Manejo de Neumonía en Niños

Ramiro Lazo CamposanoRamiro Lazo Camposano

Médico PediatraMédico Pediatra

Incidencia y Epidemiología

• Dx en 20 de 1000 niños < 1 año y en Dx en 20 de 1000 niños < 1 año y en 40 de 1000 niños de 1-5 años40 de 1000 niños de 1-5 años

• Patógeno responsable encontrado en < Patógeno responsable encontrado en < 10%10%

• 90% de neumonía es debido a virus.90% de neumonía es debido a virus.

• Variaciones estacionalesVariaciones estacionales

• Predilección etiológica según edad.Predilección etiológica según edad.

Definiciones de neumonía

• Inflamación de los pulmones (Doly’s Inflamación de los pulmones (Doly’s Medical dictionary)Medical dictionary)

• ““estertores húmedos a la auscultación estertores húmedos a la auscultación asociados a fiebre” (Pediatras)asociados a fiebre” (Pediatras)

• Radiografías con infiltrados Radiografías con infiltrados (radiólogo)(radiólogo)

• ““Una infección muy severa del Una infección muy severa del pulmón” (padres)pulmón” (padres)

NeumoníaPatógenos varían según la

edad del niño• Neonatos /lactante menor (nacimiento Neonatos /lactante menor (nacimiento

a 3 meses)a 3 meses)

• Lactante mayor/ niños pequeños (3 Lactante mayor/ niños pequeños (3 meses - 5 años)meses - 5 años)

• Niños en edad escolar (5-10 años)Niños en edad escolar (5-10 años)

• Adolecentes/adultos jóvenes (10-21 Adolecentes/adultos jóvenes (10-21 años)años)

Neumonía - “Determinando el patógeno”

• Edad del niñoEdad del niño• Presentación aguda vs. subagudaPresentación aguda vs. subaguda• Estación en la que se presenta la Estación en la que se presenta la

enfermedadenfermedad• Patrón radiológico (intersticial, Patrón radiológico (intersticial,

alveolar)alveolar)• Historia de exposición/ historia de Historia de exposición/ historia de

viajeviaje

Neumonía en lactantes menores (0- 3 meses)

• Enfermedad aguda (en horas)Enfermedad aguda (en horas)– Común (Strep Grupo B)Común (Strep Grupo B)

– No común No común

• Strep. pneumoniaeStrep. pneumoniae

• Staph. aureusStaph. aureus

• H. influenza tipo BH. influenza tipo B

• E. coliE. coli

• Listeria Listeria

• HSV, influenza, parinfluenza, enterovirusHSV, influenza, parinfluenza, enterovirus

Neumonía Subaguda en lactantes menores 0 - 3 meses• Se desarrolla en días Se desarrolla en días

– Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis– Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum– Bordetella pertussisBordetella pertussis– CytomegalovirusCytomegalovirus– Virus Sincitial RespiratorioVirus Sincitial Respiratorio– ParainfluenzaParainfluenza

Manejo de neumonía en lactantes (enfermedad

moderada/severa)• HospitalizarHospitalizar• Monitorizar saturación de oxígeno/ gases Monitorizar saturación de oxígeno/ gases

arterialesarteriales• Oxígeno si hay hipoxia/disneaOxígeno si hay hipoxia/disnea• HemocultivosHemocultivos• Aspirado NF para patógenos virales Aspirado NF para patógenos virales

(invierno)(invierno)• AntibióticosAntibióticos• Fluídos endovenosos para la deshidratción Fluídos endovenosos para la deshidratción

(Tº , frecuencia respiratoria)(Tº , frecuencia respiratoria)

