JURNAL “ Efek Terapi ECT Pada Fungsi Neurokognitif Penderita Kelainan Bipolar Depresi

Yang Resisten Terhadap Pengobatan ““ Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang ”

Dokter Pembimbing : dr. Linda Kartikasari, Sp. KJ

Disusun Oleh:

SYARIFAH ALFI AZZULFA ALATHAS

H2A010048

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

PERIODE 16 FEBRUARI – 14 MARET 2015

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar berhubungan dengan gangguan neurokognitif sederhana

dalam semua tahap penyakit di semua bidang neuropsikologi dan dengan

perburukan sedang pada defisit di fase akut. Terapi farmakologi menekan

berbagai efek pada fungsi kognitif pada gangguan bipolar. Obat-obatan psikoaktif

dapat meningkatkan kognitif dengan target gejala psikotik dan gejala mood atau

perburukan akibat efek samping antikolinergik, obat penenang, ekstrapiramidal,

dan mekanisme tumpul. Walaupun, bukti-bukti ini terbatas karena tidak ada uji

coba acak dan terkontrol dalam skala besar yang dilakukan. Terapi

electroconvulsive (ECT) secara umum dianggap sebagai pengobatan yang efektif

dalam depresi bipolar, hal terbukti sama-sama efektif dalam unipolar dan bipolar

depresi, dan memiliki beberapa dokumentasi dalam pengobatan pasien yang

resisten terhadap terapi. Namun, penggunaan ECT klinis disertai dengan masalah

keamanan karena efek jangka panjang berpotensi tidak baik pada memori dan

fungsi kognitif.

Literatur tentang keparahan, persistensi, dan pola defisit neurokognitif

yang disebabkan oleh ECT tidak konsisten. Hal ini terutama karena faktor

metodologi terkait dengan membedakan antara penyakit yang mendasarinya

(dampak depresi pada fungsi kognitif objektif dan subjektif), pengobatan (berbeda

teknik pengobatan dan parameter yang digunakan saat pemberian ECT), dan

penilaian (nomenklatur yang berbeda untuk berbagai jenis fungsi neurokognitif,

baterai tes neurokognitif, dan waktu pengujian). Efek neurokognitif diluar postical

disorientasi sementara termasuk kelainan memori retrograde dan anterograde.

Sebuah penelitian meta-analisis dalam berbagai domain neurokognitif

menemukan bahwa defisit terkait dengan ECT terutama terbatas pada 3 hari

pertama pasca-perawatan dan mereka kemudian menyelesaikan atau bahkan

terkadang mungkin melampaui dasar untuk beberapa pengukuran. Namun, pada

meta analisis dibatasi oleh kurangnya data pada amnesia retrograde dan memori

otobiografi, yang merupakan efek samping yang paling sering dari ECT. Memori

autobiografi (memori untuk acara pribadi dan fakta) sangat penting untuk

2

penialaian jati diri, interaksi sosial, dan sebagai petunjuk aktifitas saat ini dan

masa depan serta penyelesaian masalah. Amnesia retrograd dan kehilangan

memori otobiografi adalah keluhan yang paling utama dari pasien.

MacQueen dan teman – teman, menemukan bahwa gangguan memori

lebih besar pada pasien gangguan bipolar euthymic yang sebelumnya telah

menerima ECT dibandingkan pada mereka dengan beban masa lalu yang sama

(diasumsikan penyakit) tetapi tanpa ECT sebelumnya. Namun, hanya alokasi

pasien secara acak untuk kondisi perlakuan yang berbeda dapat memastikan tidak

adanya bias karena beban penyakit yang berbeda antar kelompok.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efek dari right

unilateral (RUL) tekanan singkat ECT dan pengobatan farmakologis berbasis

algoritma (APT) pada fungsi neurokognitif umum dan konsistensi memori

otobiografi pada pasien depresi bipolar yang resisten terhadap terapi setalah 6

minggu percobaan acak.

