Presentacin de PowerPoint

HIPOTESIS DIAGNOSTICAH1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL SISTEMICAH2: TBC OSEAH3: ARTRITIS VIRALH4: ARTRITIS REACTIVA H5: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO INFANTILH6: NEOPLASIA (LLA)H7: SINDROME MONONUCLEOSICOH1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

LaAIJ de inicio sistmicoafecta a alrededor del 10% de los nios con artritis. Comienza con fiebres repetidas que pueden ser de 103 F o ms, acompaadas con frecuencia por una erupcin color salmn que aparece y desaparece. La AIJ de inicio sistmico puede provocar inflamacin de los rganos internos adems de las articulaciones, aunque la hinchazn de stas puede no producirse hasta meses o incluso aos despus del comienzo de los episodios de fiebre. Tambin son hallazgos tpicos, en anlisis de sangre pedidos para evaluar la fiebre y los sntomas en curso, anemia (bajo conteo de glbulos rojos) y elevado conteo de glbulos blancos. La artritis puede persistir incluso despus de que la fiebre y otros sntomas han desaparecido.Habitualmente el comienzo es insidioso, combinndose fiebre, rash cutneo, adenopatas, artritis, dolor abdominal y pericarditis. Se acompaa de prdida de peso, irritabilidad y sensacin de enfermedad

H2: TBC OSEALa tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente.Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y adultos jvenes (5 a 25 aos).Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son dos o ms las comprometidas. Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms frecuentes son las siguientes:Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott). La tuberculosis osteoarticular representa el 1 al 3 % de las formas extrapulmonares donde la columna vertebral ocupa alrededor del 50%Cadera (coxitis TBC.).Rodilla.Sacro ilaca.Tarso y carpo.Hombro.Codo.Tobillo.

La clnica es, en general, de comienzo insidioso(12). El dolor y la impotencia funcional, los primeros sntomas en aparecer, pueden acompaarse de inflamacin de los tejidos blandos, aunque normalmente el proceso es similar a un absceso fro. Tambin desde los primeros momentos puede presentarse fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso o sintomatologa neurolgica si existe afectacin vertebral(2). Sin embargo, la presencia de sntomas sistmicos asociados no suele ser la norma(10), lo que dificulta y retrasa an ms el diagnstico. La radiologa convencional no aporta hallazgos especficos(12). Menos del 50% de los casos presentan evidencia radiolgica del foco pulmonar primario

H3: ARTRITIS VIRALEl compromiso articular en las infecciones virales es frecuente. El potencial artritognico de los virus es variable. Existen virus que con mayor frecuencia producen compromiso articular, como el parvovirus B19, los virus de la hepatitis B y C, el virus de la rubola y los alfavirus. El mecanismo de dao en las artritis virales puede ser secundario a la invasin directa de la articulacin por el virus mismo o bien, como consecuencia de mecanismos inmunolgicos. Se manifiestan principalmente por artralgias y artritis transitorias, autolimitadas, de corta duracin y con distribucin similar a la artritis reumatoide. Afectan ms al sexo femenino y se resuelven sin dejar secuela articular en la mayora de los casos.Habitualmente slo requieren manejo sintomtico; por lo tanto, es fundamental distinguir las artritis virales de otras artropatas debido a las diferencias en el manejo y pronstico. Vacunas con virus vivos atenuados, como la vacuna de la rubola, tambin pueden producir cuadros articulares similares a la infeccin natural.

Las artritis virales son frecuentes. Si bien es cierto que se desconocen las tasas de prevalencia e incidencia, se describen en todas partes del mundo. Habitualmente son autolimitadas, no duran ms de cuatro a seis semanas y se resuelven sin dejar secuela articular. El patrn cl- nico ms recurrente es de poliartritis aguda simtrica, con compromiso de grandes y pequeas articulaciones, con distribucin que recuerda a la artritis reumatodea. Suelen acompaarse de un rash eritematoso, fiebre y malestar general, y afectan ms al sexo femenino.(

H4: ARTRITIS REACTIVALas artritis reactivas son artritis no spticas que suceden despus de una infeccin extrarticular con una de las bacterias denominadas artritognicas. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en nios son: Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Salmonella (varias especies) Shigella flexneri Yersinia enterocoliticaLa mayora de casos ocurren a partir de una enteritis y rara vez como consecuencia de infeccin genital (Chlamydia trachomatis) o de infeccin de la va area (Chlamydia pneumoniae). El lapso entre la infeccin y los sntomas articulares vara de 1 a 4 semanas.La artritis se presenta en 25% de los nios. Siempre es oligoarticular y ocasionalmente monoarticular; afecta miembros inferiores, principalmente rodillas y tobillos. En algunos pacientes el edema y el dolor son intensos; en la mayora de los casos la articulacin est caliente, pero el eritema es raro y se caracteriza por ser de comienzo agudo. El dolor leve en las entesis (sitios de insercin de tendones, ligamentos, cpsulas articulares y aponeurosis en el hueso) es una caracterstica llamativa; los sitios ms afectados son alrededor del calcneo y la rtula.

