POLITIQUE DE BON USAGE ET - cpias-nouvelle … · Chaque ES doit établir un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matière de bon usage des médicaments notamment

POLITIQUE DE BON USAGE ET CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES RESISTANCE BACTERIENNE DONNEES 2013

CCLIN Sud-Ouest Groupe hospitalier Pellegrin 33076 BORDEAUX Tl : 05 56 79 60 58 Fax : 05 56 79 60 12 E-mail : [email protected]

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Antibiotiques et rsistances bactriennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest aot 2014 2

Groupe de pilotage national ATB-RAISIN S. Alfandari, SPILF ; X. Bertrand, CCLIN Est et Laboratoire de microbiologie, CHU de Besanon ; S. Boussat, CCLIN Est ; AC. Crmieux, Comit national de suivi du plan pour prserver lefficacit des antibiotiques ; C. Dumartin, CCLIN Sud-Ouest ; M. Giard, CCLIN Sud-Est ; A. Ingels, CCLIN Ouest ; P. Jarno, CCLIN Ouest ; F. LHriteau, CCLIN Paris-Nord ; L. Lacav, CCLIN Paris-Nord ; A. Machut, CCLIN Sud-Est ; L. Mouchot, CCLIN Est ; M. Pfau, CCLIN Sud-Ouest ; E. Rmy, OMEDIT Haute-Normandie ; AM. Rogues, CCLIN Sud-Ouest et Service dhygine hospitalire, CHU Bordeaux ; B. Schlemmer, Comit national de suivi du plan pour prserver lefficacit des antibiotiques ; S. Touratier, Pharmacie, GH St Louis, Paris ; S. Vaux, InVS. Traitement et exploitation informatiques des donnes M. Pfau Analyse, Rdaction M. Pfau, C. Dumartin, C. Bervas, AM. Rogues Ce document, ainsi quune synthse et un diaporama de prsentation des principaux rsultats, est tlchargeable sur le site internet du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/ rubrique Surveillances Des outils daide lvaluation des pratiques en antibiothrapie sont tlchargeables. Rubrique Evaluation des pratiques Sous-rubrique Evaluation des pratiques en antibiothrapie

http://www.cclin-sudouest.com/


SOMMAIRE Abrviations ............................................................................................................. 4 Contexte ................................................................................................................... 5 Intrt de la surveillance en rseau ....................................................................... 6 Objectifs ................................................................................................................... 6 Mthode.................................................................................................................... 7 Rsultats................................................................................................................... 9

1. Participation 9 2. Politique dutilisation des antibiotiques 10 3. Consommation dantibiotiques 19

3.1. Consommation par type dtablissement 19 3.2. Consommation par secteur dactivit clinique 23

Consommation globale Consommation par famille dantibiotiques

3.3. Donnes de consommation de 2008 2013 25 4. Donnes de rsistance bactrienne 29 5. Consommation dantibiotiques et rsistances bactriennes 31 6. Consommation des antifongiques 32

Commentaires........................................................................................................ 35 Rfrences ............................................................................................................. 38 Annexes

Questionnaire 2013 Politique de bon usage des antibiotiques 41 Aide lutilisation des donnes de consommation et de rsistance 50 Liste des DDJ utilises 54 Consommation dantibiotiques et rsistances bactriennes 56 Donnes rgionales 59 Liste des participants 71


ABREVIATIONS AD : Admissions

ATB : Antibiotiques

ATC : Anatomical therapeutical chemical (classification propose par lOMS)

CCLIN : Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales

CH : Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CLCC : Centre de Lutte Contre le Cancer

DDJ : Dose dfinie journalire

ES : Etablissement de sant

ESLD : Etablissement de Soins de Longue Dure

ESSR : Etablissement priv but lucratif ou non, de soins de suite et de radaptation

JH : Journes dhospitalisation

HIA : Hpital dinstruction des armes

LOC : Hpital Local

MCO : Etablissement priv but lucratif ou non (participant au service public hospitalier), ayant une activit de mdecine, chirurgie ou obsttrique

OMEDIT : Observatoire rgional des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des innovations thrapeutiques

OMS : Organisation mondiale de la sant

PSY : Etablissement spcialis en psychiatrie

RAISIN : Rseau dalerte, investigation, et surveillance des infections nosocomiales

SLD : Soins de longue dure (secteur dactivit)

SSR : Soins de suite et de radaptation (secteur dactivit)

USI : Unit de soins intensifs


CONTEXTE Devant la frquence leve des bactries multirsistantes aux antibiotiques en France, et le constat de prescriptions inappropries dantibiotiques, des recommandations ont concern, dune part la matrise de la diffusion des souches rsistantes, dautre part le bon usage des antibiotiques [1-11]. Aprs le premier plan national dactions pour prserver lefficacit des antibiotiques, annonc par B. Kouchner le 20 novembre 2001 [1], lvaluation par le Haut Conseil de la Sant Publique du plan antibiotiques en 2010 a contribu llaboration de la troisime phase du plan 2011-2016 [2, 12]. La politique dveloppe en France correspond aux recommandations du conseil de lUnion Europenne en matire de surveillance de la rsistance aux antibiotiques et de lutilisation des antibiotiques tant au niveau national quau niveau europen [13-16]. Dans les ES, les activits visant le bon usage des antibiotiques sintgrent dans le champ gnral de lorganisation de la lutte contre les vnements indsirables associs aux soins et de la politique du mdicament. Chaque ES doit tablir un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matire de bon usage des mdicaments notamment des antibiotiques et laborer des prconisations de prescription des mdicaments notamment les antibiotiques (article R. 6111-10 du Code de la sant publique). Dix ans aprs la circulaire du 2 mai 2002 [6, 17] qui avait indiqu les orientations mettre en uvre pour le bon usage des antibiotiques dans les ES, le dcret n 2013-841 du 20 septembre 2013 a confirm la ncessit de dsigner dans les ES un rfrent en antibiothrapie, charg dorganiser le conseil thrapeutique et diagnostique et dassister la commission mdicale dtablissement ou la confrence mdicale dtablissement dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et llaboration des indicateurs de suivi. Pour suivre limpact des actions mises en place et pour les adapter aux volutions de la situation locale, les ES sont incits surveiller les rsistances bactriennes et la consommation des antibiotiques et confronter les volutions de ces deux indicateurs [1-8, 11]. Dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales, tous les ES doivent suivre la consommation des antibiotiques et produire un indicateur composite refltant la politique de bon usage des antibiotiques (ICATB) [11]. La version 2 de cet indicateur valorise la ralisation de la surveillance des consommations dantibiotiques et lanalyse des donnes dans un objectif damlioration de lutilisation de ces mdicaments. Des antibiotiques, dont la surveillance et la dispensation nominative sont prioritaires, sont cibls comme les carbapnmes, les fluoroquinolones et les cphalosporines de troisime gnration. Enfin, les contrats pluri-annuels dobjectifs et de moyens, conclus entre les agences rgionales de sant (ARS) et les tablissements de sant, permettent de contractualiser sur le respect de recommandations de bon usage et comportent des indicateurs de suivi [10, 18] dans le cadre gnral de la politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins (articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la sant publique). Au niveau national, un objectif de rduction des consommations des antibiotiques (ville+hpital) de 25 % en 5 ans a t dfini dans le cadre du plan dalerte 2011-2016 [2]. La surveillance de lutilisation des antibiotiques et des rsistances bactrienne propose par le CCLIN Sud-Ouest sintgre dans la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de matrise de la rsistance bactrienne, notamment dans les actions 11 et 12 du plan national dalerte sur les antibiotiques 2011-2016 [2]. Elle comporte un volet portant sur la politique dutilisation des antibiotiques qui, depuis 2007, permet de recueillir des informations demandes dans le bilan des activits de lutte contre les infections nosocomiales et utilises pour construire lindicateur ICATB du tableau de bord [16-18] (questionnaire en annexe 1). Elle comporte galement un volet optionnel portant sur la consommation des antifongiques depuis 2012, des tudes ayant montr lutilit de lanalyse des consommations pour amliorer les prescriptions [19].

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690993&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691155&dateTexte=&categorieLien=cid


INTERET DE LA SURVEILLANCE EN RESEAU La surveillance des consommations dantibiotiques en rseau permet dapporter des informations utiles sur le profil dutilisation des antibiotiques au sein dun tablissement et dun secteur dactivit clinique. En effet, lanalyse et la prsentation des donnes de consommation dantibiotiques dtaille par type dtablissement, et par type dactivit mdicale, permettent chaque participant de se situer par rapport un ensemble dtablissements et dactivits le plus homogne possible [20]. Lanalyse des diffrences observes facilite lidentification de pistes de travail, notamment dvaluation de pratiques. Cette surveillance permet galement de mettre en parallle les consommations dantibiotiques avec les donnes de rsistance bactrienne recueillies dans le cadre du volet optionnel de cette tude ou dans le cadre dune autre surveillance, afin dinterprter au mieux les donnes [1-2, 6-7, 11]. Enfin, la participation un rseau facilite les partages dexprience sur les pratiques et les rsultats avec les collgues dautres tablissements du rseau. Les donnes de ces surveillances sont utiles tant au niveau national, quau niveau rgional, pour les CCLIN/ARLIN et les OMEDIT rgionaux, dont les commissions spcifiques aux anti-infectieux rassemblent notamment infectiologues, pharmaciens, microbiologistes, hyginistes, en particulier pour lanimation locale de rseaux de professionnels concerns par le bon usage des antibiotiques et la rsistance bactrienne. Dans les inter-rgions proposant cette surveillance depuis plusieurs annes, la participation croissante des tablissements, avant mme la mise en place de lindicateur ICATB dans le tableau de bord des infections nosocomiales, illustre lintrt dune telle surveillance en rseau. Lvaluation des pratiques, sur la base des rfrentiels diffuss par la HAS et les socits savantes, est un complment indispensable la surveillance de la consommation des antibiotiques [21-23 et rubrique outils dvaluation des pratiques sur la page Antibiotiques du site du rseau CCLIN-ARLIN http://www.cclin-arlin.fr/Campagnes/Antibiotiques/Antibiotiques.html].

OBJECTIFS Faire un tat des lieux des politiques dutilisation des antibiotiques et concourir la rflexion nationale

sur les indicateurs permettant de caractriser la performance de ces politiques. Permettre chaque tablissement participant de recueillir les critres figurant dans le bilan des activits

de lutte contre les infections nosocomiales, et constituant lindicateur ICATB version 2 du tableau de bord des infections nosocomiales.

Quantifier et dcrire la consommation des antibiotiques dans les diffrents types dtablissements de

sant. Quantifier et dcrire la consommation des antifongiques en hmatologie, en ranimation et dans les

diffrents types dtablissements de sant : objectif complmentaire optionnel depuis 2013. Suivre l'volution dans le temps de ces indicateurs. Inciter chaque tablissement participant :

- surveiller la consommation des antibiotiques, en utilisant une mthodologie et des outils en cohrence avec les recommandations nationales, et mettre ses rsultats en parallle avec les rsistances bactriennes,

- surveiller la consommation des antifongiques, - se situer par rapport des tablissements comparables, - analyser les diffrences, afin didentifier des pistes dvaluation complmentaire pour

optimiser lutilisation des antibiotiques (cf fiche daide linterprtation des donnes en annexe 2).


