PORTOFOLIO KASUS PSIKIATRIdr. Claudia VallerineDokter Intermship RSUD Tc Hillers, Maumere, Kab. Sikka, NTT

I. Identitas PasienNama: Ny. EUsia: 44 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: DangaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMPAgama: KatolikPembiayaan: BPJSStatus: Menikah Tanggal MRS: 3 Oktober 2014

II. Subjective(Dilakukan alloanamnesis dengan anak pasien yang membawa ke IGD)

Keluhan UtamaGaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Gangguan SekarangSatu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang berbicara dan sulit tidur. Pasien juga tidak mau makan, mandi serta tidak merawat dirinya. Pasien terkadang bicara sendiri dan merasa ketakutan seperti ada orang yang mengejar atau mengganggu pasien. Pasien tidak suka atau merasa takut apabila banyak orang berkumpul. Pasien lebih suka di dalam rumah, tidak mau keluar rumah. Pasien lebih suka menyendiri di dalam kamar, pasien terkadang masih dapat diajak berkomunikasi meskipun jawabannya sering tidak sesuai dengan yang ditanyakan. Pasien dikatakan anaknya sering menangis di dalam kamar. Namun, tidak pernah ada percobaan bunuh diri yang dilakukan pasien. Dua minggu belakangan ini, pasien sering berteriak-teriak ketakutan seperti melihat orang lain sedang mengganggu pasien, terkadang juga suka berbicara dengan orang lain seperti mengusir orang tersebut namun anggota keluarga tidak melihat orang tersebut. Hampir setiap malam pasien tidak tidur dan ketakutan.Perilakunya makin aneh, pasien mulai gelisah tidak jelas dan berteriak-teriak serta mata melotot dan melakukan gerakan-gerakan seperti kejang yang nantinya berhenti sendiri kemudian pasien juga pernah tidak berbicara dan tidak melakukan aktivitas sepanjang hari.Dikatakan oleh anaknya, pasien berperilaku seperti ini semenjak suaminya pulang dari Kalimantan 1 bulan lalu. Pasien dan suaminya akhir-akhir ini sering bertengkar. Namun, masalahnya tidak diketahui oleh anaknya. Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, atau penyakit berat hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.Pasien tidak merokok ataupun konsumsi alkohol, serta tidak pernah menggunakan zat psikoaktif seperti narkoba.

Riwayat KehidupanPasien bersekolah hingga bangku SMP, kemudian menikah dan dikaruniai seorang anak. Pasien saat ini bekerja berdagang di pasar, suaminya bekerja merantau ke Kalimantan namun tidak disebutkan pekerjaan suaminya. 1 bulan belakangan ini suaminya sedang pulang ke rumah, dan dikatakan oleh anaknya, bahwa pasien dan suaminya sedang ada masalah, sering bertengkar (adu mulut). Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, tidak pernah ada masalah dengan tetangga atau saudaranya, namun pasien termasuk pribadi yang tertutup, bila sedang ada masalah, tidak pernah menceritakan masalahnya kepada orang lain termasuk keluarganya. Sebelumnya, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik dan berdagang di pasar.

Riwayat SosialPasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari saat ini dan lebih banyak duduk dan bicara sendiri di kamar dua minggu belakangan ini.

III. ObjectivePEMERIKSAAN STATUS MENTALDeskripsi Umum Pasien tampil sesuai usia, mengenakan kaos dan sarung, perawatan diri tampak buruk, rambut tampak acak-acakan tidak tersisir, dan kusam. Kesadaran kompos mentis Pasien tidak kooperatif terhadap dokter. Pasien tidak mau menjawab pertanyaan yang dilontarkan saat diperiksa, dan tidak mau bicara. Kontak tidak baik. Pasien melakukan gerakan-gerakan yang tidak bermakna.

Mood dan AfekMood: berubah-ubah (takut, gelisah, mutism)Afek: sesuai

Gangguan Persepsi Halusinasi : penglihatan dan auditorik

Ganggan Pikiran Isi pikir : waham kejar Proses pikir : inkoheren

Sensorium dan KognisiTidak dapat dinilai

Daya Nilai Daya nilai sosial : tidak baik, pasien tidak mau bicara dan kontak dengan orang lain. Uji daya nilai : tidak dapat dinilai Penilaian realita : tidak dapat dinilai.

