緒　　言

　PONV（postoperative nausea and vomiting）の明確な定義はないが、概ね術後24時間以内の悪心・嘔吐を指す。婦人科腹腔鏡手術はPONVのリスクファクター1）の多くに当てはまり（表１）、 PONV発生頻度は高いが、重大な合併症とする認識が希薄である。　開腹手術と比較し、低侵襲である腹腔鏡手術により術後疼痛は改善し、美容的にも患者の満足度は高い。しかし、PONVの対策が遅れているために、患者は術後に不快な思いをし、離床や経口摂取が遅れることがある。当科でも今までPONV予防をほとんど行わず、患者が嘔気・嘔吐を訴えた時にメトクロプラミドを適宜投与していた。今回、

腹腔鏡手術後のQOL上昇のために、デキサメタゾンとドロペリドール併用によるPONV予防効果を検討した。

対象および方法

　2017年11月から2018年２月までに当科で行った腹腔鏡手術122例のうち、前半２ケ月間をデキサメタゾンとドロペリドール投与群 44例、後半２ケ月間を非投与群 78例に振り分け、デキサメタゾンとドロペリドール併用によるPONV改善効果を前向きに検討した。対象患者には、デキサメタゾンとドロペリドールの使用がPONV予防に対して適用外使用であることを説明し同意を得た。麻酔導入時にデキサメタゾン6.6 mg、手術終了時にドロペリドール1.25 mgを投与した。デキサメタ

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2019 December日産婦内視鏡学会　第35巻第２号

原　著

Effects of dexamethasone and droperidol on postoperative nausea and vomiting (PONV) after laparoscopic gynecological surgery

Takako Kusanishi, Nobuhisa Honda, Shoko Sano, Kayoko FurukawaTokyo Bay Urayasu Ichikawa Medical Center

AbstractObjective: Laparoscopic gynecological surgery is associated with a high incidence of PONV. In this study, we comparatively investigated the efficacy of combination therapy with dexamethasone plus droperidol versus no therapy in the prevention of PONV following laparoscopic gynecological surgery.Design: In total, 122 patients who underwent laparoscopic gynecological surgery under general anesthesia at our institution from November 2017 to February 2018 were included in the study and assigned to two groups: the dexamethasone plus droperidol group (n=44) and the control group (n=78). Dexamethasone 6.6 mg was administered after the induction of anesthesia, and droperidol 1.25 mg was administered at the end of the surgery. The incidence of PONV and doses of administered rescue antiemetics were recorded on the first postoperative day.Results: Combination therapy significantly reduced PONV compared with no therapy and required less rescue antiemetic treatment (P<0.05). No clinically important adverse effects were observed in either group.Conclusion: Pretreatment with dexamethasone plus droperidol is more effective than no therapy in preventing PONV following laparoscopic gynecological surgery.

Keywords: PONV, dexamethasone, droperidol

婦人科腹腔鏡手術に伴うPONVに対する デキサメタゾン・ドロペリドールの改善効果の検討

東京ベイ・浦安市川医療センター　産婦人科

草西多香子、本田能久、佐野祥子、古川佳容子

ゾンの投与量について、Oliveiraらが４～５mgの投与と８～10mgの投与では効果が同等であったと報告していることより2）、当院の採用しているデキサメタゾン注射液の規格に従い投与量を6.6mgとした。ドロペリドール投与量は、PONVに関連するほとんどの論文で1.25mgとされており、この研究でも同様に1.25mgとした。　糖尿病、膿瘍ドレナージ術、QT延長症候群、研究参加に同意が得られなかった症例は除外した。麻酔は全例、完全静脈麻酔（Total Intravenous Anesthesia: TIVA）で行い、術後オピオイドを投与したのは１例のみであった。　両群間における術式の内訳、患者背景、手術背景、術後悪心・嘔吐の頻度や発生時期、鎮痛薬や制吐薬の使用状況、有害事象の有無を検討した。患者背景のPONV予測簡易スコアとは、女性、非喫煙者、PONVや動揺病の既往、術後オピオイドの使用で1点ずつスコア化し、PONV発生率がHigh risk（３，４点）で60－80％、Moderate risk

（２点）で40％、Low risk（０，１点）で10－20％と予測されるものである3）（表２）。嘔気と疼痛の評価は、図１の自己評価用紙を用いて術直後・術後３時間・術後６時間・術後24時間の嘔気と疼痛の程度を患者に記載を依頼した。嘔気・疼痛スケール０～10の11段階で評価し、嘔気・疼痛の有無を判断するにあたり０～１は嘔気・疼痛なし、２～10は嘔気・疼痛ありとした。　術後２日目までアセトアミノフェン500mg ４回/日を定時内服とし、追加鎮痛薬としてペンタゾシン注射液15mg、アセトアミノフェン注射液1000mg、ロキソプロフェン錠60mgを適宜投与した。追加制吐薬は、メトクロプラミド注射液10

mgの投与のみとした。　差の検定は、データの正規性をShapiro-Wilk testにて確認した後、Mann-whitneyʼs U testを用い、２群間の比較にはFisherʼs exact testを用いた。統計解析はEZR Version 1.35を用い、有意水準は５％とした。　本研究は、「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守して実施し、当院の倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号296）。