METHODE Droulement

- Etude rtrospective du 1er janvier 2013 au 31 dcembre 2013, auprs dES volontaires. - Mthodologie harmonise au niveau national dans le cadre du RAISIN pour ce qui

concerne la consommation antibiotique et les rsistances bactriennes (ATB-RAISIN). - Proposition de participation adresse tous les prsidents de CLIN, pharmaciens et praticiens

en hygine de linterrgion recenss dans la base du CCLIN Sud-Ouest. - Mthodologie de lenqute et outils de saisie disponibles sur Internet.

tablissements et secteurs dactivit concerns

- Etablissements de sant ayant une activit dhospitalisation complte. - Secteurs dhospitalisations compltes (y compris hospitalisation de semaine) en mdecine (y

compris soins intensifs), chirurgie (y compris bloc opratoire, salle de soins post-interventionnelle, soins intensifs chirurgicaux), ranimation mdicale et chirurgicale, pdiatrie (y compris ranimation et units de soins intensifs (USI) pdiatriques et nonatales, chirurgie, soins de suite et de radaptation (SSR) pdiatriques), gyncologie/obsttrique (y compris bloc obsttrical), soins de suite et de radaptation (adultes), soins de longue dure (adultes), psychiatrie.

tablissements et secteurs dactivit et exclus

- Etablissements ayant uniquement une activit dhospitalisation domicile, maisons denfants et pouponnires caractre sanitaire spcialis et structures de dialyse.

- Secteurs dactivit : rtrocession externe et activits ne correspondant pas une hospitalisation complte ou de semaine : venues, sances journes de prise en charge (hospitalisation domicile), consultations, passages (urgences), journes d'hbergement en maisons de retraite et en tablissement dhbergement de personnes ges dpendantes (EHPAD), units de consultations et soins ambulatoires pour les personnes dtenues (UCSA).

Donnes recueillies

- Activit de l'tablissement : type dtablissement, nombre total de lits et nombre de lits par secteur d'activit (lits installs et correspondant aux lits dhospitalisation complte, y compris hospitalisation de semaine), nombre de journes d'hospitalisation (JH) et d'admissions directes (source : SAE).

- Politique dutilisation des antibiotiques : questionnaire bas sur les principales recommandations de la circulaire n272 du 2 mai 2002 et comportant les critres de la partie Bon usage des antibiotiques du bilan annuel 2013 des activits de lutte contre les infections nosocomiales, y compris les lments ncessaires au calcul dICATB-2 (annexe 1).

- Consommation des antibiotiques en quantit dunits communes de dispensation (UCD) dispenses pour chaque prsentation d'un antibiotique, c'est--dire nombre de comprims, sachets, ampoules, flacons de solution buvable pour chaque forme pharmaceutique commercialise.

Antibiotiques inclus : antibiotiques vise systmique (classification J01 de l'ATC- OMS, version 2013, cf. http://www.whocc.no/atcddd/), rifampicine (antituberculeux class en J04AB02) et imidazols per os (antiparasitaires classs en P01AB).

Antifongiques : volet optionnel de recueil des consommations dantifongiques vise systmique en ranimation, en hmatologie et sur ltablissement dans son ensemble.

Anti-infectieux exclus : anti-tuberculeux, anti-viraux et anti-parasitaires (sauf exceptions mentionnes plus haut : rifampicine et imidazols per os), antibiotiques utiliss vise de dcontamination digestive (comprims de colistine, glules daminosides).


- Rsistances aux antibiotiques de certaines bactries isoles de prlvements vise diagnostique, pour lensemble des secteurs dactivit concerns par lenqute : nombre total de souches testes en 2013 vis--vis de l'antibiotique indiqu et nombre de souches sensibles, aprs limination des doublons (cf Recommandations mthodologiques pour la surveillance de la rsistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie, guide disponible sur Internet : www.onerba.org), tous prlvements confondus. Pour chaque couple bactrie-antibiotique surveill, le nombre minimal de souches testes devait tre de 10 pour lensemble de ltablissement (recueil ralis pour lES dans son ensemble et non dtaill par secteur dactivit).

Analyse des donnes

Lanalyse des donnes a t effectue par lquipe du CCLIN, l'aide des logiciels Excel et S-Plus. Les mesures de bon usage des antibiotiques ont t dcrites pour lensemble des tablissements et, pour certaines, par type dtablissement. Afin davoir une image globale du niveau de mise en place de ces recommandations, une simulation du calcul dICATB 2 a t ralise. Pour les consommations dantibiotiques, les quantits taient exprimes en nombre de doses dfinies journalires (DDJ) pour chaque antibiotique (voir annexe 3 pour la dfinition des DDJ, valeurs utilises de DDJ dfinies par lOMS et en vigueur au 1er janvier 2013), rapportes lactivit afin dexprimer lindicateur de consommation en nombre de DDJ pour 1000 JH selon les recommandations nationales et pour 100 admissions. En complment de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journes dhospitalisation complte (JH), les donnes exprimes en nombre de DDJ pour 100 admissions sont utiles suivre pour un tablissement, notamment pour l'activit de court sjour. Cette dernire unit apporte une information complmentaire notamment pour tenir compte des variations d'activit lorsque le nombre dadmissions et la dure moyenne de sjour voluent dans le temps (cf. aide linterprtation en annexe 2) [24]. Lanalyse a consist dcrire la distribution (mdiane et percentiles de distribution), par type dtablissement et par secteur dactivit, tous antibiotiques confondus et par famille. La moyenne pondre ou taux global a t calcule en ramenant le nombre total de DDJ consommes dans un type dtablissement ou un secteur dactivit au nombre total de JH ou d'admissions ralises dans le type dtablissement ou le secteur dactivit correspondant (le terme de taux global est utilis dans la suite du document). Pour les rsistances bactriennes, le pourcentage de souches rsistantes (I+R) et lincidence des souches rsistantes (I+R) pour 1000 JH ont t calculs en soustrayant le nombre de souches sensibles du nombre total de souches testes vis--vis de lantibiotique concern. Pour les rsultats prsents par type dtablissement, le nombre de souches isoles dans lensemble des tablissements dun type a t rapport au nombre total de JH ralises dans cet ensemble dtablissements. Les mdianes sont aussi prsentes. Pour guider dans lanalyse des donnes locales dun ES, une fiche daide linterprtation des donnes est accessible sur les sites du Raisin et du CClin (www.invs.sante.fr/raisin/ ou www.cclin-sudouest.fr) et en annexe 2 de ce rapport. Les ES peuvent ainsi analyser leur consommation, dune part, en suivant son volution dans le temps et, dautre part, en se situant par rapport un ensemble dtablissements. La DDJ tant dfinie pour un adulte, il faut en tenir compte lors de linterprtation des donnes de pdiatrie (voir dfinition des DDJ en annexe 3). De mme, limportance de lactivit de pdiatrie est considrer lors de la confrontation de donnes dtablissements diffrents. Lexpression en DDJ permet toutefois une standardisation des mesures. Elle est utilise dans la plupart des surveillances de consommation dantibiotiques.

http://www.onerba.org)/http://www.invs.sante.fr/raisin/http://www.cclin-sudouest.fr/http://www.cclin-sudouest.fr/


RESULTATS 1. Participation La participation est relativement stable par rapport l'anne prcedente : 65,5% des ES sollicits contre 66,5% en 2012 correspondant 4 ES de moins pour le volet consommation et 15 ES de moins ayant renvoy le volet politique . Ce sont essentiellement des ES de type MCO qui ont moins particip en 2014. La description des participants est prsente dans les tableaux I IV. Tableau I : Rpartition par rgion des tablissements ayant particip aux diffrents volets de lenqute

Rgion Effectifs sollicits Participants au volet

consommation Participants aux volets

politique et consommation

Participants tous les volets

N n % n % n % Aquitaine 157 108 69 93 59 89 57 Guadeloupe 21 10 48 7 33 5 24 Guyane 5 2 40 1 20 1 20 Limousin 35 23 66 22 63 20 57 Martinique 16 7 44 7 44 6 38 Midi-Pyrnes 132 87 66 78 59 73 55 Poitou-Charentes 60 42 70 27 45 24 40 TOTAL 426 279 65 235 55 218 51 Tableau II : Rpartition par type des tablissements ayant particip aux diffrents volets de lenqute

Type Effectifs sollicits Participants au volet

consommation Participants aux volets

politique et consommation

Participants tous les volets

N n % n % n % CHU* 7 5 71 2 29 2 29 CH 93 71 76 56 60 52 56 MCO 103 71 69 64 62 63 61 CLCC 2 2 100 2 100 2 100 ESSR 114 71 62 62 54 57 50 LOC 43 33 77 27 63 23 53 ESLD 8 3 38 3 38 3 38 PSY 56 23 41 19 34 16 29 TOTAL 426 279 65 235 55 218 51 *dont HIA En nombre de lits, les participants reprsentaient 81% des lits de linterrgion en 2013 (77% en 2012, 70% en 2011 et 64% en 2010). Tableau III : Description des tablissements ayant particip au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* CHU 5 7 803 2 280 588 376 386 CH 71 20 702 6 253 732 702 715 MCO 71 8 892 2 221 280 482 903 CLCC 2 275 75 182 17 687 ESSR 71 6 074 2 046 191 73 762 LOC 33 1 728 651 176 15 102 ESLD 3 170 61 051 106 PSY 23 4 820 1 571 005 44 850 TOTAL 279 50 464 15 160 205 1 713 511 *donnes manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY)


Tableau IV : Activit des tablissements participants, par secteur dactivit Secteur d'activit N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* Mdecine 126 9 407 2 934 490 464 527

Dont Hmatologie 3 73 27 688 6 627 Maladies infectieuses 4 97 35 499 3 836 USI Mdecine 17 157 56 529 11 109 Chirurgie 92 6 672 1 638 136 365 666

Dont Viscrale et gnrale 23 950 249 550 58 938 Orthopdique 25 833 234 431 54 562 USI Chirurgie 5 53 14 708 2 919 Ranimation 33 375 118 751 14 229 Gyncologie-Obsttrique 61 1 715 437 124 108 987 Pdiatrie 30 797 217 140 50 270 SSR 172 10 458 3 390 000 124 214 SLD 65 3 800 1 395 263 2 911 Psychiatrie 44 6 260 1 987 771 64 119 *donnes manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY) 2. Politique dutilisation des antibiotiques Pour le recueil des donnes 2013, certaines questions portant sur des mesures non prises en compte dans ICATB2 et qui taient en place en 2012 dans presque tous les ES avaient t supprimes (existence d'une instance de bon usage des antibiotiques et dune liste des antibiotiques disponibles). Certaines mesures refltant la mise en place de la circulaire du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques et des recommandations de la HAS de 2008, et intgres dans le calcul du score ICATB2, taient en place en 2013 dans la quasi-totalit des tablissements :

- l'existence d'un protocole valid par la CME sur l'antibiothrapie de premire intention des principaux sites d'infection pour 96% des ES,

- la surveillance de la consommation des antibiotiques, dans 100% des ES, - la diffusion d'informations sur l'cologie bactrienne, dans 96% des ES, - l'existence de recommandations locales crites sur l'antibioprophylaxie (tous les tablissements

avec chirurgie sauf deux non rpondants). Certaines mesures taient plus frquentes quen 2012 :

- un volet sur les antibiotiques inclus dans le programme d'action relatif au bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux pour 94% des ES (82% en 2012),

- une liste dantibiotiques cibls tait en place dans 90% (83% en 2012), - les modalits de contrle/rvalution des prescriptions taient dtermines dans 91% des ES

(85% en 2012), - la restitution des rsultats de cette surveillance toutes les disciplines participantes dans 95%

des ES, (88% en 2012). Dautres mesures, ncessitant davantage de ressources, taient en place moins frquemment. La figure 1 illustre le pourcentage des rponses positives aux questions portant sur certaines de ces mesures, en fonction du type dtablissement, pour les 235 tablissements ayant rpondu. Pour la reprsentation graphique, les questions ont t regroupes en cinq champs (cf aussi questionnaire en annexe 1) : organisation (questions 1, 3, 4, 5, 6), moyens informatiques (questions 12.1, 12.2, 12.3, 10), ressources humaines (questions 8, 8.8, 8.7), actions restrictives (questions 15, 15.2, 15.4, 13), actions ducatives (questions 16, 22, 23.1, 24, 19.4). La frquence de mise en uvre des diffrentes mesures variait selon le type dtablissement. Les hpitaux locaux (LOC) taient les structures les moins avances dans la plupart des domaines, lexception de la mise en place de moyens informatiques.