Terapia para lactantes 0-3 meses

• Ampicilina + Gentamicina o AmikacinaAmpicilina + Gentamicina o Amikacina• Ampicilina + CefotaximeAmpicilina + Cefotaxime• Eritromicina (chlamydia, ureaplasma)Eritromicina (chlamydia, ureaplasma)• Acyclovir (VHS, VVZ)Acyclovir (VHS, VVZ)• Ribavirina (VRS)Ribavirina (VRS)• Adicionar Nafcicilina o Vancomicina si Adicionar Nafcicilina o Vancomicina si

se sospecha staph. aureus se sospecha staph. aureus

Neumonía afebril de la infancia

• PatógenoPatógeno– Chlamydia Chlamydia

trachomatistrachomatis– CMVCMV– Pneumocystis Pneumocystis

cariniicarinii– Ureaplasma Ureaplasma

urealyticumurealyticum

• TratamientoTratamiento– Eritromicina x Eritromicina x

14 días14 días– NingunoNinguno– Bactrim x 14 -21 Bactrim x 14 -21

dd– Eritromicina x Eritromicina x

14 días14 días

Neumonía en lactantes mayores/ niños (3 meses-5

años)• Patógenos comunesPatógenos comunes

– Strep pneumoniae (aguda)Strep pneumoniae (aguda)

– RSV,parainfluenza, influenza (invierno); RSV,parainfluenza, influenza (invierno); lentamente progresivolentamente progresivo

• Patógenos no comunes (Curso agudo)Patógenos no comunes (Curso agudo)– H. influenza tipo BH. influenza tipo B

– Staph. aureusStaph. aureus

– Strep. pyogenes (strep Grupo A)Strep. pyogenes (strep Grupo A)

– Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Neumonía en infantes mayores/ niños (3 meses -5

años)

• Patógenos no comunes (Curso lento)Patógenos no comunes (Curso lento)– mycoplasmamycoplasma– pertussispertussis– TBTB– Coccidiomycosis, HistoplasmosisCoccidiomycosis, Histoplasmosis

Manejo de neumonía (3meses - 5 años de edad)

• Enfermedad agudaEnfermedad aguda– ToxicidadToxicidad– Recuento de células blancas (<5,000 o > Recuento de células blancas (<5,000 o >

15,000)15,000)– HemocultivoHemocultivo– Disnea/taquipnea/cianosis/hipoxiaDisnea/taquipnea/cianosis/hipoxia– Radiografía (focal vs. difusa)Radiografía (focal vs. difusa)– Antibióticos (tóxicos, hemograma Antibióticos (tóxicos, hemograma

anormal, Radiografía focal)anormal, Radiografía focal)

Manejo de neumonía (3 meses-5años de edad)

• Enfermedad SubagudaEnfermedad Subaguda– Tests rápidos para antígenos viralesTests rápidos para antígenos virales

• VSRVSR

• Influenza A y BInfluenza A y B

• Parainfluenza 1,2,3Parainfluenza 1,2,3

• AdenovirusAdenovirus

– PPD (exposición?, viaje?)PPD (exposición?, viaje?)

– Crioaglutinaciones , serología para mycoplasma Crioaglutinaciones , serología para mycoplasma

– Considerar serología para hongosConsiderar serología para hongos

Terapia de neumonía aguda (3 meses - 5 años)

• ParenteralParenteral– ampicilina ampicilina – CefuroximeCefuroxime– CeftriaxonaCeftriaxona– CefotaximeCefotaxime– NafcicilinaNafcicilina– VancomicinaVancomicina– BactrimBactrim

• Vía oralVía oral– AmoxicilinaAmoxicilina– CefaclorCefaclor– Locarbef Locarbef

(Loabid)(Loabid)– Cefprozil Cefprozil

(Cefzil)(Cefzil)– CefpodoximeCefpodoxime

Terapia de neumonía Subaguda(3 meses-5 años)

• EritromicinaEritromicina

• Claritromicina (Biaxen), azitromicinaClaritromicina (Biaxen), azitromicina

• PediazolePediazole

• INH/Rifampicina/ PZA (TB)INH/Rifampicina/ PZA (TB)

• Ribavirina (VSR)Ribavirina (VSR)

