Požiūris į parenterinę mitybą...Šie pacientai turi būti sekami dėl galimo flebito atsiradimo ir ypa dėl galimos plaučių č embolizacijos. Retais atvejais, esant viršutinės

Požiūris į parenterinę mitybą

Tema 9 Modulis 9.2 Parenterinės mitybos taikymo technika

Andre Van Gossum Asuncion Ballarin

Vivane Lievin

Mokymosi tikslai • Pasirinkti geriausią venos prieigos vietą, įvertinant privalumus ir prieigos vietos riziką; • Pateikti protokolus (kateterizavimas ir manipuliacijos kateteriu, lašinimo rinkiniai, pompos,

filtrai ir t.t), užtikrinant saugų parenterinės mitybos skyrimą; • Apžvelgti geriausią PM maišų pasirinkimą, siekiant užtikrinti adekvatų skyrimą. Turinys 1. Įvadas 2. Istorija 3. Pagrindiniai centrinės venos kateterizacijos (CVK) principai

3.1 Tinkamas paciento paruošimas 3.2 Tinkamas kateterizacijos laikas 3.3 Tinkamas odos paruošimas 3.4 Tinkama įranga ir priedai

4. Centrinės venos kaniuliacija 4.1 Kateterio distalinio galo padėtis 5. Centrinės venos kateteriai 5.1 Medžiagos, naudojamos veninių kateterių gamybai 5.2 Veninių kateterių tipai 5.2.1 Periferinių venų kateteriai 5.2.2 Centrinių venų kateteriai 5.2.3 Ilgalaikė parenterinė mityba 6. Mitybos maišų jungčių priežiūra 7. Lašinimo sistemos 8. Parenterinės mitybos tirpalų pasirinkimas ir paruošimas 9. Santrauka Pagrindiniai akcentai

• Paraktinė vena turėtų būti pirmo pasirinkimo vieta kateterio, skirto PM, įkišimui; • Periferinės venos gali būti naudojamos tik trumpalaikei PM (naudojant mažo

osmoliariškumo tirpalus); • Griežti centrinės venos priežiūros protokolai yra privalomi; • Infuzijos srovę reguliuojančių pompų naudojimas yra rekomenduojamas; filtrų naudojimas

dar yra diskutuotinas;

Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme

• PM maišų pasirinkimas (ligoninėje padaromi ar komerciniai paruošti naudojimui) turėtų remtis paciento poreikiais ir numatoma PM naudojimo trukme.

1. Įvadas Parenterinė mityba (PM) yra naudojama klinikinei mitybai tų pacientų, kurie negali valgyti per burną ar būti maitinami enteraliai. Žarnyno nepakankamumas yra pagrindinė indikacija trumpalaikei PM ligoninėje gydomiems pacientams. Kai kuriais retais gyvybei pavojingais žarnyno nepakankamumo atvejais ilgalaikė PM gali būti saugiai naudojama namuose. Tirpalai, naudojami pilnai parenterinei mitybai, tiekia visas maisto medžiagas – angliavandenius, amino rūgštis, riebalus, elektrolitus, mineralines medžiagas ir vitaminus. Jie neišvengiamai yra 3-8 kartus labiau hipertoniniai nei serumo osmoliariškumas. Tokių tirpalų infuzija į nedidelio diametro venas, kuriose kraujo tėkmė yra lėta, jas pažeidžia ir sukelia greitą venos trombozę. Pilnos parenterinės mitybos sukūrimas reikalauja venų su didele kraujo tėkme kateterizacijos, t.y. viršutinė tuščioji vena, dešinysis prieširdis, apatinė tuščioji vena ar chirurgiškai suformuota arterinė – veninė fistulė. Naujų farmacinių mažesnio osmoliariškumo produktų sukūrimas leido naudoti periferines venas parenterinės mitybos infuzijai bent neilgą laiko tarpą.

2. Istorija Dažniausiai centrinės venos prieiga, skiriant pilnai PM, yra perkutaniškai įkištas paraktinės venos kateteris ( Pav.1). Pirmą kartą šią techniką panaudojo Aubaniac 1952m. kaip greitą centrinės venos prieigą su minimaliomis komplikacijomis karo lauke nukentėjusiems pacientams (1). .