Les Centres de lutte contre le cancer (CLCC) ne sont pas reprsents car les deux tablissements de cette catgorie avaient mis en place toutes les mesures cibles dans les graphiques, l'exception de l'existence d'une quipe autour du rfrent, de la prescription dure limite, de la validation de la prescription par le rfrent, de la confrontation aux donnes inter-rgionales / nationales et des modalits de collaboration entre le rfrent, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue (mise en place dans 1 sur 2). Les CHU ne sont pas non plus reprsents car les deux tablissements de cette catgorie avaient mis en place les mesures cibles dans les graphiques, lexception des moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique, pour laide la prescription, la prsentation des rsultats des valuations aux prescripteurs et la formation des nouveaux prescripteurs (mise en place dans 1 sur 2).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

capacit quantifier le temps rfrent

quipe autour du rfrent

rfrent

connexion labo-pharma-services

dispensation

analyse pharmaceutique

aide prescription

procdure d'alerte pour rvaluation

modalits de collaboration dfinies

conseil en antibiothrapie

Pourcentage d'tablissements ayant mis en place la mesure

CH MCO ESSR LOC ESLD PSY

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Organisation

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

confrontation aux donnes interrgionales/ nationales

formation nouveaux prescripteurs

valuation avec prsentation auxprescripteurs

valuation

recommandations localesd'antibiothrapie

liste d'antibiotiques cibls

validation rfrent

prescription dure limite

dispensation contrle

action de rationalisation

Pourcentage d'tablissements ayant mis en place la mesure

CH MCO ESSR LOC ESLD PSY

Actionsrestrictives

Actionsducatives

Figure 1 : Pourcentage de rponses positives pour chaque question du volet Politique dutilisation

des antibiotiques en fonction du type d'tablissement (N=235: CH N=56, MCO N=64, ESSR N=62, LOC N=27, ESLD N=3, PSY N=19, CLCC=2 et CHU=2 non reprsents) NB : Les pourcentages indiqus sur la figure sont calculs sur lensemble des 235 ES.

91%

84%

84%

65%

67%

82%

83%

47%

67%

56%

68%

71%

63%

83%

79%

91%

47%

90%

90%

96%


Organisation Le programme d'action relatif au bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux comprenait un volet sur les antibiotiques pour 94% des tablissements (221/235). Une prsentation en CME ou quivalent sur le thme de lutilisation des antibiotiques avait eu lieu dans 86% des tablissements en 2013 (contre 79% en 2012). Une action de rationalisation ou de restriction de l'utilisation de certains antibiotiques a t conduite dans 63% des tablissements en 2013 (contre 57% en 2012). Pour 70% de ces tablissements, les antibiotiques viss taient les fluoroquinolones et pour 64% les carbapnmes. Les cphalosporines de troisime gnration (C3G) avaient fait lobjet de telles actions dans 49% des cas (38% en 2012). Dans 14 ES (9,5%), une action avait port sur lensemble des antibiotiques. Dans 192 tablissements (82%), chaque prescripteur avait accs un conseil diagnostique et thrapeutique en antibiothrapie (70% en 2012). Les modalits de collaboration entre le rfrent en antibiothrapie, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue le cas chant, taient dfinies dans 67% des tablissements (158/235). Pour 63% de ces tablissements, ces modalits taient dfinies dans le cadre d'une quipe charge du bon usage des anti-infectieux. Une procdure d'alerte valide par la CME pour une rvaluation de l'antibiothrapie tait en place dans 67% (157/235) des tablissements (70% en 2012). Cette alerte tait dclenche par la prescription d'un antibiotique cibl dans 68% des cas (106/157) et par un rsultat microbiologique dasn 36% des cas (dont : hmoculture, 23% et identification dun microorganisme prcis, 32%). Elle se traduisait par :

- une action du prescripteur pour documenter la rvaluation dans 64% des cas (100/157), - une action du pharmacien en lien avec le prescripteur pour documenter la rvaluation dans

59% des cas, - une action du microbiologiste en lien avec le prescripteur pour documenter la rvaluation dans

34% des cas, - une action du rfrent en lien avec le prescripteur pour documenter la rvaluation dans 32%

des cas. Des collaborations taient formalises avec les mdecins libraux pour la formation ou le conseil ponctuel dans seulement 12% des tablissements (27/235). Ressources humaines: rfrents et quipe en antibiothrapie En ce qui concernait les rfrents en antibiothrapie, 91% des tablissements disposaient dun rfrent (tableau V) contre 89% en 2012, 91% en 2011 et 2010, 92% en 2009 et 82% en 2008. Les hpitaux locaux avaient moins souvent dsign un rfrent que les autres types dtablissements. Deux CH (dont un ayant une activit de SSR et de SLD) et 4 MCO (dont un nayant pas dactivit de chirurgie) navaient pas de rfrent. Dans 87% des cas, le rfrent tait interne la structure. Dans le cas contraire, il appartenait un rseau inter-tablissements. Tableau V : Mise en place du rfrent en antibiothrapie par type dtablissement

Nb et % d'tablissements avec

rfrents Type N n % CHU 2 2 100,0 CH 56 54 96,4 MCO 64 60 93,8 CLCC 2 2 100,0 ESSR 62 56 90,3 LOC 27 20 74,1 ESLD 3 3 100,0 PSY 19 17 89,5 Total 235 214 91,1


Dans 40% des tablissements, il y avait plus dun rfrent (tableau VI) : au total, 368 rfrents ont t recenss dans 214 tablissements de sant. Tableau VI : Nombre de rfrents en antibiothrapie pour les tablissements

ayant mis en place un rfrent (N=214)

Nombre de rfrents Nombre d'tablissements % d'tablissements

1 128 59,8 2 50 23,4 3 22 10,3 4 7 3,3 5 3 1,4 7 3 1,4 10 1 0,5 Total 214 100,0 Les tableaux VII et VIII prsentent les spcialits et diplmes des rfrents. Par rapport lanne 2012, les rfrents taient plus souvent des infectiologues. Les spcialits des rfrents variaient selon le type dES (figure 2). Tableau VII : Spcialits des rfrents en antibiothrapie (N=368) Spcialits des rfrents N % Infectiologue 84 22,8 Pharmacien 58 15,8 Anesthsiste-Ranimateur/Ranimateur mdical 55 14,9 Biologiste 47 12,8 Gnraliste 40 10,9 Hyginiste 24 6,5 Interniste 21 5,7 Autre* 37 10,1 dont Pneumologue 9 2,4 dont Griatre 8 2,2 Non prcis 2 0,5 Total 368 100,0 *cardiologue, chirurgien, gastro-entrologue, gyncologue, nphrologue, neurologue, ophtalmologue, psychiatre, mdecin rducateur, urgentiste, urologue, autres mdecins sans prcision

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CHU/CLCC(N=4)

CH(N=54)

MCO(N=60)

ESSR(N=56)

LOC/PSY/ESLD(N=40)

Autre

Gnraliste

Hyginiste

Pharmacien

Biologiste

Interniste

Anesthsiste-RanimateurInfectiologue

N=14 N=109 N=104 N=88N=Nombre de rfrentsN=53

Figure 2 : Spcialits des rfrents en antibiothrapie selon le type dES (N=214)


La moiti des rfrents identifis disposait dun DESC dinfectiologie ou dun DU de thrapeutique anti-infectieuse, diplmes cits dans la circulaire de 2002. Leur part, en 2013, est identique celle de 2012. Les comptences des rfrents taient actualises rgulirement dans 80% des tablissements (171/214). Tableau VIII : Diplme des rfrents (N=368) Diplmes des rfrents N % DU thrapeutique infectieuse, antibiotiques 145 39,4 DESC pathologie infectieuse 43 11,7 Attestation de formation en maladies infectieuses 16 4,3 DU hygine hospitalire 17 4,6 Sans rponse 147 39,9 Total 368 100,0 Le nombre dES ayant prcis le temps consacr par le rfrent son activit a progress : 152/214 (71%) en 2013 contre 63% en 2012 et 45% en 2011 ; ce temps variait selon le type dES (tableau IX). Au total, 125 ES (82%) avaient atteint lobjectif cible fix dans ICATB2 (1 vacation pour 400 lits de SSR/SLD ou psychiatrie et 3 vacations pour 400 lits de court sjour). Latteinte de lobjectif cible variait selon le type dtablissement et tait moins frquente dans les CHU, CH et CLCC que dans les autres (figure 3). De plus, les ES de type LOC, ESLD et PSY ont pu surestimer le temps rfrent ainsi que le temps pharmaceutique (tableau X) du fait de difficult distinguer le temps consacr aux diffrentes activits. Tableau IX : Valorisation de lactivit des rfrents

ES ayant quantifi l'activit

du rfrent en ETP ETP

Type Nb d'ES ayant un

rfrent N % Min Mdiane Max CHU 2 2 100,0 0,50 0,75 1 CH 54 33 61,1 0,02 0,1 1 MCO 60 48 80,0 0,01 0,1 1,2 CLCC 2 2 100,0 0,10 0,1 0,1 ESSR 56 41 73,2 0,01 0,07 1 LOC 20 11 55,0 0,01 0,05 0,1 ESLD 3 2 66,7 0,02 0,045 0,07 PSY 17 13 76,5 0,03 0,1 0,25 Total 214 152 71,0 0,01 0,1 1,2

50,0

69,7

81,3

50,0

85,4

100,0 100,0 100,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

CHU(N=2)

CH(N=33)

MCO(N=48)

CLCC(N=2)

ESSR(N=41)

LOC(N=11)

ESLD(N=2)

PSY(N=13)

% d

'ta

blis

sem

ents

Figure 3 : Pourcentage d'tablissements ayant atteint l'objectif cible en termes d'ETP selon le type

(N=152)


Parmi les 186 ES ayant des rfrents internes l'tablissement, 101 ont indiqu que le rfrent tait intgr dans une "quipe charge du bon usage des anti-infectieux" soit 54%. Au total, pour 111 ES, le rfrent tait intgr dans une quipe. Celle-ci avait t mise en place partir de 2008 ou plus tard pour 46% des rpondants (51 ES). Lquipe comportait un pharmacien dans 92% des cas, un hyginiste dans 67%, un biologiste dans 64% des cas, un infectiologue dans 9% des cas. Parmi les 111 tablissements disposant d'une quipe charge du bon usage des anti-infectieux, 77 (69%) ont pu estimer le temps consacr par ses membres cette quipe : le temps hebdomadaire mdian tait estim 4 heures (minimum : 0,75 heure, maximum 50 heures). Par ailleurs, le temps mdian pharmaceutique consacr la dispensation des antibiotiques parmi les 212 rpondants tait de 2 heures hebdomadaires pour 100 lits correspondant 1 ETP de pharmacien pour 2000 lits. Des variations existaient selon le type dES (tableau X). Tableau X : Temps pharmaceutique consacr la dlivrance des antibiotiques en nombre dheures

hebdomadaires/ 100 lits selon le type d'tablissements (N=212) Temps pharmaceutique / 100 lits