Neumonía en niños de edad escolar

• Patógenos comunesPatógenos comunes– MycoplasmaMycoplasma– PneumococosPneumococos– Influenza A y BInfluenza A y B

Terapia de neumonía en niños en edad escolar

• AmpicilinaAmpicilina

• Ceftriaxona o CefotaximeCeftriaxona o Cefotaxime

• Eritromicina (claritromicina, Eritromicina (claritromicina, azitromicina)azitromicina)

• Nafcicilina/VancomicinaNafcicilina/Vancomicina

• Amantadina/Rimantadina (influenza Amantadina/Rimantadina (influenza A)A)

Resumen de terapia para neumonía aguda

• Recién nacidos/infante menor (0-3 meses)Recién nacidos/infante menor (0-3 meses)– ampicilina y Cefotaximeampicilina y Cefotaxime– ampicilina + Gent o Amikacinaampicilina + Gent o Amikacina

• Infantes mayores/niños (3 m - 5 años)Infantes mayores/niños (3 m - 5 años)– ampicilina (Cefuroxime, Ceftriaxona, Cefotaxime)ampicilina (Cefuroxime, Ceftriaxona, Cefotaxime)– Adicionar Nafcicilina o Vancomicina si staph a. o Adicionar Nafcicilina o Vancomicina si staph a. o

neumonía strep. Resistente neumonía strep. Resistente – Niño/adolescente (>5yr hasta la adolescencia)Niño/adolescente (>5yr hasta la adolescencia)– Ampicilina, Ceftriaxona, Cefotaxime solo o +/- Ampicilina, Ceftriaxona, Cefotaxime solo o +/-

macrólidomacrólido– Eritromicina, claritromicina, azitromicinaEritromicina, claritromicina, azitromicina

Evaluación diagnóstica de neumonía

• Radiografía (PA y lateral)Radiografía (PA y lateral)

• HemocultivoHemocultivo

• Hemograma con diferencialHemograma con diferencial

• PPDPPD

• Crioaglutininas, serología para Crioaglutininas, serología para mycoplasma mycoplasma

• Hisopado nasofaríngeo para chlamydia, Hisopado nasofaríngeo para chlamydia, antígenos viralesantígenos virales

Paciente hospitalizado: Manejo de neumonía

• Apariencia tóxicaApariencia tóxica• Distres respiratorioDistres respiratorio• Efusión pleural Efusión pleural • EmpiemaEmpiema• Consideraciones por Consideraciones por

edadedad– < 3 meses< 3 meses– < 3 años con < 3 años con

compromiso lobarcompromiso lobar– < 5 años con < 5 años con

compromiso múltiple compromiso múltiple lobarlobar

• Enfermedad crónicaEnfermedad crónica– Pulmonar (asma)Pulmonar (asma)– cardíacacardíaca– renalrenal– diabetes mellitusdiabetes mellitus– metabólicametabólica– anemia anemia – cáncercáncer

• Falla en la terapia del Falla en la terapia del paciente ambulatoriopaciente ambulatorio

Manejo de la neumonía del paciente ambulatorio

• Seguimiento o visita clínica a las 24-48 Seguimiento o visita clínica a las 24-48 horashoras

• Regresar si hay aumento de fiebre, Regresar si hay aumento de fiebre, taquipneataquipnea

• Si hay mejoría continuar antibióticoa Si hay mejoría continuar antibióticoa por 7-10 díaspor 7-10 días

• Considerar repetir radiografía en 1 mesConsiderar repetir radiografía en 1 mes

Sin mejoría o empeoramiento después de 24-36 horas

• Se ha desarrollado un empiema Se ha desarrollado un empiema • Organismo resistente al antibióticoOrganismo resistente al antibiótico• Falta de adherencia al tratamiento Falta de adherencia al tratamiento

(padres no lo administran (padres no lo administran correctamente)correctamente)

• No es una infección bacterianaNo es una infección bacteriana• Repetir radiografía, y si hay efusión Repetir radiografía, y si hay efusión

pleural – Aspiración!pleural – Aspiración!

