BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi Thoraks2

Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu di bagian belakang pada

vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Iga ke 8, 9, 10 menempel pada

costae 7. Iga ke 11 dan 12 mengambang pada otot-otot vertebrae thorakalis.

Dinding dada terdiri dari tulang vertebrae thorakalis 1 sampai 12 costae dan 1

sternum, cartilago costae dan otot.

Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk

kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di

anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari

6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh

berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.

1. Dinding Thoraks

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding

dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula,

dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta

pembuluh darah terutama pembuluh darah intercostalis dan torakalis interna.

Dinding thoraks tersusun dari kutis, subkutis, glandula mammae (pada

wanita), fascia, otot, dan pleura (parietalis dan viseralis). Otot dada terdiri dari m.

3

pektoralis mayor, m. pektoralis minor, m. intercostalis eksternus, costae, m.

intercostalis internus, m. intercostalis intima, dan m. transverses thorakalis.

Gambar 1. Anatomi Thoraks

a. Costae

Costae berdasarkan perlengketannya dengan sternum dibagi menjadi:

1. Costae vera costae 1-7 melekat langsung pada sternum

2. Costae spuria costae 8-10 menempel pada costae 7

3. Costae fluktuantes costae 11 dan 12 tidak menempel pada sternum

b. Otot-otot dinding thoraks

Otot-otot ekstrinsik dinding dada terdiri dari:

1. m. pektoralis mayor dan minor (superfisial)

2. m. seratus anterior

3. m. trapezius

4. m. latissimus dorsi

4

5. m. rhomboideus mayor dan minor

Otot-otot intrinsik dinding dada terdiri dari:

1. m. intercostalis internus

2. m. intercostalis eksternus

Semua di inervasi oleh n. intercostalis kecuali m. pektoralis mayor dan

minor. Vaskularisasi oleh r. intercostalis anterior cabang arteri mamaria

interna dan r. intercostalis posterior cabang a. intercostalis superior dan aorta

thorakalis.

Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama

dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan

muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding

posterior toraks. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk

lipatan/plika aksilaris posterior.

Gambar 2. Otot-otot Dinding Thoraks

5

Gambar 3. Otot-otot Ekstrinsik Dinding Thoraks

2. Rongga Thoraks

Rongga thoraks mempunyai 2 pintu masuk yaitu:

1. Pintu masuk atas/ apertura thorakalis superior

Lateral : Cartilago costae dan costae 1

Anterior : Manubrium sterni

Poterior : Corpus vertebrae thorakalis

2. Pintu masuk bawah/ apertura thorakalis inferior

Anterior : Cartilago costae 7-10 dan xiphisternalis joint

Posterior : Vertebae thorakalis 5-12 dan costae, ditutupi oleh struktur

fibromuskular dikenal sebagai diafragma.

6

a. Isi rongga thoraks

Rongga thoraks berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan

berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada.

Rongga dada dibagi menjadi kompartemen:

1. Sebelah kanan adalah hemithoraks dekstra

2. Sebelah kiri adalah hemithoraks sinistra

3. Tengah adalah mediastinum

b. Rongga mediastinum

Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi:

1. Mediastinum superior, batasnya:

Superior : Bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni

Posterior : Corpus Vth1 – 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari:

a. Mediastinum anterior, batasnya:

Anterior : Sternum (tulang dada)

Posterior : Pericardium (selaput jantung)

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma

7

b. Mediastinum medius, batasnya:

Anterior : Pericardium

Posterior ; Pericardium

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma

c. Mediastinum Posterior, batasnya:

Anterior : Pericardium

Posterior : Corpus VTh 5 – 12

Lateral : Pleura mediastinalis

Superior : Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma

Gambar 4. Rongga Mediastinum

8

3. Pleura

Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru-paru,

yang merupakan membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan

limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal

kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya

vertikal, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama

dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma.

Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan

ekspansi paru-paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.

Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong

tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi

sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.

B. Fisiologi3

Thorax berfungsi sebagai:

1.) Fungsi respirasi, proses inspirasi dan ekspirasi.

2.) Untuk melindungi organ-organ yang berada di dalam rongga thorax.