Type N Temps pharma total Nb total de

lits Global Min Mdiane Max

CHU 2 55,0 2 278 2,41 1,01 3,02 5,03 CH 51 361,8 13 022 2,78 0,16 1,99 23,12 MCO 58 191,6 7 878 2,43 0,35 2,43 19,23 CLCC 2 7,0 275 2,55 0,88 2,30 3,73 ESSR 54 78,4 4 623 1,69 0,22 1,88 5,00 LOC 24 49,2 1 256 3,92 0,45 2,93 13,33 ESLD 3 4,0 170 2,35 1,25 3,33 3,33 PSY 18 42,3 4 259 0,99 0,20 0,57 6,12 Total 212 789,2 33 761 2,34 0,16 1,99 23,12 Ressources informatiques Parmi les mesures recommandes pour lamlioration de lutilisation des antibiotiques, linformatisation a continu sa progression, avec de grandes variations selon le type dtablissement. Ainsi, 164 ES indiquaient que la prescription des mdicaments tait informatise pour tous les services (70%) et 42 pour certains services (18%). Les variations observes selon le type dES taient similaires celles observes les annes prcdentes. Les moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique et la dispensation taient plus frquents dans les tablissements de type PSY, LOC, CLCC, ESSR et ESLD. Lexistence dune connexion informatique entre le laboratoire, la pharmacie et les services de soins tait plus frquente dans les CHU, CLCC et ESLD que dans les autres.Elle tait moins frquente dans les ES ayant un laboratoire extrieur (81% versus 88%). Les outils daide la prescription restaient peu rpandus dans les ES ayant une activit de court sjour tels les CHU, les CH et les MCO. Actions restrictives Une liste des antibiotiques cibls existait dans 90% (211/235) des tablissements (83% en 2012). Les antibiotiques cibls rpondent aux critres suivants : leur prescription entrane une dispensation nominative, une rvaluation 48-72 heures, leur consommation est suivie et ils appartiennent aux C3G, carbapnmes, fluoroquinolones ou aux autres antibiotiques dfinis en fonction de l'pidmiologie de l'tablissement. Dautres antibiotiques figuraient sur cette liste des antibiotques cibls :

- la vancomycine dans 43% des ES, - lassociation pipracilline-tazobactam dans 41%, - la teicoplanine dans 30%, - le linzolide dans 29%.

Toute antibiothrapie poursuivie plus d'une semaine tait argumente dans le dossier patient pour 54% des tablissements (126/235) contre 37% en 2012.


Les modalits de contrle / rvaluation des prescriptions d'antibiotiques taient dtermines par 91% des tablissements (tableau XI). Tableau XI : Modalits de dispensation des antibiotiques dans les tablissements ayant mis en place un

contrle (N=214)

Modalits de dispensation Nb d'ES %

d'ES Pour tous les ATB

(NB d'ES) Pour tous les ATB

(% d'ES) Support de prescription nominatif dat et sign transmis la PUI avec renseignements cliniques

182 85,0 128 70,3

Support de prescription nominatif dat et sign transmis la PUI avec dure limite 159 74,3 79 49,7

Support de prescription nominatif dat et sign transmis la PUI avec argumentation microbiologique

153 71,5 85 55,6

Validation de la prescription par un rfrent 111 51,9 55 49,5 Actions ducatives Diffusion de recommandations

Prs de 96% des tablissements (225) dclaraient avoir mis en place un protocole valid par la CME sur l'antibiothrapie de premire intention des principaux sites d'infection, alors que ces recommandations restaient peu rpandues jusquen 2005. La date de dernire version de ces recommandations tait de un deux ans dans plus de la moiti des cas. La ractualisation tait guide par la connaissance des rsistances bactriennes dans 66% (148/225) des tablissements (60% en 2012). Des protocoles dantibioprophylaxie taient en place dans la quasi-totalit des tablissements ayant une activit de chirurgie ; toutefois dans 9% des cas, ces recommandations ntaient en place que dans certaines spcialits. Parmi les 110 ES concerns, la date de la dernire version des recommandations tait gale ou postrieure 2011 dans 82% des cas. Des tests d'orientation diagnostique taient prsents dans 87% des services d'urgence (73/84). Diffusion dinformations

Les actions dinformation taient parmi les mesures les plus frquentes et concernaient la consommation des antibiotiques (100%) et lcologie bactrienne de ltablissement (96%). Les informations sur la consommation en antibiotiques taient diffuses toutes les disciplines participantes pour 95% des tablissements. Les rsultats de la surveillance de la consommation en antibiotiques taient prsents en CME dans 220 tablissements (94%). Les donnes locales taient confrontes aux donnes de consommation nationales ou interrgionales dans 186 ES (79%). Lorsquil existait, le bilan de lcologie microbienne tait tabli pour ltablissement dans son ensemble dans 93% des cas et dclin par secteur dactivit dans 30% des cas. Linformation tait diffuse aux secteurs d'activit pour 93% des tablissements; l'quipe d'hygine pour 99% des tablissements. Cent quatre-vingt-quatorze tablissements (83%) indiquaient confronter les donnes de consommation dantibiotiques aux rsistances bactriennes. Parmi eux, 95% (185/194) prsentaient ces donnes au moins une fois par an la CME ou quivalent. Evaluation des pratiques

Une action d'valuation de la qualit des prescriptions d'antibiotiques avait t conduite dans 211 tablissements (90%) dans les 3 dernires annes (dont 70% avait conduit une action en 2013). Le tableau XII prsente les thmes de ces actions. Il est intressant de noter que, concernant lvaluation de la conformit aux recommandations crites, la rvaluation 72h, critre demand lors la certification par la HAS, tait litem le plus souvent valu comparativement au respect de la molcule, la posologie ou la dure. Il faut signaler lexistence doutils prts lemploi pour lvaluation de cet item.


De mme, lvaluation de la pertinence de la prescription des fluoroquinolones, pour laquelle un outil est disponible sur le site du rseau CClin-Arlin, avait t ralise dans 32% des ES contre 23% en 2012. Ces actions sintgraient dans le cadre des EPP pour 65% des ES (68% en 2012). Environ 92% des tablissements prsentaient les rsultats de ces valuations toutes les disciplines participantes et en CME. Ces taux de prsentation des rsultats aux disciplines participantes, pris en compte pour le calcul de lindicateur ICATB2, taient comparables ceux dclars en 2012 et en net progrs par rapport aux annes prcdentes : en 2011, seuls 22% des ES indiquaient avoir prsent les rsultats des valuations aux prescripteurs concerns. Les rsultats de ces enqutes ont montr une amlioration de l'utilisation des antibiotiques dans 48% des tablissements (19% de non rponse ou non concern par cette question). Tableau XII : Thmes des actions d'valuation de la qualit des prescriptions d'antibiotiques

(N=211).

Thmes d'enqute Nombre d'tablissements %

d'tablissementsEvaluation de la conformit aux recommandations crites d'antibioprophylaxie chirurgicale 72 34,1 Dans tous les services 43 Dans certains services 29 Respect de la molcule recommande 67 Posologie de l'antibiotique 65 Moment de l'administration par rapport l'incision 57 Dure de l'antibioprophylaxie 61 Evaluation de la conformit aux recommandations crites (traitement curatif ou probabiliste)

166 78,7

Dans tous les services 127 Dans certains services 32 Non Rponse 7 Respect de la molcule recommande 127 Posologie de l'antibiotique 112 Dure de l'antibiothrapie 133 Rvaluation 72 h 154 Evaluation de l'argumentation dans le dossier patient des traitements poursuivis plus d'une semaine

58 27,5

Dans tous les services 48 Dans certains services 8 Non Rponse 2 Evaluation de la qualit des prescriptions de fluoroquinolones

67 31,8

Dans tous les services 53 Dans certains services 13 Non Rponse 1 Evaluation de la qualit des prescriptions des carbapnmes

49 23,2

Dans tous les services 41 Dans certains services 6 Non Rponse 2 Evaluation de la qualit des prescriptions des C3G 36 17,1 Dans tous les services 29 Dans certains services 6 Non Rponse 1 Grilles de la HAS 55 26,1 Dans tous les services 46 Dans certains services 8 Non Rponse 1 Autres thmes 43 20,4 Dans tous les services 36 Dans certains services 4 Non Rponse 3


Formation et sensibilisation des professionnels de sant

La formation des nouveaux prescripteurs tait prvue dans 71% des tablissements (167/235). Plus des deux tiers des tablissements avaient organis des actions de sensibilisation au bon usage des antibiotiques auprs des professionnels de sant en 2013 (67%). Ces actions taient bases sur des supports d'information raliss localement pour 67% des tablissements et sur les outils proposs l'occasion de la journe europenne de sensibilisation de novembre pour 20% des tablissements. D'autres modalits telles des runions internes avaient t mises en uvre dans 7% des tablissements. En 2013, une question portait sur les deux actions prioritaires conduire dans ltablissement, selon lavis du rpondant. Les actions les plus souvent cites par les 195 rpondants taient l'amlioration de la rvaluation et l'valuation de la pertinence des prescriptions pour respectivement 42% et 29% des tablissements (tableau XIII). Tableau XIII : Thmes des prioritaires conduire dans l'tablissement, selon lavis des rpondants

(N=211).

Actions prioritaires conduire dans l'tablissement Nombre d'tablissements %

d'tablissementsAmlioration de la rvaluation 98 41,7 Evaluation de la pertinence des prescriptions 68 28,9 Formation des prescripteurs 54 23,0 Actualisation ou laboration de protocoles de traitement (curatif et/ou probabiliste) 48 20,4

Informatisation de la prescription 30 12,8 Rduction des dures de traitement 21 8,9 Amlioration/tablissement d'une connexion informatique entre le laboratoire, les services prescripteurs et la pharmacie 16 6,8

Contrle/analyse pharmaceutique de la dispensation d'antibiotiques 5 2,1 Autre 20 8,5 Score ICATB2 de politique de bon usage des antibiotiques

A partir des donnes du volet politique, une simulation de calcul du score ICATB2 est ralise depuis 2012. Il faut rappeler que, de 2010 2012, le calcul du score ICATB1 montrait une trs faible progression de la distribution, avec plus de 90% des ES dans les classes A ou B de score, illustrant lutilit de la version 2 dICATB pour renforcer sa capacit susciter des amliorations. La simulation du calcul dICATB2 (tableau XIV) revlait des scores plus faible pour les LOC et les ESLD que pour les autres types dES, posant la question de ladaptation des recommandations, point soulign de nombreuses reprises par ces structures, en commentaire lors de la rponse au questionnaire. Les scores moyens taient plus levs en 2013 qu'en 2012 pour tous les types d'tablissements; de manire globale le score ICATB2 passait de 70 77 pour l'ensemble des tablissements. Globalement, prs des des ES participants se situaient dj dans les 2 classes de score les plus leves (tableau XV). Tableau XIV : Simulation de lvolution des scores ICATB2 2012-2013

(scores sur 100) 2012 2013 Type N Score moyen N Score moyen CHU 3 74 2 78 CH 58 65 56 76 MCO 69 77 64 85 CLCC 2 77 2 80 ESSR 67 73 62 78 LOC 26 53 27 60 ESLD 4 63 3 68 PSY* 21 68 19 76 Total 250 70 235 77 *Les tablissements psychiatriques ne sont pas concerns par le calcul de l'indicateur ICATB2. Ils sont ici mentionns titre d'indication et de comparaison.


