Univerzita Palackho v Olomouci

Fakulta zdravotnickch vd

stav fyzioterapie

Porovnn rehabilitace a vsledk funkn

pravy u lz rottorov manety a fraktur

proximlnho humeru

Diplomov prce

Autor prce: Bc. Jakub Dudek

Vedouc prce: MUDr. Petr Kol

Olomouc 2013

ANOTACE

Diplomov prce

Nzev prce v J: Porovnn rehabilitace a vsledk funkn pravy u lz rottorov

manety a fraktur proximlnho humeru

Nzev prce v AJ: Comparison of rehabilitation and results of functional adjustment

in rotator cuff lesions and proximal humeral fractures

Datum zadn: 2012-01-31

Datum odevzdn: 2013-05-17

Vysok kola, fakulta, stav: Univerzita Palackho v Olomouci

Fakulta zdravotnickch vd

stav fyzioterapie

Autor prce: Bc. Jakub Dudek

Vedouc prce: MUDr. Petr Kol

Oponent prce: MUDr. Alois Krobot, PhD.

Abstrakt v J:

Diplomov prce je zamena na objektivizaci efektu rehabilitace u pacient

s porazovou lz rottorov manety. Clem teoretic sti prce je sumarizovat

nejnovj poznatky v oblasti patologie, lby a nsledn rehabilitace u lz rottorov

manety a fraktur proximlnho humeru. Hlavnm clem bylo detekovat, zda maj

vybran svaly ramennho pletence symptomatickch osob jin timing, ne je tomu

u asymptomatickch jedinc, a to na dominantn i nedominantn konetin. A zda

se tento timing u symptomatickch jedinc zmn po intenzivn tmsn rehabilitaci.

Zkoumali jsme se na aktivitu tchto sval: pars descendens m. trapezius,

m. supraspinatus, m. infraspinatus, pars acromialis m. deltoideus, m. triceps brachii,

m. serratus anterior a m. latissimus dorsi. Testovan soubor byl sloen

ze symptomatick a asymptomatick skupiny a obsahoval celkem 28 proband.

Vichni probandi symptomatick skupiny byli meni dvakrt, a to po nstupu

k rehabilitan pi a 3 msce po prvnm men. Ze zskanch dat byl pot posouzen

efekt rehabilitace.

Abstrakt v AJ:

The thesis is focused on the objectification of the effect of rehabilitation

in patients with traumatic lesions of the rotator cuff. The aim of the theoretical part

is to summarizethe latest findings in the field of pathology, treatment and rehabilitation

of rotator cuff lesions and fractures of the proximal humerus. The main objective

was to detect whether selected muscles of the shoulder girdle of symptomatic persons

have different timing from asymptomatic individuals. On the dominant and non-

dominant upper limb, and whether there will be changes in the timing after three-

month intensive rehabilitation of symptomatic individuals. We examined the activity

of these muscles: trapezius (upper fibers), supraspinatus, infraspinatus, deltoid (middle

fibers), triceps brachii, serratus anterior and latissimus dorsi. Tested set consisted

of symptomatic and asymptomatic group and total contained 28 probands.

All probands of symptomatic group were measured twice, after adress to rehabilitation

care and three months after the first measurement. The effect of rehabilitation was then

assessed from the collected data.

Klov slova v J: rottorov maneta, fraktura, lze, povrchov elektromyografie,

timing, rehabilitace

Klov slova v AJ: rotator cuff, fracture, lesion, surface electromyography, timing,

rehabilitation

Rozsah prce: 145 s. vetn ploh (16 s. ploh)

Msto zpracovn: Olomouc

Msto uloen: stav fyzioterapie, FZV UPOL sekretarit/dkant

Prohlen:

Prohlauji, e jsem zvrenou diplomovou prci zpracoval samostatn

pod odbornm vedenm MUDr. Petra Kole a uvedl jsem vechny pouit literrn

a odborn zdroje.

V Olomouci dne 15. kvtna 2013 Podpis: .

Podkovn:

Na tomto mst bych velice rd podkoval vedoucmu diplomov prce panu

MUDr. Petru Kolovi za odborn veden cel prce a Dr. Peteru Konradovi

za inspirativn rady a pipomnky v oblasti elektromyografick analzy.

Tato prce vznikla za podpory vnitnho grantu Univerzity Palackho

FZV_2012_006 Objektivizace vyuit elovch pohyb, observace a pedstavy

pohybu v rehabilitaci.

6

Obsah

VOD ............................................................................................................................. 9

1 TEORETICK POZNATKY .................................................................... 11

1.1 Anatomie a biomechanika ramennho pletence ......................................... 11

1.1.1 Glenohumerln kloub ............................................................................. 11

1.1.1.1 Labrum glenoidale a kapsuloligamentzn apart.......................... 11

1.1.1.2 Maneta rottor ............................................................................ 13

1.1.1.3 Cvn distribuce rottorov manety ............................................. 15

1.1.1.4 Biomechanika ................................................................................. 16

1.1.2 Akromioklavikulrn kloub ..................................................................... 18

1.1.3 Sternoklavikulrn kloub ......................................................................... 18

1.1.4 Skapulothorakln spojen ....................................................................... 19

1.1.5 Subakromiln prostor a burzy ramennho pletence ................................ 19

1.1.6 Svaly ramennho pletence ........................................................................ 21

1.2 Kineziologie mobility ramennho pletence ................................................ 22

1.2.1 Integrovan funkce ramennho komplexu, skapulohumerln rytmus .... 22

1.3 Lze rottorov manety ............................................................................ 24

1.3.1 Vaskularizace a jej patologie .................................................................. 24

1.3.2 Klasifikace ruptur rottorov manety .................................................... 27

1.3.3 Diagnostika ruptur rottorov manety ................................................... 28

1.3.3.1 MRI ................................................................................................ 28

1.3.3.2 Ultrazvuk ........................................................................................ 29

1.3.4 Operan techniky lz rottorov manety ............................................. 30

1.3.4.1 Mini-open rekonstrukce ................................................................. 30

1.3.4.2 Artroskopick rekonstrukce ........................................................... 31

1.3.4.3 Techniky reinzerzace ..................................................................... 32

1.3.4.4 Modern prvky biologick augmentace ...................................... 33

7

1.3.4.5 Faktory ovlivujc hojen .............................................................. 33

1.4 Fraktury proximlnho humeru .................................................................. 34

1.4.1 vod, historick vvoj nzor ................................................................ 34

1.4.2 Diagnostika fraktur .................................................................................. 35

1.4.3 Klasifikace fraktur proximlnho humeru ............................................... 35

1.4.4 Terapie fraktur proximlnho humeru ..................................................... 37

1.4.4.1 Konzervativn pstup ..................................................................... 37

1.4.4.2 Operativn een fraktur ................................................................ 38

1.4.4.2.1 Oteven repozice a pltov fixace (ORIF) ................................. 38

1.4.4.2.2 Nitrodeov hebovn ............................................................... 40

1.4.4.2.3 Aloplastika ................................................................................... 41

1.4.4.2.4 Oprava ruptur rottorov manety bhem fixace fraktur

proximlnho konce humeru ........................................................ 41

1.5 Rehabilitace po frakturch proximlnho humeru a lzch rottorov

manety ...................................................................................................... 43

1.5.1 RHB postup ............................................................................................. 43

1.5.1.1 Postimobilizan fze ..................................................................... 43

1.5.1.2 Obnova dynamick stabilizace lopatky .......................................... 43

1.5.1.3 Dynamick stabilizace glenohumerlnho kloubu ......................... 44

1.5.1.4 Obnova motoriky ramennho pletence ........................................... 45

2 METODIKA VZKUMU ......................................................................... 46

2.1 Charakteristika souboru ............................................................................. 46

2.1.1 Symptomatick skupina ........................................................................... 46

2.1.2 Asymptomatick skupina ........................................................................ 47

2.2 Pprava men a klinick vyeten .......................................................... 47

2.3 Prbh men ............................................................................................ 48

2.4 Zpracovn a vyhodnocen PolyEMG zznamu ........................................ 54

2.5 Statistick zpracovn zskanch dat ......................................................... 54

3 CLE A HYPOTZY ................................................................................. 56

8

3.1 Cle diplomov prce ................................................................................. 56

3.2 Vdeck otzky a hypotzy diplomov prce ............................................ 56

4 VSLEDKY .............................................................................................. 58

4.1 Vsledky k vdeck otzce 1 ..................................................................... 58

4.2 Vsledky k vdeck otzce 2 ..................................................................... 61

4.3 Vsledky k vdeck otzce 3 ..................................................................... 68

5 DISKUZE ................................................................................................. 71

5.1 Diskuze k vsledkm rozdlu svalovho timingu u symptomatickch

a asymptomatickch jedinc ................................................................... 77

5.2 Diskuze k vsledkm zmny svalovho timingu u symptomatickch

jedinc mezi 1. a 2. menm ................................................................... 80

5.3 Diskuze k vsledkm timingu sval nezasaen horn konetiny

u symptomatickch jedinc ..................................................................... 84

Zvr ............................................................................................................................. 86

Referenn seznam ........................................................................................................ 88

SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 124

SEZNAM OBRZK ................................................................................................ 125

SEZNAM GRAF ..................................................................................................... 126

SEZNAM TABULEK ................................................................................................ 127

SEZNAM PLOH ..................................................................................................... 129

PLOHY ................................................................................................................... 130

9

VOD

Lze rottorov manety pat k nejastjm pinm bolestivch stav

v oblasti ramennho pletence. Jsou zdrojem oslaben, zmn v biomechanice a stabilit

pletence. Symptomatick trhliny rottorov manety ovlivuj a 32 % populace

a riziko jejich vskytu se signifikantn zvyuje s rostoucm vkem (Van Der Meijden,

Westgard, Chandler et al., 2012, p. 198).

Etiologie vzniku ruptur je znan variabiln. Jednu z hlavnch rol hraje maneta

samotn, a to z dvodu kritickho cvnho zsoben, jeho suficience je ji

za fyziologick situace pouze pimen. Dlouhodob a chronick petovn

ramennho pletence pak me vst k poruchm tohoto zsoben, i ke vzniku trhlin.

Dalm vznamnm mechanismem vzniku ruptury je akutn raz. Jednu z nejastjch

pin pedstavuje traumatick fraktura proximlnho konce humeru.

K vyhledvn podklad diplomov prce byly vyuity Elektronick informan

zdroje Univerzity Palackho v Olomouci. Podklady byly erpny z databz odbornch

asopis: PubMed, ScienceDirect, EBSCO. Jako klov slova byla pouita: rotator

cuff, humeral fracture, physical therapy, muscle timing. Vyhledvn probhalo

v obdob od 28. 11. 2011 do 13. 4. 2013. Nejpouvanjm jazykem literatury byla

anglitina. erpno bylo z britskch i americkch zdroj. Datum vydn lnk bylo

nastaveno na rok 2000. Celkem bylo vyhledno 2171 fulltext (daj z 24. 4. 2013).

V diplomov prci jich bylo vyuito 162.

Po proveden diagnostiky a realizaci lebnho, nejastji vak operanho,

zkroku, hraje prioritn roli rehabilitace. Jej kol spov v potlaen bolesti, obnov

omezenho pohybovho rozsahu a zejmna adekvtnmu svalovmu nboru.

Spolenm znakem lz, vzniklch na podklad fraktury proximlnho humeru

i jinho mechanismu, je porucha nboru jednotlivch sval, tedy ve svalovm

timingu. Na jeho zklad asto dochz k dalmu drdn mkkch tkn ramennho

pletence a zhoren samotnho stavu. Velk mnostv studi popisuje v rmci

jednotlivch pohyb ramennho pletence ideln svalov timing. Otzkou zstv,

jak je timing pi konkrtn patologick situaci, a to lzi rottorov manety.

10

Clem teoretick sti prce bylo podat aktuln informace o lzch rottorov

manety a s nimi spojenmi frakturami proximlnho konce humeru, z pohledu

etiologie i lebnho een.

Hlavnm clem praktick sti bylo objektivizovat efekt fyzioterapie

u uvedench patologi za pomoc povrchov elektromyografie. Soubor proband

tvoilo 15 jedinc s lz rottorov manety i frakturou proximlnho humeru a 13

jedinc kontroln skupiny. Jedinci s patologi byli meni dvakrt. Prvn men

probhlo po nstupu na rehabilitan oddlen, druh s prmrnm asovm odstupem

3,5 msc.