結　　果

　患者背景では、投与群で動揺病歴が有意に多かった（P<0.05）。それ以外の年齢、BMI、喫煙率、飲酒率、PONV予測簡易スコアにおいては両群間に有意差を認めなかったが、PONV予測簡易スコアは投与群で高い傾向が見られた（P=0.05）（表３）。　手術背景では、手術時間、麻酔時間、術中輸液量、尿量、出血量、モルヒネ投与量、フェンタニ

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表1　PONVリスクファクター 表２　PONV予測簡易スコア

図１　PONV自己評価用紙

ル投与量、術後疼痛スコアにおいて両群間に有意差を認めなかった（表４）。術式による両群間の偏りも認めなかった（P=0.07）（図２）。　当科での検討では、両群ともに術後３時間のPONVの発生頻度が一番高く、術後24時間経過するとPONVは認められなくなった。また、どの時間帯でも非投与群でPONV発生頻度が高かった

（図３）。嘔気を認めた割合は、投与群22.7%、非投 与 群42.3%、 嘔 吐 を 認 め た 割 合 は、 投 与 群11.4%、非投与群30.8%とPONVの発生率は有意に投与群で低かった（P<0.05）（表５）。　麻酔時間０～60分未満と60分以上、または０～120分と120分以上で嘔気・嘔吐ありの症例数につ

いて検討したが、いずれも両群ともに嘔気・嘔吐ありの症例数に有意差を認めなかった。麻酔時間と相関する手術時間についても同様に検討したが、両群間で嘔気や嘔吐に有意差は認めなかった

（表６，７）。　術後にメトクロプラミド投与を必要とした割合は、投与群20.5%、非投与群47.4%と投与群で有意に低かった（P<0.05）（表８）。　デキサメタゾン、ドロペリドール投与による不整脈や術後感染などの有害事象の発生は認めなかった。

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表3　患者背景

表4　手術背景

Data：median(range) or n(%)統計解析：喫煙、飲酒、動揺病歴はFisher’s exact test、その他はMann-whitney U test

Data：median(range) 統計解析：Mann-whitney U test

考　　察

　Sanchez-Ledesmaらは、デキサメタゾンとドロペリドール併用より、オンダンセトロンとドロペリドールやデキサメタゾンを併用する方が、

PONV予防効果は高いと報告している4）。Matsotaらは、オンダンセトロン単独、ドロペリドール単独、オンダンセトロンとドロペリドール併用を比較し、オンダンセトロンとドロペリドール併用が腹腔鏡下胆嚢摘出術によるPONV予防に効果的で

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図2　術式の内訳統計解析：Fisher’s exact testTLH;total laparoscopic hysterectomyLM;laparoscopic myomectomyTLC;total laparoscopic cystectomyTLSO;total laparoscopic salpingo-oophorectomyEP;laparoscopic surgery for ectopic pregnacy

図3　PONV発生頻度Data：%

表5　PONV発生率

表6　麻酔時間による嘔気ありの症例

Data：n（%）統計解析：Fisher’s exact test嘔気あり：嘔気スケール2以上

Data：n統計解析：Fisher’s exact test嘔気あり：嘔気スケール2以上

あったと報告している5）。Fujiiらは、グラニセトロン単独、ドロペリドール単独、グラニセトロンとドロペリドール併用を比較し、グラニセトロンとドロペリドール併用が産婦人科手術によるPONV予防に効果的であったと報告している6）。このようにオンダンセトロン/グラニセトロンとドロペリドール併用やオンダンセトロン/グラニ

セトロンとデキサメタゾンの併用がPONVに有効という報告が多数ある。しかし、オンダンセトロン/グラニセトロンは日本ではPONVに対して保険適応が認められていない上、薬価も非常に高い。日本でPONVに保険適応がある薬剤は、メトクロプラミド、プロクロルペラジン、ヒドロキシジンである（表９）。しかし、頻繁に投与されているメトクロプラミド10mgではPONVの予防効果はないと言われている7）。プロクロルペラジンの投与方法は筋注もしくは内服であり、当院で筋注製剤の採用はなく、術直後に内服は不可能と思われた。術後飲水開始後の遷延する嘔気・嘔吐に対して、プロクロルペラジン内服は有効な可能性はあるが、今回の研究では検討していない。Somらは、作用機序が異なる薬剤を併用することでPONVの予防効果が高まると報告しており8）、化学療法の制吐剤としても使用されているデキサメタゾンと、作用機序が異なり薬価も安いドロペリドールの併用がわが国で施行可能なPONV予防対策と思われる。今回の検討でも、この２剤の併用により有意にPONVを減らすことができた。ただし、ドロレプタンの禁忌であるけいれん既往がある患

