Upload
doanphuc
View
238
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Lečenje akutne egzacerbacije HOBP
Miodrag Vukčević
Klinički centar Bežanijska Kosa
Medicinski fakultet u Beogradu
Definicija AEHOBP
Akutna egzacerbacija HOBP je dogadjaj u prirodnom toku bolesti koji se karakteriše promenom stepena dispnoje, kašlja i produkcije sputuma i/ili svakodnevne varijabilnotsti u odnosu na bolesnikovo bazalno stanje.
Ima akutni početak i može zahtevati promene u regularnoj medikamentnoj terapiji.
ATS/ERS 2004
GOLD
Posledice AEHOBP
AEHOBP
Smanjen kvalitetživota
Porast smrtnosti
Ubrzano pogoršanjeplućne funkcije
Povećano korišćenjezdravstvenih resursacena lečenja
1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit CareMed1998;157:1418–1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459–467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
HOBP egzecerbacija vodi:
Povećanju simptoma
(nedostatak daha)2
Povećanju rizika od
hospitalizacije
Povećanju rizika
od mortaliteta,5
Pogoršanju plućne funkcije
Pogoršanju zdravstvenog stanja
Egzacerbacija u HOBP je ključčččni događaj jer pokrećććće poveććććanje morbiditeta i mortaliteta
Povećanje broja egzacerbacija HOBP povećava rizik od smrti
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
Vreme (meseci)
P < 0.0001
P < 0.0002
P = 0.069
0 10 20 30 40 50 60
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Verovatnoća preživljavanja
0 egzacerbacija
1–2 egzacerbacije
≥ 3 egzacerbacije
Epidemiologija egzacerbacija HOBP
USA = 1.7/1000 ili448.000 hospitalizacija u 1997 120.000 umrlih/godina
UK = 2/1000 ili107.000 hospitalizacija u 1999-2000
Danska = 4/1000 ili21.000 hospitalizacija u 1997
Vestbo J, Epidemiology of AECOPD,AECOPDLung Biology in Health and Disease, vol183, 2004
750,000 hospitalizacija u US godišnje Mannino DM, Respir Care 2003;48(12):1185-91
Odgovorna za ~ 70% direktnog koštanja lečenja HOBPSullivan SD et al, Chest 2000;117(suppl):S5-S9
Akunta smrtnost 10-15% www.goldcopd.com
Smrtnost 40% u prvoj godini i 70% za 5 godinahttp://thorax.bmjjournals.com/content/vol59/suppl_1/
Značaj egzarebacija: East London COPD Study
� Češće nego što se mislilo (2.5-3.0 god.); polovina bez lekarskog nadzora
�Oporavak je duži nego što se mislilo (PEF se ne vraća na bazalni nivo nakon 1 m. kod 25%)
� Brži pad FEV1 kod čestih egzacerbacija
� Lošiji QOL kod čestih egzacerbacija
� Rana Th ubrzava oporavak i poboljšava QOL � *Wedzicha JA. Chest 2002;121(5 Suppl):136S-141S Wedzicha JA et al. Respir Care. 2003;48(12):1204-13
Učestčestalost egzacerbacija
Učestalost egzacerbacija u odnosu na bazalnu vrednost FEV1.
Vestbo J, Epidemiology of AECOPD, AECOPDLung Biology in Health and Disease, vol183, 2004
�Temporal clustering of exacerbations in
chronic obstructive pulmonary disease.
Jurst JR et al. Am J Respri Crit Care Med.2009;179:369-374
Zaključak: Egzacerbacije nisu slučajni dogadjaji već se grupišu u vremenskim intervalima tako da postoji visok rizik za rekurentne egzcerbacije u periodu od 8 nedelja nakon inicijalnog dogadjaja.
Smrtnost u AEHOBP
� Bolnička = 10-14%� Po otpustu: 6 meseci = 33%
12 meseci = 43%
� ICU smrtnost = 23%*
� 30-dnevna smrtnost (nakon ICU) = 32%*
� Nakon 6 godina=82%
Fernandez-Rivera et al, Crit Care Med, 2006.
