急 腹 症 Acute Abdomen

李志宇 浙医二院

急腹症的概念

• 急腹症（acute abdomen)指一类以急性腹痛为首发症状，需要外科处理（包括手术）的一系列外科疾病，是对所有急性腹部外科疾病形象性的概括。

问题：1.所有的腹痛都是急腹症？

2.急腹症都需要手术？

腹 痛

腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。

已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统

根据神经传导机制分三种：

一.内脏性痛：交感神经通路。

特点：

(1)深部的钝痛、灼痛或阵发性绞痛、抽缩感等

(2)定位不明确，痛觉深位而广泛或接近腹中线

(3)不伴有皮肤感觉过敏或局部肌肉紧张

(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神

经兴奋的症状。

如：胃肠收缩与牵拉牵拉

二.体神经性/躯体性腹痛

来自壁层腹膜、肠系膜根部等处的痛觉信息通过体神经传导到中枢——炎症累及腹膜壁层

• 特点：

(1).定位较准确;

(2).程度剧烈而持续；

(3).可因咳嗽或改变体位而加重，腹式呼吸受限；

(4).可伴有局部压痛、反跳痛和肌紧张。

• 阑尾炎早期管腔收缩，企图排除积脓/粪石，压力增高—内脏痛；炎症波及到壁层腹膜，疼痛更剧烈，定位明确—躯体性腹痛

三.牵涉痛 腹部器官引起的疼痛出现在远离该器官内脏神经传导之

外的部位。

特点：

(1)牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的

腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹

部感应性疼痛，即“假性腹痛”。

(2)多为锐痛，程度较剧烈。

(3)位置明确，多在一侧

(4)可有皮肤痛觉过敏和肌紧张。

临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，

可向左右肩部放射痛；胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输

尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。

腹痛常见原因 腹部病变

腹腔外邻近器官的病变：

（1）胸腔病变：肺炎、心梗等

（2）盆腔病变：输尿管、膀胱、生殖腺体

（3）胸腰椎病变：脊柱畸形

代谢紊乱与毒素的影响：：糖尿病酸中毒、尿毒症；砷、铅等

中毒；卟啉病或一些过敏性疾病

神经或精神性疾病

器质性：脊髓结核、腹型紫癜、带状疱疹、末梢神经炎

功能性：肠运动功能失调和精神因素

腹痛的器官特异性

• 食管：胸骨后；常在病变水平；常伴有吞咽困难和疼痛

• 胃十二指肠：中上腹，有时偏左或偏右；与饮食有关；消化性溃疡疼痛有节律性和季节性

• 胰腺：上腹或脐周；可放射至腰背；常为持续性

• 胆道：右上腹/剑突下/中上腹；常放射至右肩胛区；绞痛或胀痛；常伴发热和黄疸

• 小肠：脐周，常为绞痛

• 结肠：根据结肠病变部位不同而不同；可为绞痛；排气排便后可缓解；可伴脓血/粘液便

• 肾与输尿管：绞痛，放射至会阴部和大腿内侧；可伴尿痛和血尿；患侧腰部可有压痛叩击痛

• 生殖器：女性生殖系统。下腹部；与月经有关，停经史；可有内出血；阴道可有不正常分泌物；阴道、腹部双合诊有时可及有压痛的肿块。

• 急腹症往往病情重、变化快，容易误诊误治

• 急诊的条件下难以全面检查

• 病人面对的往往是缺乏经验的年轻医生

• 诊断思路非常重要

诊断方法

外科急腹症

• 特点：

起病突然

病情重

病因复杂和发展变化快

常涉及到内、外、妇、儿等各科许多

疾病。

一.病 史

• 诱因：

–油腻食物:胆道疾病

–暴食饮酒:胰腺疾病

–饱食后:溃疡穿孔

–剧烈运动:肠扭转

一、病史

• 疼痛缓急程度 – 反映引起腹痛病变的性质及其严重程度

– 分四型：

一、病史

• 腹痛性质：

–持续性腹痛

(1)钝痛/隐痛—炎症/出血刺激腹膜

(2)胀痛—器官包膜张力增加：如肠胀气

–阵发性绞痛：剧痛—管腔阻塞，括约肌痉挛，如结石、蛔虫阻塞

–持续性阵发性加重—炎症和梗阻并存，如肠梗阻绞窄，胆道梗阻

一、病 史

• 疼痛程度：

– 轻度:一般炎症如阑尾炎

– 重度:痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激

一、病史

• 疼痛部位：部位与病变病理及解剖相关

– 全腹痛：脏器破裂穿孔，但仍以原发部位疼痛最明显

– 转移性：急性阑尾炎（注意与胃穿孔鉴别）

– 放射性：肩背部—肝胆胰疾病

伴随症状

• 恶心呕吐—常见消化道疾病，急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等

• 排气排便停止—机械性肠梗阻

• 水样便—急性胃肠炎

• 粘液便里急后重—急性痢疾

• 小儿腹泻果酱便—肠套叠

• 臭味血便—急性坏死性肠炎

伴随症状

• 寒颤高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎

• 贫血休克—出血

• 黄疸—肝胆胰头疾病

• 尿频尿急尿痛、血尿—泌尿系统疾病

• 月经停止—宫外孕

• 月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂

• 既往病史很重要：糖尿病、高血压、冠心病、房颤、肺部疾病等

• 急性肠系膜上动脉栓塞三联征（Bergan三

联征）：剧烈而没有相应体征的腹痛、器质性和并发心房纤颤的心脏病、胃肠排空障碍表现

二、体格检查—认真按步骤进行

• 全面的体格检查

– 神志、表情

– 生命体征：呼吸、心率、血压、体温

– 体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位

– 面色、黏膜：急性貌、恶液质

– 巩膜、皮肤：黄疸、贫血

腹部检查

• 望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉

• 触：最主要检查方法

– 压痛—病变部位

– 肌紧张—腹膜炎体征

– 轻度—早期炎症、出血

– 明显—细菌性感染炎症、

– 重度—板状腹—化学刺激

– 反跳痛—腹膜反应

– 肿块

– 异常搏动—血管瘤

腹部检查

• 腹部叩诊：

– 肝浊音界：缩小—气腹症

– 移动性浊音—腹腔积液

– 鼓音—肠腔积气

• 腹部听诊

– 肠鸣音：

• 活跃高调、气过水声—机械性肠梗阻

• 消失—麻痹性肠梗阻

– 血管杂音：血管瘤