Zpracovn vsledk bylo zameno na porovnn zmn v timingu sval

ramennho pletence, a to mezi 1. a 2. menm. Dle na porovnn timingu

symptomatickch a asymptomatickch jedinc.

Zmrem diskuze bylo zhodnocen limit men, rehabilitanch postup

a porovnn vsledk se souasnmi studiemi.

11

1 TEORETICK POZNATKY

1.1 Anatomie a biomechanika ramennho pletence

Z hlediska zkladnho anatomickho rozdlen se ramenn pletenec skld ze t

kost (pan kost, lopatka a kln kost) a t kloub (glenohumerln,

akromioklavikulrn, sternoklavikulrn). Nkte autoi do pletence tak ad neprav

skapulothorakln kloub i subakromiln prostor (Janura, Mkov, Krobot, Janurov,

2004, s. 34).

1.1.1 Glenohumerln kloub

Glenohumerln kloub je svm geometrickm tvarem kloub kulovit voln,

neboli arthrodia. Artikulujcmi plochami jsou caput humeri a fossa glenoidalis

lopatky. Hlavice humeru z anatomickho hlediska hled mediln, lehce posteriorn

a superiorn. M tvar polokoule s hlovou hodnotou kolem 150, piem jej stedn

osa svr se stedn osou diafzy hel 135. Glenoidln jamka hled laterln,

ventrln a superiorn. Jej hlov hodnota je pouze 75. Inkongruence kloubnch

ploch je proto kompenzovna glenoidlnm labrem (Hertling, Kessler, 1996, p. 166).

Culham a Peat dle udvaj, e spojen hlavice a jamky je z podstaty nemrn

velikosti hlavice, povrchnosti glenoidu a zmnn nzk kongruenci koubnch ploch

nestabiln (Culham, Peat, 1993, p. 345). Povrch glenoidln jamky je pouze jednou

tetinou v kontaktu s hlavic humeru, a to v jakkoliv poloze humeru (Saha in Culham,

Peat, 1993, p. 345). Stabilita je tak zajitna glenoidlnm labrem,

kapsuloligamentznm apartem a manetou rottor (Culham, Peat, 1993, p. 345).

1.1.1.1 Labrum glenoidale a kapsuloligamentzn apart

Labrum glenoidale pedstavuje vazivov lem, kter obkruuje okraj jamky

(hk, 2001, s. 238; Bartonek, Het, 2004, s. 85). Tm zvtuje piblin o tetinu

jej plochu, zvyuje zhruba o 50 % konkavitu, a tm i stabilitu kloubu (Culham, Peat,

12

1993, p. 343). Mikroskopicky je tvoeno hustm vazivem, chrupavka se nachz pouze

v oblasti srstu labra s okrajem jamky (Bartonek, Het, 2004, s. 86).

Kloubn pouzdro zan na lopatce pi zevnm obvodu baze glenoidlnho labra

a postupn se upn pi collum anatomicum humeri (Barthel et al., 2003, pp. 578585;

Bartonek, Het, 2004, s. 86). Kloubn pouzdro je samo o sob slab a voln,

co umouje kloubu velkou pohyblivost a distrakci hlavice z glenoidu v rozsahu

23 mm. Samostatn pispv stabilit kloubu pouze malou mrou, proto mus bt

zesleno systmem vaz a rottorovou manetou (Clark, Harryman, 1992, p. 716;

Culham, Peat, 1993, p. 346). Kaudln st kloubnho pouzdra pedstavuje nejsilnj

st. Vytv tzv. rezervn duplikaturu, neboli recessus axillaris, kter se pi addukci

skld v asu a pi abdukci napn. Srsty tto sti pouzdra mohou vrazn omezit

hybnost kloubu (Bartonek, Het, 2004, s. 86).

Do systmu vaz glenohumerlnho kloubu pat ti ligamenta glenohumeralia

v pedn stn pouzdra, na pedn stran uloen ligamentum coracohumerale

a nad pouzdrem horizontln rozepjat ligamentum coracoacromiale (hk, 2001,

ss. 239240).

Ligamenta glenohumeralia (superius, medium, inferius) pedstavuj ti vazy

probhajc od okraje cavitas glenoidalis a glenoidlnho labra ke collum anatomicum

humeri (hk, 2001, s. 239; Bartonek, Het, 2004, s. 86). Hlavn funkc je zeslen

vnitnho povrchu fibrzn sti kloubnho pouzdra (Bartonek, Het, 2004, s. 86).

Ligamentum glenohumerale superius m hlavn lohu v zeslen oblasti rottorovho

intervalu a zabrnn inferiorn dislokaci hlavice v relaxovan addukn pozici humeru

(Bowen, Warren, 1991, pp. 757782). Ligamentum glenohumerale medius dky svmu

stenmu ponu do lachy m. subscapularis spolen s tmto svalem funguje jako

limittor zevn rotace humeru mezi 090 elevace (Bowen, Warren, 1991,

pp. 757782). Ligamentum glenohumerale inferius tvo dva vazivov provazce,

jejich kolem je zabrnit anteriorn dislokaci kloubu ve vych stupnch elevace

(Ovesen, Nielsen, 1986, pp. 324327). OBrien et al. udvaj jet zadn provazec,

kter slou jako stabiliztor proti posteriorn subluxaci bhem abduknch a vnitn

rotanch pohyb (OBrien et al. in Culham, Peat, 1993, p. 346).

Ligamentum coracohumerale probh od laterln strany proccessus

coracoideus scapulae a upna se k hornmu okraji sulcus intertubercularis humeri

(Dylevsk, 2009, s. 108). Funkc tohoto vazu je kontrola zevn rotace humeru mezi

13

0 a 60 elevace. Svm tahem vyrovnv psoben gravitace na hlavici humeru pi jej

relaxovan pozici (Culham, Peat, 1993, p. 346). Dylevsk udv, e pedstavuje

pro hlavici jaksi zvs (Dylevsk, 2009, s. 108).

Ligamentum coracoacromiale je soust coracoacromilnho oblouku (fornix

humeri) tvoenho zmnnm extrakapsulrnm vazem a jeho ponovmi strukturami,

tedy akromiem a coracoidem (Bigliani, Ticker, Flatow, Soslowsky et al., 1991,

pp. 823838). Fornix vytv nad hlavic vazivouvou klenbu. V prostoru mezi hlavic

a akromiem, vysokm piblin 910 mm, probh lacha m. supraspinatus a st

lachy m. subscapularis (Bartonek, Het, 2004, s. 88). Redukce tto vzdlenosti je

spojena s trhlinami rottorov manety a lachy dlouh hlavy bicepsu (Bigliani,

Ticker, Flatow, Soslowsky et al., 1991, pp. 823838). Funkc vazu je vzjemn

stabilizace proc. coracoideus a akromia (Putz, Lieberman, Reichelt, 1988,

pp. 140145).

Doody, Freedman, Waterland a Kumar, Balasubramaniam na zklad

experimentlnch studi udvaj, e ke stabilit kloubu pispv i negativn

intraartikulrn tlak (Doody, Freedman, Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 346, 347;

Kumar, Balasubramaniam, 1985, pp. 719721).

1.1.1.2 Maneta rottor

Rottorov maneta pedstavuje spolen ploch pon lach rottor humeru,

tedy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis na hlavici

pan kosti (ihk, 2003, s. 239, Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok et al., 2002,

ss. 9091). Dky prstupu lachy dlouh hlavy bicepsu lze tuto manetu rozdlit

na laterln st se zevn rotanm inkem a st mediln s inkem vnitn rotanm

(Bartonek, Het, 2004, s. 92). Dle Bartonka a Heta do zevn rotan sti pat

pony m. supraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Do vnitn rotan

pak zbvajc m. subscapularis (Bartonek, Het, 2004, s. 92). Topograficky

se maneta skld z pti vzjemn se prolnajcch vrstev (Clark, Harryman, 1992,

p. 719). Povrchov prvn vrstva se skld ze ikmo orientovanch vlken ligamentum

coracoacromiale. Druhou vrstvu tvo lachy m. supraspinatus a m. infraspinatus.

Vlkna tto vrstvy tvo zasteen lachy dlouh hlavy bicepsu probhajc

v bicipitlnm kanlku (Clark, Harryman, 1992, p. 719). Pro tet vrstvu

je charakteristick ken, jinak uniform probhajcch, lachovch vlken a men

14

obsah krevnch cv. tvrt vrstva je tvoena vlkny coracohumerlnho vazu, ventrln

st lachy m. supraspinatus a malm obsahem krevnch kapilr. Posledn ptou

vrstvu tvo kolagenn vlkna kloubnho pouzdra glenohumerlnho kloubu. Samotn

tlouka manety dosahuje v prmru 12 milimetr (Clark, Harryman, 1992,

pp. 719720).

Z hlediska funkce je hlavn strukturou zajiujc dynamickou stabilitu

glenohumerlnho kloubu, piem lachy jejch sval, tedy m. supraspinatus,

infraspinatus, teres minor a subscapularis vrstaj do kapsuly glenohumerlnho koubu,

a tm i kloubn pouzdro zpevuj (Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Peat,

1986, pp. 18551865). Culham, Peat udvaj, e maneta poskytuje aktivn podporu

kloubu a jej svaly mohou bt tak povaovny za skuten dynamick ligamenta

(Culham, Peat, 1993, p. 347). S tmto nzorem souhlas i Longo, Berton, Papapietro,

Maffulli et al. a danou stabilizan funkci popisuj jako concavity compression

(Longo, Berton, Papapietro, Maffulli et al., 2012, p. 10). David, Magarey, Jones, Dvir

et al. p, e tato stabilizan funkce sval rottorov manety se aktivuje ped vlastn

iniciac volnho pohybu (David, Magarey, Jones, Dvir et al., 2000, pp. 99, 100). Jedna

z nejnovjch studi udv, e svaly manety se neaktivuj vechny souasn, ale e

jejich aktivita je smrov specifick. V ppad psoben zevn rotace dochz nejprve

k anticipan aktivaci vnitnho rottoru manety, tedy m. subscapularis (Day, Taylor,

Green, 2012, p. 554). S tm souhlas i Auckland a Pandy, kte m. subscapularis

povauj za klovho hre v rotanm momentu ramene (Auckland, Pandy, 2011,

pp. 664664). Pi psoben vnitn rotace zajiuje kompresi zejmna m. infraspinatus

(Day, Taylor, Green, 2012, p. 554).

V rmci jednotlivch pohyb glenohumerlnho kloubu pedstavuje z hlediska

udren a komprese hlavice humeru do glenoidu jeden z nejnronjch pohyb

abdukce humeru (Bassett, Browne, Morrey et al., 1990, pp. 405415). Hlavnmi

abduknmi svaly jsou m. deltoideus a m. supraspinatus, piem smr stahu prvnho

je v relaxovan pozici humeru tm vertikln (Lucas, 1973, pp. 425432). V ppad,

e by nedolo k psoben sil opanch, vedl by tento neadekvtn pohyb k translaci

hlavice smrem k fornixu humeri a impingementu subakromilnch struktur (Poppen,

Walker, 1978, pp. 165170). Tyto opan a hlavn kompresn a depresn sly zajiuje

spolen akce m. infraspinatus, teres minor a subscapularis (Lucas, 1973,

pp. 425432). Spolen s deltoidem pak vytv souhru umoujc pohyb hlavice

15

v glenoidu (Perry in Culham Peat, 1993, p. 347). Comtet, Herberg, Naasan udvaj,

e depresn sly dosahuj nejvtho inku mezi 60 a 80 elevace a miz piblin

ve 120 (Comtet, Herberg, Naasan, 1989, pp. 48). Dle Haldera et al. jsou depresn

sly zmnnch sval nedostaten a samy nemohou psobit proti akci m. deltoideus.

Hlavn depresn efekt na hlavici m pak m. latissimus a m. teres major. Halder, Zhao,

Odriscoll, Morrey et al. tvrd, e nejmen stabilizan efekt sval manety v rmci

elevace m m. supraspinatus (Halder, Zhao, Odriscoll, Morrey et al., 2001, p. 210).

