第八章 腹部检查 一、腹部体表标志与分区 （一）体表标志① 肋弓下缘；②脐；③腹股沟韧带；④腹上角；⑤腹中线；⑥腹直肌外缘：；⑦髂前上棘；⑧肋脊角。 （二）腹部分区 1 ．九区法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分成为九个区。 2 ．七区法 九区法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区。

二、视诊 内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮疹、疝和腹纹、胃肠型及蠕动波等。 （一）腹部外形 仰卧时，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平，称为腹部平坦。腹部低平、腹部饱满、腹部膨隆、腹部凹陷。 1. 腹部膨隆 肥胖、妊娠等，病理如下： （ 1 ）全腹膨隆：①腹内积气：球形，肠梗阻、麻痹、穿孔、气腹。②腹腔积液：蛙腹，肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎（可呈“尖腹”） 、腹膜转移癌等。③腹腔巨大肿块：巨大卵巢囊肿等。 腹围。

（ 2 ）局部膨隆：局部腹膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤和疝等所致。视诊时应注意膨隆的部位、外形、有无搏动、是否随呼吸运动或体位改变而移位。

部位：左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤等所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病（ Crohn disease ）等。

形态：局部膨隆呈长形者，多由肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圆形者，常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。

移动：膨隆伴搏动可为动脉瘤，也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传导其搏动；膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块；膨隆随体位改变而移位明显者，可能为卵巢囊肿等带蒂的肿块、游走肿大的脾、肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。

鉴别肿块位于腹壁还是腹腔内，仰卧起坐。

2 ．腹部凹陷

（ 1 ）全腹凹陷：常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者“舟状腹” ，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等慢性消耗性疾病的晚期。弥漫性腹膜炎的早期因腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，均使全腹凹陷。

全腹凹陷在吸气时出现，见于上呼吸道梗阻和膈肌麻痹。

（ 2 ）局部凹陷：不多见，腹壁瘢痕。

（二）呼吸运动 （三）腹壁 1 ．腹壁静脉 腹壁静脉曲张。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的部位。 鉴别血流方向的方法。 门静脉阻塞时，腹壁曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展。 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。 下腔静脉阻塞时，曲张的浅静脉多分布在腹壁的两侧，有时在股外侧及臀部，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉 。

                                                          

2 ．皮肤改变 （ 1 ）皮疹：伤寒玫瑰疹，上腹部皮肤。疱疹一侧肋间、腹部或腰部且沿脊神经走行分布，带状疱疹。 （ 2 ）腹纹：白纹多分布于下腹部和髂部，见于经产妇（又称妊娠纹）、过度肥胖者和曾患腹水者。紫纹是皮质醇增多症的常见征象。 3 ．脐的状态 脐稍凸 --少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出 --高度腹胀或大量腹水；严重者，脐疝。脐深凹 -- 腹壁脂肪厚；粘连性结核性腹膜炎 -- 脐内陷；脐内陷分泌物呈浆液性或脓性、有臭味 -- 炎症；分泌物呈水样，有尿臊味 -- 脐尿管未闭；脐部溃烂 -- 化脓性或结核性感染；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出 --癌性；脐部皮肤变蓝色 -- 腹壁或腹腔内出血。

4 ．疝 任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（ hernia ）。

腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于大量腹水者、经产妇或婴幼儿；股疝位于腹股沟韧带中部，女性多见；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。切口疝。白线疝。疝嵌顿。

腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝，较少见。

5 ．蠕动波 胃型或肠型。有时在腹壁菲薄或松弛的老年人、极度消瘦者或多产妇可能见到。幽门梗阻时，正蠕动波，有时逆蠕动波。脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。

6 ．上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而致，正常时见于较瘦者。病理时上腹部明显搏动见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及肝血管瘤。右心室增大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，在上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。

三、触诊 （一）触诊方法及注意事项 （二）触诊内容 1 ．腹壁紧张度 （ 1 ）腹壁紧张度增加：全腹：①急性胃肠穿孔或实质脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎，板状强直 ②；结核性腹膜炎，面团感或揉面感，癌性腹膜炎；③肠胀气、腹内大量腹水者，腹壁张力较大。 局部：炎症累及腹膜所致，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎。 （ 2 ）腹壁紧张度减低：全腹减低见于经产妇、老人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后。消失见于重症肌无力和脊髓损伤所致腹肌瘫痪。局部减低可由局部的腹肌瘫痪或缺损而致。

2 ．压痛及反跳痛 压痛。反跳痛。腹膜刺激征。压痛多由腹壁或腹腔内病变所致。腹腔内的病变常因脏器的炎症、结石、淤血、破裂、扭转、肿瘤等病变所致，其压痛部位及临床意义需结合腹部各区组织脏器及疼痛性质来考虑。

压痛点：①阑尾点又称麦氏（ McBurney ）点，位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

3 ．液波震颤 腹腔内有大量游离液体。

                                          

4 ．肝脏触诊 方法。注意下述各点： （ 1 ）大小：肝脏下移见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈肌下降。弥漫性肝肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。 （ 2 ）质地：三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。肝脓肿、囊肿，囊性感，波动感。 （ 3 ）表面形态及边缘：正常肝脏、肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化、肝癌、多囊肝、巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病。

                                                               

（ 4 ）压痛：急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有局限性剧烈的压痛。

（ 5 ）搏动：扩张性搏动、传导性搏动。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称肝 -颈静脉反流征阳性。

（ 6 ）肝区摩擦感：肝周围炎时，肝区摩擦感、肝区摩擦音。

由于肝脏病变性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，以了解肝脏下缘的位置、表面、质地、边缘及搏动等，综合判断其临床意义。如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝淤血等。