3

METODE

DESAIN PENELITIAN

Penelitian prospektif, acak terkontrol, multicenter, percobaan pengobatan

6 minggu akut ini membandingkan efek ECT dan APT pada fungsi neurokognitif

pada pasien depresi bipolar yang resisten terhadap terapi, dilakukan dari bulan

Mei 2008 sampai April 2011. protokol rinci untuk percobaan dan pretreatment

fungsi neurokognitif telah dijelaskan sebelumnya.

pengkajian dasar neurokognitif dan otobiografi dilakukan oleh penilai

yang buta (tidak tahu tentang sampel) rata-rata 4,8 hari (SD = 4,6; kisaran -2

sampai 15 hari) sebelum onset pengobatan pada kelompok ECT dan 3,1 hari (SD

= 4,8; kisaran -6 sampai 15 hari) pada kelompok APT. satu pasien dalam

kelompok ECT diuji setelah pengobatan awal. ia menahan diri dalam analisis

sejak 1 sesi ECT tunggal tampaknya tidak memberikan penurunan kognitif klinis

yang signifikan. penilaian pengobatan pasca dilakukan rata-rata 56,5 hari (SD =

11,3; kisaran 42-83 hari) setelah penilaian dasar dalam kelompok ECT dan 54,0

hari (SD = 16,9; kisaran 41-106 hari) pada kelompok APT. dalam teh kelompok

ECT, penilaian dilakukan minimal 1 minggu (rata-rata = 23,5 hari, SD = 14,1

hari) setelah sesi ECT lalu.

SUBJEK

Subyek yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini

terdiri 73 pasien yang resisten terhadap terapi (didefinisikan sebagai nonresponse

2 percobaan seumur hidup antidepresan dan / atau mood stabil dengan

didokumentasikan keberhasilan dalam depresi bipolar) akut berusia ≥ 18 tahun

yang dirujuk untuk rawat inap di 1 dari 7 pusat studi klinis di Norwegia. Mereka

memenuhi kriteria DSM-IV-TR untuk bipolar jenis gangguan I atau II depresi

dengan skor cutoff dari ≥ 25 dari Montgomery-Asberg Depression Rating Scale

(MADRS) dan dievaluasi untuk memiliki indikasi klinis untuk perawatan ECT.

4

Pasien dikeluarkan jika mereka telah menerima ECT dalam 6 bulan

sebelumnya; memiliki sejarah response terhadap pengobatan ECT; memiliki

kursus bersepeda cepat; yang saat ini menggunakan obat-obatan, alkohol, atau zat-

zat yang tidak kompatibel dengan perawatan dalam penelitian ini; atau telah

memiliki kondisi yang mempengaruhi fungsi neurokognitif seperti penyakit

Parkinson, multiple sclerosis, dan stroke. Pasien harus cukup fasih berbahasa

Norwegia untuk memastikan respon yang valid dalam tes psikometri (yaitu,

memiliki Norwegia sebagai bahasa utama mereka atau telah menerima pendidikan

wajib di Norwegia), dan mereka harus bisa bekerja sama di bawah pengujian

neurokognitif.

Pasien secara acak dipilih untuk menerima baik ECT atau APT.

PERLAKUAN

Terapi electroconvulsive. Prosedur ECT (tekanan 0,5-ms, 900-mA

tekanan amplitudo, dengan penempatan elektroda RUL modem ad d'Elia) adalah

standar seperti yang dijelaskan secara rinci dimanapun. Dosis tinggi RUL ECT

telah terbukti sama efektifnya dengan pengobatan bilateral dengan sisi kognitif

yang lebih ringan dan efek persisten. Tiga sesi diberikan per minggu sampai 6

minggu. Energi stimulus awal ditentukan oleh metode berbasis usia yang telah

disesuaikan dengan jenis kelamin. Kesesuaian dosis ditentukan pada setiap

perlakuan berdasarkan durasi kejang, δ-gelombang, waktu reorientasi, dan efek

klinis; dan penyesuaian dibuat sesuai dalam perawatan selanjutnya. Obat bius

terdiri dari thiopental (rata-rata = 3,9 mg / kg) dan succinylcholine chloride (rata-

rata = 0,8 mg / kg). Jika pasien diacak untuk ECT mencapai remisi (didefinisikan

sebagai skor MADRS dari ≤ 12) sebelum akhir dari 6 minggu percobaan,

pengobatan ECT dihentikan, dan pasien beralih ke terapi pemeliharaan

farmakologis.