Pav 1. Paraktinės venos kateterizacija Paraktinės venos kateterio panaudojimą intraveninei dirbtinei mitybai pirmiausia pasiūlė Dudrick ir jo kolegos 1962 metais(2). Vėliau kiti autoriai aprašė vidinės jungo venos (Pav. 2 -3), išorinės jungo venos, karališkosios venos (v. basilica) ir net dešinio prieširdžio ausytės panaudojimą.

Pav 2. Vidinės jungo venos anatomija


Pav 3. Vidinės jungo venos kateterizacija Tačiau pirmiausiai 1949m. aprašytas apatinės tuščiosios venos naudojimas per šlauninės venos kateterį nebuvo plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje, esant didelei infekcijos ir trombozės rizikai(3) (Pav 4).

Pav 4. Šlaunies venos kateterizacija


3. Centrinės venos kateterio įkišimo baziniai principai 3.1 Tinkamas paciento paruošimas Prieš centrinės venos kateterio įkišimą parenterinei mitybai, gydytojas ar slaugytoja turėtų tinkamai pacientui paaiškinti kateterizacijos priežastis ir procedūros metu naudojamą techniką. Kaip ir bet kurios kitos procedūros metu tinkamas paciento informavimas gali sumažinti jo nerimą, baimę ir nesupratimą. Tinkamai informavus, daugeliui pacientų nereikia taikyti sedacijos procedūros metu, pakanka infiltracinės analgezijos vietinio anestetiko tirpalu. Privaloma pasakyti pacientui, kad nemalonūs jutimai galimi, net taikant vietinę nejautrą. Centrinės venos kateterizacija dažniausiai atliekama pacientui gulint lovoje ant nugaros. Jo galva yra pasukta į priešingą kateterizacijos vietai pusę, siekiant palengvinti venos kaniuliaciją. Pagal ligoninės numatytą protokolą centrinės venos kateterizacija atliekama arba paciento palatoje arba, labiau priimtina, specialiose operacinėse.

3.2 Tinkamas kateterizacijos laikas Centrinės venos kateterizacija turėtų atlikti patyręs gydytojas, pasirinkus tinkamą pacientą, tinkamą procedūros atlikimo vietą, siekiant sumažinti komplikacijų dažnį (1 Lentelė).

1 Lentelė. Centrinės venos kateterizacijos komplikacijos

• Lokali infekcija ar hematoma • Kraujavimas iš punkcijos vietos ar poodinio kanalo • Arterijos punkcija • Hemotoraksas • Pneumotoraksas • Hemoperikardas ir širdies tamponada • Širdies ritmo sutrikimai • Kateterio netinkama padėtis ar migracija • Tromboembolija • Oro embolija

3.3 Tinkamas odos paruošimas Pirmiausia numatomos punkcijos vieta turi būti nuskutama, jei tai reikalinga. Gydytojas nusiplauna rankas su antiseptiniu muilu ir turi užsidėti kaukę ir chalatą kaip bet kuriai steriliai chirurginei procedūrai ( Pav 5).


Pav 5. Rankų plovimas Numatomos punkcijos vieta plačiai nuvaloma antiseptiniu muilu (Pav.6).

Pav 6. Odos dezinfekcija Po to punkcijos vieta steriliai apsiklojama. Asmenų skaičius patalpoje turi būti ribojamas, dalyvaujant tik asistuojančiai medicinos slaugytojai, siekiant užkirsti kelią užteršimui per orą, be to, visi dalyvaujantys turi dėvėti kaukes. 3.4. Tinkamas inventorius Manoma, kad rentabilu paruošti centrinės venos kateterizacijos rinkinį , kuriame yra dubenėlis, spaustukai, švirkštai ir tamponai. Kartu su rinkiniu, stalelis su įvairiais paruošimo tirpalais, operaciniais chalatais, pirštinėmis, kaukėmis ir kateteriais labai palengvina kateterizacijos procedūrą (7 pav.).