M. supraspinatus byl dve povaovn za inicitora abduknho pohybu, piem ml

zvhodovat pozici humeru pro akci m. deltoideus a omezovat tak jeho vertikln stah

a translaci hlavice (Kapandji, 1982, p. 62). Avak dle Van Linga a Muldera pro start

abdukce nen nezbytn, jeho hlavn loha spov v abdukci humeru a komprimaci

hlavice do glenoidu za spolen synergie s ostatnmi svaly manety (Van Linge,

Mulder, 1963, p. 754). Infraspinatus a teres minor navcpispvaj anteriorn stabilit

kloubu pi abduknch a zevn rotanch pozicch humeru (Cain, Mutschler, Fu, Lee

et al, 1987, pp. 146148). Na dynamick stabilit glenohumerlnho kloubu se podl

tak caput longum m. bicipitis brachii (Kumar, Satku, Balasubramaniam, 1989,

pp. 172175).

Funkce lachy bicepsu zvis na pozici v ramennm kloubu. V nzkch

elevanch pozicch do 30 psob jako aktivn stabiliztor brnc kraniln migraci

hlavice humeru (Landin, Myers, Thompson, Castle et al., 2008, p. 273). Tuto funkci

m tak pi impulzivnch fleknch pohybech v loketnm kloubu a supinaci pedlokt

(Kumar, Satku, Balasubramaniam, 1989, pp. 172175). Pokud elevace pekon 30,

biceps produkuje pouze bezvznamnou stabilizan slu a stv se tak pasivnm

stabiliztorem ramennho kloubu (Landin, Myers, Thompson, Castle et al., 2008,

p. 273). Rodosky, Harner, Fu p, e dlouh hlava pispv tak anteriorn stabilit

kloubu zvenm odporu vi torznm silm, a to v rznch abduknch a zevn

rotanch pozicch (Rodosky, Harner, Fu 1994, pp. 124127). Sval pomh sniovat

stres psobc na ligamentum glenohumerale inferior (Landin, Myers, Thompson,

Castle et al., 2008, p. 273).

1.1.1.3 Cvn distribuce rottorov manety

Cvn distribuci rottorov manet a jejm svalm zajiuj vtve arteria

axillaris, a to arteria circumflexa humeri anterior (m. subscapularis, m. supraspinatus)

16

a arteria circumflexa humeri posterior (m. teres minor, m. infraspinatus) (ihk, 2003,

s. 241). Zsoben jednotlivch sval a jejich ponovch lach je a na m. supraspinatus

suficientn. Dle Moseleyho a Goldieho se v mst ponu lachy na tuberculum majus

nachz tzv. kritick zna, kterou dle nich pedstavuj anastomzy mezi kostnmi

a lachovmi cvami (Moseley, Goldie, 1963, p. 789). Prokrven tto oblasti zvis

na pozici v ramennm pletenci. V ppad, e je humerus v relaxovan addukn pozici,

dochz ke kompresi lachy proti tuberculum majus s vslednm zhorenm cvnho

zsoben (Rathburn, Macnab, 1970, p. 553). Naopak nadmrn abdukce me vst

k tlaku lachy mezi hlavici humeru a acromion. Hertlingov a Kessler popisuj

hypovaskularitu pon m. supraspinatus a infraspinatus na podklad jejich vzjemnho

vztahu. V ppad nedostatenho zsoben ponov lachy m. infraspinatus se stejn

situace vyskytuje i pro m. supraspinatus (Hertling, Kessler, 1996, pp. 169, 170).

Nejnovj studie udvaj, e vaskularizace manety zvis na ptomnosti patologie

a vku (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, pp. 840, 843). Napklad ji

Rothman a Parke na podklad studie zkoumajc 72 proband, geront, popisuj pokles

cvn distribuce lachy m. supraspinatus u 63 % osob a u 37 % osob pokles zsoben

m. infraspinatus (Rothman, Parke, 1965, pp. 176186). Hypervaskularizace manety

vznik na podklad neovaskularizace a hyperemie. Objevuje se jako reakce

na pokozen lachy nebo pi potku degenerativnch zmn manety (Levy, Relwani,

Zaman, Even et al., 2008, pp. 893898). S rozvojem degenerativnch zmn reakce tla

ve form hypervaskularizace selhv a dochz k poklesu cvnho zsoben (Matthews,

Hand, Rees, Athanasou et al., 2006, pp. 492494). Hypovaskularizace v mst kritick

zny tak vznik na podklad strnut a dletrvajcch degenerativnch lz (Hegedus,

Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, p. 840). Hegedus et al. dle udvaj, e vtina

souasnch studi se shoduje na vskytu tzv. kritick zny a na sniovn krevnho

prtoku touto oblast s narstajcm vkem (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al.,

2010, p. 840).

1.1.1.4 Biomechanika

Glenohumerln kloub je, jak ji bylo uvedeno, kloub kulovit voln. M ti

stupn volnosti. Bartonek a Het konstatuj, e pohyby lze rozdlit na ti zkladn

druhy, a to abdukci/addukci, ventrln flexi/dorsln flexi, vnitn rotaci/zevn rotaci

humeru (Bartonek, Het, 2004, s. 99). Velikost abdukce ve frontln rovin je zvisl

17

na pozici humeru vi jeho podln ose. Pokud je humerus vnitn rotovn, objevuje

se kontakt tuberculum majus s akromiem a znan tah ligamentum glenohumerale

inferius. Vsledkem tchto dvou faktor je proveden pohybu pouze do 6090.

V ppad zevn rotace humeru nedochz ke kontaktu kostnch vbk a rozsah

se tak zvyuje na 120, s nslednm pokraovnm elevace na 170 (Lucas, 1973,

pp. 425432). Pokud je abdukce provedena v rovin lopatky, nen vyadovna zevn

rotace humeru k oddlen vbk, kapsula nen zkroucena a fyziologick abduktory

(m. supraspinatus, m. deltoideus) jsou v optimaln pozici pro stah (Doody, Freedman,

Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 347). Elevace humeru v sagitln rovin

je spojena s vnitn rotac. Dle Gageya et al. k rotaci dochz dky zvyovn tahu

ligamentum coracohumerale (Gagey et al. in Culham, Peat, 1993, p. 348).

V relaxovan pozici humeru nen nutn svalov aktivita m. deltoideus a sval

manety, kter by psobila proti inferiorn subluxaci hlavice. Stabilita je zde zajitna

kombinac tahov sly horn st kloubnho pouzdra a projekc vertikln sly

vznikajc vahou visc horn konetiny. Psobenm tchto dvou sil vznik vsledn

sla vtlaujc hlavici humeru do glenoidu (Hertling, Kessler, 1996, p. 170).

V ppad elevace humeru, a to v jakkoliv rovin, dochz ke ztrt tenze horn

sti kloubnho pouzdra a stabilizace kloubu pak mus bt zajitna aktivnmi silami

sval rottorov manety. V ppad nkterch klinickch nlez nemus bt tento

stabilizan mechanismus zajitn. Jedn se zejmna o patologie sval rottorov

manety a o zmny konstituce ramennho pletence. Napklad u osob se zvenou

hrudn kyfzou lopatka sleduje tvar hrudnho koe a zaujm vnitn rotovanou pozici,

co vede ke zmn postaven glenoidu. Souasn se objevuje abdukn postaven

humeru, vedouc ke ztrt tenze horn sti kloubnho pouzdra a nutnost aktivace

sval manety, kter brn proti inferiorn subluxaci hlavice. Protoe se maneta

sten upn do kloubnho pouzdra, vede zven napt ke stresu pouzdra, a tm

i k nslednmu nastartovn zven produkce kolagenu s rozvojem fibrotizace

kloubnho pouzdra (Hertling, Kessler, 1996, p. 171).

V mobilit GH kloubu hraje jednu z rozhodujcch rol orientace a konfigurace

vlken kloubnho pouzdra (Hertling, Kessler, 1996, p. 172). V ppad relaxovan

pozice humeru jsou vlkna orientovna v anteriornm a medilnm zkrutu.

Pi provdn abdukce dochz s jejm rozvojem k postupnmu navyovn tonu

pouzdra, dky emu je hlavice zevn rotovna a komprimovna do jamky (Hertling,

18

Kessler, 1996, p. 172). Zevn rotace souasn kapsulu odemyk ze zkrutu a umouje

dal pohyb humeru. Dle vede k oddlen tuberculum majus od korakoakromilnho

oblouku a zabrauje tak impingementu subakromilnch struktur (Hertling, Kessler,

1996, p. 173). Typickm ppadem omezen zevn rotace a abdukce z dvodu

kapsulrn fibrotizace je periathritis humeroscapularis, neboli tzv. zmrzl rameno

(Hertling, Kessler, 1996, p. 173).

1.1.2 Akromioklavikulrn kloub

Akromioklavikulrn kloub (dle jen AC) pedstavuje dal ploch synoviln

kloub. Artikuluje zde acromion scapulae s facies articularis acromialis claviculae.

Kloub tak obsahuje artikulan disk, kter ovem nerozdluje kloub na dv oblasti

a je asto rozdln velikosti (Culham, Peat, 1993, p. 344). Stabilitu kloubu zajiuj

ligamentum acromioclaviculare superius a inferius, je zpevuj kloubn pouzdro

(Abbott, Lucas, 1954, pp. 583597). Dleitm vazem je ligamentum

coracoclaviculare spojujc processus coracoideus a spodn plochu klavikuly (hk,

2001, s. 237). Skld se ze dvou st, ligamentum trapezoideum a ligamentum

conoideum (Culham, Peat, 1993, p. 344). Ligamentum trapezoideum slou k omezen

a kontrole pohyb kln kosti pes akromion (Kessler, Hertling, 1983, p. 168). Funkce

ligamentum conoideum spov v jeho tenzi. Bhem elevace humeru vede tenze

conoidea k dorzln axiln rotaci kln kosti, kter je nutn k dosaen pln elevace

v ramennm komplexu (Culham, Peat, 1993, p. 344). Samotn pohyby v kloubu

pedstavuj rotace kolem koronln, sagitln a vertikln osy a minimln posuny,

kter dopluj pohyb SC kloubu (Culham, Peat, 1993, p. 344; hk, 2001, s. 237).

1.1.3 Sternoklavikulrn kloub

Sternoklavikulrn kloub (dle jen SC) je plochm synovilnm kloubem

(Culham, Peat, 1993, p. 344). Artikulujcmi plochami jsou facies articularis sternalis

kln kosti a inicisura clavicularis na manubrium sterni. Z dvodu vloenho disku

se jedn o kloub sloen (hk, 2001, s. 236). Disk zabrauje mediln luxaci kln

kosti pes sternum, ke kter by mohlo dojt pi penosu sil v podln ose klavikuly

do osovho skeletu (Peat, 1986, p. 1856). Soust kloubu jsou i tyi vazy.

19

Ligamentum sternoclaviculare anterius a posterius jsou piloena tsne k pouzdru

vpedu a vzadu (hk, 2001, s. 236). Zpevuj kapsulu SC kloubu a limituj antero-

posteriorn pohyb medilnho konce klku (Moore in Culham, Peat, 1993, p. 344).

Ligamentum costoclaviculare probh od spodnho konce medln kln kosti a upn

se na prvn ebro. Kontroluje elevaci kln kosti a jej protrakci. Ligamentum

interclaviculare probh zevn nad kloubem kolem manubrium sterni a spojuje

se s druhou kln kost. Limituje kaudln posun medilnho konce klavikuly (Moore

in Culham, Peat, 1993, p. 344). Dle Perry m SC klub ti stupn volnosti, a to elevaci

a depresi mezi medilnm koncem klku a diskem, protrakci a retrakci mezi diskem

a sternem a rotaci kolem podln osy (Perry, 1978, pp. 270275).

1.1.4 Skapulothorakln spojen

Skapulothorakln komplex nepedstavuje prav anatomick kloub, protoe

nem typick kloubn charakteristiky (Hertling, Kessler, 1983, p. 165). hk

jej popisuje jako kloub fyziologick (hk, 2003). Spojen pedstavuje prostor mezi

dorzln konvexn plochou hrudnho koe a konkvn ventrln plochou lopatky.

Prostor samotn je bohat na neurovaskulrn struktury, svaly a burzy. Dle Bartonka

a Heta je vyplnn tzv. kluznm vazivem, vmezeenm mezi jednotliv svaly, kter

pak umouje lopatce relativn hladk pohyb po hrudn stn. (Bartonek, Het, 2004,

s. 100; Terry, Chopp, 2000, p. 253). Pohyby v tomto spojen jsou spjaty s AC a SC

kloubem. Spolen tyto ti klouby tvo uzaven anatomick etzec, ve kterm pohyb

jednoho kloubu vede k pohybu v kloubu dalm (Hertling, Kessler, 1983, p. 166).