Algoritma berbasis pengobatan farmakologis. Pasien dalam kelompok

APT diperlakukan sesuai dengan algoritma pengobatan untuk depresi bipolar

seperti dilansir Goodwin dan Jamison. Algoritma itu harus diikuti langkah demi

5

langkah. Pasien yang sebelumnya pernah mengalami atau tidak memberi efek

atau efek samping tak tertahankan pada obat yang tercantum dalam algoritma bisa

beralih ke pilihan pengobatan selanjutnya sesuai dengan algoritma.

PENILAIAN

Intensitas gejala dinilai oleh dokter yang terlatih (psikiater, psikolog, dan

perawat jiwa) menggunakan MADRS dan PANSS-pos Global Assessment

(Positive anda Negative Syndrome Scale for Schizophrenia, Positive subscale) .

fungsi global dinilai dengan GAF-S (Global Assesment of Functioning – split

version, symptom subscale).

Penilaian neurokognitif dilakukan oleh neuropsychologists klinis atau

asisten uji terlatih dalam tes neuropsikologis standar. Premorbid IQ diperkirakan

menggunakan versi penelitian Norwegia dari NART (Nasional Uji Dewasa

Reading). Fungsi neurokognitif Umum dinilai dengan versi Norwegia dari matriks

Konsensus Kognitif Battery (MCCB), yang dirancang untuk digunakan dalam uji

klinis menilai Fungsi neurokognitif pada skizofrenia dan gangguan kejiwaan

terkait, seperti yang dijelaskan secara rinci sebelumnya. Skor baku dari masing-

masing tes yang diberikan diubah menjadi skor T standar dengan rata-rata 50 dan

SD 10, berdasarkan usia dan jenis kelamin dikoreksi MCCB secara manual . Skor

T untuk 6 domain dinilai digunakan untuk menghitung rata-rata neurokognitif

skor komposit. Tugas MCCB mengevaluasi pembelajaran verbal, Hopkins Verbal

Learning Test-Revisi (HVLT-R), langkah penarikan segera bebas dari kata-kata

yang diberikan selama beberapa percobaan dan mengkuantifikasi memori

episodik anterograde. Memori otobiografi dinilai menggunakan versi dari

Columbia University Memori Autobiografi Wawancara pendek Form (AMI-SF)

yang telah diterjemahkan ke dalam bahasa norwegia dari penulis (Inggris dan

HKS). AMI-SF skor didasarkan pada jawaban atas 30 pertanyaan dan sekitar 6

kejadian otobiografi. Para pasien diminta pada kedua kesempatan tes untuk

menghasilkan rincian tentang topik yang disajikan, dan konsisten dengan jawaban

pretreatment yang telah diukur.

6

ANALISIS STATIK

Karakteristik pasien dalam 2 kelompok perlakuan dibandingkan dengan

menggunakan uji t untuk variabel kontinyu terdistribusi normal, tes Mann-

Whitney untuk variabel kontinyu didistribusikan nonnormally, dan tes χ2 yang

tepat untuk variabel kategori.

Sebuah multivariat langkah berulang analisis varian (MANOVA)

dilakukan untuk 6 MCCB skor domain dengan kelompok perlakuan (APT vs

ECT) sebagai antara kelompok variabel dan penilaian waktu (pra vs pasca-

perawatan) sebagai variabel dalam kelompok. Tindak lanjut menggunakan analisis

varians (ANOVA) dilakukan untuk setiap nilai domain serta untuk skor komposit

sehingga untuk mengontrol temuan kesempatan karena beberapa pengujian. Efek

ukuran (nilai η2 parsial) untuk efek waktu dan kelompok dan pengaruh interaksi

antara waktu dan kelompok dihitung. AMI-SF pra dan pasca-perawatan skor

dianalisis dengan ANOVA, sedangkan skor AMI-SF-konsistensi dalam 2

kelompok dibandingkan dengan menggunakan uji t. Analisis korelasi dilakukan

antara ukuran neurokognitif dan gejala depresi (menggunakan MADRS). Tingkat

signifikansi statistik didirikan pada P ≤ .05. Semua analisa statistik dilakukan

dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (versi 20.0, SPSS,

Chicago, Illinois).

