PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)Nama : Tn. Catur Wahyudi

Pekerjaan

: Wiraswasta

Usia : 35 th

Agama

: Islam

Alamat: Mojoroto-Kediri

No. RM

: 319708Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Tn. Catur W/ 35 thKel.Utama : Pendengaran telinga kiri menurunRPS: Pasien datang ke poli THT RSUD Gambiran Kediri mengeluh pendengaran telinga kiri menurun 4 hari ini.

Keluhan terutama dirasakan saat bangun tidur pagi hari Telinga kiri terasa seperti tersumbat, kadang berbunyi grebek-grebek bila kepala digerakkan seperti ada airnya. Kadang telinga kiri kadang terasa agak sedikit nyeri Nyeri kepala (-), vertigo (-), cairan keluar dari telinga (-), demam (-), nyeri tenggorokan (-)RPD: Pasien pilek sekitar 1 minggu yg lalu, kanan dan kiri, sekret encer kadang di hidung terasa gatal, disertai demam ringan. Keluhan hilang sekitar 2 hari yang lalu Asma bronkiale (-)

Bersin-bersin bila kena debu/ alergi debu (-)

Alergi makanan (-)

Pilek bila terkena udara dingin (-)

RPK: Asma bronkiale (-)

Alergi (-)Rterapi: Ditetesi sendiri dengan santadex tetes telinga sehari 2 kali, sejak 2 hari ini.Rsos: (-)Pemeriksaan Fisik KU: CM GCS: 456 Vital Sign: TD : 130/80 mmhg, N : 82x/m; RR = 20 x/m; T = 37CStatus LokalisTelinga

Aurikulum D/S : tak tampak tanda radang, nyeri tarik auriculum (-), nyeri tekan tragus (-)MAE D/S : dinding MAE tak meradang, Membran timpani:

(D) : intak, refleks cahaya (+) di medial, tak tampak patologis

(S) : manubrium mallei memendek lebih tertarik ke medial dan lebih horizontal, refleks cahaya menghilang, tampak gambaran air bubble. Tidak hiperemi.Tes garpu tala :

Hidung

Keadaan luar:dBNRinoskopi anterior:

D/S : konka inferior tidak hiperemi, tidak edem, tidak tampak sekret, mukosa cavum nasi sedikit hiperemi. Fenomena palatum mole (+/+)Tenggorok

Tonsil :

T1/T1 tidak hiperemi, tidak ada debrisFaring :

tidak hiperemi, tak tampak granula

Tn.Catur/35 th Pendengaran telinga kiri