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表７　麻酔時間による嘔吐ありの症例

表８　術後のメトクロプラミド投与

表９　PONV予防薬

Data：n統計解析：Fisher’s exact test

Data：n（%）統計解析：Fisher’s exact test

者、重篤な心疾患を有する患者、QT延長症候群9）、またステロイドの投与を控えた方が望ましいと思われる糖尿病患者、術前から感染が疑われる患者などは除外する必要がある。　次に、PONVの発生時期や要因については、起床時や歩行開始時などの術後最初の動作時に瞬間的に嘔気・嘔吐が増悪し、その後臥床安静で改善するという特徴が、患者の聞き取り調査から判明した。このことは、大塚らもPONVの発生要因として、38%が搬送時のベッド移動やトイレ歩行などの体動、17%が摂水・摂食であったと報告している10）。当科の腹腔鏡手術では、どの術式でも術後３時間から飲水開始、離床開始をし、術後６時間から食事開始をしている。飲水や離床開始時の動作のため、術後３時間のPONV発生頻度が一番高くなったと考えられた。PONVを予防することで、離床開始が順調に進み、飲食開始も早期に可能となる。また、患者の手術への満足度も上昇すると考えられた。今回は、術直後、術後３時間、術後６時間、術後24時間の各時点で嘔気スケールを用いて嘔気評価を行ったが、PONVの症状は移動時に瞬間的に悪化することが多く、今後の研究における嘔気評価は、術直後、術後０～３時間、術後３～６時間、術後６～24時間の間での嘔気の最高スコアを評価する方が適していると思われた。　また、この研究での麻酔方法はTIVAで統一した。Apfelらの報告では、イソフルランやセボフルランなどによるガス麻酔は、プロポフォールによるTIVAよりPONVのリスクが高いとされている11）。Tramerらは、笑気もPONVのリスクを上げると報告している12）。Sinclairらは、ガス麻酔による麻酔時間が長くなればなるほど、PONVのリスクが上昇すると報告しているが13）、我々の研究ではTIVAで麻酔を施行したため、麻酔時間でPONVの発生率に有意差が生じなかったと考えられた。　最後に、本研究の限界として、調査期間が４ケ月間と短く、最初の２ケ月間は問診の不備などが多くあり、投与群の症例数が少なくなった。さらに、患者背景では投与群の動揺病歴が有意に多く、投与群に不利な条件であった。

結　　語

　今回の検討結果より、年齢・喫煙の有無・麻酔時間に関係なく、婦人科腹腔鏡手術症例では、麻酔導入時にデキサメタゾン6.6 mg、手術終了時に

ドロペリドール1.25 mgを投与することでPONV発生率が減少し、術後のメトクロプラミド投与も減少した。今後、さらに症例数を蓄積し引き続き検討していく予定である。　今回の論文に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。　本論文の要旨は第58回日本産科婦人科内視鏡学会において発表した。

参考文献

１） Gan TJ, et al.: Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014; 118: 85-113

２） De Oliveira GS Jr, et al.Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2013; 116(1): 58-74

３） Apfel CC, et al . : A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting, conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700

４） M.J. Sanchez-Ledesma, et al.: A Comparison of Three Antiemetic Combinations for the Prevention of Postoperative Nausea and vomiting. Anesth Analg 2002; 95: 1590-1595

５） Paraskevi Matsota, et al.: Ondansetron-droperidol combination vs . ondansetron or droperidol monotherapy in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Arch Med Sci 2015; 11(2): 362-370

６） Yoshitaka Fujii, et al.: Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting with a Combination of Granisetron and Droperidol. Anesth Analg 1998; 86: 613-616

７） Domino KB, et al.: Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting, a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88(6): 1370-1379

８） Som A, et al.: Combination of 5-HT3 Antagonist and Dexamethasone Is Superior to 5-HT3 Antagonist Alone for PONV Prophylaxis After Laparoscopic Surgeries. Anesth Analg 2016; 123(6): 1418-1426

９） ドロレプタン注射液25mg　医療用医薬品添付文書 2016年6月改定(第10版)

10） 大塚みき子、奥野隆司、森本賢治：術後悪心・嘔吐に対するジフェンヒドラミン・ジプロフィリン配合薬（トラベルミン®）の予防効果、日臨麻会誌、2006; 26(7): 674-678

11） Apfel CC, et al.: Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting. Br J Anaesth 2002; 88(5): 659-668

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12） Tramer M, Moore A, McQuay H.: Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: metaanalysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996; 76(2): 186-193

13） Sinclair DR, Chung F, Mezei G.: Can postoperative nausea and vomiting be predicted?. Anesthesiology 1999; 91(1): 109-118

投稿日：2019年５月28日採択日：2019年９月７日

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