Pav 7. Rinkinys venos kateterizacijai 4. Centrinės venos kataterizacija Centrinės venos kateterizacijos orientyrai turi remtis anatominiais duomenimis (4) ( 8 pav.).

Pav 8. Centrinės venos kateterizacijos orientyrai Paraktinę veną galima kateterizuoti viršraktikauline ir poraktikauline prieiga. Po tinkamo paciento paruošimo nedidelio ploto paviršinė anestezija turi būti atliekama numatomoje punkcijos vietoje (9 pav.).


Pav 9. Vietinis nuskausminimas Adata stumiama per nuskausmintą odą link numatytos srities (10 – 11 pav.)

Pav 10. Punkcija

Pav 11. Venos punkcija Stumiant adatą, protarpinė aspiracija švirkštu patvirtina venos punkciją, kai švirkštas prisipildo krauju greita srove. Įdūrus į veną, per adatą įkišamas pravedėjas, po to adata ištraukiama.


Pav 12. Pravedėjo įkišimas Šią procedūrą reikia atlikti atsargiai, stengiantis išvengti aspiracijos. Nepavykstant lengvai įkišti pravedėjo per adatą, tai reiškia, kad adatos galas jau nėra venoje arba, kad pravedėjas remiasi į venos sienelę. Jei pravedėjas yra įkištas į veną tinkamai, per jį įkišamas kateteris, po to pravedėjas ištraukiamas. Siekiant patvirtinti tinkamą centrinės venos kateterio padėtį ir įsitikinti, kad nėra pneumotorakso, būtinai atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Praktikoje, 5 % gliukozės tirpalas pradedamas lašinti į veną per kateterį iki rentgenogramos atlikimo. Po tinkamo kateterio įkišimo turi būti uždedamas sterilus tvarstis. Vidinės ir išorinės jungo venų naudojimas CVK yra ne taip dažnai rekomenduojamas kaip poraktikaulinės venos, tačiau ši prieiga taip pat yra tinkama ir naudotina. Dėl aukštos punkcijos vietos kaklo srityje atsirandantys sunkumai išlaikyti sterilų tvarstį riboja jungo venos ilgalaikę kateterizaciją ( 13 pav.).

Pav 13. Sterilus tvarstis Be to, mažas išorinės jungo venos diametras gali būti veninės sistemos trombozės priežastimi. Didelė tromboflebito rizika, kateterizuojant karališkąją veną (v. basilica). Kateteris riboja rankos judesius ir yra mažiau patogus.


Femoralinės venos kateterizacijai turi būti pasirenkamos tik pacientams su viršutinės kūno dalies centrinių venų tromboze.

Šie pacientai turi būti sekami dėl galimo flebito atsiradimo ir ypač dėl galimos plaučių embolizacijos. Retais atvejais, esant viršutinės tuščiosios venos trombozei ir apatinės tuščiosios venos kateterizacijos rizikai, galima centrinės venos kateterį įkišti į dešinį prieširdį per dešinio prieširdžio ausytę, atliekant nedidelė priekinę torakotomiją(5).

Kiekvienos anatominės vietos pasirinkimai privalumai ir nepatogumai išvardinti 2 lentelėje. Kateterizacija ultragarso kontrolėje, atliekama patyrusio gydytojo, gali sumažinti su procedūra susijusių komplikacijų riziką (6).

4.1 Distalinio galo padėtis

Rekomenduojama kateterio distalinio galo padėtis yra viršutinės tuščiosios venos ir dešinio prieširdžio susijungimo vietoje. Prieš pradedant PM, būtina atlikti rentgenografinį ar fluoroskopinį krūtinės ląstos tyrimą kateterio distalinio galo lokalizacijos patvirtinimui ir su procedūra susijusių komplikacijų, pvz. pneumotorakso, ekskliudavimui ( 14 pav.).

