-Score. Ein hohes Risiko für ein chirurgi-sches Vorgehen wird bei einem logistischen Euro-

Abb. 27.22 Edwards-Sapien-Prothese.

Tab. 27.5 Eigenschaften der Edwards-Sapien- und der CoreValve-Prothese

Edwards Sapien Medtronic CoreValve

Stent-Material Kobalt-Chrom Nitinol

Freisetzungsmechanismus Ballonexpansion selbstexpandierend

Klappenmaterial Rinderperikard Schweineperikard

Schleusendurchmesser (16–) 18 French (transfemoral)Edwards eSheath und NovaFlex-System24 French (transapikal)Ascendra2-System

18 FrenchCoreValve-System

Gefäßdurchmesser (femoral) ≥ 6mm ≥ 6mm

Anulusdurchmesser 18– 27 19 – 29

Prothesengröße 23, 26 und 29mm (transfemoral undtransapikal)

26, 29 und 31mm

Freisetzungsmodus „Single Shot“, ggf. stufenweise Entfaltungmit geringer Korrekturmöglichkeit

gestufter Freisetzungsmechanismusmit Korrekturmöglichkeit

transapikale Implantation ja nein

Implantation via A. subclavia/direkte Punk-tion der Aorta ascendens

nein ja

Rate an permanenten postinterventionellenSchrittmachern

niedriger höher

27.5 Perkutaner Aortenklappenersatz

27

395


SCORE ≥15–20% bzw. einem STS-Score≥10% angenom-men.

Zusätzliche wichtige klinische Risikofaktoren sind:● früherer herzchirurgischer Eingriff● frühere Strahlentherapie im Bereich des Mediastinums● Porzellanaorta● Leberzirrhose● pulmonale Hypertonie● Rechtsherzinsuffizienz● ausgeprägte „Gebrechlichkeit“ („Frailty“)● wahrscheinliche Lebenserwartung (≤ 1 Jahr)● Wahrscheinlichkeit für eine erreichbare bessere Le-bensqualität

Folgende Indikationen stellen sich:● symptomatische Patienten mit hochgradiger Aorten-klappenstenose, die aufgrund einer schweren Begleit-erkrankung nicht operabel sind bzw. ein hohes peri-/postoperatives Risiko für Mortalität bzw. schwere Mor-bidität haben (s. o.)

● Patienten mit Porzellanaorta

Keine Indikationen bzw. Kontraindikationen sind:● asymptomatische Patienten● Aneurysma der Aorta ascendens● floride Endokarditis

27.5.3 VoruntersuchungenIst ein Patient klinisch geeignet, sind zahlreiche Vorunter-suchungen erforderlich um zu prüfen ob und wenn ja,wie die TAVI durchgeführt werden kann.

Notwendige Voruntersuchungen sind:● subtile Echokardiografie inklusive TTE, TEE und ggf. 3-D-TEE

● Duplex-Sonografie oder Angiografie der Beckenstrom-bahn

● Koronarangiografie● supravalvuläre Aortografie● CT des Thorax mit CT-Angiografie der thorakalen Aortaund der Beckenstrombahn

Die wichtigsten Parameter, die erfasst werden müssen,sind:● Ausschluss intrakardialer Thromben● Begleitvitien, insbesondere Morphologie und Funktionder Mitralklappe und des Halteapparates

● linksventrikuläre systolische und diastolische Funktion● Ausmaß der Aortenklappenstenose

○ Aortenklappenöffnungsfläche <1 cm2

○ Aortenklappenöffnungsflächen-Index < 0,6 cm2/m2

○ mittlerer Gradient > 45mmHg○ Ausschluss einer pseudoschweren Aortenstenose (ggf.Low-dose Dobutamin-Stressecho)

● Morphologie (trikuspid vs. bikuspid) und Verkalkungder Aortenklappe

● Ausmaß und Lokalisation der linksventrikulären Hyper-trophie

● Anatomie und Weite des linksventrikulären Ausfluss-traktes

● Weite des Aortenanulus in mehreren Projektionen undmit mehreren Methoden○ Im TTE Messung in der Systole, parastenal lange Ach-se, ggf. auch im TEE (mit oder ohne 3-D-Darstellung)