ETIK

Studi ini disetujui oleh Komite Regional untuk Etika Penelitian Medis,

Central Norway; Inspektorat Data Norwegia; dan Badan Obat Norwegia. Semua

subjek dievaluasi oleh dokter dan mampu memberikan informed consent, dan

mereka diberikan informed consent tertulis untuk berpartisipasi setelah kedua

pilihan pengobatan dan efek samping yang mungkin telah sepenuhnya dijelaskan.

Penelitian ini terdaftar di ClinicalTrials.gov: NCT00664976.

7

HASIL

INKLUSI

Sebuah alur untuk dimasukkannya pasien ditunjukkan pada Gambar 1.

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

Karakteristik demografi dan klinis pasien yang dinilai pada kedua

kesempatan uji (n = 39) tercantum dalam Tabel 1. 34 pasien yang tidak termasuk

dalam analisis yang lebih tua di inklusi (mean [SD] = 52,8 usia [11.0] vs 44,2

[10.7] tahun, P = .001) dan lebih tua pada timbulnya gejala afektif (usia rata-rata =

20,1 [10.1] vs 14,7 [6.5] tahun, P = 0,011) relatif terhadap 39 pasien termasuk.

Pasien dengan (n = 39) dan tanpa (n = 12) penilaian perawatan pasca

dibandingkan pada tindakan demografis, klinis, dan neuropsikologi pada awal,

tanpa perbedaan yang signifikan (data tidak ditampilkan).

8

VARIABEL TERAPI

Rincian untuk rangsangan ECTdan obat diberikan diberikan dalam Tabel 2

9

FUNGSI NEUROKOGNITIF

Usia dan skor T jenis kelamin dikoreksi untuk 6 domain MCCB dan skor

komposit disertai dengan hasil dari ANOVA dilaporkan dalam Tabel 3.

MANOVA awal untuk 6 skor domain mengidentifikasi dampak yang signifikan

dari waktu (F1, 37 = 19,29, P <.001), tapi tidak efek kelompok (F1,37 = 2.19, P =

0,147) maupun efek interaksi (F1,37 = 1,52, P = 0,226) diidentifikasi. Secara

keseluruhan, analisis menunjukkan perubahan yang signifikan dari pra ke pasca-

perawatan terhadap normalisasi skor neurokognitif dengan tidak ada perbedaan

yang signifikan antara kelompok perlakuan. Pada penilaian pretreatment, kedua

kelompok pasien menunjukkan kinerja berkurang di sebagian besar domain

neurokognitif (1,0-1,5 SD di bawah rata-rata normal). Setelah pengobatan, pasien

10

dilakukan lebih baik pada semua tindakan. Ukuran berlaku untuk perbedaan ini

diklasifikasikan sebagai menengah sampai besar.

MEMORI DALAM HIDUP

Skor perawatan pra dan pasca di AMI-SF dilaporkan dalam Tabel 4,

bersama dengan hasil dari tindakan berulang-ANOVA. Ada pengaruh yang

signifikan terutama untuk waktu, menunjukkan penurunan konsistensi memori

otobiografi pada kedua kelompok dari pra ke pasca pengobatan, dan interaksi

yang signifikan antara kelompok perlakuan dan waktu, yang menunjukkan

pengurangan tambahan dalam konsistensi memori otobiografi pada kelompok

ECT dibandingkan dengan kelompok APT. Ukuran berlaku untuk interaksi ini (η2

= 0,14) diklasifikasikan sebagai besar. Rata AMI-SF-konsistensi (berdasarkan

konsistensi dari pra untuk mengirim pengobatan) lebih rendah pada kelompok

ECT (72,9% [9,7%]) dibandingkan pada kelompok APT (80,8% [10,1%], P =

0,025), menunjukkan konsistensi memori otobiografi menurun pada kelompok

ECT.

Perubahan nilai MCCB dari pra ke pasca pengobatan dan di AMI-SF-konsistensi

tidak berkorelasi (data tidak ditampilkan). Hal ini menunjukkan bahwa perubahan

dalam kinerja tugas neurokognitif tujuan tidak berhubungan dengan amnesia

retrograde. Tidak ada korelasi antara waktu dari sesi ECT lalu untuk mengirim

penilaian pengobatan dan salah satu nilai MCCB, perubahan nilai MCCB, atau

skor AMI (data tidak ditampilkan).