Pav 14 a Kairė vidinė jungo vena b Paraktinė vena su poodine infiltracija c Portas 5. Centrinės venos kateteriai 5.1 Centrinės venos kateterių medžiaga Plastikas naudojamas centrinės venos kateterių gamybai turėtų būti biologiškai suderinamas, fiziškai ir chemiškai stabilus ir gerai toleruojamas organiniuose audiniuose ir nesukelti apsauginės reakcijos. 3-jų tipų plastiko, naudojamo centrinės venos kateterių gamybai, savybės aprašytos 2 lentelėje (7).


2 lentelė – Centrinės venos kateteriai parenterinei mitybai Paraktinė Vidinė Brachialinė Aksiliarinė Femoralinė jungo Įkišimo komplikacijų rizika ++ + + + ++ Septinių komplikacijų rizika + ++ + + +++ Trombozės rizika + + + + ++ Pasirinkimo vieta 1 2 3 4 5 5.2 Kateterių tipai 5.2.1 Periferinių venų kateteriai Esant galimybei naudoti komercinius mažo osmoliariškumo “viskas viename” tirpalus, periferinės venos prieiga gali būti naudojama parenterinei mitybai, bent jau trumpai (8) ( 15 pav.).

Pav 15. Periferinė prieiga Suaugusiems dažniausiai naudojami 18 – 22 F kalibro kateteriai. Trumpesni mei 80 mm kateteriai turi universalią “ luer lock” tipo jungtį. Rekomenduojama pirmiausiai naudoti distaliau esančias rankos ir plaštakos venas. Kojų ir pėdų venų kateterizacijos reikėtų vengti dėl didelės septinių ir trombozinių komplikacijų rizikos.

5.2.2 Centrinių venų kateteriai

Dažniausiai naudojami iš poliuretano pagaminti kateteriai ( 3 lentelė),


3 lentelė. Veninių kateterių plastiko tipai ___________________________________________________________________________________________ Cheminis Bio-suderi- Hemosuderi- Mechaninės Bio- stabilumas inertiškumas namumas namumas savybės Teflonas® +++ +++ + ++ +++ Silikonas +++ +++ ++ + +++ Poliuretanas ++ +++ +++ +++ ++ Žąstinės arterijos kateterizacijai skirtų kateterių ilgis varijuoja iki 60 cm ir paraktinės bei vidinės jungo venos kateterizacijai – iki 13 cm ilgio. Yra vieno, dviejų ir trijų kanalų kateteriai. Šie turi du 18F diametro kanalus ir vieną 14 F diametro kanalą. Antiseptikais (chlorheksidinu, sidabro sulfadiazinu) impregnuotų kateterių efektyvumas, mažinant kraujo infekcijos riziką, išlieka diskutuotinas (9). Pacientams, kuriems reikalinga PM, yra rekomenduojama naudoti dviejų spindžių kateterius, siekiant išvengti parenterinės mitybos ir kitų vaistų maišymosi ( 16 pav.).

Pav 16. Dviejų spindžių cateteri Iš tikrųjų, PM mišinio ir vaistų, išskyrus keletą vaistų, maišymasis gali lemti mišinio fizinį ir cheminį nestabilumą. 5.2.3 Ilgalaikė parenterinė mityba Pacientams, reikalaujantiems ilgalaikės parenterinės mitybos, yra naudojami kitos įvairios kraujagyslių prieigos priemonės (žr. Namų parenterinės mitybos temą). Kartais kitos kraujagyslių prieigos priemonės gali būti naudojamos chemoterapijai. 5.2.3.1 Odos tuneliuoti centrinės venos kateteriai Kaip yra pasiūlęs Broviac ir Hichman, viršutinė tuščioji vena gali būti kateterizuojama tuneliuojant silikonu dengtą kateterį. Kateteris fiksuojamas, kišant jį per paodį į manžetę, kuri sujungiama su kateteriu ir paliekama poodiniame tunelyje (17 pav.).


Pav 17. Hickman’o kateteris 5.2.3.2 Poodiniai centrinės venos portai Kateteris pasibaigia lengvu poodiniu portu, kurį sudaro rezervuaro kamera, dengta plona silikono danga. Kraujotaka pasiekiama įduriant specialia nepjaunančia adata (hipoderminės adatos pažeidžia silikono dangą) per odą ir dangą į rezervuarą (18 pav).