Uzroci AEHOBP
60-70% ≈≈≈≈ se mogu indentifikovatiNove molekularne dijagnostičke tehnike povećale su učestalost indentifikacije uzročika pre svega virusa do (≈50%)
Potvrđeni uzročnici60-70% bakterijske infekcije>50% virusne infekcije≈ 25% virusne + bakterijske infekcije≈ 10% aero zagadjenje
Sykes A et al, Proc Am Thor Soc. 2007
Bakterijski uzročnici (česti)
60% - Haemophilus influenzaMoraxella catarrhalisStreptococcus pneumoniae
10% - Chlamydia0-10% - Pseudomonas aeruginosa
gram(-) entero bacilli
Nove studije pokazuju methicillin-sensitivniStaph.Aureus (16%) kod teške AEHOBP i ICU.
Nseir S et al, Respiration 2008
Virusni uzročnici AEHOBP
� Rhinovirus
(najčešći)
� Coronavirus
� Influenza (vakcinacija)
� Parainfluenza
� Adenovirus
� RSV
� Zimski meseci
� Teže od bakterijskih
� Duži oporavak
� Indukovani sputumPCR
Sekundarni uzročnici AEHOBP i/ili komorbiditeti
� Pneumonije� Insuficijencija levog ili desnog srca� Aritmije� PE� Spontani pneumotoraks� Neodgovarajuća primena kiseonika� Lekovi (hipnoitici, diuretici, etc)� Metabolički poremećaji� Loš nutritivni status� Druge aktune bolesti (GI Krvavljenje)� Terminalna faza bolesti (zamor
respiratorne muskulature)
[1st ERS Guidelines 1995]
� Ishemična bolest srca� Bronhiektazije� Hronična anemija� Metabolički sindromi� Osteoporoza i frakture� Depresija� Karcinom pluća
Zaključak: Jedan od 4 HOBP bolesnika sa AEHOBP koja zahteva hospitalizaciju može da ima PE. Dijagnozu PE treba razmotiriti kod bolesnika posebno kada postoji umerena do velika verovatnoća za PE.
Prevalence of Pulmonary Embolism in acute exacerbations of COPD:
a systematic review and metaanalysis.
Rizkallah J et al. Chest 2009;135(3):786-93.
Lečenje
� Medikamentna terpija� NIV� Rehabilitacioni tretman � Preventivne mere
Većina savremnih vodiča preporučuje:
� Bronhodilatatore (kratkodelujući β2-agonisti i antiholinergici) radi redukcije dinamičke hierinflacije.
� Sistemske kortikosteroide radi redukcije inflamacije.� Antibiotike za lečenje potencijalnih bakterijskih patogena.� Neinvazivna mehanička vetnilacija pozitivnim pritiskom (NIPPV) u odabaranim slučajevima radi redukcije disajnog rada i pobljšanja gasne razmene.
Lečenje akutne egzacerbacije HOBP
�GOLD preporuke:� sistemski kortikosteroidi u bolničkim uslovima,
�Antibiotici kod svake egzacerbacije (bez obzira na težinu) koja uzrokuje porast stepena dispnoje, volumena sputuma i prulentnosti sputuma,
�NIPPV korisna kod umerene do teške respiratorne aidoze.
Bronhodilatatori u egzacerbaciji HOBP
� Većina studija je kod: � Akutnog napada astme, ne HOBP� Hitna služba, ishod lečenja kratkotrajan
� Inhalacioni (vs parenteralni) beta-agonisti postižu istu korist sa manje neželjenih dejstva
� MDI + komora je ekvivalent nebulajzeru: � Kod stabilne HOBP� U stabilnoj & akutnoj astmi, kod dece i odraslih
� Kod intubiranih
Bronhodilatatori u egzacerbaciji HOBP
�Kratkodelujući beta-2 agonisti su osnov terapije.
�Kratkodelujući antiholinergici su indikovani kod lošeg odgovora.
�Metilksantini su opcioni.
�Nema za sada preporuka za upotrebu dugodelujućih beta-2 agonista sa ili bez inhalacionih kortikosteroida.