GEJALA NEUROKOGNITIF DAN DEPRESI

Nilai MADRS berkurang dari 37,9 (5,9) sebelum perawatan untuk 17,0

(10,1) setelah pengobatan. Perubahan MADRS skor dan skor MCCB-komposit

dari pra ke pasca terapi penilaian perlakuan korelasi (Spearman ρ = 0,335, P =

0,037), menunjukkan bahwa pasien sembuh dari depresi juga diperlihatkan

perbaikan fungsi neurokognitif. Setelah pengobatan skor MCCB-komposit secara

signifikan lebih tinggi pada pasien dalam masa remisi (MADRS ≤ 12, n = 13)

dibandingkan dengan pasien nonremisi (n = 26) (48,1 vs 42,0, P = 0,023),

11

sedangkan skor AMI-SF tidak berbeda antara pasien remitted dan yang

nonremitted (76,8 [10.2] vs 76,6 [11.6], P = 0,960), baik pada kelompok APT

(82,3 vs 79,9, P = 0,660) atau dalam kelompok ECT (70,9 vs 73,9, P = 0,551).

12

PEMBAHASAN

Temuan utama dari studi ini adalah bahwa pasien dengan depresi bipolar

resisten terapi acak ECT tidak menurunkan kinerja neurokognitif tapi terlihat

mengurangi konsistensi memori otobiografi dibandingkan dengan pasien diacak

untuk APT. Ini adalah uji coba pertama terkontrol secara acak dari efek pada

kognisi dari ECT dibandingkan dengan pengobatan farmakologis pada depresi

bipolar, dan karenanya, hasil yang dilaporkan tidak langsung sebanding dengan

temuan sebelumnya.

Temuan bahwa pengobatan ECT tidak dikaitkan dengan pengurangan

fungsi neurokognitif umum dibandingkan dengan pengobatan

psychopharmacologic depresi bipolar adalah konsisten dengan hasil penelitian

ECT pasien dengan depresi terutama utama yang telah mendokumentasikan

normalisasi fungsi neurokognitif lama setelah Perbedaan ECT. Perbedaan relatif

terhadap studi memperlihatkan gangguan kecepatan pemrosesan dan verbal dan

penurunan memori kerja setelah ECT , mungkin karena interval yang lebih

pendek antara sesi ECT lalu dan penilaian posttreatment dalam studi tersebut. Ada

sebuah perdebatan yang sedang berlangsung aktif tentang efek samping

neurokognitif dari ECT, tapi mereka belum diselidiki oleh penelitian secara acak,

dengan pengecualian kelanjutan ECT. Bahkan jika ada kemungkinan bahwa

kurangnya efek dalam penelitian ini adalah karena untuk mengetik kesalahan II,

kita bisa mengecualikan penurunan fungsi kognitif

Penelitian ini menemukan numerik (dan, untuk sebagian besar variabel,

signifikan) keuntungan dalam semua nilai domain MCCB dari pra ke setelah

pengobatan. Membaiknya kinerja neurokognitif berkorelasi positif dengan

penurunan gejala depresi. Kami menemukan konsistensi berkurang dalam memori

otobiografi dalam kelompok ECT, yang konsisten dengan temuan sebelumnya

penurunan memori otobiografi setelah menerapkan RUL tekanan singkat ECT

pasien dengan depresi. Tidak ada kelompok kontrol yang sehat dalam penelitian

ini , yang membuat mustahil untuk membedakan antara kerugian normal dan

13

suasana hati terkait konsistensi memori otobiografi dari waktu ke waktu.

Selanjutnya, tidak ada data normatif dari kontrol yang sehat untuk AMI-SF yang

bisa dibandingkan secara langsung dengan hasil kami atau digunakan untuk

memperkirakan perubahan normal dalam konsistensi memori otobiografi. Dengan

demikian, implikasi klinis dari temuan saat ini berkurang konsistensi memori

otobiografi tetap tidak menentu. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa

tingkat gangguan memori otobiografi tergantung pada parameter perlakuan seperti

penempatan elektroda dan panjang tekanan. Parameter pengobatan dalam

penelitian ini merupakan pilihan kognitif menguntungkan, hanya dilampaui oleh

penggunaan tekanan ultrabrief.