Tableau XV : Simulation du classement ICATB2 des 2013 (N=216, tablissements psychiatriques exclus)

Classement ICATB2 2013 Type A B C D E Total CHU 1 1 - - 2 CH=300 8 3 4 1 - 16 MCO=100 20 11 2 5 - 38 CLCC - - 2 - - 2 ESSR 35 11 7 6 3b 62 LOC 7 12 5 3 - 27 ESLD 1 - 1 1 - 3

Total 103 (47,7%) 55

(25,5%) 31

(14,4%) 22

(10,2%) 5

(2,3%) 216

(100,0%) 3. Consommation dantibiotiques Les tablissements pourront analyser leur consommation dune part, en suivant son volution dans le temps et, dautre part, en se situant par rapport un ensemble dtablissements. Une aide linterprtation des donnes est propose en annexe 3. En complment de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journes dhospitalisation complte (JH), les donnes exprimes en nombre de DDJ pour 100 admissions (AD) sont utiles suivre pour un tablissement. Cette dernire unit apporte une information complmentaire lorsque le nombre dadmissions et la dure moyenne de sjour voluent dans le temps (cf aide linterprtation en annexe 3).

3.1. Consommation par type dtablissement Les consommations dantibiotiques variaient selon le type dtablissement, en lien avec lactivit et le type de patients pris en charge (tableaux XVI et XVII). Les consommations les plus leves taient observes dans les CHU et hpitaux dinstruction des armes, avec une consommation mdiane plus de 600 DDJ/1000 JH, les moins leves dans les tablissements spcialiss en psychiatrie (PSY) et soins de longue dure (ESLD) o la consommation mdiane tait de 53 et 65 DDJ/1000 JH. Tableau XVI : Consommations en nombre de DDJ rapport lactivit pour 1000 JH, en fonction du type

dtablissement Nb DDJ / 1 000 JH Nb DDJ / 1 000 JH

Antibiotiques systmiques (J01) + imidazols per os (P01AB) + rifampicine (J04AB02) Antibiotiques J01

Type Nb ES Taux global Mdiane Min P25 P75 Max Taux

global Mdiane

CHU 5 609 649 514 522 650 663 587 624 CH 71 437 405 105 336 503 683 425 397 MCO 71 453 434 45 325 536 919 440 421 CLCC 2 439 452 401 426 478 504 436 448 ESSR 71 163 151 14 98 196 375 153 136 LOC 33 163 197 30 137 245 361 155 190 ESLD 3 77 65 57 61 84 104 76 64 PSY 23 56 53 21 42 64 96 55 51 Ensemble 279 375 269 14 145 435 919 364 265


Tableau XVII : Consommations en nombre de DDJ rapport lactivit pour 100 admissions, en fonction du type dtablissement*

Nb DDJ / 100 AD Nb DDJ / 100 AD Antibiotiques systmiques J01+ P01AB + J04AB02 Antibiotiques J01

Type Nb ES Taux global Mdiane Min P25 P75 Max Taux

global Mdiane

CHU 5 369 392 283 334 440 490 356 375 CH 70 372 404 215 323 512 1 179 362 393 MCO 71 209 200 11 140 280 697 203 192 CLCC 2 187 190 174 182 199 207 185 189 ESSR 71 452 499 26 375 654 1 964 425 462 LOC 33 702 610 295 496 858 1 595 669 599 ESLD 3 - - - - - - - - PSY 22 181 160 22 128 218 1 128 178 157 Ensemble 277 325 365 11 220 543 1 964 315 353 *donnes manquantes pour 2 ES (1CH et 1 PSY) La figure 4 reprsente la rpartition des diffrents antibiotiques. Lassociation amoxicilline-acide clavulanique reste lantibiotique le plus utilis, reprsentant 30% des consommations. Les pnicillines, associes ou non des inhibiteurs de bta-lactamases reprsentent plus de la moiti des DDJ des antibiotiques consomms. Les fluoroquinolones reprsentent la deuxime famille dantibiotique (13% des quantits consommes), les C3G la troisime famille (9% des quantits consommes).

Amoxicilline ac clavulanique

30%

Carbapnmes2%

Autres btalactamines2%

Sulfamides2%

MLS5%

Aminosides3%

C3G9% C1G-C2G

4%

Glycopeptides2%

Fluoroquinolones13%

Imidazols4% Divers

5%

Pni M3%

Pnicillines A sans inhibiteurs

16%

Figure 4 : Proportion des diffrentes familles d'antibiotiques consomms dans l'ensemble des tablissements (N=279)


La nature des antibiotiques consomms variait selon le type dtablissement (tableaux XVIII). Tableau XVIIIa : Consommations dantibiotiques (mdianes), regroups par famille selon la classification

ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type dtablissement Famille

d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble

Pnicillines 302,5 229,4 189,0 215,4 71,8 105,5 42,5 34,2 136,5 Pnicillines A sans

inhibiteurs 95,6 61,4 46,6 28,6 27,5 34,4 10,3 15,7 36,9

Amoxicilline-ac.clavulanique 167,9 151,2 118,2 139,8 43,2 54,3 22,0 16,3 85,8

Ticarcilline-ac.clavulanique 0,5 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Pipracilline tazobactam 28,5 2,1 2,3 36,9 0,1 0,0 0,0 0,0 0,6

Cphalosporines (et aztronam) 76,6 43,6 90,2 55,2 8,4 13,3 10,0 1,4 22,8 C3G 62,7 38,7 22,3 37,6 7,9 13,1 10,0 1,4 14,9

C3G injectables sans activit sur P. aeruginosa

40,3 28,4 16,7 27,8 3,3 8,1 6,3 0,4 10,1

Cefotaxime 7,8 1,5 0,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 Ceftriaxone 31,4 21,3 14,5 26,9 3,2 8,1 6,3 0,4 9,3 C3G injectables

actives sur P. aeruginosa

17,9 2,2 1,6 9,3 0,2 0,2 0,0 0,0 0,8

Ceftazidime 9,3 1,9 1,6 6,3 0,1 0,1 0,0 0,0 0,8 Carbapnmes 14,1 3,1 1,9 16,9 0,4 0,0 0,7 0,0 1,2 Quinolones 63,2 55,0 60,7 88,5 28,5 29,3 5,7 4,6 38,5 Fluoroquinolones 63,2 54,2 60,7 88,5 28,5 29,3 5,7 4,6 38,5

Ciprofloxacine 24,1 10,7 16,3 78,9 7,3 7,1 2,9 0,6 8,7 Levofloxacine 17,5 10,8 5,0 3,6 4,5 1,8 0,9 0,0 4,9 Ofloxacine 19,4 22,9 21,0 4,3 7,2 9,2 0,9 1,7 11,7

Macrolides, Lincosamides, Synergistines

28,1 21,7 15,2 12,5 10,0 11,2 2,3 4,5 13,3

Antibiotiques autres* 39,6 19,2 23,5 30,7 5,6 7,4 9,4 0,5 11,8 Glycopeptides 11,7 3,5 4,7 16,7 0,1 0,1 0,0 0,0 1,4 Linzolide 4,1 0,2 0,1 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Imidazols 20,7 13,2 14,7 14,2 0,8 1,7 0,7 0,6 4,2

Dont voie orale 8,6 4,7 3,8 3,7 0,6 1,5 0,7 0,6 2,0 Sulfamides 16,6 5,8 4,9 7,6 5,3 5,3 2,5 0,8 5,1 Aminosides 25,8 8,3 15,9 13,0 0,2 0,5 0,1 0,0 2,3 Rifampicine 15,7 4,3 5,3 0,2 5,1 1,7 0,0 0,0 4,1 Cyclines 4,6 1,9 0,6 8,3 0,6 0,0 0,0 1,3 1,0 Phnicols 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *Antibiotiques classs en J01X et regroupant glycopeptides, imidazols injectables, fosfomycine, acide fusidique, linzolide, nitrofurantone, colistine, spectinomycine et daptomycine.


Tableau XVIIIb : Consommations dantibiotiques (taux global), regroups par famille selon la classification ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type dtablissement

Famille d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble

Pnicillines 301,0 251,2 202,7 202,2 80,4 89,3 42,5 39,6 198,6 Pnicillines A sans

inhibiteurs 100,8 75,9 56,9 27,0 30,9 29,5 14,4 17,2 62,2

Amoxicilline-ac.clavulanique 145,8 155,4 129,3 126,5 45,4 56,3 27,1 21,3 116,5

Ticarcilline-ac.clavulanique 0,8 0,2 0,3 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2

Pipracilline tazobactam 24,9 5,6 5,8 39,2 0,6 0,3 0,0 0,0 7,2

Cphalosporines (et aztronam) 81,8 48,1 84,9 58,3 10,2 12,9 8,8 1,8 47,1 C3G 60,9 40,8 35,8 40,6 9,8 12,5 8,8 1,7 33,5

C3G injectables sans activit sur P. aeruginosa

39,4 32,6 28,1 30,4 5,0 8,1 6,3 0,8 24,8

Cefotaxime 6,6 6,1 1,9 0,7 0,4 0,3 0,2 0,1 3,9 Ceftriaxone 32,8 26,6 26,1 29,7 4,6 7,8 6,1 0,8 20,9 C3G injectables

actives sur P. aeruginosa

19,2 4,0 3,3 9,8 1,0 0,7 0,3 0,0 5,2

Ceftazidime 10,2 3,0 3,0 6,1 0,9 0,5 0,3 0,0 3,4 Carbapnmes 21,9 4,6 5,2 15,6 1,2 1,4 0,4 0,0 6,3 Quinolones 61,8 53,0 70,8 89,6 32,7 25,4 10,6 5,1 48,1 Fluoroquinolones 61,8 53,0 70,7 89,6 32,5 25,3 10,6 5,1 48,0

Ciprofloxacine 24,1 12,5 28,8 81,6 12,6 8,4 4,7 0,9 15,6 Levofloxacine 15,8 13,5 11,4 3,1 7,5 4,1 2,1 0,3 10,9 Ofloxacine 18,9 22,6 23,4 3,2 8,5 7,2 1,4 2,7 17,4

Macrolides, Lincosamides, Synergistines

27,4 22,9 23,2 12,0 12,2 10,2 3,0 4,0 19,5

Antibiotiques autres* 50,2 21,6 28,7 30,9 6,6 6,7 6,2 1,4 22,2 Glycopeptides 20,3 5,2 7,5 17,0 0,8 0,7 0,4 0,0 6,5 Linzolide 5,3 1,3 1,2 2,6 0,6 0,2 0,0 0,0 1,6 Imidazols 20,6 15,8 20,9 13,0 1,7 2,2 0,8 0,7 13,1

Dont voie orale 6,3 5,3 5,0 2,8 1,4 1,5 0,7 0,6 4,2 Sulfamides 16,0 7,9 6,5 6,8 6,9 6,0 3,2 1,0 8,0 Aminosides 23,1 10,9 16,6 13,7 0,8 0,7 0,2 0,0 10,6 Rifampicine 15,3 6,5 8,0 0,3 8,3 6,2 0,5 0,1 7,6 Cyclines 3,8 4,6 1,6 6,6 2,2 2,5 1,0 2,3 3,4 Phnicols 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tous les ATB 608,7 436,7 453,3 438,8 163,0 162,8 77,1 56,0 375,4 *Antibiotiques classs en J01X et regroupant glycopeptides, imidazols injectables, fosfomycine, acide fusidique, linzolide, nitrofurantone, colistine, spectinomycine et daptomycine.


