8/16/2019 POMR 3 Lingga
1/4
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 47 tahun
Alamat : MadiunMRS tanggal : 17 Mei 21!
DATA DASAR DAFTAR
MASALAH SEMENTARA
DAFTAR
MASALAH TETAP
ASSESMENT
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCA
Keluhan utama : "erdarahan
Autoanamnese dan Alloanamnese:RPS:
"asien datang dengan #erdarahan ditangan $ %am SMRS& darah
keluar
setelah #asien men'()a memukulka'a. *arah keluar akti+. Selama
1
minggu terakhir ini #asien tam#ak )eru)ah dan
'enderung #endiam.
Sering )i'ara sendiri dan merasa
mendengar suara-suara ,ang tak tam#ak dan melihat
)a,angan-
)a,angan dalam tiga hari terakhir&
dan merasa ada sese(rang ,ang )erusaha melukai dia.
Ria,at mer(k(k disangkal& Atidak ada keluhan& diare /-0.
A
tidak ada keluhan& n,eri /-0& #anas /-0
RPD : Ria,at "sik(tik /-0 Ria,at i#ertensi /-0
Ria,at *M /-0
Ria,at k(nsumsi ()at /-0 Ria,at alk(h(l /-0
Ria,at alergi /-0
Ria,at keluhan seru#a /-0
RPK : (-)
- "erdarahan akti+ di
tangan
-"eru)ahanke#ri)adian
dalam 1 minggu
-Sering )er)i'arasendiri danmendengar
suara-suara,ang tak tam#ak
dan melihat )a,angan-
)a,angan
-Merasa ada
sese(rang ,ang
)erusahamelukai dirin,a
-Tam#ak gelisah
dan kurang
- "erdarahan akti+ di tangan
-i#(tensi-Takikardi
-Akral dingin& nadilemah 'e#at&
-3L di +(ssa 'u)itidetra ukuran
522 'm&
#erdarahan akti+&
-Tam#ak gelisah
dan kurang'((#erati+.
-"eru)ahanke#ri)adian
dalam 1 minggu
-alusinasiaudit(rik danhalusinasi 6isual
- ahamke%ar
S,(ki#(6(lemik
dera%at 28' #erdarahan
akti+ dengan3L di +(ssa
'u)iti
9angguan
"sik(tik Akutdd Lir
S'hi(#renia
- ;ek *L& UL&UN& S;& S8&
9(l(ngan*arah
- ;ek 3ital sign
- "emeriksaan
Status Mental
-
8/16/2019 POMR 3 Lingga
3/4
Pulmo
>ns#eksi : "ergerakan na#as simetris
"al#asi : +remitus ra)a simetris"erkusi : s(n(r
Auskultasi : Suara dasar 6esikuler EE
R(n'hiheeing --
$antun>ns#eksi : >ktus '(rdis tidak terlihat
"al#asi : >ktus '(rdis tidak tera)a"erkusi : Tidak ada
#em)esaran
Auskultasi : S1S2 reguler& tidak ada )ising&
tidak ada gall(#
Abdomen
>ns#eksi : datar& simetrisAuskultasi : ising Usus /E0
N(rmal
"erkusi : Tim#ani"al#asi : Su#el& n,eri tekan /-0&
he#ar dan lien tidak tera)a.
%kstremitas :8kstremitas atas : Akral dingin& nadi
lemah 'e#at& gerak )e)as& ;R= 2detik. 3L di +(ssa 'u)iti
detra
ukuran 522 'm& #erdarahan akti+&sensi)ilitas /E0
8kstremitas )aah : Akral dingin&nadi lemah 'e#at& gerak
)e)as& ;R=
2 detik