1.1.5 Subakromiln prostor a burzy ramennho pletence

Subakromiln prostor pedstavuje ohranien prostor, ve kterm se nachzej

mkk tkn, a to kapsula ramennho kloubu, maneta rottor, subakromiln burza

a lacha dlouh hlavy bicepsu a vazivo (Michener, McClure, Karduna, 2003, p. 369).

Ohranien samotn tvo v horn sti ventrln tetina akromia spolen s ligamentum

coracoacromiale a AC kloubem. Spodn st prostoru vymezuje hlavice pan kosti

(Michener, McClure, Karduna, 2003, p. 369). Trnavsk udv, e k pirozenmu

stsnn tohoto prostoru, kter dosahuje vky 910 mm, dochz pi abdukci pae

20

(Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok et al., 2002, s. 91; Culham, Peat, 1993, p. 347).

Patologick stsnn subakromilnho prostoru nastv na podklad mnoha situac

a je oznaovno jako impingement syndrom (Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok

et al., 2002, s. 92).

V oblasti ramennho pletence jsou ti burzy, kter se mohou podlet na vzniku

bolesti a patologich rottorov manety: subakromiln, subdeltoideln

a subcoracoidln (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Dle se zde vyskytuje bursa

subscapularis, kter le mezi m. subscapularis a hrudnm koem a komunikuje

s kloubnm pouzdrem (Hertling, Kessler, 1996, p. 169). Subakromiln burza zaujm

prostor nad rottorovou manetou a pod akromiem. Jedn se o synoviem lemovanou

dutinu, kter zajiuje skluznost mkkch tkn ve dvou oblastech, a to mezi lachami

sval rottorov manety a korakoakromilnm obloukem a mezi m. deltoideus

a manetou (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Subdeltoideln burza pedstavuje

nezvislou strukturu v oblasti hlubokho povrchu m. deltoideus (Duranthon, Gagey

in DeFranco, Cole, 2009, p. 311). V nkterch ppadech je oznaovna jako

subdeltoideln prodlouen burzy subakromiln. Ob burzy pracuj spolen

a zasahuj medilnm smrem a do rovn processus coracoideus. Burza

subcoracoidea je uloena na spodn ploe processus coracoideus mezi ponovou

lachou m. subscapularis, ponem m. coracobrachialis a caput breve m. bicipitis

brachii (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Burzy za fyziologickho stavu obsahuj

tekutinu. Normln npl subakromiln a subdeltoideln burzy uruje vku burz

piblin na 2 mm, piem tekutina je lokalizovna spe posteriorn (White,

Schweitzer, Haims, 2006, p. 318). Npl, kter vede ke ztlutn burzy na 3 mm a vce,

se objevuje mediln v oblasti AC sklouben a anteriorn, je zpsobena zntem

a typick pro lze rottorov manety (White, Schweitezer, Haims in DeFranco, Cole,

2009, pp. 310, 311). Machida, Sugamoto, Miyamoto, Inui et al. udvaj,

e subakromiln bursitidy jsou typick pro lze rottorov manety, a e vedou

ke vzniku adhez, co pispv ke vzniku impingement syndromu mezi akromiem

a rottorovou manetou (Machida, Sugamoto, Miyamoto, Inui et al., 2004, p. 112).

21

1.1.6 Svaly ramennho pletence

Basmajian a DeLuca kategorizuj svaly dle pohyb lopatky a pae do ty

funknch skupin s oznaenm 4P, piem uveden poad je i fyziologickm

timingem vtiny nauench i reflexnch pohyb (Basmajian, DeLuca in Krobot, 2004,

s. 77; Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Enoka in Krobot, 2004, s. 78):

Protectors hluboko uloen svaly rottorov manety, tedy m. supraspinatus,

m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. K tmto svalm se ad tak caput

longum m. bicipitis brachii (Krobot, 2004, s. 77). Funkc tto svalov skupiny je,

jak ji bylo uvedeno, zajitn dynamick stability kloubu a zpevnn struktury

kloubnho pouzdra (Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Peat, 1986, p. 251;

Hertling, Kessler, 1996, p. 174).

Pivotors lopatkov svaly zajiuj mobilitu skapulothoraklnho spojen.

Krobot tvrd, e dynamicky i antigravitan je nejvznamnjm svalem m. serratus

anterior ve vyven spoluprci s m. trapezius (Krobot, 2004, s. 77).

Positioners m. deltoideus (pars clavicularis, acromialis, scapularis), caput

longum m. tricipitis brachii (ppadn i bicipitis brachii). Hlavn funkc tto skupiny

je zajitn rychlch pohyb pae vi trupu (Krobot, 2004, s. 77). Deltov sval

pedstavuje pro adekvtn zajitn svalov sly v rmci rozsah pohybu, kterch

se astn, dleitou sloku (Hertling, Kessler, 1996, p. 174). Prvn vhodou svalu

je zpeen uspodn svalovch vlken, dky ktermu sval, v porovnn se svaly

s paraleln uspodanmi vlkny, produkuje vt svalovou slu. Dal vhodou

je pohyblivost zatk svalu na lopatce a kln kosti bhem elevace humeru, zajitn

rotac lopatky. Rotace zmenuje vzdlenost, pes kterou se sval mus kontrahovat

bhem elevace, co sval v kontrakci zvhoduje a zvyuje svalovou slu bhem celho

pohybu (Hertling, Kessler, 1996, p. 174).

Power drivers m. pectoralis major a m. latissimus dorsi. Hlavnm charakterem

tchto sval je velk vkonnostn potencil pro silov aktivity pae a trupu (Krobot,

2004, s. 77).

22

1.2 Kineziologie mobility ramennho pletence

1.2.1 Integrovan funkce ramennho komplexu,

skapulohumerln rytmus

Dosaen pln elevace humeru je specifickou, a v ivoin i se u ostatnch

tvor nevyskytujc, schopnost ist lidskho druhu. Jedn se o integrovan pohyb

vech kloub ramennho pletence slouc k doclen pln elevace pae (Gross, Fetto,

Rosen, 2005, s. 198). Termn skapulohumerln rytmus poprv pouil Codman,

a to za elem popsn integrovanho pohybu glenohumerlnho (dle jen GHK)

a skapulothoraklnho kloubu (dle jen STK) bhem elevace horn konetiny (Codman

in Culham, Peat, 1993, p. 348). Dle Inmana, Saunderse a Abbota, kte studovali pohyb

v glenohumerlnm a skapulothoraklnm kloubu, 120 pipad na pohyb v GHK

a 60 na rotan pohyb lopatky. Autoi p, e celkov rozsah pohybu se dje

v pomru 2:1 (Inman, Saunders, Abbot, 1944 pp. 2022). Bartonek a Het popisuj,

e mezi 30 a 170 elevace se z kadch 15 pohybu odehrv 10 v GHK a 5

ve STK (Bartonek, Het, 2004, ss. 100, 101). Culham, Peat p, e celkov rozsah

elevace dosahuje 168 a 172, piem lopatka pispv pohybu 60 a GHK 103

a 113 (Culham, Peat, 1993, p. 348). Zapojen jednotlivch kloub zvis na seku

elevace. Doody, Freedman a Waterland p, e bhem prvnch 30 je pomr pohybu

GHK ku STK 7, 29:1 (Doody, Freedman, Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 348).

Mezi 2080 je to 3. 29:1 (Bag, Forest, 1988, p. 241). Pi dosaen 80140

pevyuje pohyb lopatky pomrem 0, 79:1 (Doody, Freedman, Waterland in Culham,

Peat, 1993, p. 348). Nad 140 opt dominuje pohyb GHK, a to pomrem 3, 49:1 (Bag,

Forrest, 1988, p. 241).

Celkov pohyb lopatky (60) je vsledkem pohybu v SC a AC kloubu, piem

aktivn jej zajiuje pars superior a inferior m. trapezius ve spoluprci s m. serratus

anterior (Bag, Forrest, 1988, pp. 238245; Perry in Culham, Peat, 1993, p. 348).

Bhem prvn fze elevace humeru (080) je rotan pohyb lopatky vsledkem

elevace kln kosti v SC kloubu, piem je kadch 10 elevace humeru spojeno

se 4 elevace laterln sti klku (Bag, Forrest, 1988, p. 242; Bartonek, Het, 2004,

p. 100). Aktivn jsou za tuto fzi pohybu zodpovdn kaudln vlkna m. serratus

anterior a pars superior m. trapezius. Pi stedn fzi elevace (80140) pokrauje

23

rotace lopatky skrze elevaci kln kosti v SC kloubu a rotac v mst AC kloubu. Bag

a Forrest tuto fzi popisuj jako nejvce zatujc. Souasn je to fze spojen

s nejvt rotac lopatky a s aktivitou vech zmnnch sval, pars superior a inferior

m. trapezius, m. serratus anterior (Bag, Forrest, 1988, pp. 238245). V posledn fzi

elevace je elevan pohyb kln kosti vrazn limitovn tahem ligamentum

costoclaviculare. Rotan pohyb lopatky ve vztahu ke kln kosti omezuje dky

vzdalovn processus coracoideus od kln kosti tak tah ligamentum

coracoclaviculare (Singleton in Culham, Peat, 1993, p. 348). Vsledkem tahu tohoto

vazu dochz k dorzln rotaci kln kosti kolem podln osy. Dky esovitmu tvaru

klku rotace zpsob elevaci akromilnho konce kln kosti bez souasnho

elevanho pohybu v SC kloubu. Tmto mechanismem ligamentum coracoclaviculare

je pak umonn dal rozsah elevanho pohybu (Ljunggren in Culham, Peat, 1993,

p. 348). Bartonek a Het udvaj, e rotan pohyb kln kosti zan mezi 8090

abdukce humeru a celkov rozsah jeho rotace nutn k dosaen pln elevace

pedstavuje 4555 (Bartonek, Het, 2004, p. 101).

24

1.3 Lze rottorov manety

1.3.1 Vaskularizace a jej patologie

Cvn distribuci rottorov manet a jejm svalm zajiuj vtve arteria

axillaris, a to arteria circumflexa humeri anterior (m. subscapularis, m. supraspinatus)

a arteria circumflexa humeri posterior (m. teres minor, m. infraspinatus) (ihk, 2003,

s. 241). Zsoben jednotlivch sval a jejich ponovch lach je a na m. supraspinatus

suficientn. Dle Moseleyho a Goldieho se v mst ponu lachy na tuberculum majus

nachz tzv. kritick zna, kterou dle nich pedstavuj anastomzy mezi kostnmi

a lachovmi cvami (Moseley, Goldie, 1963, p. 789). Prokrven tto oblasti zvis

na pozici v ramennm pletenci. V ppad, e je humerus v relaxovan addukn pozici,

dochz ke kompresi lachy proti tuberculum majus s vslednm zhorenm cvnho

zsoben (Rathburn, Macnab, 1970, p. 553). Nadmrn abdukce naopak me vst

k tlaku lachy mezi hlavici humeru a acromion. Hertlingov a Kessler popisuj

hypovaskularitu pon m. supraspinatus a infraspinatus na podklad vzjemnho

vztahu. V ppad nedostatenho zsoben ponov lachy m. infraspinatus se stejn

situace vyskytuje i pro m. supraspinatus (Hertling, Kessler, 1996, pp. 169, 170).

Ke vzniku tendinitidy, resp. lze rottorov manety, me vst jak opakovan

psoben stresu, kter tkni z asovho hlediska neumon adekvtn zhojen,

tak i, v ppad ni kvality struktury manety, jedin traumatizujc udlost (Nho,

Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 989). S tmito faktory vrazn souvis

dve zmiovan kritick zna v ponov lae m. supraspinatus. Ppadn

pokozen lachy v tto oblasti je dky hypovaskularit vrazn omezeno

regeneranmi procesy, co zvyuje riziko vzniku tendinopati v oblasti ponu

(Biberthaler, Wiedemann, Nerlich, Kettler et al., 2003, pp. 477479).

