PONDOK PESANTRENHUSNULKHOTIMAH PANITIA ......Dosen Pegawai Pemda Dokter Perawat b. Golongan : Golongan I/II Tamtama Bintara Perwira Golongan III Golongan IV Penghasilan Ayah: perbulan

PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU (PPSB)

ANGKATAN XXVIII TAHUN PEMBELAJARAN 2021/2022ALAMAT : Jl. Maniskidul No. 199 Jalaksana, Kuningan 45554 Telp. (0232) 613808

Fax. (0232) 613809 / 8617647 / 8617759

Nomor Peserta : MTs MA

FORMULIR DAFTAR ULANG

Informasi Pendaftaran : Santri Alumni Wali Santri Brosur Media Cetak/Elektronik lainnya

I. IDENTITAS CALON

NISN **) :

Nama Asal Sekolah : .............................................................................................

Nama harus sesuai dengan ijazah terakhir / akte kelahiran

Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................... Tgl Bln Thn

Usia saat ini

Jenis Kelamin

Anak Ke

Jumlah saudara

Suku

: Tahun

: Laki - laki Perempuan

: dari Bersaudara

: Kandung Tiri

: ...................................................... Warga Negara : WNI WNA

NIK

1

NPSN *) :

: .............................................................................................Nama Lengkap

Hobi :

:

Olahraga

Membaca

Menulis

Travelling

Lainya Sebutkan .........................................

Cita Cita :

:

PNS

TNI/POLRI

Guru / Dosen

Dokter

Politikus

Wiraswasta

Pekerja Seni/ Lukis/ Artis/ Sejenis

Lainya Sebutkan ..............................

Prestasi yang pernah diraih

Bidang Prestasi Tingkat Prestasi Peringkat Ke Tahun Meraih Prestasi

Ket : Tingkat Prestasi : Kab/Prov/Nasional

Alamat Lengkap : ................................................................................. No

Desa / Kel. ................................................................ RT RW

Kecamatan................................................................

Kabupaten ................................................................

Propinsi ..................................................................... Kode Pos

Status Tempat Tinggal : Ikut Orang Tua

Rumah kos (kontrak/sewa)

Ikut Saudara / Kerabat

Asrama

Yang Membiayai Sekolah

: Orang Tua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri Lainnya

Diisi dengan huruf kapital (balok) & gunakan ballpoint hitam

Nama Ayah

Status

Agama

Suku

Alamat Lengkap

: .....................................................................

: Masih Hidup Sudah Meninggal

:

: ....................................... Warga Negara WNI WNA

: ................................................................................. No.

Desa / Kel ............................................................... RT RW

Kecamatan ..............................................................

Kabupaten ...............................................................

Propinsi ................................................................ Kode Pos

No. Telepon Rumah : .........................................Hp. .....................................

NO. Telepon Lain yang bisa dihubungi : ...................................... a.n ....................................................

IDENTITAS ORANG TUA :

NIK

2

Nomor Kartu Keluarga :

Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/Sederajat

Tidak Bekerja

Pensiunan/ Alm

PNS

TNI/ Polisi

Pegawai Swasta

Pengusaha/ Wiraswasta

Pengacara/Hakim/aksa/Notaris

Petani/ Peternak

Dokter/Bidan/Perawat

Pilot/ Pramugari

Pedagang

:Pekerjaan

Guru/ Dosen

Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

Nelayan

Buruh(Tani/Pabrik/Bangunan)

Sopir/Masinis/Kondektur

Politikus

Lainya Sebutkan ...................................

D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

Jika pekerjaan orang tua sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :

a. Jenis Propesi :

Pegawai Kementrian

Guru

TNI POLRI Lainnya ..................................