Kortikosteroidi kod AEHOBP
Uticaj na neuspeh lečenja 46%
FEV1 za 0.13 L posle 3 dana (95% CI, 0.04 to 0.21)Hiperglikemija RR 5.88; 95% CI, 2.40 to 14.41
Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*
A Systematic Review and Metaanalysis
Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766
Dužina hospitalizacije 1.4 dana
Antibiotici kod AEHOBP
Uticaj na neuspeh lečenja 46%
Bolnička smrtnost 78% (95% CI, 0.08 to 0.62).
Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*
A Systematic Review and Metaanalysis
Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766
N. Anthonisen’ovi tipovi egzacerbacije
Tip 1 • ↑ dispneja• kašalj + ↑ volumen sputuma• ↑ prurlentnost sputuma
Tip 2 samo 2 od gore navedenih
Tip 3 samo 1 od gore navedenih
Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987
Primena antibiotika kod purulentog sputuma
Karakteristike bolesnika
� Bez faktora rizika�FEV1>50% predv.
�Manje 65 godina.
�Manje od 4 exac./god.
�Bez komorbiditieta
Antibiotik� Makrolidi proširenog spektra.
� 2 i 3 generacija cephalosporina
� Amoxicillin
� Doxycycline
� Trimetoprim/sulfametazol
Primena antibiotika kod purulentog sputuma
Karakteristike bolesnika
� Bez faktora rizika�FEV1<50% predv.
�Više od 4 exac./god.
�Komorbiditeti
�Antibiotik prethodna 3 meseca
�Hornični kortikosteroidi
�DOT
Antibiotik� Fluoroqinoloni
� Amoxicillin/clavulan.
NIPPV kod AEHOBP
Učestalost intubacija 65% Bolnička smrtnost 55%
Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*
A Systematic Review and Metaanalysis
Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766
NIPPV kod AEHOBP
Boravak u bolnici 1.9 dana
Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*
A Systematic Review and Metaanalysis
Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766
Indikacije za procenu ili prijem u bolnicu
bolesnika u akutnoj egzacerbaciji HOBP
� Znatno pogoršanje simptoma, kao što je nagli razvoj dispneje u mirovanju.
� HOBP teškog stepena.� Pojava novih fizikalnih znakova (npr., cijanoza, periferni edemi).
� Izostanak odgovora na inicijalno lečenje� Znatne pridružene bolesti� Novonastale aritmije rada srca� Nepozdana dijagnoza� Starije životno doba� Neadekvatna kućna nega
• Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) should be offered to patients with exacerbations when, after optimal medical therapy and oxygenation, respiratory acidosis (pH <7.36) and or excessive breathlessness persist. All patients considered for mechanical ventilation should have arterial blood gases measured.
• If pH <7.30, NPPV should be delivered under controlled environments such asintermediate intensive care units (ICUs) and/or high-dependency units.
• If pH <7.25, NPPV should be administered in the ICU and intubation should be readily available.
• The combination of some continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8cmH2O) and pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O) provides the most effective mode of NPPV.
• Patients meeting exclusion criteria should be considered for immediate intubation and ICU admission.
• In the first hours, NPPV requires the same level of assistance as conventionalmechanical ventilation.
Bolesnik primljen sa AE HOBPBolesnik primljen sa AE HOBP
ZapoZapoččeti stndardnu medikamentnu terapijueti stndardnu medikamentnu terapiju
Kontrolisanu oksigenoterapijuKontrolisanu oksigenoterapiju ((bilo sabilo sa 24 24 iliili 28%28%))
Venturi Venturi kiseonikiseoniččkom maskom ili nazalnom kanilomkom maskom ili nazalnom kanilom sa protokom da se postigne sa protokom da se postigne
SaO2 SaO2 88 to 92%88 to 92%
Ponoviti gasne analizePonoviti gasne analize
pH < 7.20 pH < 7.20 pH < 7.30 pH < 7.30 pH < 7.35pH < 7.35
RR > 23 BPMRR > 23 BPM
PaCO2 > 6 kPaPaCO2 > 6 kPa
NIV se jasno preporuNIV se jasno preporuččuje,uje,ččak i sa ak i sa NIV 50% NIV 50% verovatno verovatno ćće e biti za ETI. Ako je NIV uspebiti za ETI. Ako je NIV uspeššna na bolji je ishod bolnibolji je ishod bolniččkog lekog leččenja enja kao i jednogodikao i jednogodiššnje nje preprežživljavanje.ivljavanje.
