8/18/2019 Pola Tarif PP 21 Th 2013

1/5

:

,

- r .

r r . . .

DIREKTORAT

.IE}IDERAL

BINA

T]PAYA

KESEHIIJTAN

PENGAMANANIIIILITAS

KESEH/ffAI\I

SURABAYA

JL.ffiNO.22

TELP.

(031)

5035830,

s014638

FA)(.

(031)

5021002

SURABAYA.6O286

Nomor

:

Lampiran

:

Hal

:

uK.01.2011.41

wTs

12014

Satrr

Bendel

Pemberitaltran

Tarif

Baru

@P

Nomor

2l

Tahun 2013)

Yttr.

DirekturlPimpinan

Fasilitas

Pelayanan

Kesehatan

Layanan

Balai

Pengamanan

Fasilitas

Kesehatan

Surabaya

di

Tempat

Sehubungan

dengan

telatr terbitnya

Peraturan

Pemerintah

(PP)

Nomor

21 Tatrun

2013 tentang

Jenis dan

Tadf

atas Jenis

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

yang

berlaku

pada

Kementerian

Kesehatan (pengganti.PP

Nomor

13

Tatrun 2009), maka

bersama

ini

kami

beritalurkan

kepada

selurutr

pelanggan

layanan

BPFK

Surabaya

bahwa

tarif

baru

tersebut akan

diberlalflrkan

mulai

tanggal

l0

Juni

2013.

Unttrk

itu segala

permintaan

pelayanan

BPFK

Surabaya

yang

semula

menggrurakan

tarif lama

akan diperbanri

dan

diberlakukan

dengan menggrurakan

tarif

banr sesuai

PP Nomor

2l Tahun 2013.

Demikian

pemberitahuan

ini kami

sanrpaikan,

atas

perhatian

dan

kerjasanra

yang

baik

kami mengucapkan

terima kasih.

Ifani,

S.T.,

M.Si.

t972n 181999031003

Suabaya,

[o

Oktober

2014

ffi

W.zN

8/18/2019 Pola Tarif PP 21 Th 2013

2/5

KEMENTERIAI{

KBSEHIffAN

R.I.

DIREKTORAT

JENDERALBINAUPAYAKESEHATAN

)

BALAI

PENGAMANAN

T'ASILITAS

KESEHATAI\I

SI]RABAYA

JL.

KARANGMENJANGA}.I

NO. A8

TEI,n

rc31)

503$830, 5014638

nAX.

(031)

s021002

S URABAYA.60286

DAFTAR

KEMAMPUAN PELAYANAN DAN

TARIF

BALAI

PENGAMANAI\ FASILITAS KESEHATAN

(BPFK)

SURABAYA

SESUAI PERATURAN

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

2I TAHUN

2OI3

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS

PENERIMAAN

NEGARA

BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA

KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS PENERIMAAN

NEGARA

BI,II(AN PAJAK SATUAI\

TARIF

(Ro)

A Pensuiian dan

Kalibrasi

I

Ariak Timbangan

Kelas

F Ma:

8/18/2019 Pola Tarif PP 21 Th 2013

3/5

 

.. ,

.. .

DIREKTORAT JEIIDERAL

BINA

TIPAYA KESEHIflAN

BALAI PENGAMANAIY

EASILITAS

KESEHIffAN

STIRABAYA

JL.

I$RA}.IGMENJAI{GA}.I

NO. 22

TELP.

(031)

s035830,

s014638 FA)(

(031)