5 ．胆囊触诊 触诊法与肝脏触诊相同。急性胆囊炎，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌，呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌，有实体感。

胆囊触痛检查法：墨菲征，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。

库瓦西耶征，又称无痛性胆囊增大征，胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛 。胆总管结石阴性，胆囊常不肿大。

6 ．脾脏触诊 注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。脾肿大分为三度：深吸气时脾脏在肋下不超过 3cm 者为轻度肿大；超过 3cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线为高度肿大，又称巨脾。

                                          

                                                

脾肿大测量方法 ：甲乙线（ 1 线），甲丙线（ 2线）和丁戊线（ 3 线）。

意义：轻度脾肿大常见于慢性肝炎、粟粒性肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软；中度脾肿大见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬；高度脾肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。

脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，由于脾包膜常有纤维素性渗出物，并累及腹膜壁层，故可触到摩擦感且压痛明显。

                              

7 ．肾脏触诊

双手触诊法。触及肾脏时应注意其大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度等。

肾下垂。游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤及多囊肾等。肾盂积水或积脓时，其质地柔软富有弹性，有波动感；肾肿瘤则质地坚硬，表面凹凸不平；多囊肾时，不规则增大的肾脏，有囊性感。

压痛点：

①季肋点；②上输尿管点；③中输尿管点； ④肋脊点；⑤肋腰点。

                                           

8 ．膀胱触诊 圆形压痛的弹性肿物。与妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物等鉴别。

膀胱胀大常见于尿道梗阻、脊髓病变所致的尿潴留，也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛的患者。

9 ．胰脏触诊 上腹中或左上横行带状压痛和腹壁紧张，并涉及左腰部，急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，急性出血性胰腺炎。上腹部触及质硬而无移动性肿物时，如为横行索条状，慢性胰腺炎；坚硬块状，表面似有结节不光滑，胰腺癌。在上腹部肝下缘或左季肋部触及囊性肿物，如果位置固定、表面光滑、无压痛，假性胰腺囊肿。胰头癌可出现库瓦西耶征阳性。

10 ．正常腹部可触到的脏器

（ 1 ）腹直肌肌腹与腱划

（ 2 ）腹主动脉

（ 3 ）腰椎椎体与骶骨岬

（ 4 ）横结肠

（ 5 ）乙状结肠

（ 6 ）盲肠

11 ．腹部包块 （ 1 ）部位 （ 2 ）大小 （ 3 ）形态 （ 4 ）质地 （ 5 ）压痛 （ 6 ）搏动 （ 7 ）移动度 （ 8 ）与邻近器官的关系：包块与皮肤单独捏起，包块与腹内脏器组织无关。不能捏起或反而出现牵缩性凹陷，包块与腹壁之间有粘连。仰卧起坐区别腹壁上、腹腔内包块。腹膜前包块，常可推动，较易触及；腹膜后包块，一般因部位较深，不易触及，也不能推动。 肿块与邻近组织粘连，不易推动，压痛明显，以炎症的可能性最大。如包块边界清楚，质地不坚，表面光滑，压痛不明显，移动度较大，可能为良性肿瘤；如包块边界模糊，质地坚硬，表面不平，移动度差，则多为恶性肿瘤。

四、叩诊 作用：了解某些脏器的大小和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积液、积气和包块等。 （一）腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。 （二）肝脏及胆囊叩诊 方法。肝浊音界上移见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；膈下脓肿时，因肝下移和膈升高，肝浊音界也扩大，但肝脏本身未增大；

肝脏叩诊

肝浊音界缩小见于急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于人工气腹、腹部大手术后数日内、间位结肠（结肠位于肝与膈之间）、全内脏转位等。

肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定的诊断意义。

胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。

（三）胃泡鼓音区 胃泡鼓音区的大小与胃内含气量的多少有关，还受邻近器官和组织病变的影响。明显扩大见于幽门梗阻等；明显缩小见于左侧胸腔积液、心包积液、脾肿大及肝左叶肿大等；转为实音常由胃内充满食物或液体所致，进食过多或溺水。 （四）脾脏叩诊 轻叩法，左腋中线自上而下。第 9～ 11 肋间，4～ 7cm 。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠等；脾浊音区扩大见于脾肿大。 （五）肾脏叩诊 检查叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核时，肾区常有不同程度的叩击痛。

（六）膀胱叩诊

耻骨上方叩出圆形浊音区。

（七）腹水的检查

移动性浊音，腹腔内积液。

巨大卵巢囊肿与腹水浊音鉴别：①浊音的形态、部位及移动性不同。②尺压试验：即患者仰卧时，医师将一硬尺横置于腹壁上，两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动，则为卵巢囊肿。如硬尺无此种跳动，则为腹水。

                                                                   

                                         

尺压试验

五、听诊 （一）肠鸣音 肠鸣音频繁，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。如肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。肠鸣音消失或静腹，见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻。 （二）振水音 空腹或餐后 6～ 8小时以上仍有此音，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。

（三）血管杂音 上腹部两侧缩期血管杂音，肾动脉狭窄。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，吹风样血管杂音。中腹部收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。下腹两侧收缩期血管杂音，髂动脉狭窄。肝硬化门静脉高压侧支循环形成时，脐周或上腹部出现连续的静脉性嗡鸣音，压迫脾脏此音可增强。 （四）摩擦音 肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎各相应部位听到摩擦音。 （五）搔弹音 1 ．肝下缘的测定 2 ．微量腹水的测定 六、 腹部常见疾病的体征