Pav 18. Poodinis portas 5.2.3.2 Per periferinę veną įkištas centrinės venos kateteris ( PICC

kateteris) Šis kateteris naudotinas tik trumpalaikei PM, nes riboja fizinį paciento aktyvumą ir savęs pačio priežiūrą (10) ( 19 pav.)


5.2.3.3 Uždaras distalinis galas Groshong ® kateteriai, kurie turi uždarą apvalainą distalinį galą su trijų padėčių vožtuvu yra dar vienas pasirinkimo variantas. Vožtuvas yra uždaras, kateterio nenaudojant, bet atsidaro infuzijos metu ar atitraukiant kraują. Kadangi stengiamasi išvengti kraujo patekimo į kateterį, natrio chlorido tirpalo praplovimas – pirmenybė prieš praplovimą heparinu – yra rekomenduojamas, siekiant išvengti maišymosi tarp infuzijų. Groshong ® kateteriai yra gaminami kaip su išoriniu apvalkalu tuneliavimui skirti kateteriai, kaip implantuojami portai ar per periferinę veną į centrinę veną įkišami kateteriai. 6. Mitybos maišų jungčių priežiūra 1. Paguldykite pacientą lovoje , ir pacientas, ir medicinos slaugytoja turi užsidėti kaukes ( 20

pav.).

2. Nusiplaukite rankas su antiseptiniu rankų plovimui skirtu tirpalu ( 21 pav.). Paruoškite

steriliai darbo vietą .


3. Uždenkite paciento krūtinės ląstą ne steriliu plačiu apklotu ( 22 pav.).

4. Sumaišykite tirpalo maišą ir jį pakabinkite ( 23 pav.). Vėl nusiplaukite rankas su antiseptine

priemone.

5. Atidarykite įpakavimą; pridėkie reikalingus sterilius priedus taip pat jungties vietą uždenkite

dezinfektantu sudrėkintu tvarsčiu ( 24 pav.).


6. Išimkite iš įpakavimo sterilų apklotą ir jį patieskite ant pirmojo. Ten padėkite distalinį

infuzinės sistemos galą ir užpildykite sistemą ( 25 pav.). Vėl nusiplaukite rankas su antiseptiniu tirpalu.

7. Dezinfekuokite kateterio galą, naudodami dezinfektantu sudrėkintą tvarstį, uždarykite

infuzinę sistemą ir kateterį ( 26 pav.).


8. Dėvėkite sterilias pirštines ( 27 pav.).

9. Atjunkite infuzinę sistemą, dezinfekuokite kateterio jungtį. Prijunkite naują infuzinę sistemą

( 28 pav.).

10. Uždenkite apsaugai jungtį sterliu tvarsčiu ( 29 ir 30 pav.). Atidarykite kateterį.


11. Reguliuokite infuzijos greitį pompos pagalba ar rankiniu greičio reguliavimo įtaisu ( 31

pav.).

Šis protokolas gali būti koreguojamas pagal vietines rekomendacijas. 7. Infuzinės sistemos Infuzinės sistemos, naudojamos parenterinei mitybai, yra tokios pačios, kaip naudojamos kitoms intraveninėmis infuzijoms. Rekomenduojama keisti infuzines sistemas kasdien, jei naudojamas riebalų turintis parenterinės mitybos mišinys, ir kas 2 – 3 dienas, jei PM maiše riebalinės emulsijos nėra (11). Naudojant kelių spindžių kateterį, reikia vieną spindį naudoti tik parenterinei mitybai, o kitus – skysčių, elektrolitų tirpalų ir intraveninių vaistų infuzijai (12). Rekomenduojama naudoti 1.2 mikronų filtrus, nes jie sulaiko ne tik nuosėdas, bet ir riebalines bei kitas susijungusias daleles bei apsaugo nuo jų patekimo į plaučius (13). Taip pat yra filtrų lašinimo sistemų sudėtyje, kurie mažina manipuliacijų lašinimo sistema dažnį (ypač tinka namų sąygomis taikomai parenterinei mitybai). Patariama naudoti infuzines pompas lašinimo greičiui reguliuoti. 8. Parenterinės mitybos tirpalų pasirinkimas ir paruošimas