○ Messung auch im Multi-Slice-CT, wenn verfügbar● Winkel zwischen Aortenanulus und Aorta ascendens● Weite der Aortenwurzel● Höhe der Sinus Valsalvae● Weite der Aorta ascendens● Krümmung/Anatomie des Aortenbogens● Lage und Anatomie der Koronarostien● Vorliegen und Ausmaß einer koronaren Herzkrankheit● Anatomie der Aorta thoracica (Ausmaß der Aortenathe-romatose)

● Durchmesser, Stenosen und Anatomie der Iliakal- undFemoralarterien

27.5.4 DurchführungDie folgenden Erläuterungen berücksichtigen lediglichdie Prinzipien des transfemoralen Vorgehens, nicht dieanderen Zugangswege:● überwiegend Vorgehen in Allgemeinanästhesie; bei Er-fahrung auch in tiefer Sedierung möglich

● TEE-Sonde zum periprozeduralen Monitoring und zurBildgebung

● Zugangsweg je nach System16 –18 F arteriell rechtsoder links○ möglichst hohe Punktion○ sichere Punktion der A. femoris communis○ Vorlegen eines Nahtverschluss-Systems (z. B. 2 × Per-close Proglide oder 1 × Prostar XL) zum postinterven-tionellen Verschluss

● arterielle Punktion der Gegenseite zur Einführung einesPigtail-Katheters zur Aortografie

● transvenöser passagerer Schrittmacher zur schnellenStimulation während Valvuloplastie bzw. Klappen-implantation überwiegend über die obere Hohlvene

● ggf. Einschwemmkatheter zum hämodynamischen Mo-nitoring

● supravalvuläre Aortografie (▶Abb. 27.23a,▶Abb. 27.24a)

● retrograder Zugang durch die Klappe● Ballonvalvuloplastie (s. o.) zur Vorbereitung(▶Abb. 27.23b, ▶Abb. 27.24b)○ Bei günstiger Anatomie und wenig Kalk kann ggf. aufdie vorbereitende Valvuloplastie verzichtet und dieKlappe direkt implantiert werden.

● Montage der Klappe in das Delivery-System (sollte ab-geschlossen sein, wenn die Valvuloplastie beginnt, umbei einer möglichen akuten schweren Aortenklappen-insuffizienz intervenieren zu können); je nach Systemunterschiedlich


27

396


b

c d

a

Ballon TEE-Sonde

entfalteteKlappenprothese

„Super-Stift“Führungsdraht

TEE-Sonde

teil-entfalteteKlappen-prothese

„Super-Stift“Führungs-draht

Angio-grafie-katheter

entfalteteKlappen-prothese

e

Abb. 27.23 Implantation einer CoreValve-Prothese bei einer Patientin mit Porzellanaorta und nach Mitralklappenersatz, bei der diechirurgische Implantation nicht durchführbar war.a Supravalvuläre Aortografie.b Ballonvalvuloplastie.c Partielles Freisetzen der Prothese.d Anschließend komplette Entfaltung.e Die abschließende Angiografie zeigt perfundierte Koronararterien und eine minimale paravalvuläre Regurgitation an der Klappe.

c

e


27

397


Abb. 27.24 Implantation einer Edwards-Sapien-Prothese bei einem Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose.a Supravalvuläre Aortografie.b Ballonvalvuloplastie.c Platzierung der Prothese.d Entfaltung der Prothese.e Die abschließende Angiografie zeigt das Endergebnis ohne Aortenklappeninsuffizienz.