TU Sekolah/Madrasah

Dosen

Pegawai Pemda

Dokter

Perawat

Golongan I/IIb. Golongan :

Tamtama Bintara Perwira

Golongan III Golongan IV

Penghasilan Ayahperbulan

: < Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000

Rp. 3.000.001 s/d Rp. 4.000.000

Rp. 4.000.001 s/d Rp. 5.000.000

> Rp. 5.000.000

Nama

Ibu

Status

Agama

Suku

:

...................................................................

:

Masih

Hidup

Sudah

Meninggal

:

:

.......................................

Warga

Negara

WNI

WNA

NIK

No.

Telepon

Rumah

:

.........................................Hp.

.....................................

NO.

Telepon

Lain

yang

bisa

dihubungi

:

....................................

a.n

...................................

Desa

/

Kel

...............................................................

RT

RW

Kecamatan

..............................................................

Kabupaten

...............................................................

Propinsi

................................................................

Kode

Pos

Alamat

Lengkap

:

..................................................................................

No

Jika pekerjaan orang tua sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :

a. Jenis Propesi :

Pegawai Kementrian

Guru


TU Sekolah/Madrasah

Dosen

Pegawai Pemda

Dokter

Perawat

Golongan I/IIb. Golongan :

Tamtama Bintara Perwira


Lainya Sebutkan ...................................

Nama Wali

Agama

Suku

Alamat Lengkap

No. Telepon Rumah : .........................................Hp. .....................................

NO. Telepon Lain yang bisa dihubungi : ......................................

Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/Sederajat

: .......................................................................

:

: ....................................... Warga Negara WNI WNA

: .................................................................................. No.

Desa / Kel ............................................................... RT RW

Kecamatan ..............................................................

Kabupaten ...............................................................

Propinsi ................................................................ Kode Pos

Tidak Bekerja

Pensiunan/ Alm

PNS

TNI/ Polisi

Pegawai Swasta



Petani/ Peternak


Pilot/ Pramugari

Pedagang

:Pekerjaan

Guru/ Dosen


Nelayan



Politikus

Lainya Sebutkan ........................

D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

3

NIK

Tidak Bekerja

Pensiunan/ Alm

PNS

TNI/ Polisi

Pegawai Swasta



Petani/ Peternak


Pilot/ Pramugari

Pedagang

:Pekerjaan

Guru/ Dosen


Nelayan



Politikus

Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/Sederajat

D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

Penghasilan

Ibuperbulan

: <

Rp.

1.000.000

Rp.

1.000.001

s/d

Rp.

2.000.000

Rp.

2.000.001

s/d

Rp.

3.000.000

Rp.

3.000.001

s/d

Rp.

4.000.000

Rp.

4.000.001

s/d

Rp.

5.000.000

>

Rp.

5.000.000

*)

Ceklis

pada

pilihan

yang

tepat

......................................,20....

Panitia PPSB

(................................)Nama

Jelas

Orang

Tua

/

Wali

(................................)Nama

Jelas

Calon

Santri

(................................)Nama

Jelas

Jika pekerjaan orang tua/wali sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :

a. Jenis Propesi

:

Pegawai Kementrian

Guru


TU Sekolah/Madrasah

Dosen

Pegawai Pemda

Dokter Perawat

Golongan I/II

Bintara Perwira


Tamtama

b. Pangkat/Gol

:

**)

4

Penghasilan

Wali

perbulan

: <

Rp.

1.000.000

Rp.

1.000.001

s/d

Rp.

2.000.000

Rp.

2.000.001

s/d

Rp.

3.000.000

Rp.

3.000.001

s/d

Rp.

4.000.000

Rp.

4.000.001

s/d

Rp.

5.000.000

>

Rp.

5.000.000

Nomor

Induk

siswa

nasional

yang

dikeluarkan

DIKNAS

setempat

Nomor

Pokok

Sekolah

Nasional

Documents

PONDOK PESANTRENHUSNULKHOTIMAH PANITIA ......Dosen Pegawai Pemda Dokter Perawat b. Golongan : Golongan I/II Tamtama Bintara Perwira Golongan III Golongan IV Penghasilan Ayah: perbulan