* La consommation de la moiti des secteurs se situe dans la zone dlimite par les percentiles 25 (P25) et 75 (P75). Ltendue entre les valeurs P25 et P75 (P75-P25) est appele intervalle interquartile (IIQ). La valeur adjacente infrieure correspond la plus faible valeur observe qui reste comprise entre la valeur du P25 et la valeur (P25 1,5 IIQ). La valeur adjacente suprieure correspond la plus haute valeur observe qui reste comprise entre la valeur du P75 et la valeur (P75 + 1,5 IIQ). Les valeurs qui se situent au-del de ces limites sont considres comme des outliers (valeurs atypiques) et sont figures par un trait. Le taux global est reprsent par une croix

3.2. Consommation par secteur dactivit clinique Consommation globale Les quantits dantibiotiques consomms variaient en fonction de lactivit clinique. Les plus faibles consommations taient observes en psychiatrie et soins de longue dure et les plus importantes en ranimation et dans les services de maladies infectieuses et dhmatologie (Tableau XIX). Les figures 5 permettent de visualiser lexistence de secteurs atypiques dont la consommation apparait suprieure (ou infrieure) lensemble des autres, et qui devra faire lobjet dune analyse en priorit.

Tableau XIX : Consommation en nombre de DDJ rapporte lactivit, tous les antibiotiques confondus, par secteur dactivit clinique, pour lensemble des tablissements

Etablissements Nb de DDJ pour 1 000 journes d'hospitalisation Nb de DDJ pour 100 AD* Secteur d'activit Nb Nb de JH Taux global Min P25 Mdiane P75 Max

Taux global

Mdiane

Mdecine dont 126 2 934 490 600 17 375 533 679 1 112 367 420 Hmatologie 3 27 688 802 433 684 934 1 013 1 091 335 396 Maladies infectieuses 4 35 499 1 280 664 1 032 1 456 1 918 2 403 1 184 1 473

USI Mdecine 17 56 529 703 343 624 860 988 2 000 358 422 Chirurgie dont 92 1 638 136 592 98 434 558 690 1 140 256 224 Viscrale et gnrale 23 249 550 666 409 528 619 772 1 472 282 265

Orthopdique 25 234 431 475 163 303 377 513 934 204 192 USI Chirurgie 5 14 708 1 117 618 1 022 1 060 1 122 1 279 563 397 Ranimation 33 118 751 1 541 665 1 315 1 554 1 796 2 806 1 255 1 445 Gyncologie-Obsttrique 61 437 124 308 98 229 285 379 590 119 109

Pdiatrie 30 217 140 312 51 281 345 409 731 128 115 SSR 172 3 390 000 205 10 150 199 253 524 548 601 SLD 65 1 395 263 87 6 55 74 113 469 - - Psychiatrie 44 1 987 771 68 15 47 61 86 137 200 195 Ensemble des tablissements 279 15 160 205 375 14 145 269 435 919 325 365

*donnes manquantes pour 2 ES

050

010

0015

0020

0025

00

MED HEMA INF USI_MED CHIR VISC ORTHO USI_CHIR REA

Nb

de D

DJ

pour

100

0 JH

Figure 5a : Consommation tous antibiotiques confondus par secteur d'activit clinique en nombre de DDJ pour 1000 JH*


020

040

060

0

OBS PED SSR SLD PSY

Nb

de D

DJ

pour

100

0 JH

Figure 5b : Consommation tous antibiotiques confondus par secteur d'activit clinique en nombre de

DDJ pour 1000 JH Consommation par famille dantibiotiques La figure 6 illustre les diffrences dans le profil de consommation des diffrentes familles dantibiotiques dans les diffrents secteurs dactivit clinique.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Md

ecin

e

Hm

atol

ogie

Mal

adie

inf

US

I Md

ecin

e

Chi

rurg

ie

Chi

rurg

ie v

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rale

et g

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Chi

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I Chi

rurg

ie

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n

Gyn

col

ogie

-O

bst

triqu

e

Pd

iatri

e

SS

R

SLD

Psy

chia

trie

Divers

Imidazols

Glycopeptides

Fluoroquinolones

Aminosides

Carbapnmes

C3G

C1G-C2G

Pni M

Amoxicilline ac clavulanique

Pnicillines A sans inhibiteurs

Figure 6 : Proportion des diffrentes familles d'antibiotiques consommes par secteur d'activit


Le profil de consommation, c'est--dire la part respective des diffrentes familles, variait en fonction du secteur dactivit clinique. Lamoxicilline-acide clavulanique tait lantibiotique le plus utilis (29% 43% des DDJ) sauf en ranimation, gyncologie-obsttrique et en pdiatrie. Dans ces deux derniers secteurs dactivit, lamoxicilline seule tait plus consomme (respectivement 59% et 32%) ; en ranimation les C3G avaient remplac les fluoroquinolones la premire place (15% des DDJ). Les fluoroquinolones occupaient la seconde place en chirurgie et ranimation (13% des DDJ) alors qu'en mdecine, SSR, SLD et psychiatrie la deuxime place tait occupe par l'amoxicilline (respectivement 15%, 19%, 19% et 26%). Les carbapnmes et glycopeptides taient peu utiliss en dehors des secteurs de mdecine, chirurgie, pdiatrie et ranimation. Les imidazols et les C1G et C2G taient davantage utiliss en chirurgie. Au sein des secteurs de mdecine, lhmatologie et les maladies infectieuses avaient un volume et un profil de consommation diffrents. En hmatologie, les antibiotiques les plus utiliss taient les fluoroquinolones (15%), les C3G (13%) et l'amoxicilline-acide clavulanique (11%). En maladies infectieuses, les pnicillines A et lassociation amoxicilline-acide clavulanique reprsentaient 50% des consommations, les fluoroquinolones 10% et les C3G 7%.

3.3. Donnes de consommation de 2008 2013 Aprs une progression en 2012, le nombre dtablissements participant sest stabilis en 2013 (tableau XX). Tableau XX : Description des tablissements ayant particip chaque enqute 2008 2009 2010 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 6 7 343 8 8 740 6 6 209 CH 59 17 335 62 17 279 57 15 545 MCO 80 8 807 69 8 065 74 8 760 CLCC 2 289 2 289 2 285 ESSR 58 4 799 65 5 644 65 5 557 LOC 26 1 540 27 1 498 24 1 285 ESLD 6 664 4 236 5 301 PSY 27 5 186 24 4 403 21 4 683 Ensemble des ES 264 45 963 261 46 154 254 42 625 2011 2012 2013 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 8 8 097 5 7 832 5 7 803 CH 58 15 839 66 17 633 71 20 702 MCO 74 9 185 78 9 533 71 8 892 CLCC 2 275 2 275 2 275 ESSR 68 5 854 70 6 107 71 6 074 LOC 27 1 397 33 1 762 33 1 728 ESLD 5 301 4 200 3 170 PSY 21 4 528 25 5 315 23 4 820 Ensemble des ES 263 45 476 283 48 657 279 50 464 Les consommations par type dtablissement, lorsquelles sont exprimes en nombre de DDJ/1000 JH, montrent une tendance la progression pour les CHU, les CH et les ESLD. Rapportes au nombre dadmissions, une tendance des valeurs plus leves tait observe pour les CHU (depuis 2009), CH et LOC (tableau XXI).


Tableau XXI : Consommation en nombre de DDJ, tous antibiotiques confondus par type dtablissement Taux global DDJ pour 1000 JH Taux global DDJ pour 100 AD Type 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013CHU 578 569 561 572 601 609 361 322 346 332 347 369CH 394 412 413 429 421 437 353 342 343 340 337 372MCO 439 434 430 429 427 453 188 200 197 199 202 209CLCC 390 398 433 418 461 439 150 156 173 170 211 187ESSR 170 160 167 168 163 163 550 508 510 557 541 452LOC 153 152 140 171 187 163 608 604 574 628 689 702ESLD 55 67 73 62 72 77 - - - - - -PSY 61 58 62 60 53 56 219 200 232 209 203 181Ensemble des ES 347 360 349 365 358 375 301 300 299 299 305 325 En 2013, les valeurs de consommation observes taient plus leves quen 2012 pour les CH dans les 2 units et pour les MCO en nombre de DDJ pour 1000 JH, modifiant la tendance gnrale observe depuis 2008, pour les CH pour 100 AD et pour les MCO pour 1000 JH. Sur lensemble des ES, les consommations apparaissaient plus lves en 2012 alors quelles taient restes globalement stables entre 2009 et 2012 (figure 7).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Consommation globale(DDJ pour 1000 JH)

Consommation globale(DDJ pour 100 AD)

CH (DDJ pour 1000 JH)

CH (DDJ pour 100 AD)

MCO (DDJ pour 1000 JH)

MCO (DDJ pour 100 AD)

Figure 7 : Evolution de la consommation des antibiotiques, en nombre de DDJ pour 1000 JH et pour

100 AD, 2008-2013, pour l'ensemble des tablissements (n=264 en 2007 et 279 en 2013), les CH (n=59 en 2008 et 71 en 2013) et les MCO (n=80 en 2008 et 71 en 2013).

Mme si lchantillon des participants variait dune anne lautre, il peut tre intressant dobserver les variations au sein des secteurs dactivit cliniques (figure 8, tableaux XXII et XXIII). Lvolution des quantits dantibiotiques consomms diffrait selon les secteurs dactivit cliniques considrs :

- progression en ranimation, - faible rgression ou stabilisation mdecine, gyncologie-obsttrique, SSR et psychiatrie, - tendances rcentes la rgression en SLD et en pdiatrie et la progression en chirurgie.


0

100

200

300

400

500

600

700

Mdecine Chirurgie Gyncologie-Obsttrique

Pdiatrie SSR SLD Psychiatrie

Nb

DD

J / 1

000

JH2008 2009 2010 2011 2012 2013

Figure 8 : Evolution de la consommation d'antibiotiques selon le secteur d'activit depuis 2008 Tableau XXII : Consommation en nombre de DDJ, tous les antibiotiques confondus pour 1000 JH, par

secteur dactivit clinique, pour lensemble des tablissements Nb de DDJ pour 1 000 JH (Taux global) Secteur d'activit 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total Mdecine dont 609 614 582 585 593 600 Hmatologie 1 253 1 255 1 192 1 305 1 123 802 Maladies infectieuses 1 603 1 495 1 752 1 711 2 067 1 280 USI Mdecine 1 045 888 869 814 737 703 Total Chirurgie dont 581 597 579 564 578 592 Viscrale et gnrale 621 668 699 646 601 666 Orthopdique 517 531 518 496 467 475 USI Chirurgie 872 814 760 987 745 1 117 Ranimation 1 434 1 391 1 472 1 501 1 473 1 541 Gyncologie-Obsttrique 312 346 345 320 307 308 Pdiatrie 383 386 355 396 351 312 SSR 202 202 200 207 201 205 SLD 76 93 92 98 102 87 Psychiatrie 65 62 69 69 64 68 Tableau XXIII : Consommation en nombre de DDJ, tous les antibiotiques confondus pour 100 AD, par

secteur dactivit clinique, pour lensemble des tablissements. Nb de DDJ pour 100 AD (Taux global) Secteur d'activit 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total Mdecine dont 335 331 316 326 319 367 Hmatologie 1 082 1 111 977 831 796 335 Maladies infectieuses 1 052 923 1 125 1 470 1 680 1 184 USI Mdecine 408 340 359 336 324 358 Total Chirurgie dont 228 257 252 230 258 256 Viscrale et gnrale 265 261 307 278 263 282 Orthopdique 254 270 254 242 230 204 USI Chirurgie 460 408 400 405 319 563 Ranimation 813 873 830 976 1 001 1 255 Gyncologie-Obsttrique 120 129 131 121 123 119 Pdiatrie 120 138 119 122 148 128 SSR 606 584 562 627 609 548 SLD - - - - - - Psychiatrie 204 170 210 187 205 200