5021002

SURABAYA.6O286

40

lnfant

Warmer

Per Pemeriksaan

I

Output

200.000

4l lnfusionPump

Per Perneriksaan

I Alat

240.00c

42

lnlarbator

Perawatan

Per Pemeriksaan

I Alat

270.00(

[3

tnstalasi Listrik

Medis

Per

Pemeriksaan

610.000

t4 Laboratorirun

Incubator

Per

Pe,meriksaan

Alat

210.000

{5

i-aboratorium Refric€rator

Per Pemeriksaan

Alat

210.000

t6

Laboratorium Rotator

Per

Pemeriksaan

Alat

120.000

t7

Lampu

Operasi

Per

Pcmeriksaan

Alat

160.000

48

Lisht

Meter

Per Pemeriksaan

Alat

160.000

49

Lieht Source

Per Pemeriksaan

Alat

160.000

50

Luk Meter

Per

Pemeriksaan

Alat

350.00c

5l

Mikropipet

Fix

Per Pemeriksaan

Alat

240.00c

i2

Vlikrooioet

Multi

Channel

Per Pemeriksaan

I OutPut

240.00c

i3

Mikrooioet Variabel

Per Pemeriksaan

I

Alat

320.00c

54

{ebulizer

Per Pemeriksaan

I

Aldt

t90.000

55

Sven

Per

Pemeriksaaii

t

Alat

330.000

t6

Pacemaker

Per

Pemeriksaan

I Alat

90.000

57 Paraffin Bath

Per Pemeriksaan

I Alat

210.000

58

Parameter

Tester

Per Pemeriksaan

I Alat

500.000

59

Peneuiian

Thermoluninescent

Dosimeter

(TLD)

Per Pemeriksaan

100.000

50

Per Pemeriksaan

I Alat

140.000

5t

Phototherapv Unit /

Blue

Lieht

Per Pemeriksaan

I

Alat

170.000

52

Pioette

Per Pemariksaan

I

Alat

170.000

53

Portable Oxygen

ConQentator

Per Pemeriksaan

I Alat

240.000

64

hessure Gauge

Per Pemeriksaan

I

Alat

200.000

65

Pulse Oximeter

(SpOz

Monitor)

:

Per Pemeriksaan

I Alat

150.00c

66

Shortwave

Diathermv /

Misrowave

Diathermv

Per Pemeriksaan

I Alat

260.000

57

Snedtronhotometer

Per

Pemeriksaan

I Alat

160.000

68

Johvqnomanometer

/ Tensimeter

Per

Pemeriksaan

I Alat

70.000

69

Soirometer

Per Pemeriksaan

I Alat

30.000

70

Static

Cycle

Per Pemeriksaan

I Alat

40.000

7t

Sterilisator Basatr

Per

Pemeriksaan

I

Alat

70.000

72

Sterilisator Kerins

Per Pomeriksaan

I

Alat

70.000

73

Stirrer

Per Pemeriksaan

I

Alat

30.000

74

Suction Pump

/

Alat Hisap Medik

Per

Pemeriksaan

I

Alat

20.000

75

Suction

Wall /

Suotion

Dindine

Per Pemerilsaan

I

Outlet

80.000

76

Survey Meter

Per Pemeriksaan I

Alat

440.000

77

Srnince

Pump

Per Pemeriksaan

I

Output

240.000

78

Iachometer

Per Pemeriksaan

I Alat

320.000

79 Termohynrometer

Analon

Per Pemeriksaan

I

Alat

560.000

80 Iermohygometer Digital

Per Pemeriksaan

I Alat

610.000

8r Termometer

Disital

Per

Pemerilisaan

I

Alat

r40.000

82

Iennometer Gelas

Per Pemeriksaan

I Alat

340.000

83

Termometer

Klinik /

Clinical Thennometer Per

Pemeriksaan

I Alat

I80.000

84 fennometer Ruang Per Pemeriksaan

I Alat 230.000

8/18/2019 Pola Tarif PP 21 Th 2013

4/5

KEMENTERIAN

KESEHATAN

R.I.

DIREKTORAT

JENDERAL

BINA

UPAYA

KESEIIATAN.

O

BALAI

PENGAMANAII

EASILITAS

KESEHI\TAN

ST'RABAYA

16',r.,lli,1,tHf,H,I*til$fl.

t?,i?or,

rou

SURABAYA-60286

85 Iimbangan

Bayi

Per Pemeriksaan

I Alat 150.00c

B6

fralci

Per Pemeriksaan

I

Alat

140.00(

g7

Ireadmill

Per

Pemeriksaan

I Alat

r40.00c

88

Ireadmill with

ECO

(Electrocardiosaph)

/ Cafiiac

Stess

Test

Per Pemeriksaan

I

Alat 150.00c

B9 Iltasononraph

ruSG)

Per Peuteriksaan

I

Alat

250.00c

)0

UltrasormdTherapy(UsT)

^

Per Pemeriksaan

I Alat

180.000

)t

Ultraviolet

Lamp

(UV

Lamp)

Per Pemeriksaan

I Alat

130.000

)2

Ulnaviolet Sterilizer

J

Per

Pemeriksaan

I Alat

150.000

t3

Vacuum

Extractor

Per

Pemcriksaan

I

Alat

140.000

)4

Vacuum

Gauge

Per Pemeriksaan

I Alat

180.000

)5

Vaporizer

(Tanpa

Gas

Anestesi)