PM skyrimas yra aptariamas kitoje dalyje. Tačiau gydytojai turi suprasti, kad pagrindinė PM mišinio paruošimo problema yra emulsijos stabilumas bei kalcio ir fosfato precipitacija. Kai kurie autoriai rekomenduoja riebalų emulsijas lašinti atskirai. Tačiau kalcio fosfato precipitacijos galima išvengti, naudojant organinius fosfatus, ir daugelis PM emulsijų yra stabilios, jei ruošiamos laikantis protokolų. Skiriant riebalines emulsijas atskirai, reikėtų naudoti atskiras infuzines sistemas (ar spindžius), siekiant užtikrinti jų stabilumą.


Kasdieninėje praktikoje naudojamos atskirų butelių sistemos reikalauja daug manipuliacijų, yra didesnė mikrobinio užterštumo ir nepilno paciento poreikių užtikrinimo rizika ( 32 pav.).

Pav 32. Atskiri PM buteliai Sistema “viskas viename” turi kai kurių privalumų: 1) atliekama mažiau manipuliacijų infuzine sistema; 2) pigesnė; 3) reikalinga tik viena infuzinė pompa; 4) mikroorganizmai dauginasi lėčiau nei vien lipidų emulsijoje. Be atskirų butelių sistemų naudojimo – šis būdas nėra rekomenduojamas – gydytojai turi dar dvi galimybes - ligoninėje pagamintas „viskas viename“ sistemas arba jau paruoštus naudojimui PM maišus. Ligoninėje gaminamų PM maišų sudėtis sudaroma pagal gydytojo ar vietinio farmacininko paskyrimus. Jie gaminami ligoninės vaistinėje pagal griežtus protokolus (33 pav.). Dažniausiai ligoninėje gaminami PM maišai padaromi vienos kameros maišuose; jie gali būti dviejų ar trijų dalių ( lipidų pagrindu). Vitaminai ir mikroelementai paskiriami pagal vaistininko paskyrimus, bei elektrolitų priedai gali būti adaptuoti pagal individualius paciento poreikius. Maišai yra paruošti naudojimui; jie gali būti saugomi šaldytuve 5-7 paras.

Pav 33. Ligoninėje paruošti maišai Aseptinė gaminimo technika užtikrinama: • Griežtas PM paruošimo protokolų laikymasis; • Laminarinės srovės kabinų, esančių specialioje patalpoje, naudojimas; • Tirpalų kokybė; • Proceso įteisinimas;


• Mikrobiologinė kontrolė; • Personalo apmokymas. Kalbant apie paruoštus naudojimui komercinius tirpalus, jų sudėtį ir maisto medžiagų kiekį nustato gaminančios kompanijos, ir tai užtikrina tirpalo stabilumą ir suderinamumo problemų nebuvimą ( 34,35,36 pav.).

Pav 34. Fresenius gaminami paruošti naudojimui maišai

Pav 35. Baxter gaminami paruošti naudojimui maišai

Pav 36. B-Braun gaminami paruošti naudojimui maišai


Tai yra daugiakameriniai (2-jų ar 3-jų kamerų) maišai, kuriuos gamina farmacinės kompanijos pagal pasirinktą sudėtį. Daugelis jų turi būti lašinami per centrinės venos kateterį, tačiau taip pat yra paruoštų naudojimui į periferinę veną lašinamų maišų (14). Mikroelementus ir vitaminus turėtų pridėti vaistininkas ar medicinos slaugytoja palatoje ar vaistinėje prieš naudojimą. Daugiakameriniai maišai gali būti saugomi iki 12 mėn kambario temperatūroje. Kurį produktą pasirinkti – komercinį ar paruoštą ligoninėje – reikėtų spręsti remiantis 4 lentelėje nurodytu algoritmu.

