Pneumonije kao uzrok smrtnosti - soko-banja.rs kao... · Definicija Klini č ko pogoršanje rano (u prva 72 h primene AB th) → 2.4 – 31% Hemodinamska nestabilnost Respiratorna

Pneumonije kao uzrok Pneumonije kao uzrok smrtnostismrtnosti

Ivanka DjordjeviIvanka Djordjevićć

KliniKliniččki centar ki centar ––

NiNiššKlinika za pluKlinika za pluććne bolesti ne bolesti ––

Knez SeloKnez Selo

Incidenca pneumonijaIncidenca pneumonija

Oboleli

→

1.0 %

Ukupna populacija

●

srednje životno doba

0.1 –

1.5%

●

≥

65 god./pridruž.bol.

2.5 –

4.5%

●

Balk

R, Kumar A. Crit Care Rev Course 2007; 153-162●

Zalacain R. et. al. Eur Respir J 2003; 21: 294-302

MortalitetMortalitet

zbogzbog

pneumonijapneumonija

1-1,5%

Hospitalizovani

5 –

13% Razvoj komplikacija

do 50%

Osobe starije životne dobi (preko 65 god.)

12,5% Osobe mladje životne dobi 4,6%

Pneumonije

šesti vodeći uzrok smrti medju osobama starije životne dobi

Prvi vodeći uzrok smrti medju infektivnim oboljenjima

KKliniliniččki tok/ishod pneumonijeki tok/ishod pneumonije

blagovremeno prepoznavanje pneumonije bez blagovremeno prepoznavanje pneumonije bez odgovoraodgovora

vreme potrebno za delovanje antimikrobne vreme potrebno za delovanje antimikrobne terapije terapije

vrsta etiolovrsta etiološškog uzrokog uzroččnikanika inicijalna teinicijalna težžina bolestiina bolesti stanje odbrambenog sistema obolelogstanje odbrambenog sistema obolelog

●

Arancibia F. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154-160

KKliniliniččki tok pneumonijeki tok pneumonije

15% (5% + 10% -

smrtni ishod)

75%

●

Arancibia F. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154-160

Pneumonija bez odgovora Pneumonija bez odgovora --

DefinicijaDefinicija

Kliničko pogoršanje rano (u prva 72 h primene AB th) →

2.4 –

31%

◦◦

Hemodinamska nestabilnost◦◦

Respiratorna insuficijencija◦◦

Potreba za mehaničkom ventilacijom◦◦

Radiografska progresija◦◦

Širenje infekcije

●

Mandell LA. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72


DefinicijaDefinicija

Kliničko pogoršanje kasno (nakon 72 h primene AB

th) →

3.9 –

11%

◦◦

Perzistiranje temperature sa simptomima◦◦

Hemodinamska nestabilnost◦◦

Respiratorna insuficijencija

●


Nepovoljan kliniNepovoljan kliniččki tok pneumonijeki tok pneumonije--


●●

Pneumonija koja sporije regrediraPneumonija koja sporije regredira●●

Pneumonija bez odgovora (perzistentna) Pneumonija bez odgovora (perzistentna)

●●

Progresivna pneumonijaProgresivna pneumonija

●

Mandell LA. Clin Infect Dis 2007; 44: S27

Nepovoljan kliniNepovoljan kliniččki tok pneumonijeki tok pneumonije●●

Pneumonija koja sporije regrediraPneumonija koja sporije regredira

25.0%

13.0%

◦◦

kasniji razvoj kliničkog oporavka i/ili rtg regresije

●

Mandell LA. Clin Infect Dis 2007;

44: S27-72

15.0%

Nepovoljan kliniNepovoljan kliniččki tok pneumonijeki tok pneumonije●●

Pneumonija bez odgovora Pneumonija bez odgovora ((Perzistentna pneumonijPerzistentna pneumonija)a)

◦◦

perzistiranje febrilnosti > 380

C

i/ili

◦◦

prisustvo:kašlja, ekspektoracije, dispnoje, nelagodnosti

(najmanje 72 h od početka primene

antimikrobne

th)

60%

30%

●


15%10%

Nepovoljan kliniNepovoljan kliniččki tok pneumonijeki tok pneumonije

●●

Progresivna pneumonijaProgresivna pneumonija

◦◦

akutni razvoj →respiratorne insuficijencije septičkog šoka

6.0%

●


(najmanje 72 h od početka primene

antimikrobne

th)

Pneumonija bez odgovora Pneumonija bez odgovora ––

UzrociUzroci

■■

Infektivni Infektivni ◦◦

Rezistetni mikroorganizmi

▪

S. pneumoniae▪

S. aureus

▪

Acinetobacter▪

MRSA

▪

P. aeruginosa

◦◦

Redji mikroorganizmi▪

M. Tuberculosis

▪

Nocardia spp.; gljivice▪

Pneumocistis jiroveci

●

Menedez R, Torres A. Chest 2007; 132:1348-55

Infektivni40%


UzrociUzroci

■■

Neinfektivni Neinfektivni ◦◦

Neoplazme

◦◦

Plućna hemoragija

◦◦

Plućni edem

◦◦

ARDS

◦◦

BOOP

◦◦

Vaskulitis

■■

Nepoznati Nepoznati

●

Menedez R, Torres A. Chest 2007; 132:1348-55

Neinfektivni15%

Nepoznati45%


UzrociUzroci

●

Nepoznati uzročnik (septički šok, MODS, ARDS)

●

Ioanas

M. et al.

Critical Care Medicine 2004; 32 (4): 938-945.