Neumonía asociada a efusión pleural

• Usualmente de causa bacteriana, no viralUsualmente de causa bacteriana, no viral• Organismos asociadosOrganismos asociados

– Strep. neumoniaeStrep. neumoniae

– Strep Grupo AStrep Grupo A

– Staph. aureusStaph. aureus

– H. influenzaeH. influenzae

– MycoplasmaMycoplasma

– Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Efusión pleural: Exudado

• Apariencia clara/ Apariencia clara/ turbiaturbia

• proteínas > 3g/dLproteínas > 3g/dL• Ppleural/ Pséricas > Ppleural/ Pséricas >

50%50%• LDH > 200 IU/LLDH > 200 IU/L• glucosa < 60mg/dLglucosa < 60mg/dL

• Recuento celular > Recuento celular > 1000 mm31000 mm3

• Polimorfos > 50%Polimorfos > 50%• pH < 7.2pH < 7.2

Características diagnósticas de Bronquiolitis

• Afecta infantes de 2 – 10 meses de edad.Afecta infantes de 2 – 10 meses de edad.• Debido aVSR, adenovirus, parainfluenzaDebido aVSR, adenovirus, parainfluenza• Picos en invierno Picos en invierno • Sígnos: sibilancias,, taquipnea, Sígnos: sibilancias,, taquipnea,

hiperaireaciónhiperaireación• Tx: Albuterol aerosol, de soporte (oxígeno)Tx: Albuterol aerosol, de soporte (oxígeno)• Secuelas: vías aéreas reactivas, predilección Secuelas: vías aéreas reactivas, predilección

para EPOC.para EPOC.

Diagnóstico de infección por VSR

• Detección rápida del antígeno de VSR Detección rápida del antígeno de VSR (Elisa) vía aspirado NF , 70 - 90% (Elisa) vía aspirado NF , 70 - 90% sensibilidadsensibilidad

• Cultivo de VSR (toma 3-8 días)Cultivo de VSR (toma 3-8 días)• Si los infantes con clínica de bronquilolitis Si los infantes con clínica de bronquilolitis

se presentan durante la estación para este se presentan durante la estación para este virus (Nov - Abril) y el test rápido es virus (Nov - Abril) y el test rápido es negativo, considerar infección por VSR.negativo, considerar infección por VSR.

Indicaciones para Ribavirina en VSR

• Enfermedad congénita Enfermedad congénita cardíacacardíaca

• Fibrosis quísticaFibrosis quística

• Niños prematurosNiños prematuros

• InmunodeficienciaInmunodeficiencia

• Receptores de Receptores de transplantestransplantes

• Enfermedad Enfermedad neurológica o neurológica o metabólica metabólica

• CáncerCáncer• Infantes severamente Infantes severamente

enfermos (paO2 < 65, enfermos (paO2 < 65, Oximetría de pulso < Oximetría de pulso < 90%, alta pCO2)90%, alta pCO2)

• Pacientes con Pacientes con ventiladorventilador

• Edad < 6 semanasEdad < 6 semanas• Anomalías congénitas Anomalías congénitas

múltiplesmúltiples

Neumonía por Pneumococo

• Inicio bruscoInicio brusco• Compromiso lobar Compromiso lobar • Fiebre elevada, leucocitosis ---bacteremiaFiebre elevada, leucocitosis ---bacteremia• Caída rápida de la fiebre con antibióticos Caída rápida de la fiebre con antibióticos

(12-24 horas)(12-24 horas)• Complicaciones: Efusión pleural, empiema, Complicaciones: Efusión pleural, empiema,

meningitismeningitis• Penicilina – terapia de elección; problema Penicilina – terapia de elección; problema

de resistencia a antibióticos beta-lactámicosde resistencia a antibióticos beta-lactámicos

Neumonía por Staph. Aureus

• En recién nacidos, hospederos En recién nacidos, hospederos comprometidos, es una complicación comprometidos, es una complicación de neumonía viral (influenza)de neumonía viral (influenza)