Per

Peureriksaan I Alat

330.00€

)6

Ventilator

/

Continuous Positive

Airway Pressure

(CPAP)

I

R.espirator

R4e

/ Ventilator Anestesi

Per Pemeriksaan

I

Alat

330.000

)7

Water Bath

Per Pemeriksaan I

Alat r80,000

B

Pengujian,

Kalibrasi,

dan Prote}si Radiasi

Angiography

Per Pemeriksaan

I

Alat

930.000

t

Bone Densitometer

Per

Pemeriksaan I Alat 790.000

3omputed

Radiosraohy

(CR)

/

Disital

Radiocraohv

(DR)

Per Pemeriksaan I Alat

s00.000

+

3T Scan

Per

Pomeriksaan

I

Alat

870,000

Dental

X.Rav

Per Pcmcrikcsan I Alat

500.000

t

Dental

X.Rav.

Panoruilc

Por Pcmcriksean

I Alat

5 t0.000

7

Denal

X.Ray Panoramic

with

Cephalometio

Pcr

Pcmcrr{ksaan I

A,lat 510.00c

3eneral Puroose

X.Rav

Per Pcmeriksaan I

Alat

860,000

3cncral

Pumose

X.Rav

wlth

Automatlc Exoosur,c Control

(AEC)

'

Pcr Pcmcilkssen

I Alat

r.200,000

l0

Vlegnctlc

Rcsonanod

lmsdnr

(MRI)

Per

Pmrolkssan

I

Alat

1.860.000

u

MobiloC.AmX.Rav

PorPcmdkrnan I

Alat

840.000

12 MobileUnitX-Rav

Per

Pcmoriksaan I AIat 730.000

l3

Slmulitor

/ lheranv

Plannlnc

Por Pcmcnlksaan

I Alat

860.000

l4

Iomogaphy

Pcn Pcmprlksaan I Alat

690.000

l5

X-Ray

Fluoroscopy

(Dual Funerl R/F)

Pu

Pcmcrlkeaan

I

Alat

930.000

l6

X.Rry

Munoffmhy

Pm

Prmmlkmrn I Alrt

760,000

c Pclayanan

UJi

Kesesuaian

I

3onoal Pumoso

X.Rav

PcrPcmmiksam

I Alat

1.560.000

L

K-Ray

Mammogaphy

/

fuinlosaphv

For Pom*lkgaan

I

Alat

1.785.000

3T Scan

Pcr

Pcmcriksean I Alat

2.195.000

t

Dontal

X-Rav

Panoramlo

/ Mobllc X.Rav

Pu Pcmcriksaan I Alat

1.385.000

t

(-Ray

Fluoroccooy

Oual Funqsi RIF)

PerPemeriksaan I Alat

3.300.000

D Pelayaoan

Penggantlan

Alat

Penggandan

Holder

Pcr

1

Buah Holder

240.000

NB

: 1. Tarif tldalt

lcrmsruk

blaya rlconodrsl,

urng harlan,

dan

tsanoportasl

untuk

polrkranaar

dl

luar kantor

BPFK

Surabaya

(Scsuai

Pasal4

Poraturan Pcmcintatr

Ropublik

Indonasia

Nomor

21 Tahun

2013).

2. Trrlf

dl

etas

tldak totaaruk

pqfak yang

borlalar

(PPn,

pPh,

dll.).

8/18/2019 Pola Tarif PP 21 Th 2013

5/5

 

,

. .

DIREKTORAT

JEIIDERAL

BINA

TJPAYA

KESEIIIITAN

BALAI

PENGA]T{ANATY

EASILITAS

KESEHATAN

SURABAYA

JL.ffiNO.22

TELP.

(031)

5035830,5014638 FAX.

(031)

5021002

SURABAYA.6O286

NB

:

l. Tarif tidak termasuk biaya akomodasi,

uang harian,

dan

transportasi

untuk

pelaksanaan

di luar kantor

BPFK Surabaya

(Sesuai

Pasal

4

Peraturan

Pemerintah

Republik

Indonesia

Nomor 2l Tahun 2013).

2. Tarif

di atas

tidak termasuk

pajak yang

berlaku

(PPn,

PPh, dll.).

Oktober

2014

tr

w

Ifani,

S.T.,

M.Si.

972il

t8199903

1003