Le tableau XXIV montre les consommations dantibiotiques cibls, chaque anne, pour les diffrents types dtablissement. Les ES de type ESLD et PSY consommaient peu de ces antibiotiques cibls, presque exclusivement la ceftriaxone et les fluoroquinolones. Les consommations de certains antibiotiques avaient progress, quel que soit le type dES (avec toutefois des valeurs moins leves en 2013 par rapport 2012 pour les LOC) : pipracilline-tazobactam, ceftriaxone ( noter dans les 2 CLCC, une utilisation dcroissante depuis 2011), carbapnmes et vancomycine (avec, pour la vancomycine, une stabilisation entre 2011 et 2013). En ce qui concerne les fluoroquinolones, les consommations tendent la rgression ou la stabilit, sauf dans les ESSR, LOC ESLD. Dans les MCO, les consommations de fluoroquinolones injectables avaient progress alors que celle des formes orales taient restes stables. Les fluoroquinolones ayant une trs bonne biodisponibilit, lutilisation des formes orales est privilgier lorsquelle est compatible avec ltat du patient afin dviter le recours une voie IV, source potentielle dinfection associe aux soins. Un outil dvaluation des pratiques dutilisation des fluoroquinolones est propos par le CCLIN Sud-Ouest : rubrique Evaluation des pratiques en antibiothrapie http://www.cclin-sudouest.com/pages/enq_reeval.html. Tableau XXIV : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type

dtablissement Type ES CHU CH

Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013Pipracilline tazobactam 16,3 14,9 17,0 17,7 22,4 24,9 2,8 3,2 3,6 3,8 4,6 5,6Cfotaxime 4,7 7,9 6,2 8,7 7,0 6,6 6,1 6,5 6,3 7,0 6,1 6,1Ceftriaxone 28,4 26,1 28,9 29,5 32,9 32,8 16,3 18,8 19,9 22,8 24,1 26,6Carbapnmes 18,1 18,6 21,2 17,4 21,5 21,9 3,2 3,4 3,7 4,1 4,1 4,6Fluoroquinolones* 79,4 73,9 71,1 69,1 65,1 59,5 52,3 52,7 52,8 52,3 50,1 48,8 - Voie injectable 25,1 23,9 24,0 22,1 22,1 18,6 12,9 13,0 12,5 13,2 12,7 11,6 - Voie orale* 54,4 50,0 47,1 47,0 43,0 40,9 39,4 39,7 40,3 39,0 37,4 37,2Vancomycine 16,7 14,5 15,3 14,0 16,6 16,5 4,1 4,1 4,1 4,8 4,0 4,2*sans norfloxacine Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par

type dtablissement Type ES MCO CLCC

Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipracilline tazobactam 2,0 3,0 3,1 4,7 4,4 5,8 14,2 16,0 13,9 14,6 30,6 39,2Cfotaxime 2,8 2,8 2,3 2,4 2,2 1,9 0,1 0,1 0,0 0,7 0,9 0,7Ceftriaxone 15,6 18,2 18,2 19,2 20,7 26,1 41,4 49,8 47,2 47,6 38,9 29,7Carbapnmes 3,1 4,4 3,3 4,7 4,5 5,2 3,8 6,3 5,5 10,9 13,4 15,6Fluoroquinolones* 60,6 63,9 60,7 62,2 63,4 64,2 98,5 100,5 106,8 93,2 105,5 88,2 - Voie injectable 15,2 19,4 16,3 18,8 19,3 21,2 71,5 71,2 75,7 64,9 74,9 60,1 - Voie orale* 45,4 44,5 44,4 43,5 44,1 42,9 27,0 29,3 31,1 28,3 30,6 28,1Vancomycine 6,0 6,3 6,3 7,4 6,6 7,3 16,0 18,2 15,8 19,1 18,9 16,3*sans norfloxacine Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et

par type dtablissement Type ES ESSR LOC

Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipracilline tazobactam 0,1 0,3 0,2 0,3 0,4 0,6 0,2 0,1 0,1 0,2 0,4 0,3Cfotaxime 0,3 0,4 0,3 0,5 0,4 0,4 0,2 0,4 0,6 0,9 0,5 0,3Ceftriaxone 2,6 3,1 3,1 3,7 4,5 4,6 7,4 8,2 6,9 8,1 8,6 7,8Carbapnmes 0,8 0,7 0,8 1,2 0,9 1,2 0,2 0,4 0,6 1,1 2,0 1,4Fluoroquinolones* 25,6 24,5 24,8 25,6 25,0 28,9 16,6 19,9 16,9 18,5 22,3 20,0 - Voie injectable 1,6 1,1 1,4 1,9 1,4 1,3 1,0 1,3 1,0 1,6 1,9 1,4 - Voie orale* 24,1 23,4 23,4 23,7 23,7 27,7 15,7 18,6 15,9 17,0 20,4 18,6Vancomycine 0,4 0,5 0,5 1,0 0,6 0,6 0,2 0,4 0,4 0,3 0,5 0,3*sans norfloxacine


Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type dtablissement

Type ES ESLD PSY Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013Pipracilline tazobactam 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0Cfotaxime 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1Ceftriaxone 4,8 8,4 5,9 6,0 6,5 6,1 0,8 0,6 0,7 0,7 0,6 0,8Carbapnmes 0,0 0,1 0,3 0,1 0,0 0,4 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0Fluoroquinolones* 5,7 10,8 7,5 5,1 7,3 8,1 3,6 3,6 4,1 4,3 3,7 3,9 - Voie injectable 0,1 0,8 0,1 0,4 0,4 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 - Voie orale* 5,6 10,0 7,4 4,7 6,9 8,0 3,5 3,5 4,1 4,3 3,6 3,9Vancomycine 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0*sans norfloxacine 4. Donnes de rsistance bactrienne Des donnes de rsistance bactrienne ont t fournies par 235 ES (tableau XXV). Tableau XXV : Participation aux volets consommation et rsistance par type dtablissement

Effectifs sollicits

Participants aux volets Consommation et Rsistance Participants Type

N n % Nb de JH CHU 7 3 42,9 1 420 874 CH 93 58 62,4 4 850 003 MCO 103 67 65,0 2 166 953 CLCC 2 2 100,0 75 182 ESSR 114 59 51,8 1 796 661 LOC 43 24 55,8 509 410 ESLD 8 3 37,5 61 051 PSY 56 19 33,9 1 213 874 TOTAL 426 235 55,2 12 094 008 Le pourcentage de rsistance et lincidence des souches rsistantes pour chaque couple bactrie-antibiotique recueilli sont prsents, par type dtablissement, dans le tableau XXVI. La frquence de la rsistance de Staphylococcus aureus tait lgrement plus faible en 2013, avec une incidence comparable celle de 2012 (incidence pour 1000 JH des SARM de 0,47 en 2013, 0,48 en 2012, 0,53 en 2011, de 0,56 en 2010 et 2009, de 0,58 en 2008 et de 0,69 en 2007). Le pourcentage de rsistance restait trs lev dans les hpitaux locaux pour S. aureus (respectivement 51% de SARM contre 12 31% dans les autres types dtablissements). En 2013, la rsistance aux cphalosporines de 3me gnration dEnterobacter cloacae tait du mme ordre de grandeur quen 2012, avec des valeurs plus faibles quen 2012 dans les CHU et CH. De mme, les taux de rsistance taient comparables ceux de 2012 pour Escherichia coli : lincidence des souches rsistantes aux cphalosporines de 3me gnration tait de 0,45 pour 1000 JH en 2013 contre 0,47 en 2012, , contrastant avec la progression continue depuis plusieurs annes (0,43 pour 1000 JH en 2011, 0,37 en 2010, 0,31 en 2009, 0,24 en 2008, 0,18 en 2007 et 0,14 en 2006). Toutefois, lvolution diffrait selon le type dtablissement : rsistance plus faible quen 2012 dans les CHU et plus leve dans les CH par exemple. Pour E. coli, la rsistance aux fluoroquinolones tait plus leve dans les hpitaux locaux, les ESLD et les ESSR (de 22% 58% de rsistance aux fluoroquinolones contre 14 15% dans les autres types dtablissements) et la rsistance aux C3G tait plus leve dans les hpitaux locaux et ESLD (respectivement 12% et 29% de rsistance aux C3G contre 8 9% dans les autres types dtablissements) La rsistance pour Pseudomonas aeruginosa tait stable ou en lgre diminution par rapport celle observe les annes prcdentes. Les donnes concernant les souches dAcinetobacter baumannii rsistantes limipnme sont plus dlicates interprter compte-tenu du nombre relativement faible de souches qui restaient observes dans les CHU, CH et MCO.


Lincidence de la rsistance tait plus leve dans les CHU, les CH et les MCO pour S. aureus, pour E. coli rsistants aux C3G et pour E. coli rsistants la ciprofloxacine, dans les CHU pour P. aeruginosa et dans les MCO pour E. cloacae.

Tableau XXVI : Pourcentage et incidence de la rsistance bactrienne par type dtablissement (les donnes par type d'tablissement ne sont dtailles que lorsque N2)

Micro-organismes Antibiotique Type

Nb ES

Nb souches testes

% rsistance

(taux global)

% rsistance (Mdiane)

Souches rsistantes

pour 1000 JH (taux global)

Souches rsistantes

pour 1000 JH(Mdiane)

Staphylococcus Oxacilline CHU 3 4 084 18,6 19,4 0,53 0,54 aureus CH 57 8 636 27,4 30,3 0,51 0,46 MCO 63 5 844 18,6 18,5 0,51 0,41 CLCC 2 151 11,9 11,9 0,24 0,23 ESSR 28 826 31,1 29,0 0,24 0,16 LOC 10 194 51,0 50,0 0,35 0,31 Ensemble 164 19 761 23,2 25,0 0,47 0,38 Enterobacter Cefotaxime CHU 3 1 043 36,0 33,7 0,26 0,25 cloacae CH 38 1 914 42,1 42,8 0,20 0,19 MCO 39 1 246 44,9 41,9 0,34 0,24 CLCC 2 53 20,8 21,3 0,15 0,16 ESSR 11 221 44,8 50,0 0,19 0,17 Ensemble 93 4 477 41,3 41,9 0,24 0,20 Escherichia coli Cefotaxime ou CHU 3 9 655 8,2 8,3 0,56 0,57 Ceftriaxone CH 58 34 429 8,0 8,2 0,57 0,49 MCO 63 15 576 7,5 6,4 0,55 0,39 CLCC 2 336 9,2 9,4 0,41 0,44 ESSR 50 3 243 9,5 8,2 0,20 0,15 LOC 23 1 026 12,0 11,1 0,24 0,25 ESLD 2 38 28,9 28,9 0,22 0,21 PSY 12 394 7,9 8,4 0,03 0,03 Ensemble 213 64 697 8,1 8,3 0,45 0,29 Ciprofloxacine CHU 3 9 458 14,5 13,5 0,97 0,96 CH 56 34 083 13,6 14,1 0,98 0,90 MCO 64 16 278 14,3 14,3 1,08 0,86 CLCC 2 337 14,5 14,8 0,65 0,69 ESSR 51 3 257 22,8 19,6 0,46 0,38 LOC 23 1 047 23,2 24,2 0,48 0,63 ESLD 2 38 57,9 54,8 0,44 0,42 PSY 13 421 15,4 14,3 0,06 0,05 Ensemble 214 64 919 14,6 15,8 0,81 0,63 Pseudomonas Ceftazidime CHU 3 2 825 14,9 12,5 0,30 0,21 aeruginosa CH 53 5 315 12,2 12,0 0,14 0,14 MCO 48 2 555 13,4 12,3 0,18 0,14 CLCC 2 97 6,2 6,4 0,08 0,09 ESSR 27 544 10,7 7,7 0,06 0,03 LOC 7 130 16,2 19,0 0,11 0,09 Ensemble 140 11 466 13,1 11,4 0,16 0,11 Imipnme CHU 3 2 816 20,0 18,0 0,40 0,30 CH 53 5 283 15,8 14,2 0,18 0,14 MCO 48 2 554 12,4 10,8 0,16 0,11 CLCC 2 97 14,4 14,8 0,19 0,21 ESSR 26 529 14,0 11,6 0,08 0,06 LOC 7 130 10,8 8,0 0,07 0,06 Ensemble 139 11 409 15,9 12,5 0,20 0,11 Ciprofloxacine CHU 3 2 824 25,5 25,9 0,51 0,45 CH 52 5 242 28,3 27,8 0,32 0,25 MCO 50 2 569 28,7 22,3 0,38 0,23 CLCC 2 97 21,6 21,7 0,28 0,30 ESSR 27 543 26,0 20,5 0,14 0,09 LOC 7 130 29,2 30,0 0,19 0,18 Ensemble 141 11 405 27,6 25,0 0,34 0,22 Acinetobacter Imipnme CHU 3 262 12,6 2,2 0,02 0,00 baumannii CH 12 206 8,7 5,8 0,01 0,01 MCO 4 46 0,0 0,0 0,00 0,00 Ensemble 19 514 9,9 0,0 0,02 0,00