Penelitian ini diperoleh hasil yang kontras untuk memori otobiografi dan

fungsi neurokognitif umum diukur dengan tugas MCCB mengevaluasi

pembelajaran lisan: the HVLT-R. AMI-SF dan HVLT-R menilai fungsi memori

yang berbeda. Memori tidak kesatuan, melainkan dibagi ke dalam sistem memori

yang berbeda berdasarkan substrates saraf agak berbeda. Sementara HVLT-R

mengukur recall segera bebas dari kata-kata yang diberikan selama beberapa

percobaan dan mengkuantifikasi memori episodik anterograde, AMI-SF menilai

retrograde (baik semantik dan episodik) memori. Berbeda dengan item-terfokus

HVLT-R, AMI-SF difokuskan pada acara pribadi dengan valensi afektif.

Perbedaan penting antara tes memori dari MCCB dan AMI-SF adalah penggunaan

tes objektif standar dibandingkan kenangan pribadi.

Penelitian ini tunduk pada beberapa keterbatasan. Seperti dalam penelitian

lain, efek pembaur yang mungkin obat tidak dapat dievaluasi. Studi kami adalah

tunduk pada tingginya angka putus terapi dengan hanya 53% yang memenuhi

penilaian neuropsikologis akhir. Hal ini mungkin mencerminkan beban penyakit

yang akut mengakui, sampel-pasien. 12 pasien yang putus terapi dasar setelah

penilaian awal tidak berbeda dari orang-orang yang terus menjalankan terapi.

Mereka meninggalkan penelitian karena alasan praktis (seperti yang ditunjukkan

pada Gambar 1). Menilai memori otobiografi merupakan tantangan metodologis.

AMI-SF memiliki beberapa kelemahan, terutama mengenai kurangnya data

14

normatif dalam kedua sampel yang sehat dan tertekan, ketidakmampuan untuk

membedakan antara komponen memori yang berbeda, dan ketidakmampuan untuk

menangkap perbaikan akhirnya memori otobiografi. The MCCB tidak memiliki

langkah-langkah untuk memori retrograde yang berhubungan dengan impersonal

(publik) peristiwa, yang telah ditemukan lebih mendalam daripada even

otobiografi. Tingkat kehilangan memori retrograde masih belum jelas. Juga,

interval antara ECT sesi dan pasca-perawatan penilaian terakhir berbeda antara

pasien. Kami tidak menemukan korelasi antara salah satu nilai MCCB dan waktu

dari sesi ECT terakhir untuk penilaian posttreatment, yang mungkin karena

sampel kecil. Penelitian sebelumnya telah menemukan ketergantungan waktu

dalam penyelesaian ECT-diinduksi pelemahan neurokognitif

Pada penelitian ini, penurunan neurokognitif terkait dengan ECT terbatas

pada mengurangi memori otobiografi. Risiko efek samping ini harus dievaluasi

terhadap manfaat yang mungkin seperi pemulihan gejala dan fungsional, tetapi

juga terhadap risiko alternatif penurunan kognitif karena depresi yang tidak

diobati, obat-obatan, dan konsekuensi dari keterlambatan pengobatan. Relevansi

klinis temuan kami berkurang konsistensi memori otobiografi juga akan

tergantung pada persistensi dari penurunan nilai tersebut.

15

KESIMPULAN

Fungsi neurokognitif umum tidak terpengaruh oleh RUL pengobatan ECT

dan berhubungan positif dengan peningkatan suasana hati depresi bipolar.

Konsistensi memori otobiografi berkurang pada pasien yang diobati dengan ECT.

Hasil menunjukkan bahwa ECT dapat digunakan dalam pengobatan depresi

bipolar yang resisten terapi tanpa mengorbankan fungsi neurokognitif umum.

Implikasi klinis mengurangi konsistensi memori otobiografi dalam kelompok

ECT membutuhkan penyelidikan lebih lanjut

16