• Inicio gradualInicio gradual• Empiema, abcesos, pneumatocelesEmpiema, abcesos, pneumatoceles• Respuesta clínica lentaRespuesta clínica lenta• Terapia prolongada (21días - 4 a 6 Terapia prolongada (21días - 4 a 6

semanas)semanas)

Neumonía por Chlamydia

• C.trachomatisC.trachomatis– Neumonía intersticial infantes (3semanas – 3 Neumonía intersticial infantes (3semanas – 3

meses)meses)

– Afebriles, tos, taquipnea, hiperaireaciónAfebriles, tos, taquipnea, hiperaireación

– Eosinofilia, IgG y IgM elevadasEosinofilia, IgG y IgM elevadas

• C.neumoniaeC.neumoniae– Faringitis, neumonía en adultos jóvenes, ?niñosFaringitis, neumonía en adultos jóvenes, ?niños

• Tratar con eritromicina, claritromicina, Tratar con eritromicina, claritromicina, azitro, tetraciclinasazitro, tetraciclinas

Neumonía por Mycoplasma

• Primera causa de neumonía en niños de edad Primera causa de neumonía en niños de edad escolar y adultos jóvenes escolar y adultos jóvenes

• Incubación 2-3 semanas, ocurre durante el Incubación 2-3 semanas, ocurre durante el añoaño

• Inicio gradual: fiebre, malestar, cefalea, tos Inicio gradual: fiebre, malestar, cefalea, tos (98%)(98%)

• Radiografía variableRadiografía variable• Dx. Crioaglutininas, serología para Dx. Crioaglutininas, serología para

mycoplasma mycoplasma • Tx: erytro, claritro, azitroTx: erytro, claritro, azitro

Neumonía por Pneumocystis Carinii

• Exposición perinatal de infantes HIV, PCP Exposición perinatal de infantes HIV, PCP más común a los 3-6 m de edadmás común a los 3-6 m de edad

• Puede ocurrir a pesar del conteo de CD4Puede ocurrir a pesar del conteo de CD4• Taquipnea, fiebre, tos, hipoxiaTaquipnea, fiebre, tos, hipoxia• Enfermedad alveolar difusa bilateral Enfermedad alveolar difusa bilateral • LDH aumentada (320 - 2000 units/l)LDH aumentada (320 - 2000 units/l)• Tx. Bactrim EV y corticoides, 100% fatal si Tx. Bactrim EV y corticoides, 100% fatal si

no se tratano se trata

Pneumonitis intersticial linfoidea

• Ocurre en infantes mayores y niños con Ocurre en infantes mayores y niños con HIV, puede ser asintomática al inicio.HIV, puede ser asintomática al inicio.

• Inicio insidioso, curso lentamente Inicio insidioso, curso lentamente progresivo, hipoxia leve, dedos en palillo de progresivo, hipoxia leve, dedos en palillo de tambortambor

• Sin o con fiebre bajaSin o con fiebre baja• Infiltrado reticulonodular , adenopatía hiliarInfiltrado reticulonodular , adenopatía hiliar• Tx. Si hay signos: p.o. PrednisonaTx. Si hay signos: p.o. Prednisona

Neumonía

• RecurrenteRecurrente– 2 o más episodios/1 año2 o más episodios/1 año– 3 o más episodios/en cualquier tiempo3 o más episodios/en cualquier tiempo

• CrónicaCrónica– Infiltrados que duran 3 o más mesesInfiltrados que duran 3 o más meses

Neumonía recurrente

• AspiraciónAspiración

• Enfermedad reactiva de las vías aéreasEnfermedad reactiva de las vías aéreas

• InmunodeficienciaInmunodeficiencia

• Enfermedad mucociliarEnfermedad mucociliar

• Anormalidades estructurales, Anormalidades estructurales, obstrucciónobstrucción

• Enfermedad cardíaca congénitaEnfermedad cardíaca congénita