5. Consommation dantibiotiques et rsistances bactriennes La confrontation des donnes de consommation avec les donnes de rsistance bactrienne est utile pour les couples bactries-antibiotiques pour lesquels la relation entre exposition lantibiotique et slection de souches rsistantes a t documente par ailleurs. Lobjectif est de proposer des pistes dinvestigation et dactions en fonction des valeurs de consommation et de rsistance dans un tablissement par rapport aux valeurs mdianes dun ensemble dtablissements comparables, selon la dmarche dinterprtation propose en annexe 2. Des donnes concernant dautres couples bactrie/antibiotique figurent en annexe 4. Les couples suivis dans cette surveillance sont ceux cits notamment dans lannexe technique de la circulaire du 2 mai 2002. Il est observ une tendance dassociation entre une consommation leve de certains antibiotiques ou certaines familles dantibiotiques et la rsistance bactrienne. Les donnes tudies tant des donnes agrges sur une anne, il nest pas possible de dduire des relations de cause effet entre les paramtres tudis : il sagit dobservations dites cologiques .

0 50 100 150

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

Souc

hes

R /

1000

JH

Consommation de Fluoroquinolones et Rsistance Staphylococcus aureus-Oxacilline

Figure 9 : Incidence des SARM et consommation en fluoroquinolones (N=164)

Mdiane des consommations en fluoroquinolones : 49,0 DDJ / 1000 JH Mdiane des incidences de souches de SARM : 0,38 / 1000 JH


0 20 40 60 80

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Souc

hes

R /

1000

JH

Consommation des C3G et Rsistance E. Coli-Cfotaxime/Ceftriaxone

Figure 10 : Incidence des souches de E. coli rsistantes au cefotaxime/ceftriaxone et consommation

en C3G (N=213) Mdiane des consommations en C3G : 19,0 DDJ / 1000 JH Mdiane des incidences de souches de E. coli rsistantes cefotaxime/ceftriaxone : 0,29/1000 JH

6. Consommation dantifongiques Un volet optionnel de surveillance de la consommation des antifongiques en ranimation, en hmatologie et/ou dans lES dans son ensemble, tait propos pour la seconde fois en 2013. Soixante dix-huit ES soit 28% des participants la surveillance et plus des 2/3 des ES de type CHU, CH, MCO et CLCC ont fourni les donnes permettant de dcrire la consommation dans 4 secteurs dhmatologie, 19 de ranimation et 73 ES dans leur ensemble (tableaux XXVII, XXVIII, XXIX). Tableau XXVII : Description des tablissements consommant des antifongiques en

hmatologie (N=4) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 2 52 19 286 4 646 4,2 CH 2 42 15 670 3 072 5,1 Ensemble 4 94 34 956 7 718 4,5 Tableau XXVIII : Description des tablissements consommant des antifongiques en

ranimation (N=19) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 2 42 14 917 1 430 10,4 CH 13 141 43 957 4 730 9,3 MCO 4 47 14 358 3 815 3,8 Total 19 230 73 232 9 975 7,3


Tableau XXIX : Description des tablissements consommant des antifongiques (N=73) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 3 4 511 1 420 874 248 378 5,7 CH 25 8 284 2 632 340 323 980 8,1 MCO 24 3 257 814 557 185 326 4,4 CLCC 1 161 47 296 10 899 4,3 ESSR 11 1 078 345 272 11 027 31,3 LOC 4 196 68 043 2 290 29,7 PSY 5 1 290 432 451 11 770 36,7 Total 73 18 777 5 760 833 793 670 7,3 Les consommations dantifongiques variait de 25 456 DDJ/1 000 JH dans les 4 secteurs dhmatologie. Les molcules les plus consommes taient le fluconazole, le posoconazole et lamphotricine B (tableau XXX). Tableau XXX : Consommation d'antifongiques en hmatologie en nombre de DDJ/1 000

JH (N=4)

Molcules Nb* Taux

global Min Mdiane Max Amphotericines B 4 31,4 4,9 17,0 81,7

Amphotericine B non lipidique 1 0,2 0,0 0,0 0,7 Amphotericine B liposomale 4 31,2 4,9 16,6 81,7 Amphotericine B complexe 0 - - - -

Triazols 4 126,4 45,4 61,1 322,3 Fluconazole 4 67,0 44,4 47,8 124,2 Itraconazole 0 - - - - Voriconazole 4 25,9 1,0 9,3 78,1 Posaconazole 3 33,5 0,0 4,0 119,9

Flucytosine 0 - - - - Echinocandines 4 22,3 7,5 11,1 57,4

Caspofungine 4 15,5 7,5 11,1 31,2 Micafungine 1 6,8 0,0 0,0 26,1 Anidulafungine 0 - - - -

Consommation totale 4 180,1 57,9 89,2 461,4 *Nombre de secteurs ayant consomm la molcule En ranimation, les consommations variait de 7 416 DDJ/1 000 JH et variaient selon te type dtablissement (tableau XXXI). Seul 4 antifongiques taient consomms dans plus de la moiti des secteurs participants : le fluconazole, lamphotricine B, la caspofungine et le voricoconazole et reprsentaient respectivement 69%, 18%, 8% et 4% des molcules consommes, avec des variations selon le type dtablissement (figure 11). Tableau XXXI : Consommation globale d'antifongiques en ranimation selon le type d'tablissement

(N=19) Nb DDJ / 1000 JH Nb DDJ / 100 AD

Type NbEtab Taux global Min Mdiane Max Taux

global Min Mdiane Max CHU 2 113,5 83,5 116,0 148,6 118,4 78,2 128,4 178,6CH 13 168,6 33,6 83,9 416,3 156,6 20,8 82,3 940,1MCO 4 116,6 7,0 135,7 256,5 43,9 1,6 56,7 262,1Ensemble 19 147,2 7,0 83,9 416,3 108,0 1,6 82,3 940,1


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CHU CH MCO

AutresCaspofungineVoriconazoleFluconazoleAmphotericines B

Figure 11 : Rpartition des consommations d'antifongiques en ranimation selon le type

d'tablissement (N=19) La consommation tait de 17,5 DDJ/ 1 000 JH dans lensemble de lES, avec des variations selon le type dES : 0,9 dans les ES de type psychiatrique 38,3 dans les CHU (tableau XXXII). La distribution des consommations montraient que la majorit des ES consommaient trs peu dantifongiques. Les principales molcules utilises taient : le fluconazole, lamphotricine B, le voricoconazole et la caspofungine qui reprsentaient respectivement 58%, 16%, 9% et 7% des consommations. Lamphotericine B complexe et lanidulafungine navait t utilises dans aucun des ES participants en 2013. Tableau XXXII : Consommation d'antifongiques pour l'ensemble de l'tablissement en nombre de DDJ/1 000 JH (N=73) Type Nb Taux global Min P25 Mdiane P75 Max CHU 3 38,3 22,7 25,5 28,4 39,4 50,4 CH 25 13,8 0,1 4,9 10,1 12,5 38,8 MCO 24 9,4 0,2 2,1 6,3 9,9 26,6 CLCC 1 24,8 - - - - - ESSR 11 2,4 0,1 0,5 2,2 3,5 8,3 LOC 4 4,2 0,8 2,0 2,6 3,9 7,3 PSY 5 0,9 0,1 0,2 0,5 2,9 9,8 Ensemble 73 17,5 0,1 2,2 6,4 11,4 50,4


COMMENTAIRES La participation cette surveillance sest stabilise en 2013, avec environ 2/3 des ES de linterrgion, reprsentant 81% des lits de linterrgion. En matire de politique de bon usage des antibiotiques, le nombre dES mettant en uvre les mesures prconises continue de progresser, avec notamment une progression concernant les mesures constituant ICATB version 2. Certaines mesures dj en place en 2012 dans plus de 2/3 des ES ont continu progresser comme lexistence dune liste dantibiotiques cibls ou laccs pour tous un conseil diagnostique et thrapeutique. Dautres taient moins rpandues et ont fortement diffus comme largumentation dans le dossier de toute antibiothrapie poursuivie plus dune semaine, lexistence dune procdure dalerte pour la rvaluation, la prsentation des rsultats dvaluation aux prscripteurs concerns. Des constats des annes prcdentes restaient dactualit :

- Les axes de travail prioritaires sont le dveloppement des moyens informatiques dans les hpitaux ayant une activit de court sjour, notamment pour laide la prescription, et la formation des prescripteurs.

- Les petits tablissements, dont les hpitaux locaux, ne peuvent pas mettre en place les mesures de bon usage prconises, notamment ceux ne disposant pas de PUI ou ceux travaillant exclusivement avec des mdecins libraux. Une adaptation des recommandations leurs besoins et ressources, ainsi que la promotion dun travail en rseau avec dautres tablissements, sont dvelopper.

De plus, en ce qui concerne les rfrents en antibiotiques (en place dans environ 90% des tablissements participants depuis 2009), leur spcialit et leur formation avaient peu volu ces dernires annes, mme si la part dinfectiologues et de rfrent muni dun diplme recommand tait plus leve en 2013. Il faut noter toutefois que la spcialit des rfrents est trs diffrente selon le type dES et que les quipes multidisciplinaires autour du rfrent ntaient en place que dans moins de la moiti des ES en 2013, ce qui contribue pourtant au relai de laction de rfrent et la continuit des actions de bon usage des antibiotiques. Le dveloppement de ces quipes et lattribution de temps ddi au rfrent en antibiotiques, ainsi que la formalisation dun travail en rseau avec la dsignation de rfrents de recours ou de centres de conseils pour les rfrents et/ou prescripteurs dtablissement plus petits pourrait tre utile dans ce contexte [25]. Les progrs notables observs en 2012 se confirmaient en 2013 concernant la ralisation dactions dvaluation et surtout, la frquence de la prsentation des rsultats aux prescripteurs pour favoriser lappropriation des actions damlioration conduire. Au total, les mesures valorises dans lindicateur ICATB taient en place dans la grande majorit des tablissements de sant, en particulier ceux ayant une activit de court sjour. Leur prennit et leur efficacit ncessitera toutefois de sassurer du dveloppement des moyens informatiques, des ressources humaines comptentes, et de lorganisation du travail pluridisciplinaire au sein des ES et en rseau entre ES. Les consommations dantibiotiques et dantifongiques variant en quantit et en profil de consommation selon les types dtablissements et les secteurs dactivit, il est essentiel de tenir compte de lactivit des tablissements dans linterprtation des donnes. Lanalyse des consommations danti-infectieux

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POLITIQUE DE BON USAGE ET - cpias-nouvelle … · Chaque ES doit établir un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matière de bon usage des médicaments notamment