H5: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO JUVENILEl L.E.S. es la forma de L.E. ms frecuente en la infancia. Entre un 10 y un 25 % de todos los casos de L.E.S. se inician antes de los 16 aos, con un pico entre los 10 y los 14 aos. El inicio antes de los cinco aos de edad es excepcional. Se observa una preferencia por el sexo femenino a partir de los 5 aos de edad, con una relacin F/M de 4.2-18.5 / 1. Las manifestaciones del L.E.S. peditrico son muy similares a las del adulto, aunque con algu nas diferencias, especialmente la mayor proporcin de casos con afectacin renal. Los princi pales marcadores de mal pronstico en los nios son la existencia de afectacin renal, neurolgica, la edad precoz al diagnstico y/o la existencia de hipertensin arterial.Las manifestaciones ms frecuentes de comienzo son las artralgias y/o artritis con eritema malar, fi ebre y malestar; no obstante, en algunos casos faltan los sntomas tpicos, siendo en tonces de especial importancia las anomalas analticas para llegar al diagnstico. Las manifestaciones cutneas son especialmente importantes en el L.E.S. infantil, pues apare cen muy frecuentemente, entre el 75% y el 90 % de los casos. Dentro de las lesiones cutneas inespecfi cas, las ms frecuentes son las lceras orales y las vasculitis con expresin clnica de petequias, prpura palpable, urticaria o livedo reticularis

Segn las recomendaciones del grupo nacional francs constituido para el estudio y seguimiento del LES de comienzo peditrico existen una serie de exmenes indispensables que hay que realizar al inicio:Tasa de anticuerpos antinucleares (ANA), aumentando su especifi cidad en funcin de la tasa (igual o superior a 1/1280, especifi cidad de ms del 95%).Tasa de anticuerpos anti-DNA nativo (tiene valor diagnstico pero no sirve para el seguimiento). asa de anticuerpos anti-Sm (poco sensible pero muy especfi co de LES).Estudio de las fracciones del complemento C3, C4 (disminuidas en el 65%-90%).Estudio de la VSG y protena C reactiva. La VSG suele estar aumentada mientras que la protena C slo aumenta en caso de infeccin asociada. Hemograma y frmula leucocitaria para descartar citopenias. Sedimento urinario y en caso de proteinuria un estudio de 24 horas.Valorar consulta con nefrologa para biopsia renal en caso de alteraciones urinarias (hematuria y/o proteinuria).Albuminemia y proteinograma para estudiar un posible sndrome nefrtico y dfi cit de IgAH6: NEOPLASIAEn un paciente con fiebre, sntomas sistmicos y poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la posibilidad de neoplasia maligna, particularmente leucemia, linfoma y neuroblastoma. De estas neoplasias, la que con mayor frecuencia cursa con manifestaciones musculoesquelticas es la leucemia (15-50%). En la mayora de los casos el dolor es difuso y se localiza ms hacia la metfisis de los huesos largos y puede asociarse con derrame articular. Es ms frecuente la afeccin de pocas articulaciones grandes (oligoartritis)

En el examen fsico es llamativa la localizacin del dolor en las metfisis y la intensidad del dolor que es desproporcionada a los hallazgos inflamatorios. Sntomas generales como palidez, fatiga, febrcula, prdida de peso, y aumento de reactantes de fase aguda que es desproporcionado para el poco nmero de articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnstico.Adems, un aumento llamativo en los niveles de deshidrogenasa lctica y cido rico ayudan a reafirmar la sospecha diagnstica, la cual se confirma mediante el estudio de la mdula sea. Los hallazgos hematolgicos pueden ser tardos y por lo tanto son muy importantes los exmenes seriados. Ocasionalmente en estos pacientes se detectan ANA y por lo tanto su positividad no debe ser interpretada como un indicio de artropata inflamatoria

El SMN es el conjunto de sntomas y signos, que responden a variadas etiologas y caracterizado por cuatro manifestaciones clnicas:fiebre, faringitis, poliadenoesplenomegalia y erupcin cutneay un elemento paraclnico:leucocitosis mononuclear con linfocitosis atpica. Las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas no siempre estn presentes, siendo el criterio diagnstico fundamental la presencia de ms de 50% de clulas mononucleares (linfocitos y monocitos) en sangre perifrica, con un porcentaje de linfocitos atpicos mayor de 10%.

H7: SINDROME MONONUCLEOSICOLa fiebre no tiene ninguna caracterstica particular. Los ganglios linfticos suelen estar agrandados, generalmente en forma moderada, hacindose accesibles a la palpacin en todos los territorios incluyendo los epitrocleares, pero con neto predominio de los cervicales. Si bien las adenomegalias carotdeas son las de mayor tamao, las cervicales posteriores son las ms caractersticas. Suelen ser simtricas, libres, elsticas y sensibles a la palpacin. Puede haber adenomegalias profundas, sobretodo en hilios pulmonares y mediastino. En la mitad de las veces se acompaan de esplenomegalia y en 10% de los casos de hepatomegalia. La faringitis es de caractersticas variables, desde eritematosa hasta pultcea o lceromembranosa. El sndrome drmico est caracterizado por una erupcin, generalmente de tipo exantemtico, en la mayora de los casos fugaz, ocasionalmente asociada con enantema.