Jednu z prvnch znmek patologickch proces pedstavuje hypervaskularizace

manety, vznikajc na podklad neovaskularizace a hyperemie. Objevuje se jako

reakce na pokozen lachy nebo pi potku degenerativnch zmn manety (Levy,

Relwani, Zaman, Even et al., 2008, pp. 894897). Samotn proces spout HIF-1

(hypoxii vyvolvajc faktor, dle jen HIF-1), kter stimuluje vaskulrn endoteliln

rstov faktor (Pufe, Petersen, Mentlein, Tillmann, 2005, pp. 216219). Petrvvajc

podmnky zntu a tkov hypoxie mohou HIF-1 nsledn upregulovat na BNip3,

25

proapoptotick protein, kter naopak zv stimulaci apoptzy prostednictvm

fibroblast, co vede k dalmu pokozen lachy (Kothari, Cizeau, McMillan-Ward,

Israels et al., 2003, pp. 47404743). S rozvojem degenerativnch zmn reakce tla

ve form hypervaskularizace selhv a dochz k poklesu cvnho zsoben (Matthews,

Hand, Rees, Athanasou et al., 2006, pp. 489495). Hypovaskularizace v mst kritick

zny tak vznik na podklad dletrvajcch lz a strnut (Hegedus, Cook, Brennan,

Wyland et al., 2010, p. 840). Hegedus et al. dle udvaj, e vtina souasnch studi

se shoduje na vskytu tzv. kritick zny a na sniovn krevnho prtoku touto

oblast s narstajcm vkem (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, p. 840).

Seitz et al. s pibvajcm vkem tak popisuj snen obsahu glykosaminoglykan

a proteoglykan ve lae m. supraspinatus a zmny ve struktue kolagenu (Seitz,

McClure, Finucane, Boardman et al., 2011, p. 6). Kumagai, Sarkar, Uhthoff popisuj,

e s postupnm strnutm organismu zanaj pevldat kolagenn vlkna druhho

a zejmna tetho typu, a to v blzkosti ponov fibrokartiloginzn oblasti lachy

supraspinatu (Kumagai, Sarkar, Uhthoff, 1994, pp. 20962100). Dky vysok

roztaitelnosti a menmu uspodn vlken kolagenu tetho typu se pak ponov

lacha stv mstem s odlinm psobenm a rozloenm stresu. Vraznji se zvyuje

riziko vzniku lze (Seitz, McClure, Finucane, Boardman et al., 2011, p. 7). K tomuto

nzoru se pidvaj Lake et al., kte ze strukturlnho hlediska popisuj tuto tkovou

oblast lachy za vysoce nehomogenn (Lake, Miller, Elliott, Soslowsky et al., 2009,

pp. 15981600).

Oxidativn stres neboli tvorba volnch kyslkovch radikl a bunn apoptza

jsou dalmi patologickmi procesy spojenmi se strnutm organizmu. K psoben

tchto faktor samozejm dochz na rovni lachy i svalu. Hromadn volnch

kyslkovch radikl ve lae vede ke zven apoptotickch meditor uvnit buky,

napklad cytochromu-c (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray, 2008, p. 990). Longo,

Berton, Papapietro, Maffulli et al. udvaj, e na okrajch ruptury lachy

m. supraspinatus bylo prokzno zven cysteinovch protez, kter ve fibroblastech

lachy iniciuj oxidativnm stresem vyvolanou apoptzu (Longo, Berton, Papapietro,

Maffulli et al., 2012, p. 4).

Dal cestou negativnho psoben oxidativnho stresu je ovlivnn syntzy

kolagenu. Vede k fosforylaci, resp. tvorb extracelulrnch metaloproteinz (konkrtn

tzv. Matrix metalloproteinase-1, dle jen MMP-1) a nitrobunnch proteinkinz

26

(konkrtn c-Jun N-terminal protein kinase, dle jen JNK) (Longo, Berton, Papapietro,

Maffulli et al., 2012, p. 4; Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 990).

MMP-1 m v bukch lachy na starost pirozen obrat kolagenu. Ovem, v ppad

zven oxidativnm stresem, vede k redukci syntzy kolagenu, rozpadu architektury,

a tm i omezen biomechanickch vlastnost lachy (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray

et al., 2008, p. 990). JNK v ppad zven zpsobuje aktivaci transkripnch faktor

spojench s apoptzou (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 990).

K tmto vsledkm doli i Murrell et al., jejich studie udv zven koncentrace

MMP-1 a JNK u ruptur lachy m. supraspinatus (Wang, Murrell, Wang, 2007,

pp. 381386).

Psoben oxidativnho stresu me krom lachy ovlivovat i samotn svalov

vlkna. Atrofie svalovho vlkna pak pedstavuje bytek svalov hmoty, tedy

strukturlnch svalovch protein (Neas, ulc, Vokurka, 2006, s. 719). Nedostaten

zaten svalu na podklad denervace, imobility, strnut, vede ke zven produkci

volnch kyslkovch radikl mitochondriemi (Meng, Yu, 2010, pp. 15181520).

Kyslkov radikly nsledn moduluj transkripn faktory. Jednm z tchto

modulanch proces je aktivace proteinu ubiquintinu, je se ve na blkoviny svalu

a uruje jejich specifickou degradaci prostednictvm protez (King, Stansfield,

Mulligan, 2006, p. 463). Oxidan stres, prostednictvm volnch radikl, souasn

pokozuje blkoviny svalovho vlkna tzv. karbonilac. Pedstavuje dal mechanismus

vedouc k jejich proteolytick degradaci (Grune, Merker, Sanding, Davies et al., 2003,

pp. 712714). Agostini, Libera, Rittweger, Mazzucco et al. tvrd, e karbonilace

nejvce postihuje aktin a tropomyozin (Agostini, Libera, Rittweger, Mazzucco et al.,

2010, pp. 594-596). Dalm transkripm mechanismem je psoben kalcium-

dependentnch cysteinovch protez, tzv. calpains. Tyto protezy ze sarkomery

odstrauj myofilamenta (Bialek, Morris, Parkington et al., 2010, pp. 10801083).

Kyslkov radikly s pibvajcm vkem vedou k permanentn zntliv reakci

o mal intenzit, jejm vsledkem je atrofie spojen se strnutm, tzv. sarkopenie.

Podkladem sarkopenie je opt, volnmi radikly navozen, bunn pokozen, kter

zpsobuje aktivaci pro-zntlivch cytokin, tedy IL-6, IL-1,

TNF-. Jejich vlivem dochz k potlaen proteosyntzy, a v ppad TNF- k indukci

apoptzy svalovch bunk (Toth, Matthews, Tracy et al., 2005, pp. 887889).

Zntliv reakce me psobit na svalov vlkna tak nepmo, a to prostednictvm

27

snen hladiny rstovho hormonu, co omez i syntzu jeho produktu,

somatomedinu-C (Meng, Yu, 2010, pp. 1519, 1520).

Psoben pro-zntlivch cytokin je jednm z dalch mechanism spojench

s tendinopatiemi rottorov manety. Cyklick zaten tenocyt nadmrnmi

aktivitami je toti spojeno se zvenou expres cytokin, kter pak vedou k formaci

vysoce reaktivnch forem kyslku, proteinkinz a apoptotickch meditor

s vslednm znikem bunk (Nguyen, Lue, Kleemann, Thiele et al., 2003, pp. 3342

3344).

U ji existujcch trhlin dochz k rznm sekundrnm patologickm procesm.

K hlavnm pat retrakce lachy. (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008,

p. 989). Ta je dle Premdase, Warnera a Tanga et al. zapinna zvenou hladinou

hladkho svalovho aktinu (tzv. smooth muscle actin, dle jen SMA) (Premdas,

Warner, Tang et al., 2001, pp. 224226). SMA pak vede ke staen kolagen-

glykosaminoglykanov smsi s vslednou retrakc ruptury, co negativn omezuje

monosti zhojen. Mezi dal sekundrn procesy pat tukov infiltrace a vznik

kalcifikac (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 989).

Lewis ve sv prci popisujc makromolekulrn rove patologie manety

udv ti stdia rozvoje jejich ruptur (Lewis, 2011, p. 919). Prvn stdium

pedstavuje tzv. reaktivn tendinopatii, ke kter dochz na podklad akutnho

peten lachy. V tomto stdiu se objevuje otok lachy s ve zmnnou

neovaskularizac a monm rozenm subakromiln burzy. Souasn se me

vyskytovat bolest, bu astj konstatntn i pohybov zvisl (Lewis, 2011, p. 919).

Druh stadium, tzv. rozklad lachy, krom symptom reaktivn tendinopatie

zahrnuje vraznj otok a rozvoj degenerativnch zmn ve lae, spojench

s rozpadem matrix a separac kolagennch vlken. Posledn stdium,

tzv. zdegenerovan lacha, je spojeno se strukturlnm selhnm ve form trhlin

rottorov manety (Cook, Purdam, 2009, pp. 4013415).

1.3.2 Klasifikace ruptur rottorov manety

Z hlediska klasifikace ruptur manety rottor se v souasn dob nejvce

pouvaj Gschwendova (viz tab. 1, s. 28) a Batemanova (viz tab. 2, s. 28) klasifikace

(Musil, Sadovsk, Stehlk, 2006, s. 388). Vhodou Gschwendovy klasifikace je jej

28

komplexn charakter a zrove popsan postup terapeutickho een (Dungl,

Chomiak, Kofrnek et al., 2005, ss. 690691).

Tab. 1 Gschwendova klasifikace ruptur rottorov manety (Musil, Sadovsk, Stehlk,

2006, s. 388)

Tab. 2 Batemanova klasifikace ruptur rottorov manety (Musil et al., 2006, s. 388)

1.3.3 Diagnostika ruptur rottorov manety

1.3.3.1 MRI

Technologie magnetick resonance (dle jen MRI) v souasnosti pedstavuje

vrcholnou metodu v zobrazovn mkkch tkn. Vhodami, oproti ostatnm

zobrazovacm technikm, jsou lep zhodnocen okolnch struktur (glenoidlnho labra,

kapsuly, kloubn chrupavky, sval a kost) a men ast operatra, kter metodu

provd (Teefey, Rubin, Middleton et al., 2004, pp. 711714). Z hlediska pesnosti

a kvality zobrazen je MRI vbornou technikou pro zobrazen kompletnch trhlin

manety, avak kvalita zobrazen stench trhlin je limitovna (Smith, Daniell,

Geere, 2012, p. 342). V pesnosti MRI hraj dleitou roli typy jednotlivch pstroj,

piem se pouvaj tzv. high-field-strenght MRI systmy (3.0 T) a lower-field-

29

strenght MRI systmy (1.0 T) (Smith, Daniell, Geere, 2012, p. 343). Smith, Daniell,

Geere ve svm pehledu popisuj high-field-strenght MRI systmy jako nejvalidnj.

Tyto systmy v porovnn s lower-field-strenght MRI systmy poskytuj lep rozlien

a redukuj um signlu, m je zvena jejich pesnost (Smith, Daniell, Geere, 2012,

p. 344). Dle Magee a Williamse je specificita 3.0 T MRI pro detekci stench trhlin

manety 88 %. Hodnota senzitivity je 100 % (Magee, Williams, 2006, pp. 884886).

V diagnostice vsledk vak mohou tak nastvat komplikace. Yeu, Jiang, Shih

ve sv studii udvaj problematiku v diferenciaci mezi zvanmi tendinopatiemi

a stenmi rupturami manety (Yeu, Jiang, Shih, 1994, pp. 136138). Dle Teefeyho,

Rubina, Middletona mohou pekrvajc se tendinopatie simulovat ruptury manety,

pedevm pokud se roziuj do oblasti povrchu manety (Teefey, Rubin, Middleton

et al., 2004, pp. 708716). Zlatkin, Hoffman, Shellock p, e v ppad mlkosti

ruptury je tk rozliit mezi abnormlnm MRI signlem a rupturou, tendinopati

(Zlatkin, Hoffman, Shellock, 2004, pp. 628630).

Dleitm pedpokladem pesnosti a kvality MRI je i zrunost a zkuenost

osoby, kter snmky vyhodnocuje (Wnorowski, Levinsohn, Chamberlain et al., 1997,

pp. 713716). Nevhodami MRI je petrvvajc vysok cena tto diagnostick metody

a asov nronost (Milosavjevic, Elvin, Rahme, 2005, pp. 862864).