Neadekvatna th23%

Superinfekcija14%

Konkomitantna infekcija26%

Neinfektivni 15%

Nepoznati 22%


zbogzbog


Ambulantni 1-1,5% Hospitalizovani

5 –

13%

Razvoj komplikacija

do 50% Osobe straije životne dobi (preko 65 god.)

12,5%

Osobe mladje životne dobi 4,6%

Pneumonije

šesti vodeći uzrok smrti medju osobama starije životne dobi

Prvi vodeći uzrok smrti medju infektivnim oboljenjima


zbogzbog


u u EvropiEvropi

--

WHWHOO

Broj

obolelih

na

100 000 stanovnika> 45 31-45 15 –

30 < 15 bez podataka

Mortalitet zbogMortalitet zbog

pneumonijepneumonije

●

Niederman MS. Severe pneumonia 2005.

25.0%

1.5%

50.0%

25.0%

70.0%

30.0%

30.0%

Mortalitet

(%)



●

Roson B. et al. Arch Intern Med 2006; 164: 502-508

PrognostiPrognostiččki faktori mortalitetaki faktori mortaliteta

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcijene infekcije

Faktori domaFaktori domaććinaina

EtioloEtiološški uzroki uzroččnici pneumonijenici pneumonije

Inicijalna antimikrobna terapija Inicijalna antimikrobna terapija (neadekvatna/nije po vodi(neadekvatna/nije po vodiččima)ima)

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcije ne infekcije Procena rizika mortaliteta –

Skor modeli

Indeks teIndeks težžine pneumonije (PSI)ine pneumonije (PSI)◦◦

Predvidjanje malogmalog

rizika mortaliteta

(demografski podaci, pridružene bolesti, laboratorijske analize krvi, rtg)

CURB CURB ––

65 skor65 skor◦◦

Predvidjanje visokogvisokog

rizika mortaliteta

(konfuznost, urea, RF, krvni pritisak, starost ↑

65 god.)

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcijene infekcijeProcena rizika mortaliteta –

Skor modeli

SCAP skor (skor teSCAP skor (skor tešške VSP)ke VSP)◦◦

Predvidjanje najvinajviššeeg rizika g rizika mortaliteta

P

pH krvi

< 7.30 CC

Konfuzija

SS

SP

< 90 mmHg UU

Urea

> 30 mg/dl

RR

RF > 30 udaha/minXX

Rtg –

multilobarni infiltrati

OO

PaO2 < 54 mmHg ili PaO2

/FiO2

< 2508080

Starost ≥

80 godina

≥

1 SCAP

≥

2

HOSPITALIZACIJAHOSPITALIZACIJA Espana PP. Chest 2009; 135: 1572-79

●

Major ●

Minor

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcijene infekcije

◦◦

klinikliniččki statuski status◦◦

laboratorijski parametrilaboratorijski parametri

◦◦

radioloradiološški nalazki nalaz◦◦

IV i V klasifikaciona PSI grupa IV i V klasifikaciona PSI grupa

inicijalne težine pneumonije (↑

91 boda)

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcije ne infekcije

◦◦

KliniKliniččki statuski status

◦◦

atipična klinička slika (odsustvo kašlja, iskašljavanja, febrilnosti, pleuralnog bola, poremećaj mentalnog statusa)

◦◦

hipotermija

◦◦

hipotenzija (SP <90 mmHg/DP <60 mmHg)

◦◦

tahikardija /sf ≥

95 otkucaja/min

◦◦

smanjena fizička aktivnost


◦◦

KliniKliniččki status / Laboratorijski parametriki status / Laboratorijski parametri

◦◦

RR

≥

25 –

30 udaha/min

◦◦

pH < 7.35; PaO2

< 60 mmHg; Pa O2

/FiO2 < 200

◦◦

hiperfosfatemija, limfopenija

◦◦

urea ↑

19.6 mmol/l; crea↑

1.2 mg/dl;

◦◦

Na ↓

135 mmol/l, Albumini ↓

30 g/dl

KliniKliniččki status / Inicijalna teki status / Inicijalna težžina pneumonijeina pneumonije

Aliberti S. et al. Chest 2008;134: 955-962

Laboratorijski parametri / RadioloLaboratorijski parametri / Radiološški nalaz ki nalaz