PEMERIKSAAN FISIS

Tanda VitalKesadaran:GCS 15Tekanan darah: 100/70 mmHgFrek. Nadi: 72x/menit, regular, isi cukupFrek. Napas: 18x/menitSuhu: 36,50C

Status GeneralisKulit: turgor baikKepala: tidak didapatkan deformitas atau jejasMata: isokor, RCL +/+, RCTL +/+, anemis -/-, sklera ikterik -/-Telinga: tidak didapatkan deformitasHidung: tidak didapatkan deformitas, napas cuping hidung -/-Tenggorokan: mukosa mulut lembab, tonsil & faring normalLeher: JVP 5-2 mmHg, trakea intak di tengahParu:Ins: pergerakan dada simetris kanan & kiri, retraksi (-)Pal: ekspansi kanan=kiriAus:vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, bising usus normalEkstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan NeurologisTidak ada kesan paresis.Refleks patologis (-).Gejala ekstrapiramidal (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: (F23.1) Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala SkizofreniaAksis II: Belum adaAksis III: Tidak adaAksis IV: Masalah berkaitan dengan suami (masalah keluarga)Aksis V: GAF 60-51

DAFTAR MASALAHOrganobiologis: Tidak adaPsikologi: Proses pikir inkoheren, waham kejar, halusinasi visual dan auditorik.Lingkungan & Sosial Ekonomi: Masalah dengan suami (rumah tangga) dalam 1 bulan terakhir ini

PENGKAJIANDari anamnesis, ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan secara khas menimbulkan distress dan disability dalam fungsi psikososial, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari pasien.

Diagnosis Aksis IDari anamnesis, pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma atau penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan gejala sistemik dan neurologis lain terkait kondisi medis yang mempengaruhi fungsi otaknya. Dengan demikian, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Riwayat penggunaan zat psikoaktif juga disangkal. Pasien tidak merokok dan tidak ada konsumsi alcohol. Diagnosis gangguan akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan juga.Pada pasien didapatkan adanya tanda halusinasi visual dan auditorik, ditandai perilaku pasien yang sering ketakutan seperti melihat seseorang dan mengganggu dia serta bicara sendiri. Gejala lainnya adalah waham kejar (pasien meyakini bahwa ada seseorang yang hendak mengganggu dan mengejar pasien). Pasien juga mengalami perubahan emosi yaitu cenderung lebih suka menyendiri di kamar dan ada penarikan diri dari lingkungan sosial. Perubahan dari keadaan non-psikotik menjadi keadaan psikotik terjadi secara tiba-tiba. Halusinasi dan waham dengan awitan yang terjadi selama 2 minggu (kurang dari 1 bulan) pada pasien mengarahkan diagnosis pada gangguan psikotik akut dengan gejala skizofrenia (F23.1).

Diagnosis Aksis IICiri kepribadian dan tingkat intelejensi pada pasien belum dapat dinilai karena sebagian pembicaraan pasien tidak dapat dimengerti dan waktu pembicaraan terbatas di UGD. Namun, kemungkinan adanya retardasi mental pada pasien cukup kecil karena berdasarkan alloanamnesis pasien tidak pernah mengalami kesulitan akademis di sekolah walaupun hanya sampai tingkat SMP. Aksis II belum ada diagnosis.

Diagnosis Aksis IIIPada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis yang telah dilakukan tidak ditemukan adanya gangguan medik lain pada pasien. Oleh karena itu tidak ada diagnosis untuk aksis III.

Diagnosis Aksis IVBerdasarkan anamnesis, pasien mengalami stresor yang cukup membebani pasien dalam 1 bulan terakhir. Stresor tersebut berkaitan dengan masalah keluarganya dan mungkin berhubungan dengan gangguan yang dialaminya. Pasien terlihat mengurangi aktivitasnya bahkan tidak melakukan aktivitas dasar seperti merawat dirinya dalam 2 minggu ini. Di samping itu, pasien juga mengalami penarikan diri dari lingkungan sosialnya, terlihat dari pasien tidak mau keluar rumah, hanya suka menyendiri di dalam kamar.

Diagnosis Aksis VBerdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), saat dilakukan pemeriksaan terhadap pasien didapatkan kesan nilai 65 (perilaku sebagian besar dipengaruhi delusi atau halusinasi, disfungsi yang serius dalam komunikasi atau daya nilai, kadang inkoheren). Skala GAF tertinggi pada satu tahun lalu (the highest level past year / HLPY) adalah 100 karena pasien sama sekali tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dapat menjalankan fungsinya sehari-hari dengan baik.

IV. PLAN (Terapi)Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis neurologi (karena tidak ada dokter spesialis kejiwaan), kemudian pasien ini dirawatinapkan di SMF Neurologi, diberi haloperidol 2x5 mg per oral, trihexyphenidil 2x1/2 tab, bila pasien gelisah dan tidak mau minum obat diberikan injeksi chlorpromazine 2x50 mg intramuscular.Selain itu, keluarga diberikan konseling dan edukasi mengenai penyakit pasien, faktor risiko, dan gejala yang ditemukan pada pasien. Keluarga juga perlu mendapat informasi yang tepat untuk meluruskan persepsi terhadap penyakit pasien yang dikaitkan dengan hal-hal mistis. Keluarga juga dijelaskan mengenai pengobatan harus tetap dilakukan hingga jangka waktu tertentu meskipun gejala pasien telah mereda atau membaik untuk menghindari kekambuhan.

Daftar Pustaka

1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Atma Jaya; 2003.