1.3.3.2 Ultrazvuk

Ultrazvuk je, dky svm benefitm, prakticky nejhojnji vyuvanou zobrazovac

metodou. Prvn studii pouvajc ultrazvuk k detekci trhlin rottorov manety

pedstavil ji v sedmdestch letech Seltzer et al. (Seltzer, Fingerg, Weissman et al.

in Alasaarela, Leppilahti, Hakala, 1998, p. 357). Hlavnmi vhodami techniky

je relativn nzk cena, asov nenronost, monost okamitho zhodnocen

a penosnost zazen (Al-Shawi, Badge, Bunker, 2008, pp. 890, 891). Stejn jako

v ppad MRI je i zde, v porovnn s trhlinami stenmi, validnj detekce

kompletnch trhlin rottorov manety (Smith, Back, Toms et al., 2011, pp. 1036

1048). Z hlediska samotnch pstroj jsou ve studich nejvce pouvny pstroje

s hlavic o vkonu 7,5 MHz14 MHz. Smith et al. povaujj za nejpesnj pstroje

ty, kter maj vkon 7,5 MHz. Za dvod udv redukci penetrace, je paraleln stoup

s rostouc frekven pstroje (Smith, Back, Toms et al., 2011, p. 1045).

30

Hlavn nevhodou je monost falen pozitivity nlezu v ppad souasn

probhajc patologie (Smith, Back, Toms et al., 2011, p. 1045). Alasaarela, Leppilahti,

Hakala takovou pozitivitu popisuj v ppad souasn probhajc revmatoidn artritidy

(Alasaarela, Leppilahti, Hakala, 1998, pp. 356358). Dal nevhodu pedstavuje

nadmrn obezita, pi kter vysok obsah tukov tkn vede k degradaci i falen

pozitivit nlezu. Potenciln nevhodou me bt i lokalizace trhlin. Naredo, Aguado,

Padrn et al. tvrd, e vy diagnostick pesnosti lze, v porovnn s m. supraspinatus,

doshnout u ruptur m. infraspinatus a m. subscapularis (Naredo, Aguado, Padrn et al.,

1999, pp. 184192).

1.3.4 Operan techniky lz rottorov manety

1.3.4.1 Mini-open rekonstrukce

Mini-open operace pedstavuje modernjho nstupce Neerem upraven open

techniky z roku 1972 (Yamaguchi, Levine, Marra et al., 2003, pp. 144, 145). Techniku

pedstavili Levy, Uribe a Delaney jako artroskopicky asistovanou opravu rottorov

manety (Levy, Uribe, Delaney, 1990, pp. 5658). Provd se tzv. deltoid split

v dlce 4 cm, neboli rozhrnut svalovch vlken m. deltoideus na rozhran pars

acromialis a pars clavicularis (Ide, Maeda, Takagi., 2005, pp. 10921094; Musil,

Sadovsk, Stehlk., 2006, s. 389). Touto technikou vrazn kleslo riziko porann

n. axillaris, souasn nedochz k uvolnn m. deltoideus od akromia. Po prott svalu

pokrauje artroskopicky veden st operace, kdy se provd postupn uvolnn

a mobilizace manety, debridement okraj a okrvaven ponovho msta,

tzv. footprint. Nsleduje seit lze end to end a reinzerce manety k hlavici

humeru (Musil, Sadovsk, Stehlk, 2006, s. 389).

Technika s sebou nese i velk mnostv komplikac. V rmci operanho zkroku

me bt problmem samotn deltoid split, kter nemus umonit dokonalou

vizualizaci a pstup k manet. Nsledn to vede k jejmu nedostatenmu

zoperovnn (Youm, Murray, Kubiak et al., 2005, pp. 456458). Mormino, Gross,

McCarthy popisuj, e prott deltoideu s jeho chirurgickou retrakc vede k pooperan

bolesti a me zvyovat riziko nsledn arthrofibrzy (Mormino, Gross, McCarthy,

1996, pp. 458460). Nho, Shindle, Sherman et al. zmiuj nutnost reviznch zkrok,

31

mon pooperan impingement a zmnnou fibrotizaci kloubu (Nho, Shindle,

Sherman et al., 2007, p. 133).

1.3.4.2 Artroskopick rekonstrukce

Kompletn artroskopick rekonstrukce pedstavuje v souasnosti metodu prvn

volby pi lb ruptur manety rottor. Nespornou vhodou tto techniky

je proveden pouze nkolika port o tlouce 78 mm k zaveden kanyl neboli trokar

(Musil, Sadovsk, 2007, s. 319; Ghodadra, Provencher, Verma et al., 2009, p. 83). Pes

tyto vstupy se pak zavd rzn operan nstroje a optiky, dky kterm je v porovnn

s mini-open technikou umonna 3-D vizualizace lz (Nho, Shindle, Sherman et al.,

2007, p. 133; Ghodadra, Provencher, Verma et al., 2009, p. 84). Dorzln port

se zavd piblin 2 cm mediln a 2 cm distln od zadnho rohu akromia do msta

tzv. soft spot. Ventrln port se zavd do trojhelnku tvoenho pednm okrajem

glenoidu, lachou m. subscapularis a lachou caput longum m. bicipitis brachii.

Laterln port slou k zaveden optiky a lokalizuje se podle msta trhliny. Dle Musila

a Sadovskho je to nejastji v pokraovn linie klavikuly laterlnm smrem,

a to minimln 4 cm, aby byl pohled na manetu z dostaten vzdlenosti

a usnadnila se orientace (Musil, Sadovsk, 2007, s. 319). Ped vlastn rekonstrukc

se provd burzektomie s nslednou stabilizac ramennho kloubu, rekonstrukc lachy

m. subscapularis a tenotomi i tenodzou lachy caput longum m. bicipitis brachii.

Po oeten tchto patologi se provd samotn rekonstrukce spojen s rozruenm

srst a reinzerc manety na footprint (Musil, Sadovsk, 2007, s. 321). V ppad

III. typu akromia se operace dopluje akromioplastikou (Orljanski et al. in Musil,

Sadovsk, 2007, s. 321). Artroskopick operace ve srovnn s mini-open a open

technikou zajiuje mn pooperan bolesti, rychlej prbh rehabilitace, monost

een intraartikulrnch lz, ve zmnn men disekce mkkch tkn a vrazn

snen riziko odtren m. deltoideus (Nho, Shindle, Sherman et al., 2007, p. 127).

Dal vhodou je dle Musila a Sadovskho zkrcen hospitalizace na prmrn 3 dny

(Musil, Sadovsk, 2007, s. 318). Relativn nevhodou je technick nronost a vysok

nroky na praktick dovednosti chirurga (Norberg, Field, Savoie, 2000, pp. 8093).

Z tohoto dvodu stle velk mnostv chirurg povauje mini-open techniku

za tzv. zlat standard (Yamaguchi, Levine, Marra et al., 2003, p. 154).

32

1.3.4.3 Techniky reinzerzace

Reinzerzace se me provst rznmi technikami. Mezi nejpouvanj pat

single-row a double-row technika. Single-row spov ve fixaci manety

k inzernmu mstu pouze okrajem, a to intraoselnmi stehy (Musil, Sadovsk,

Stehlk, 2006, s. 389). Technika umouje refixaci manety v proximlnj sti

footprint a tm tak snen napt mobilizovan tkn (Musil, Sadovsk, 2007,

p. 323). Pi double-row fixaci dochz k zaveden dvou kotev za sebou, tm se zvt

plocha, kterou maneta nalh na inzern msto. Technika tak zajiuje, pevnj

suturu a lep podmnky pro zhojen (Waltrip, Zheng, Dugas et al., 2003, pp. 495497).

Stejn vhody popisuj i Park et al., a udvaj, e technika vede k lep anatomick

obnov ponovho msta manety, footprint (Park, Cadet, Levine et al., 2005,

pp. 11561158). Nevhodou double-row techniky je del trvn chirurgickho

zkroku a vysok cena implantt, a to tak proto, e double-row technika obsahuje

o 3050 % vce fixanch prvk (Sarikadis, Jones, 2010, pp. 736738; Musil,

Sadovsk, 2007, p. 323). Voight, Bosse, Vosshenrich et al. piznvaj, e v ppad

selhn techniky, ke ktermu dochz vce v mediln sti inzerce, je reoperace tm

neprovediteln (Voight, Bosse, Vosshenrich et al., 2011, pp. 985987).

Velk mnostv autor popisuje, e z hlediska dlouhodobjho asovho

odstupu nebyl mezi funknmi ani strukturlnmi vsledky, artroskopicky provedench

single-row a double-row technik, nalezen statisticky vznamn rozdl. Grasso, Milano,

Salvatore et al. na podklad 2l-letho odstupu od zkroku porovnval 80 pacient

s obma technikami, piem nedospl k vznamnm statistickm vsledkm (Grasso,

Milano, Salvatore et al., 2009, pp. 810). Podobn vsledky pedstavili po jednoletm

odstupu i Burks, Crim, Brown et al., Charousset, Bellaiche, Kalra et al. a po dvou

letech odstupu tak Franceschi, Ruzzini, Longo et al. a Sugaya, Maeda, Matsuki et al.

(Burks, Crim, Brown et al., 2009, pp. 678680; Charousset, Grimerg, Duranthon

et al. in Grasso, Milano, Salvatore et al., 2009, pp. 810; Franceschi, Ruzzini, Longo

in Grasso, Milano, Salvatore et al., 2009, p. 10; Sugaya, Maeda, Matsuki et al.

in Grasso Milano, Salvatore et al., 2009, p. 810). S uvedenmi studiemi se shoduje

i prce Koha et al., kte mimo jin popisuj nezvislost velikosti trhliny (24 cm)

ve vztahu ke zvolenmu typu reinzerzace (Koh, Kang, Lim et al., 2011, pp. 459, 460).

33

1.3.4.4 Modern prvky biologick augmentace

V souasn dob se v rmci operanch zkrok pouvaj rzn ltky, sloky,

s clem urychlit a podpoit proces tkovho hojen. Mezi nejpouvanj pat

plazma bohat na krevn destiky, neboli PRP (platelet-rich plasma, dle jen PRP),

pouit rstovch faktor i modulace degradanch enzym (Lorbach, Tompkins,

2012, pp. 1007, 1008). Barber, Hrnack, Snyder et al. zkoumali vliv augmentace PRP

u artroskopicky provdnch oprav manety. V porovnn s kontroln skupinou, kter

byla operan eena bez augmentace, nebylo dosaeno statisticky vznamnch

rozdl (Barber, Hrnack, Snyder et al., 2011, pp. 10291035). Stejnho zvru doshl

i Jo et al. a Bergeson, Tashijan, Greis et al. (Jo, Kim, Yoon et al., 2011, pp. 2087,

2088; Bergeson, Tashijan, Greis et al., 2012, pp. 290292). Jo et el. uvdj, e

aplikace PRP nevede k urychlen hojen ve vztahu k rozsahu pohybu, sle, bolesti

a celkov spokojenosti, a to v dnm nslednm asovm bod (Jo, Kim, Yoon et al.,

2011, pp. 2088, 2089). Castricini, Longo, Benedetto et al. ve sv studii zjiovali efekt

rstovch faktor v rmci artroskopicky provdnch operac malch a stednch trhlin

manety. Po 16 msnm odstupu nebylo dosaeno, v porovnn s kontroln skupinou

bez augmentace, vznamnch rozdl (Castricini, Longo, Benedetto et al., 2011,

pp. 260262). Lorbach a Tompkins udvaj jako dal monost pouit kmenovch

bunk, kter je zatm stle vhradou ist zvecch studi (Lorbach, Tompkins, 2012,

p. 1008).

1.3.4.5 Faktory ovlivujc hojen

Vsledky revize a kvality pooperanho hojen me ovlivnit velk mnostv

faktor. Chung, Oh, Gong et al. za hlavn vinky oznauj ni hustotu kostn tkn,

vy vk, velikost trhliny, diabetes, infiltraci tukov tkn, krat vzdlenost

akromion-humerus a zkroky na lae caput longum m. bicipitis brachii (Chung, Oh,

Gong et al. in Lorbach, Tompkins, 2012, p. 1005). Monm rizikem me bt

i kouen. Mallon, Misamore, Snead et al. popisuj, e v porovnn s kuky bylo

u nekuk dosaeno vraznjho pooperanho zlepen a ni subjektivn bolesti

(Mallon, Misamore, Snead et al., 2004, pp. 129132). Vliv vku, jakoto negativn

faktor spojen se selhnm zkroku, udvaj i Boileau, Brassart, Watkinson et al.

a Flurin et al. (Boileau, Brassart, Watkinson et al., 2005, pp. 12361238; Flurin,

Landreau, Gregory et al., 2005, pp. 3840). Autoi se shoduj, e by operan zkroky

34

u osob starch 65 let mly bt provedeny artroskopicky (Charousset, Bellaiche, Kalra

et al., 2010, pp. 302309; Boileau, Brassart, Watkinson et al., 2005, pp. 12371240;

Flurin, Landreau, Gregory et al., 2005, pp. 39, 40).