◦◦

RadioloRadiološški nalazki nalaz◦◦

bilateralni pneumonični infiltrati

◦◦


zahvaćenost ↑

1 lobusa

pneum. zapaljenjem

Inicijalna teInicijalna težžina pneumoniina pneumoniččne infekcne infekcijeije


◦◦


pleuralni izliv


◦◦

starost 65 i vistarost 65 i višše godinae godina◦◦

pol (mupol (mušškarci) karci)

◦◦

šštetne navike (putetne navike (puššenje/alkoholizam)enje/alkoholizam)◦◦

izostanak prehospitalne upotrebe izostanak prehospitalne upotrebe antimikrobne terapije antimikrobne terapije (mortalitet do 73.7%)

●

Marrrie T. et al. Chest 2005; 127: 1260-70●

Chan SS, et al. Eur J Emerg Med 2001; 8(4): 279-86●

Georges H, et al. Intensive Care Med 1999; 25(2): 198-206

Faktori domaFaktori domaććina ina

◦◦

Starost Starost →→ mortalitet

(stariji : mladji → 3-5 : 1

7.8%

15.4% 13.0%

5.0%

50.0%

65-69 ≥

90 teži oblici ekstenzivne forme

Faktori domaFaktori domaććina ina --

staroststarost

●

Garcia-Vidal C. et al. Eur Respir J 2008; 32: 733-739

Faktori rizika ranog mortaliteta (< 48 h)

Faktori domaFaktori domaććina ina --

staroststarost

●

Marrie T. et al. Chest 2005; 127: 1260-1270

* *


◦◦

polimorfizam gena polimorfizam gena odgovornih za inflamatorni odgovor domaćina na pneumoničnu infekciju

→

izmena u: –

detekciji (prepoznavanju) antigena

-

proinflamatornom odgovoru (TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-12)-

antiinflamatornom odgovoru (IL-10, IL-1ra, IL-4, IL-13)

-

efektornim mehanizmima (humoralni/celularni)

◦◦

pridrupridružžene bolestiene bolesti

Faktori domaFaktori domaććina ina ––


●

Kothe H. et al. Eur Respir J 2008; 32: 139-146

Faktori domaFaktori domaććina ina ––


●

Kothe H. et al. Eur Respir J 2008; 32: 139-146

Faktori domaFaktori domaććina ina

◦◦

PridruPridružžene bolestiene bolesti

◦◦

HOBP (Restrepo MI, et al. Eur Respir J 2006; 28: 346-451)

◦◦

KSI◦◦

CVI

◦◦

HBI (Zalacain R, et al. Eur Respir J 2003; 21: 294-302)

◦◦

Ciroza jetre◦◦

Dijabetes melitus (Falguera M, et al. Chest 2005; 128: 3233-39)

EtioloEtiološški uzroki uzroččnici pneumonijanici pneumonija

◦◦

Legionela

◦◦

Gram (-) bakterije

◦◦

Mešana infekcija

◦◦

MRSA ◦◦

S. pneumoniae

Pneumonia izazvana Legionelom MRSA pneumonija

EtioloEtiološški uzroki uzroččnici pneumonijanici pneumonija

●

Garcia-Vidal C. Eur Respir J 2008; 32: 733-739

Inicijalna antimikrobna terapijaInicijalna antimikrobna terapija

◦◦

neadekvatna /

nije u saglasnosti sa vodičima

β

laktami

5.6%Makrolidi

2.4%Hinoloni

5.1%

Β

laktami + makrolidi

8.5%Β

laktami + hinoloni

6.4%Makrolidi + rifampicin

9.8%

●

Roson B. et al. Arch Intern Med 2006; 164: 502-508

PrognostiPrognostiččki faktori nepovoljnog kliniki faktori nepovoljnog kliniččkog tokakog toka

●


PrognostiPrognostiččki faktori mortaliteta ki faktori mortaliteta

●

Garcia-Vidal C. et al. Eur Respir J 2008; 32: 733-739

Visoka stopa mortaliteta zbog pneumonija

U cilju

smanjenja

stope

mortaliteta

neophodna je →-

Kontrola infekcije

vakcinacija (protiv S.pneumoniae i H.influenzae)-

Blagovremeno postavljanje dijagnoze bolesti

-

Primena inicijalne antimikrobne terapije po vodičim-

Blagovremeno prepoznavanje pneumonije bez odgovora

ZZakljuaključčakak

U cilju

smanjenja

stope

mortaliteta

neophodna je

-

Primena prognostičkih skor modela mortaliteta baziranih na vrednostima inflamatornih i genetskih markera

- povećaće prediktivni skor rizika sa lošim

ishodom bolesti - omogućiće primenu adekvatnog inicijalnog

terapijskog režima- smanjiće učestalost mortaliteta

ZZakljuaključčakak

Documents

Pneumonije kao uzrok smrtnosti - soko-banja.rs kao... · Definicija Klini č ko pogoršanje rano (u prva 72 h primene AB th) → 2.4 – 31% Hemodinamska nestabilnost Respiratorna