• 其他：腹股沟、直肠检查、盆腔

三、辅助检查—实验室检查及影像学（迅速获得检查结果）

• 实验室检查：三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等

• 影像学检查：X片、CT、MRI等

• 腹腔穿刺

诊断思路

• 首先应判定是否存在外科急腹症

外科急腹症：由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的、不可逆的，即使能够暂时缓解，但病灶遗留，极易复发，因此大多需要手术切除。

内科急性腹痛则是功能性的，脏器没有实质性破坏或仅有浅表粘膜层炎症，治愈后脏器解剖和功能均能恢复，无需切除

分辨两者极为重要

• 内科性腹痛的特点

(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。

(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。

(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有

反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。

(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊

乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。

(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜

炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。

• 外科急腹症的特征：

明显突发腹痛，很少表现为较长时间的完全无痛期；

有固定的特有压痛点，而内科性腹痛不明显，或者不断变化；

压痛点和自述疼痛部位相一致，可伴有明显腹肌紧张；

随着时间推移，症状不缓解，甚至加重

患者平卧于床，不敢翻身或挪动，有时卷曲成团以免刺激腹膜加重腹痛；

腹部拒按

局部理疗热敷，一般止痛剂、解痉药无效

以腹痛为初始症状，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程。

• 其次明确外科急腹症的病因诊断

（1）确定腹痛的性质

急性炎症：最多见

急性实质器官破裂：肝脾多见

急性空腔脏器穿孔

急性空腔脏器梗阻

急性血管性病变

（2）判断病变的脏器

诊断困难者判断是否必须手术（手术指针）。 难以诊断而无法排除外科急腹症者，外科手术（开腹/腹腔镜）作为最后的诊断和治疗手段。

–生命体征异常，全身情况不稳定者

–有内出血引起失血性休克者

–严重腹膜炎、大量腹腔内渗出激发感染、中毒性休克者

–内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者

–非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、生命体征不稳者

外科急腹症治疗原则

• 尽快消除病因，迅速使炎症与感染局限，脓液和脓性渗出物吸收或者引流；

• 以手术为中心的综合治疗

• 诊断和治疗有时需要同步进行，抢救生命第一

• 紧急情况下，掌握剖腹探查的适应症比确定原发疾病还重要；有时候剖腹探查是最有效的诊断和治疗方法

（一）诊断不明时的处理

严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；

观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，应用抗生素，防治休克；

未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。

如炎症局限，症状缓解可继续保守治疗，并进一步检查，明确诊断；

出现手术指针，虽然诊断不明，亦要果断手术

• （二）诊断明确者按照外科原则手术/非手术治疗

• 手术时机

多数外科急腹症需要手术，常见的是手术过晚，发生不良后果

（1）手术复杂化：小手术变大手术

（2）并发症增多，增剧

少见的是手术时间过早：如水肿型胰腺炎，胆道蛔虫等。

外科急腹症手术时机的选择

（一）需要立即手术： 腹部贯通伤

腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎

特殊类型急性阑尾炎

绞窄性肠梗阻

重症胆管炎

急性胆囊炎、胆管炎并穿孔

消化道穿孔并弥漫性腹膜炎

急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低

血压等并发症

（二）可在严密观察下行非手术治疗

腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明

显腹腔积血或腹膜炎表现

一般类型急性阑尾炎

急性单纯性机械性肠梗阻

急性胆囊炎、胆管炎

消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限

术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅

原发性腹膜炎

腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严

重并发症

大肠癌所致的慢性肠梗阻

（三）一般不需要手术的外科急腹症

麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀

气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压

蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻

腹膜后血肿无进行性失血表现

病案分析

• 患者男，45岁，反复上腹痛15天，加重1天入院。15天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，隐痛，阵发性加剧。进食后加重。伴有腹胀、食欲下降，排气排便减少。无寒战、发热，无反酸嗳气，呕吐1次，为清水样液体。1天前突然加重，剧痛，仍以脐周为主，并出现寒战发热，停止排气排便。

• 既往史无殊

• 体格检查：T：39.3℃，P：115次/分，R：25次/分，BP：117/65mmHg。急性痛苦面容；皮肤巩膜无黄染；心肺无殊。

腹部稍膨隆，无肠型、蠕动波，无局限隆起及凹陷；全腹压痛、肌紧张，无明显反跳痛；移动性浊音（-），肠鸣未闻及；直肠指检无殊。

• 辅助检查

诊断？

诊断思路？

治疗？

时时刻刻记住：如临深渊如履薄冰！！！