Upload
qelharizah
View
16
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pomr
Citation preview
POMR
Indrawan Dwantoro (2010 1040 1011 030)Summary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning
DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi
Identitas Pasien
Nama : Tn. Munadi
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pegawai proyek Alamat : Manyar Sabrangan No.17 Surabaya MRS Tgl : 28-12-2010 / jam : 08.35 di Ruang : III C (D1)
Anamnesa :
Kel.Utama : Batuk darahRPS : Batuk darah segar sejak tadi pagi. Sampai dirawat di ruangan pasien masih sering batuk dan keluar darah segar. Jumlah darah yg keluar gelas aqua.
Sebelum batuk darah pasien batuk berdahak. Dahak warna putih bening. Pasien merasa agak sesak. Nafas terasa agak berat. Lebih nyaman dengan tidur miring ke arah kiri.
Dada sebelah kiri terasa nyeri ketika batuk. Nyeri seperti menjalar sampai punggung kiri atas.
Sebelum batuk darah pasien sudah batuk-batuk lebih dari 2 minggu Selain itu pasien mengeluh badan panas dan berkeringat pada malam hari Berat badan turun dalam 1 tahun terakhir ini
Badan terasa lemah
Nafsu makan akhir-akhir ini menurun, minum masih mau banyak. BAK : normal, > 4 x/hari,banyak,kuning jernih
BAB : normal, 1x/hari
RPD : TBC paru (+) 8 bulan lalu, minum obat TB selama 2 bulan, kemudian berhenti karena badan sudah merasa enak, tidak batuk-batuk lagi.
RPK : Bapak yang tinggal serumah pernah sakit TB paru 2 tahun lalu,sekarang sudah sembuh,Pmx. Fisik
KU : Nampak sakit sedang, Compos Mentis,GCS : 456
BB: 55 kg
Vital sign :
TD: 120/70 mmHg
N : 80x/mnt,regular,isi cukup RR : 24x/mnt
Temp axilla : 37,8C
Kepala / Leher : Anemis (-), Ikterik (-), Cyanosis (-), Dysneu (+)Faring hiperemi (-)
Pembesaran KGB (-)Thorax :
Jantung :
Inspeksi : pulsasi precordial (-), iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line dexBatas jantung kiri ICS 5 midclavikular line sin Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :
Inspeksi : Bentuk dada N,pola pernafasan N, gerakan dinding dada simetris
Palpasi : trachea simetris, gerak dinding dada simetris, stem fremitus nomal simetris.
Perkusi :Sonor
SonorSonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi : Suara nafas : Vesikuler Ronkhi
-
+
-
-
-
-
Wheezing
-
--
-
-
-
Abdomen
Inspeksi : Flat, simetris, masa (-)
Palpasi : Supel, hepar/lien/ren : tak teraba pembesaran, turgor : normal, Perkusi: Meteorismus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normalExtremitas : Akral Hangat
+
+
+
+
Edema
----Pmx. PenunjangLaboratorium
Hb : 12,4
Leko : 23.330 (meningkat) HCT : 34,1
Trombo : 254.000
Foto Thorax (PA) Tampak gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra, sinus phrenicocostalis dex sin tajam. Laki-laki, 34 thn Batuk darah segar Sesak Dada kiri terasa nyeri ketika batuk
Batuk >2 minggu Badan panas Berkeringat dingin pada malam hari
Berat Badan turun
Badan terasa lemah
Nafsu makan turun
Nampak sakit sedang Riwayat TB paru, putus berobat Rh(+) pada apex pulmo sinistra Lekosit : 23.330 (meningkat) Foto Thorax : didapatkan gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra
1. Hemoptysis1.1 TB paru
1.2 Karsinoma bronkogenik
1.3 Bronkiektasis Foto Thorax lateral sinistra
DL ( LED, hitung jenis) Pmx sputum BTA Uji Tuberkulin
Bronkoskopi
MRS
Tirah baring dengan posisi miring kesisi sakit
Bersihkan jalan nafas dari darah dan bekuan darah (Suction).
O2 kanul 2-4 l/mnt Infus RL 20 tetes/menit Tranexamid acid inj. 500mg, 3x1/hr Codein 3x 20 mg Tx OAT kategori 2 :
Fase awal : 2 RHZES
Fase lanjutan : 5 R3H3E3
Dosis :
INH : 5mg/kg
Rifampicin 10 mg/kg
Pirazinamid 15-30 mg/kg
Etambutol 15-30 mg/kg
Streptomicin 15 mg/kg
Ditambah :
Vitamin B6 (Piridoxin HCl) 100 mg, 1x/hari
Gx: batuk, darah, demam, sesak, nyeri dada, BB
Vital sign
BTA, LED
Problem pasien
Pmx penunjang yang akan dilakukan
Komplikasi dan prognosa. Efek samping dari penggunaan OAT
Motivasi pasien untuk menuntaskan pengobatan.