Otros sntomas frecuentes son: escalofro, sudores, cefaleas, artromialgias, astenia.Desde el punto de vista hematolgico lo caracterstico y de capital importancia diagnstica es la linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos.

Pero el diagnstico sindromtico no es ms que la primera etapa, tal vez la menos importante, ya que el SMN solo es la forma bajo la que se manifiestan varias patologas.El segundo paso es realizar el diagnstico etiolgico que rige el pronstico, el tratamiento y la evolucin de la enfermedad.La etiologa del SMN puede sospecharse por sus caractersticas clnicas y epidemiolgicas pero se confirma con los estudios serolgicos.Las principales etiologas del SMN son:

1) El virus del Epstein Barr(VEB) cuyo cuadro se describir posteriormente. Da origen a un aumento importante de clulas linfomonocitarias y a una serologa caracterstica. A diferencia de lo que ocurre en la MNI, en las otras etiologas no hay respuesta asociada de formacin de anticuerpos heterfilos.

2) El virus de inmunodeficiencia humana(VIH), cuya enfermedad aguda puede simular la mononucleosis por el VEB. El antecedente epidemiolgico, la negatividad de la reaccin de Paul Bunnell y de las pruebas que detectan anticuerpos especficos contra el VEB, y fundamentalmente la positividad serolgica frente al VIH son rasgos diferenciales.

3) El citomegalovirus(CMV), que puede ocasionar un cuadro similar al de VEB, aunque muchas veces sin adenomegalias ni faringitis, con menor proporcin de linfomonocitosis, sin los anticuerpos heterofilos ni los especficos del VEB.

4)Toxoplasma gondiipuede causar adenomegalias y linfomonocitos.

5) El virus de la rubeolaproduce fiebre, faringitis, exantema, adenomegalias en las regiones retroauricular y espinal posterior y linfocitosis.

6) Las hepatitis viralestambin pueden cursar con linfomonocitosis leves y adenomegalias.

7) La linfomonocitosis infecciosa agudaes una enfermedad benigna del nio, sin relacin con el VEB, que transcurre con catarro de las vas respiratorias superiores y en forma caracterstica con leucocitosis y aumento importante de linfocitos inmaduros que puede persistir de uno a varios meses.

8) Entre miscelnease incluyen otros agentes vricos o bacterianos:adenovirus, virus Urleano, virus del herpesvirus humano 6,Brucella spp.,etc.

La manifestacin hematolgica principal es el aumento del nmero de linfocitosis circulantes, absoluto(> 4.500/mm3) y relativo (> 50%), lo que ocurre en 70% de casos. Los linfocitos alcanzan su nivel ms elevado entre la 2 y 3 semana, por lo que un recuento precoz puede no manifestar la alteracin. Los linfocitos atpicos son sugestivos de MNI, aunque no patognomnicos, ya que tambin se observan en los SMN de otras etiologas. Son de mayor tamao que los linfocitos maduros de sangre perifrica, con citoplasma vaculado y basfilo; sus ncleos suelen ser segmentados y excntricos. La cantidad de linfocitos atpicos es variable, en algunos enfermos es mnima o nula, mientra que en otros llega a 90%. En ms de la mitad de los pacientes hay neutropenia relativa y absoluta con leve desviacin a la izquierda. Ocasionalmente se ha documentado granulocitopenia muy pronunciada. La trombocitopenia leve o moderada puede estar presente hasta en 50% de casos, aunque raramente es pronunciada.Puede hacerse por 2 tcnicas: 1)indirecta: respuesta serolgica y 2)directa: demostracin del virus, sus antgenos o DNA viral.La deteccin deanticuerpos heterfiloses la prueba fundamental para el diagnstico de MNI. Los anticuerpos heterfilos reaccionan con antgenos de superficie de eritrocitos de carnero a los que aglutina, o de buey a los que lisa.

PLAN DIAGNOSTICOPLAN TERAPEUTICOCONCLUSIONESEn muchas ocasiones el dolor osteoarticular tiene una causa banal y su evolucin natural es hacia la curacin. La exploracin peditrica completa debe acompaar siempre a la exploraciun del aparato locomotor. La solicitud de exmenes complementarios debe realizarse sobre la base de su correcta interpretacin. Si no es as ser preferible consultar con un experto (reumatlogo peditrico, cirujano ortopdico). La sospecha de dolores de crecimiento no debe descartar la prctica de una anamnesis y de una exploracin fsica completa para descartar otras alteraciones. No se puede plantear un diagnstico de artritis sin la presencia de los signos de inflamacin, fundamentalmente la tumefaccin.