Dalm faktorem, vedoucm k pozdnmu selhn zkroku, je vaskularizace

manety. K selhn tohoto typu dochz s asovm odstupem

12 msc (Cadet, Adler, Gallo et al., 2012, pp. 599601). Jak ji bylo uvedeno,

vaskularizaci ovlivuje velk mnostv faktor. K jejmu snen pispv zejmna

vy vk (Hegedus, Cook, Brennan et al., 2010, pp. 844846; Funakoshi, Iwakasi,

Kamishima et al., 2010, pp. 24682470). Opan efekt, vedouc ke zven

vaskularizace, m cvien. Dleit je tedy kvalitn pooperan rehabilitace (Hegedus,

Cook, Brennan et al., 2010, pp. 845, 846; Funakoshi, Iwakasi, Kamishima et al., 2010,

pp. 2469, 2470).

1.4 Fraktury proximlnho humeru

1.4.1 vod, historick vvoj nzor

Zlomeniny proximlnho konce humeru tvo 5 % vech typ fraktur

a po zlomeninch pnve a distlnho radia jsou tetm nejastjm typem (Court-

Brown, Mcqueen, 2009, p. 2771). Incidence odpovd 17,1 na 100 tisc za rok

(Kivohlvek, Luk, Taller et al., 2008, s. 213). Vce ne 70 % osob s frakturou

proximlnho humeru je starch 60 let, piem 75 % z nich tvo eny (Konrad,

Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 413). U star populace vtina tchto zlomenin

vznik na zklad nzce energetickch pd na nataenou horn konetinu, ppadn

pmm nrazem na rameno, a to vlivem osteoporoticky zmnnch kost (Mauro,

2011, p. 216). Mechanismem u mladch jsou naopak vysoce energetick traumata,

kter jsou nsledkem sportovnch raz a automobilovch nehod (Horak, Nilsson,

1986, pp. 14101412; Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, pp. 413, 414).

35

1.4.2 Diagnostika fraktur

Hlavn metodou slouc k prokzn fraktury a jejho charakteru je RTG

vyeten (Bahrs, Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 2). Standard pedstavuje antero-

posteriorn (dle jen AP) projekce v rovin lopatky, trans-skapulrn Y projekce

a projekce axilrn (Bahrs, Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 5). Sidor, Zuckerman,

Lyon et al. udvaj, e na podklad AP a axilrn projekce bylo ve studii tajc

50 osob dosaeno sprvn klasifikace fraktury u 99 % ppad (Sidor, Zuckerman,

Lyon et al., 1994, pp. 25-27). V ppad nedostaten kvality snmk i pekrvn

kostnch fragment je nedostatenost RTG nahrazena potaovou tomografi (CT),

kter lpe ur charakter pokozen hlavice, kvalitu kostn tkn a stupe rozdrcen

kosti (Mauro, 2011, pp. 214220; Bahrs Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 6).

1.4.3 Klasifikace fraktur proximlnho humeru

Prvn klasifikaci fraktur proximlnho humeru pedstavil Kochler ji v roce 1892

(Williams, Wong, 2000, pp. 25). V souasn dob jsou za standard povaovny dva

systmy, a to Neerv koncept, vychzejc z Codmanova anatomickho uspodn

a AO/ASIF klasifikace (Lanting, Macdermid, Drosdowech et al., 2008, pp. 4254;

Mauro, 2011, p. 215).

Neerova klasifikace (1970) rozdluje zlomeniny humeru do ty skupin.

Jednotliv skupiny, vzory, se li potem lomk, smrem dislokace a rozsahem

zasaen artikulanho povrchu (Neer, 1970, p. 1079; Mauro, 2011, p. 215) (viz obr. 1,

s. 36).

Mllerovo AO/ASIF schma (1987) dl zlomeniny do t zkladnch skupin,

a to dle zvanosti pokozen a charakteru cvnho zsoben hlavice z hlediska

monosti nsledn avaskulrn nekrzy hlavice humeru (Mauro, 2011, p. 215).

Skupinu A tvo extraartikulrn zlomeniny s jednou lomnou lini a nepokozenou

kloubn plochou. Skupina B zahrnuje extraartikulrn nebo sten intraartikulrn

zlomeniny se dvma lomnmi liniemi. Nejt skupinu C tvo zvan

36

intraartikulrn zlomeniny, asto spojen s ruprurou kloubn plochy a odlouenm

od diafzi (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, ss. 3, 4) (viz obr. 2, s. 37).

Obr. 1 Neerova klasifikace (Neer, 1970, p. 1079)

Kategorie I fraktury s malou dislokac, kategorie II, III, IV spojuje dislokace lomk

nad 0,51 cm a vznamnj osov chylka nad 45 (Neer, 1970, p. 1079).

37

Obr. 2 AO klasifikace zlomenin proximlnho konce humeru (Anonymus, 2008)

Skupina A = extraartikulrn zlomeniny s jednou lomnou lini a nepokozenou kloubn

plochou: A1 abrubce tbc. majus, A2 ,,zaklnn zlomenina v metafze, A3 dislokovan

zlomenina v metafze Skupina B = extraartikulrn nebo sten intraartikulrn zlomeniny se

dvma lomnmi liniemi: B1 ,,zaklnn zlomenina v metafze + dislokace tbc. majus/tbc.

minus, B2 dislokovan zlomenina v metafze, B3 zlomenina ve stejnch mstech

s dislokac hlavice. Skupina C = zvan intraartikulrn zlomeniny, asto spojen s rupturou

kloubn plochy a odlouenm od diafzy: C1 intraartikularn zlomeniny s mrnm posunem,

C2 zlomenina ve stejnch mstech se znanm posunem, C3 dislokovan zlomenina

(Mller in Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, ss. 35).

1.4.4 Terapie fraktur proximlnho humeru

1.4.4.1 Konzervativn pstup

Konrad et al. udvaj, e piblin 85 % tchto fraktur lze lit konzervativn.

Jedn se zejmna o minimln dislokovan fraktury s jednou lini lomu (Konrad,

Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 414). Dle Lantinga et al. pedstavuj 85 % vech

fraktur proximln humeru (Lanting, Macdermid, Drosdowech et al., 2008, pp. 4254).

Mezi dal indikace ke konzervativn lb pat kehkost kost spojovan

s osteoporzou, star vk pacienta a ptomnost jinch zvanch onemocnn,

napklad revmatoidn artritidy, i diabetu (Mauro, 2011, p. 215). Murray et al. p,

e mezi hlavn vhody konzervativnho een fraktur proximlnho humeru pat nzk

38

riziko infekce a dalch operanch komplikac, piem by ml bt zajitn funkn

vsledek na rovni operativnho een (Murray, Amin, White et al., 2011, pp. 3, 4).

Samotn funkn schopnost je pak zvisl na asnm nstupu rehabilitace (Koval,

Gallagher, Marsicano et al., 1997, pp. 206, 207). Koval, Gallagher, Marsicano et al.

zdrazuj, e fyzioterapie by mla nastoupit do 14 dn (Koval, Gallagher, Marsicano

et al., 1997, pp. 206, 207). Konzervativn pstup pin i rizika. Mezi n pat

monost srstu ve patnm postaven, tvorba pakloubu, osteonekrza hlavice humeru,

i drdn rottorov manety s nslednm vznikem ruptur (Murray, Amin, White

et al., 2011, pp. 3, 4).

1.4.4.2 Operativn een fraktur

Druhou monost een fraktur proximlnho humeru je operativn pstup.

Murray et al. rozdluj tyto zlomeniny do t skupin: zlomeniny, u nich je operace

nezbytn, zlomeniny, u nich je vhodn zvolit redukci a fixaci a zlomeniny, kter

vyaduj nhradu hlavice. Dle pslunosti k urit skupin se nsledn vol operan

techniky, a to minimln invasivn metody, oteven repozice a pltov fixace (ORIF),

nitrodeov hebovn, i aloplastika (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 415).

Operativn pstup tak pin velk mnostv komplikac. Mezi nejvznamnj pat

zmiovan infekce, monost vzniku pakloubu nebo srstu v patologickm

anatomickm postaven (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 415)

1.4.4.2.1 Oteven repozice a pltov fixace (ORIF)

V ORIF pstupu jsou v souasnosti pouvny dva systmy dlah slouc

ke stabilizaci zlomenin proximlnho humeru, a to PHILOS (Proximal Humerus

Internal Locking System) a LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) (viz obr. 3,

s. 39). Z hlediska pouit je technika ORIF metodou prvn volby pro dislokovan dvou

a tlnkov zlomeniny. Sproul et al. dle udvaj monost vyuit techniky

u tylnkovch zlomenin, zvlt u mladch osob (Sproul, Jaicharan, Devcic et al.,

2011, pp. 408). Hessmann, Hansen, Krummenauer et al. a Jost, Spross, Grehn et al.

uvdj, e technika zajiuje kvalitn fixaci i u osteoporotick kosti (Hessmann,

Hansen, Krummenauer et al., 2005, p. 1194; Jost, Spross, Grehn et al., 2012, p. 2).

Owsley, Gorczyca naopak pouit pltov fixace u osob s ni kostn kvalitou

z dvodu monho uvolnn roub nedoporuuj (Owsley, Gorczyca in Sproul,

39

Jaicharan, Devcic et al., 2011, p. 412). Z biomechanickho hlediska zajiuje ORIF,

v porovnn s ostatnmi typy pltov fixace, lep torzn stabilitu a pi sprvn reponaci

nevede ke vzniku impingementu (Siffri, Peindl, Coley et al., 2006, pp. 552553;

Strohm, Helwig, Konrad et al., 2007, pp. 411, 413) Dal vhodou vysok iniciln

stability je asn nstup rehabilitace (Kettler, Biberthaler, Braunstein et al., 2006,

pp. 10341036). Strohm et al. tvrd, e fyzioterapie me zat bezprostedn

po proveden operace (Strohm, Helwig, Konrad et al., 2007, p. 411). I tato technika

s sebou pin velkou adu komplikac. Jej nejastj komplikac je avaskulrn

nekrza hlavice humeru. Dochz k n na zklad pokozen arteria circumflexa humeri

anterior i posteromedilnch il (Gradl, Dietze, Arndt et al., 2007, p. 943). Dle

Lantinga Macdermida, Drosdowecha et al. k n dochz a u 37 % ppad (Lanting,

Macdermid, Drosdowech et al., 2008, p. 50). Avaskulrn nekrza se me objevit

i po 5 letech od operace a je asto doprovzena bolest spojenou s omezenm rozsahu

pohybu a artritidou glenohumerlnho kloubu (Sproul, Jaicharan, Devcic et al., 2011,

pp. 411, 412). Dal obvyklou komplikac je, ji zmnn, uvolnn roub i jejich

perforace do glenohumerlnho kloubu. Perforace se me objevit primrn bhem

operanho zkroku, i sekundrn jako nsledek avaskulrn nekrzy a zhojen

v nesprvnm postaven, kter je t nedouc (Sproul Jaicharan, Devcic et al., 2011,

pp. 411, 412). Se zhojenm v nesprvnm, asto varznm, postaven souvis i monost

vzniku impingement syndromu subakromilnho prostoru (Murray, Amin, White et al.,

2011, pp. 24; mejkal, Lochman, Ddek et al., 2011, ss. 325, 326; Sproul Jaicharan,

Devcic et al., 2011, p. 412).

Obr. 3 PHILOS Proximal Humerus Internal Locking System (Badman, Mighell,

2008)

40

1.4.4.2.2 Nitrodeov hebovn

Technika nitrodeovho hebovn je dal monost, zejmna u jednolomnch

zlomenin v rovni chirurgickho krku (Mauro, 2011, p. 217). Konkrtn, dosud

nepouvanj, typ hebu s nzvem Targon-PH pedstavil v roce 2002 nmeck

traumatolog Dr. Hans-Werner Stedtfeld (Stedtfeld, Attmanspacher, Thaler et al., 2003,

pp. 7, 8) (viz obr. 4, s. 40). Vhodou hebovn je zajitn stabiln fixace

i u osteoporoticky zmnnch kost, kter vyaduje minimln prott mkkch tkn

(Murray, Amin, White et al., 2011, pp 35). Dalm pozitivem je redukce pokozen

periostlnho cvnho zsoben (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, pp. 413421).