Fungsi dari pernafasan adalah

1.) Ventilasi memasukkan/ mengeluarkan udara melalui jalan nafas ke dalam

dengan cara inspirasi dan ekspirasi.

9

2.) Distribusi mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh system jalan nafas

samapi alveoli.

3.) Difusi O2 dan CO2 bertukar melalui membran semipermeabel pada dinding

alveoli (pertukaran gas).

4.) Perfusi darah arterial dari kapiler menyebarkan O2 dan darah venous cukup

tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yag cukup untuk

menghidupi jaringan tubuh.

Proses inspirasi

Proses inspirasi dilakukan secara aktif. Diafragma menurun akibat

berkontraksi, sehingga meningkatkan dimensi vertikal rongga toraks. Kontraksi

otot-otot antar iga eksternal mengangkat iga-iga untuk memperbesar rongga

toraks dari depan ke belakang dan sisi ke sisi. Tekanan intra pleural saat inspirasi

sebesar 15 cm air.

Proses ekspirasi

Proses ekspirasi pasif, diafragma melemas sehingga mengurangi volume

rongga toraks dari ukuran inspirasi. Karena otot antariga ekstenal melemas,

sangkar iga yang semula terangkat, turun akibat gaya tarik bumi. Hal ini juga

mengurangi volume rongga toraks. Ekspirasi aktif, terjadi kontraksi otot-otot

abdomen yang meningkatkan tekanan intra-abdomen dan menimbulkan gaya

vertikal atas pada diafragma. Hal ini semakin mengurangi dimensi vertikal rongga

toraks lebih banyak dan kontraksi otot antar iga internal menurunkan ukuran

depan ke belakang dan sisi ke sisi dengan meratakan iga-iga. Tekanan intra

pleural saat ekspirasi sebesar 0 – 2 cm air.

10

Gambar 5. Otot-otot Pernafasan

C. Trauma Thoraks

Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh

tikaman dan tembakan. Cedera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah

obstruksi jalan nafas, hemotoraks besar, tamponade jantung, tension

pneumotoraks, flail chest, pneumotoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea

11

bronkus. Semua kelainan ini menyebabkan gawat dada atau thoraks akut, dalam

arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan

segera untuk mempertahankan pernafasan, ventilasi paru, dan perdarahan.4

Penyebab:

1. Trauma tembus

- Luka tembak

- Luka tikam/ tusuk

2. Trauma tumpul

- Kecelakaan kendaraan bermotor

- Jatuh

- Pukulan pada dada

Klasifikasi:

1. Trauma tembus pneumotoraks terbuka, hemotoraks, trauma

tracheobronkial, contusio paru, ruptur diafragma, trauma mediastinal.

2. Trauma tumpul tension pneumotoraks, trauma tracheobronkial, flail chest,

ruptur diafragma, trauma mediastinal, fraktur costae.

D. Flail Chest

1. Definisi

Fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih

garis fraktur. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Ketidak-stabilan dinding dada

menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi.

12

Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk

kedalam.5

Gambar 6. Segmen Flail Chest

2. Etiologi

Penyebab flail chest adalah trauma tumpul yang keras yang signifikan

pada dinding dada. Bisa diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh

dari ketinggian, dan tindak kekerasan atau benturan dengan energi yang besar.

Pada pasien dengan kelainan yang mendasari sebelumnya seperti osteoporosis,

post sternektomi, dan multiple mieloma, dengan trauma pada dinding dada yang

ringan saja dapat juga terjadi flail chest. Penyebab segmen flail bisa terjadi oleh

karena trauma dinding dada bagian lateral, ataupun trauma terhadap dinding dada

bagian depan.6

Fraktur costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari

keduabelas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur,

13

hal ini disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi. Costae 4-9 paling

banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki

pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12

juga jarang mengalami fraktur oleh karena mobile.

3. Patofisiologi7

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,

samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan

menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada

dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.

Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa

pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi

apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa

tersebut, seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan

belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,

dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.

Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya

atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai

a.intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat

mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.

Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan

gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di

bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan

14

hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada

parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding

dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan

ekspirasi,

Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun

sebagai akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke

sisi paru yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan

menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan akan membuat pasien takut bernafas.

Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena

faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding dada. Disamping itu, hal ini

juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak mengikuti gerak nafas

ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan pada venous

return dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan penderita jatuh pada

kegagalan hemodinamik.

Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:

1. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan

bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak

memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru

ipsilateral selama fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi

pendelluft.

2. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru

di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.

3. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya

15

peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga

pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.

4. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung.

.

Gambar 7. Gerakan Paradoksal pada Flail Chest

Gambar 8.Mekanisme Flail Chest

4. Anamnesis dan Pemeriksaan

16

a. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah

waktu kejadian, tempat kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan

penderita selama dalam perjalanan. Pada anamnesis didapatkan riwayat

trauma yang mengenai dinding dada.

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:

- Pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien menahan dadanya dan

bernafas pendek.

- Adanya tanda-tanda insufisiensi pernafasan berupa nafas cepat.

Pada regio thoraks dapat ditemukan:

Inspeksi

- Jejas pada dada

- Deformitas pada dinding dada

- Ada bagian/ segmen dada yang tertinggal saat pergerakan nafas

(gerakan paradoksal: segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam

selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi)

Palpasi

- Nyeri tekan

- Krepitasi

Perkusi

17

- Jika terjadi komplikasi berupa pneumotoraks didapatkan perkusi

hipersonor

- Jika terjadi komplikasi berupa hematothoraks didapatkan perkusi

redup

Auskultasi

- Auskultasi dapat ditemukan bunyi nafas cepat dan dangkal.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Foto rontgen

Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera

toraks lain. Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur

pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan

yang kuat selama 2-3 minggu. Dilakukan foto thoraks 2 arah

(PA/AP dan lateral).

Gambar 9. Gambaran Flail Chest pada Rontgen

18

2. Pemeriksaan lab

Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah

dengan penurunan PO2.

5. Diagnosis

Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru

terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks.

Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan

dapat mempertahankan posisi fragmen tulangnya. Diagnosis dapat ditegakkan

dengan ditemukan adanya:

- Riwayat trauma (+)

- Nyeri

- Gerakan pernafasan abnormal

- Krepitasi

- Foto Rontgen terlihat adanya segmen costae yang patah

6. Penatalaksanaan

Terapi konservatif8

Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma,

dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai

diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan

secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen

19

arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi

timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

- Oksigenasi

Peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat.

Hipoventilasi akibat nyeri meningkatkan resiko terhadap

komplikasi pernafasan, termasuk atelektasis dan

peneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki

fungsi pernafasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan

panas dalam, spirometrik, drainase dan chapping,

mukolitik, bronkodilator, pernafasan tekanan positif

intermiten (PTPI). Suksionendotrakeal dan nasotrakeal,

bronkoskopi terapeutik.

- Ventilasi yang adekuat

Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat jika

status pernafasan terganggu biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan

AGD berkala. Freeland et al melaporkan flail chest dengan kontusio paru

sedang dan berat 75% memerluka ventilator. Flail chest tanpa kontusio

paru/kontusio ringan 48% perlu ventilator. Jadi adanya kontusio paru lebih

mengindikasikan perlunya ventilator. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya

termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea.

- Analgetik

Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat.

Control nyeri yang adekuat dapat meningkatkan ekspansi

20

paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.

Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau

analgesia yang dikontrol pasien. Analgetik sistemik,

bagaimanapun tidak cukup kuat untuk menghilangkan

nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain

untuk menghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau

analgesia epidural.

- Resusitasi cairan

Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena

harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila

ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif

terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang

lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.

- Bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial

toilet.

Terapi Operatif

Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada

akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip

traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan

pembedahan.9

Tujuan untuk melakukan stabilisasi dnding dada pada flail chest adalah

untuk mengurangi waktu intubasi dengan memasang stabilisasi interna

terutama pasien yang gagal untuk weaning dan persistent chest wall

21

deformity. Juga pasien yang karena alasan lain mau dilakukan operasi.

Beberapa teknik bisa dipakai misalnya dengan kirschner wire dan wire suture,

stapler, steel.Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak

didapatkan lagi area "flail".9

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:10

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks

masif, dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

7. Komplikasi10

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective

air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri.

Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada

daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari

dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara

keseluruhan

22