27

398


● retrogrades Vorführen, bis die Prothese in der Klappen-ebene richtig positioniert ist und dann exakte Positio-nierung unter angiografischer und TEE-geführter Kon-trolle

● je nach Klappentyp folgendes Vorgehen:○ bei der CoreValve-Prothese partielles Freisetzen derselbstexpandierenden Klappe und ggf. Lagekorrektur(▶Abb. 27.23c)

○ dann vollständiges Freisetzen der selbstexpandieren-den Klappe (▶Abb. 27.23d) auch ohne hochfrequenteStimulation mit ca. 180–230/min zum funktionellenKreislaufstillstand und ggf. zusätzlich Apnoe durchdie Anästhesie

○ bei der Edwards-Sapien-Klappe Freisetzung entwederdurch sofortige komplette Freisetzung bei effektiverhochfrequenter Stimulation oder aber auch hier

○ gestuftes Freisetzen mit partieller Entfaltung des Bal-lons mit der Möglichkeit der geringen Lagekorrekturund dann abschließende vollständige Ballonentfal-tung (▶Abb. 27.24c, ▶Abb. 27.24d)

● Aortografie zum Ausschluss eines paravalvulären Lecksund zur Überprüfung der Perfusion der Koronararterien(▶Abb. 27.23e, ▶Abb. 27.24e)

● echokardiografische Kontrolle● ggf. Nachdilatation der Klappe● Verschluss der arteriellen Punktionsstelle in der Regelmit einem vorgelegten Nahtsystem

● Überwachung auf der Intensivstation, zunächst unterBelassen des passageren transvenösen Schrittmachers(cave: akuter AV-Block III°, vermehrt bei selbstexpan-dierender Prothese)

27.5.5 Klinische ErgebnisseDie aktuellen Studien- und Registerergebnisse zeigeneine technische Erfolgsrate von über 90% bei den aus-gewählten Patienten. Die Lernkurve der Interventionalis-ten und Operateure hat einen wesentlichen Einfluss aufden prozeduralen Erfolg. Die 30-Tages-Mortalität beträgt– bei einer im Vorfeld geschätzten Mortalität von> 20%–je nach Patientenpopulation und Zugangsweg zwischen 8und 12%.

Schwerwiegende Komplikationen wie vor allem Tod,Schlaganfall oder Myokardinfarkt sind mit < 10% selten.Wesentlich häufiger kommt es zu vaskulären Zugangs-komplikationen, die in 4–13% der Fälle beschrieben wor-den sind und in engem Zusammenhang mit der verwen-deten Schleusengröße stehen. Daher ist nicht nur eine be-sondere interventionelle bzw. chirurgische Expertise zurBehandlung von Gefäßdissektionen erforderlich, sondernes muss auch das entsprechende interventionelle Materi-al (wie z. B. gecoverte Stents, Ballons zur Blockierung beiGefäßruptur) etc. zur Verfügung stehen.

Eine weitere Komplikation stellt der peri- bzw. post-prozedurale AV-Block dar, der in 5–33% der Fälle einepermanente Schrittmacherimplantation erforderlich

macht. Daher ist eine postoperative Monitorüber-wachung obligat.

27.5.6 BewertungDie Intervention erfordert ein hohes Maß an interdiszipli-närer Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Herzchi-rurgen, Anästhesisten und qualifiziertem Assistenzper-sonal. Insbesondere die Indikationsstellung sollte miteinem erfahrenen Herzchirurgen besprochen werden.Hier kann auch die Möglichkeit eines transapikalen Zu-gangsweges oder anderen Zugangswegen für den Klap-penersatz bei Patienten mit schwerer peripherer arteriel-ler Verschlusskrankheit besprochen werden, wenn einretrograder Zugang nicht möglich ist. Auch die Durchfüh-rung der Prozedur sollte interdisziplinär erfolgen, um dieErfahrungen aller Disziplinen einfließen zu lassen.

Zusammenfassend stellt der perkutane Aortenklappen-ersatz eine enorme Innovation dar. Das Verfahren hatmittlerweile einen festen Platz in der Behandlung von Pa-tienten mit Aortenklappenstenose. Insbesondere wird dieIndikation zum Aortenklappenersatz bei Patienten miterheblicher Komorbidität und hohem Operationsrisikodeutlich erweitert. Noch nicht geklärte Fragen sind die In-dikation bei Patienten mit geringerem Operationsrisikound die Langzeitergebnisse. In randomisierten Studienwird die Methode derzeit mit der chirurgischen Therapieverglichen.

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PML 27.2 Mitralklappen- interventionen bei Mitral- zienz · Proplaps oder Flail des A2- und/oder P2-Segments Lücke zwischen den Flail-Segmenten≥10mm Flail bzw. Prolapsweite