Mauro a Murray Amin, White et al. konstatuj, e nevhodou je samotn antegrdn

charakter pstupu, pi kterm je pokozen pon rottorov manety s nslednm

rozvojem patologi a jej dysfunkce (Mauro, 2011, pp. 217, 218; Murray, Amin, White

et al., 2011, pp. 35). Jin nzor maj autoi Garci-Bgala, Larrainzara-Garija, Deze-

Nicolse et al., kte tento anterolaterln pstup spojuj s dobrmi funknmi vsledky

bez znanho klinicky-sonografickho dopadu (Garca-Bgalo, Larrainzar-Garijo,

Dez-Nicols et al., 2007, pp. 6, 7). Stejn jako v ppad ORIF techniky me bt

nsledn rehabilitace zahjena ji na zatku pooperanho obdob (Gradl, Ditze,

Arndt et al. 2007, p. 943). Nicmn Gradl et al. tak udvaj, e dosaen kvalitn

mobility v rmci abdukce a elevace bv docleno pouze u malho potu pacient

(Gradl, Ditze, Arndt et al. 2007, p. 943).

Obr. 4 Targon-PH (Anonymus, 2008)

41

1.4.4.2.3 Aloplastika

Aloplastika pedstavuje metodu prvn volby u pacient se zvanm pokozenm

hlavice humeru (viz obr. 5, s. 41). Jedn se zejmna o tydln fraktury, fraktury

zasahujc vce ne 40 % artikulanho povrchu a fraktury u starch osob spojen

s nzkou kvalitou kosti (Mauro, 2011, p. 217; Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008,

p. 418). Aloplastiky jsou pouvny i sekundrn, a to v ppad peroperanho selhn

osteosyntzy a pi pozdnm selhn osteosyntzy, nap. pi avaskulrn nekrze hlavice

kosti pan (Taller, Kivohlvek, Luk et al., 2007, s. 265). Vlastn aplikace pin

adu pozdnch pooperanch komplikac. Mezi hlavn pat ast kraniln subluxace

endoprotzy, impingement syndrom, uvolnn svalovch pon od endoprotzy

a rozvoj heterotopickch osifikac (Taller, Kivohlvek, Luk et al., 2007, ss. 266,

267). Tato technika nebude v prci ji dle zmiovna, a to z dvodu jejho

minimlnho pouvn ve Fakultn nemocnici v Olomouci.

Obr. 5 Aloplastika glenohumerlnho kloubu (Drosdowech, 2008)

1.4.4.2.4 Oprava ruptur rottorov manety bhem fixace fraktur

proximlnho konce humeru

Spolen se vznikem fraktur proximlnho humeru me dochzet tak

k tzv. podlnm lzm rottorov manety (Gallo, Sciulli, Daffner in Aslan, Kara,

Iiklar, 2010, pp. 175, 176; Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 781). Vskyt takovch lz

stoup paraleln s narstajc zvanost zlomeniny, resp. s dislokac jednotlivch

lomk. Komplikaci pedstavuj zejmna zlomeniny z dislokac tuberkul, pi kterch

vznikaj ruptury v oblasti rottorovho intervalu, tedy mezi lachami m. supraspinatus

a m. subscapularis (Aksu, Aslan, Kara et al., 2010, pp. 173, 177; Wilmanns, Bonnaire,

42

2002, p. 781). Pokud nen bhem primrn operace hrbolek dobe redukovn a fixovn,

dojde ke zhojen v nesprvnm anatomickm postaven (Aksu, Aslan, Kara et al.,

2010, p. 179). Vsledkem je pak snen tenze sval manety s poruchou

propriocepce, nslednm rozvojem hypotrofickch zmn sval manety a formac

jizvy v mst ruptury v oblasti rottorovho intervalu (Wilmanns, Bonnaire, 2002,

p. 787).

Oprava ruptur manety je dal dleit prvek primrn operace. Dle Wilmannse

a Bonnairea vede k zajitn dostatenho cvnho zsoben, kter k obma hrbolkm

skrze manetu pichz (Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 789). Seit rottorov manety

tak m pozitivn vliv na perfzi hlavice humeru a sniuje riziko avaskulrn nekrzy

hlavice (Aksu, Aslan, Kara et al., 2010, p. 178; Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 789).

43

1.5 Rehabilitace po frakturch proximlnho

humeru a lzch rottorov manety

1.5.1 RHB postup

1.5.1.1 Postimobilizan fze

Bhem prvnch pooperanch dn se vyaduj pouze jemn pasivn pohyby

s vyazenm aktivn hybnosti rottorovch sval. Dvodem je nov se vytvejc

kolagenn s, v ppad lze manety, a pedel imobilizace. Poten fze

rehabilitace by tak mla bt zaloena na dosaen urit rovnovhy mezi ochranou

tkn minimalizac svalov aktivity a zrove prevenc monho rozvoje pooperanch

adhez (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 201). Jinmi slovy, clem

tto fze je minimalizace dystrofickch zmn (Bastlov et al., 2004, s. 8). Jsou voleny

jemn oscilace v mrn trakci, aktivace periskapulrnch sval a ovlivnn klovch

mst, jako napklad zadn axily, ebernch spojen, m. latissimus dorsi

(Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, pp. 201, 203, Bastlov et al., 2004,

s. 17).

1.5.1.2 Obnova dynamick stabilizace lopatky

Druh fze rehabilitace, zanajc od druhho, nejpozdji tvrtho tdne

od razu, je spojena s aktivnm cvienm, ovlivovnm pohybovho rozsahu

a s rehabilitac periskapulrnch sval (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al.,

2012, p. 203; Bastlov et al., 2004, s. 9). Z histologickho hlediska lach rottorov

manety je to fze remodelace nov vytvoen kolagenn st, pi kter vyuit mrn

sly podporuje orientaci tenzn odolnost kolagennch vlken (Van der Meijden,

Westgard, Chandler et al., 2012, pp. 203, 204). Z hlediska rozsahu pohybu Ellenbecker

a Cools udvaj zejmna omezen vnitn rotace v glenohumerlnm kloubu spojen

s anterio-superiorn translac humeru (Ellenbecker, Cools, 2010, p. 320). Pinou

omezen je zatuhlost zadn strany kloubnho pouzdra (McClure, Balker, Neff et al.,

2004, p. 847). V rehabilitaci lopatky je prvoad obnoven jej mobility po hrudn

stn, resp. obnova skapulothoraklnho rytmu. Typickou situac je jej nedostaten

zevn rotace, pedn sklpn a zven vnitn rotace (Ellenbecker, Cools, 2010,

44

p. 321). Pinou jsou zejmna zmny v naasovn a svalov aktivit formou oslaben

m. serratus anterior, dolnch a stednch vlken m. trapezius, proti kterm stoj

hypertonus hornch vlken m. trapezius a zkrat zadn sti kapsuly a m. pectoralis

minor (Ludewig, Cook, 2000, pp. 276291). Bastlov, Krobot, Mkov et al.

upednostuj zejmna oeten struktur pi dolnm hlu (Bastlov, Krobot, Mkov

et al., 2004, s. 8). Nezbytnost je i tlum reflexn hyperpatickch caput longum

m. bicipitis brachii, m. subscapularis, m. latissumus dorsi a m. levator scapulae

(Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 9; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 322).

Druhm krokem tto fze je samotn osloven lopatkovch sval zajitnm

souhry zejmna mezi m. serratus anterior a hornmi vlkny m. trapezius (Ellenbecker,

Cools, 2010, p. 323). Cizojazyn literatura udv cviky jako scaption, dynamic hug,

push-up plus (viz pl. 1, 2, 3, ss. 129131) (Decker, Hintermeister, Faber et al., 1999,

p. 788). Doporuuj se tak kyvadlov pohyby vyuvajc zevn rotaci s abdukc pae

(Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 9).

1.5.1.3 Dynamick stabilizace glenohumerlnho kloubu

Tet fze zan obvykle 8. 12. tden (Van der Meijden, Westgard, Chandler

et al., 2012, p. 206). Clem tto fze je zajitn rovnovhy, tedy reedukace

neuromuskulrn kontroly zajiujc stabilizaci glenohumerlnho kloubu (Bastlov,

Krobot, Mkov et al., 2004, s. 11; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 322; Van der Meijden,

Westgard, Chandler et al., 2012, p. 206). K obnov neuromuskulrn kontroly je

voleno zejmna cvien v uzavench kinematickch etzcch. Tucci et al. popisuj

napklad prvky proprioceptivn neuromuskulrn facilitace (dle jen PNF)

a vychylovn v kvadrupedln pozici. V tto pozici tak zdrazuj nutnost osloven

m. triceps brachii a ovlivnn kompresivnch sil, tzv. centrac v glenohumerlnm

kloubu (Tucci, Ciol, De Arajo et al., 2011, pp. 522523; Uhl, Carver, Mattacola et al.,

2003, pp. 115116). Podobn prvky vyuvaj i Bastlov et al., kte kladou draz

na aktivaci hlubokch sval ramene ve stabilizan synergii s m. deltoideus,

m. latissimus dorsi a m. pectoralis major (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 17).

Tet fze vyuv napklad cvien s rznmi formami elastickho odporu

(Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 206).

45

1.5.1.4 Obnova motoriky ramennho pletence

Tato fze bezprostedn navazuje na fzi pedchoz. Z histologickho hlediska

je, v ppad lze rottorov manety, fze remodelace ukonena a tk je vvojov

zral (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208). Clem je obnova

motorickch funkc pae, pedevm ve vych stupnch elevace. Dleit je aktivace

zevn rotanch sval v koaktivaci s axiln muskulaturou (Van der Meijden,

Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208; Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 17).

Van der Meijden, Westgard, Chandler et al. popisuj tzv. Statue of Liberty pozici

s pouitm elastickho odporu (viz pl. 4, s. 132) (Van der Meijden, Westgard,

Chandler et al., 2012, p. 209). Bastlov et al. zdrazuj clen dril pletencovho

svalstva s nutnost obnovy excentrick funkce zevn rotanch sval, k emu

vyuvaj zvrat antagonist PNF (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 13).

Soust tvrt fze je, i ji zmnn, vyuit uzavench kinematickch etzc

prostednictvm PNF diagonl ve stabilizan nronjch pozicch (Van der Meijden,

Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208). Poslednm prvkem rehabilitace porazovho

ramene je, po zvldnut excentricko-koncentrick koordinace, plyometrie (Bastlov,

Krobot, Mkov et al., 2004, s. 13; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 324).

K plyometrickmu trninku se vyuv napklad hodu mkem proti trampoln i zdi,

a to v nezajitn vzpmen postue (viz pl. 5, s. 133) (Bastlov, Krobot, Mkov

et al., 2004, s. 13; Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 210).

Z hlediska samotn terapie je nutn vyuvat i nezasaenou stranu, tedy zajistit

souinnost obou hornch konetin. Pravideln rehabilitace je v ppad zlomenin

proximlnho humeru ukonena obvykle bhem 3. 4. porazovho msce (Bastlov,

Krobot, Mkov et al., 2004, s. 14). Obdobn ukonen udvaj i Van der Meijden,

Westgard, Chandler et al. v ppad lz rottorov manety, kter takto popisuj 16.

pooperan tden (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208).

46

2 METODIKA VZKUMU

2.1 Charakteristika souboru

Do vzkumu bylo zalenno 28 proband rozdlench do dvou skupin. Prvn,

symptomatick, skupina obsahovala 15 proband s prokzanou primrn lz

rottorov manety i lz vzniklou na podklad fraktury proximlnho humeru. Druh,

kontroln (asymptomatick), skupina obsahovala 13 proband s vylouenou

traumatizujc udlost v oblasti ramennho pletence i jinou vznamnou chorobou

pohybovho apartu v osobn anamnze.

2.1.1 Symptomatick skupina

Symptomatick skupina byla z celkovho potu 15 osob tvoena 8 mui a 7

enami. Primrn lze rottorov manety byla prokzna u 10 zkoumanch proband,

zatmco u 5 proband lze vznikla na zklad fraktury proximlnho humeru.

Z hlediska parametr proba