NIV se jasno preporuNIV se jasno preporuččuje,uje,BEZ NIV 50% BEZ NIV 50% ćće se pogore se pogorššati ati do stanja kada je neophodna do stanja kada je neophodna ETI ili ETI ili ćće umretie umreti
NIV se preporuNIV se preporuččuje, uje, 80% 80% ćće e biti bolje sa standardnom biti bolje sa standardnom terapijom bez NIV ali je terapijom bez NIV ali je potrebno lepotrebno leččiti samo 10 iti samo 10 bolesnika da bi se izbegla bolesnika da bi se izbegla jedna ETI. Znatno brjedna ETI. Znatno bržže e smanjenje dispnoje.smanjenje dispnoje.
Indikacije za prijem u jedinice za intenzivnu negu
bolesnika s akutnom egzacerbacijom HOBP
� Teška dispneja bez adekvatnog odgovora naintenzivnu inicijalnu terapiju.
� Konfuznost, letargija, koma.
� Hipoksemija koja traje ili se pogoršava (Pa02 < 6,7 kPa, 50 mmHg) i /ili, pogoršanje hiperkapnije (PaC02 > 9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili, pogoršanje respiracione acidoze (pH < 7,3) i pored primene oksigenoterapije i NIPPV.
� Treba razmotriti lokalne uslove
Indikacije za invazivnu mehaničku ventilaciju pluća
� Teška dispneja s korišćenjem pomoćne disajne muskulature i paradosknim pokretima abdomena ili bez toga.
� Frekvencija disanja sa više od 35 udaha/min.� Teška hipoksemija koja ugrožava život (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mmHg ili
PaO2/FiO2 *< 200 mmHg).� Teška acidoza (pH < 7,25) i hiperkapnija (PaCO2 > 8 kPa, 60 mmHg).� Disajni arest.� Somnolencija, poremećaj mentalnog stanja.� Kardiovaskularne komplikacija (arterijska hipotenzija, šok, insuficijencija
srca). � Druge komplikacije (metabolički poremećaji, sepsa, pneumonija, plućna
embolija, barotrauma, masivni pleurni izliv). � Neefikasnost primene NIPPV
Različiti efekti VCV i PCV na PEEPi
VCV PCV
VCV nosi veći rizik za porast pritiska i smanjenje venskog prilivaOd PCV
Intrinsinc PEEP/ Air Trappingkako rešiti?
Minimizacija dinamiMinimizacija dinamiččke hiperinflacijeke hiperinflacije
Smanjiti minutnu ventilaciju (Vt, f, dopuSmanjiti minutnu ventilaciju (Vt, f, dopušštena hiperkapnije)tena hiperkapnije)Smanjiti respiratorni zahtev (produkcija COSmanjiti respiratorni zahtev (produkcija CO22))ProduProdužžiti vreme ekspirijuma (veliki inspiratorni protok, iznad 70 l/miiti vreme ekspirijuma (veliki inspiratorni protok, iznad 70 l/min, bez n, bez endend--inspiratorne pauze)inspiratorne pauze)Smanjiti otpore u disajnom krugu (vezane za bolesnika i aparat)Smanjiti otpore u disajnom krugu (vezane za bolesnika i aparat)
Prelazak na asistiranu ventilaciju Prelazak na asistiranu ventilaciju ššto je pre moguto je pre moguććee
Prevencija AEHOBP
�Prestanak pušenja , vakcinacija
�Edukacija o samotretmanu. Pisani akcioni plan za AEHOBP.
�Regularna upotreba ICS/LABA
�Rehabilitacija
�Oralni kortikosteroidi za umerenotežak i težak oblik egzacerbacije
Prevencija AEHOBP
Nove studije
�Dugotrajna primena makrolidaSeemungal TAR et al, AMRCCM 2008
�Lečenje statinimaSoyseth V et al, ERJ 2007
Blamoun AI et al, Int J Clin Pract 2008
�Mukolitici (Carbocistein)Zheng JP et al Lancet 2008
Zaključak
Akutna egzacerbacija (AE)
AE je za HOBPisto što i MI za CAD
Lečenje akutnih epizoda nije dovoljno