4 lentelė. Mitybos maišo pasirinkimo algoritmas

Algoritmas

PM kaip papildoma ir/ar trumpą laiką PM taikoma esant sunkiai ligai ir ilgą laiką ↓ ↓ Standartinis maisto medžiagų poreikis Specifinis maisto medžiagų poreikis ↓ ↓ Paruošti naudoti 2-jų ar 3-jų kamerų Viskas viename ligoninėje paruošti PM komerciniai maišai maišai ↓ ↓ Vitaminai ir mikroelementai pridedami Individualios PM sudarymas pagal paciento poreikius ↓ Gali reikėti skirti elektolitų papildomai

9. Santrauka Parenterinės mitybos skyrimas, naudojant centrinės venos kateterį, pradėtas naudoti vėlyvajame šešto dešimtmečio laikotarpyje. Iš tikrųjų, dėl didelio parenterinės mitybos tirpalų osmoliariškumo jie turi būti lašinami į didelio diametro veną, siekiant išvengti tromboflebito ir trombozės. Paraktinė vena yra pirmo pasirinkimo prieiga, tačiau kitos prieigos kaip vidinė jungo, karališkoji ar pažastinė vena ir - retais atvejais- šlaunies vena gali būti naudojamos. Neseniai sukurti „viskas viename“ mažo osmoliariškumo tirpalai leidžia PM lašinti per periferinės venos kateterį, bent jau trumpą laiką. Centrinės venos kateterizacija turi atlikti patyręs gydytojas, pacientui turi būti paaiškinta apie procedūrą, kuri turi būti atliekama tinkamoje aplinkoje. Manipuliacijas su centrinės venos kateteriu turi atlikti patyręs ir apmokytas personalas, laikantis griežtų protokolų.


Literatūra 1. Aubaniac R. Une nouvelle voie d'injection ou de ponction veineuse : la voie sous-

claviculaire.Semin Hop Paris 1952;28:3445-3447. 2. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, and Rhoads JE. Can intravenous feeding as the sole

means of nutrition support growth in the child and restore weight loss in an adult? An affirmative answer.Ann Surg 1969;169:974-984.

3. Duffy BJ Jr. The clinical use of polyethylene tubing for intravenous therapy: a report on seventy-two cases. Ann Surg 1949;130:929-936.

4. Grant JP. Anatomy and physiology of venous system vascular access: implications. JPEN 2006;3(suppl 1):S7-12.

5. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13-20.

6. Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care 2002;17:126-137. 7. Madan M, Alexander DJ, McMahon MJ. Influence of catheter type on occurence of

thrombophlebitis during peripheral intravenous nutrition. Lancet 1992;339:101-103. 8. Everitt NJ, McMahon MJ. Peripheral intravenous nutrition. Nutrition 1994;10:49-57. 9. Osma S, Kahveci SF, Kaya FN, et al. Efficacy of antiseptic-impregnated catheters on

catheter colonization and catheter-related bloodstream infections in patients in an intensive care unit. J Hosp Infect 2006;62:156-162.

10. Turcotte S, Dube S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.

World J Surg 2006;30:1605-1619. 11. Gillies D, O'Riordan L, Wallen M, Morrison A, Rankin K, Nagy S. Optimal timing for

intravenous administration set replacement. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD003588.

12. Ma TY, Yoshinaka R, Banaag A, Johnson B, Davis S and Berman SM. Total parenteral nutrition via multilumen catheters does not increase the risk of catheter-related sepsis: a randomized prospective study. Clin Inf Dis 1998;27:500-503. 13. Driscoll D, Bacon M, and Bistrian B. Effects of in-line filtration on lipid particle size distribution in total nutrient admixtures. J Parent Enter Nutr 1996;20:296-301. 14. Cowl CT, Weinstock JV, Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized pateints through either subclavian or peripherally inserted central catheters. Clin Nutr 2000;19:237-243.


Documents

Požiūris į parenterinę mitybą...Šie pacientai turi būti sekami dėl galimo flebito atsiradimo ir ypa dėl galimos plaučių č embolizacijos. Retais atvejais, esant viršutinės