Upload
chandra-hartono
View
27
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
olkjhj
Citation preview
BAB I
KASUS
A. Identifikasi
a. Nama Penderita : Muhammad Ersal
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 17 tahun
d. Alamat : Jl. Makrayu Lr. Tanjung Burung no.6 RT 26 RW
15 Ilir Barat II
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Pendidikan : SMA
g. Status : Belum Menikah
h. Agama : Islam
i. Tanggal pemeriksaan : 16 Januari 2014
j. Dokter Muda : Tria Puji Kurnia Sunazki, S.Ked
B. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00
WIB
Keluhan Utama :
BAB cair > 3x/hari sejak 1 hari yang lalu
Keluhan Tambahan:
Demam tidak terlalu tinggi
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 hari yang lalu pasien mengalami BAB cair, frekuensi >3x/hari, air
lebih banyak dibandingkan ampas, banyaknya ¼ gelas belimbing. Lendir (+),
Darah (-), warna kuning. Pasien masih mau minum tapi mudah merasa haus.
Muntah (-). Pasien juga mengalami demam tapi tidak terlalu tinggi, batuk (-),
pilek (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien dibawa ke puskesmas. Riwayat
keluarga ada yang diare (-)
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
- Riwayat keluarga pasien menderita penyakit dengan keluhan yang sama
berupa BAB cair disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi bawah.Orang tua pasien bekerja
sebagai buruh dengan penghasilan yang tidak pernah pasti setiap harinya.
Sehingga pasien merasa biaya hidup yang didapatkan kurang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan satu
adik laki-laki.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 100 x/m
Pernafasan : 30x/m
Suhu : 37,50C
2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Mata cekung (+/+), Konjungtiva palpebra
pucat (-), Sklera ikterik (-), RC +/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor: HR:100x/m, BJ I&II normal, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+) normal, Wheezing
(-), ronki (-)
Abdomen : Cembung, Lemas, turgor baik, timpani, BU
(+) normal
Ektremitas : Akral hangat, Turgor kulit<2”
D. Pemeriksaan Penunjang
-
E. Diagnosis Banding
-Disentri
F. Diagnosis Kerja
Diare akut derajat ringan sedang
G. Terapi
- Oralit +3375cc dalam 4 jam I
- Selanjutnya 200cc/BAB
- Zinc Tab 1x1 selama 10 hari
- Kunjungan ulang 3 hari jika masih diare
- Edukasi PHBS
H. Komplikasi
- Dehidrasi
I. Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas
anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan
Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab
kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi.
Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran
toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan
elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan
keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina
propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan
malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya
dapat mengalami invasi sistemik2.
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk
mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan
asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang
spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit
penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan
efektif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara
umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena
diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah
yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa
cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak
diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.
B. Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih
yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut
Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak
yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP)
mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau
perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual,
muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6. Dan
menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI diare akut adalah buang
air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung
kurang dari 1 minggu.
C. Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan
3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara
berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama
kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama
kehidupan8. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah infeksi
rotavirus.Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000
sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada
tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab
utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian
bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan
peringkat 29. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Diare pada anak merupakan
penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat
pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari
6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika
Serikat.
D. Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang
dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,
anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit
dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.
E. Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan, karena antibiotika dan infeksi sistemik.
Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi
kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan
diare pada anak dan bayi7.
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%)
sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,
Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas
hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium
defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella
spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan
penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis,
Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi,
Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris
trichiura. 4,7,11,12
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi
dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru
yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP,
dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli
agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama.
Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga
depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam
serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini
dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7
Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada
anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan,
hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan
meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan
E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang
paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13
Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu,
produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak
sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-
bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi
penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme
yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di
samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan
penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria,
schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia,
radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
F. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare
osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik
terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan
difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat
yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan
menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan
elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya
gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi,
post reseksi usus serta hipertiroid.7
G. Manifestasi kinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Tanpa
dehidrasi bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi ringan-sedang
(dehidrasi tak berat) bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dehidrasi
berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15
Penilaian derajat dehidrasi dengan memperhatikan tanda utama, yaitu :
kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda tambahan yaitu
ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya
air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa
menimbang berat badan. Dehidrasi tak berat dan dehidrasi berat harus rawat inap.
Gejala & Tanda
Keadaan Umum* Mata dan
Mukosa
Rasa Haus*
Ubun-ubun
Turgor kulit*
% turun
air mataMulut dan bibir
besar akralBB
Tanpa Dehidrasi
Baik, Sadar
Normal, ada
Basah
Minum Normal, Tidak Haus
tidak cekun
g
Dicubit kembali cepat
hangat
< 5
Dehidrasi Ringan –Sedang
(dehidrasi tak berat)
Gelisah Rewel
Cekung, kurang
KeringTampak Kehausa
n
Sedikit
cekung
Kembali
lambathanga
t5 – 10
Dehidrasi Berat
Letargik, Kesadar
an Menurun
Sangat cekung,tid
ak ada
Sangat kering
Sulit, tidak bisa
minum
Sangat
cekung
Kembali
sangat lambat
dingin>10
H. Derajat Dehidrasi
* Tanda utama
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :
dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150
mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi
yang terjadi adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas
cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare
hiponatremia.
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis
metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai
hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH
darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk
meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2
melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam
sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat
dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion
asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa ,
sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan
kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat
koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot
merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena
kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan
dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun
dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan
perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang
berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7
I. Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat
badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan
berat badan sebelumnya sebagai baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat
menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila
diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari )
atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama
sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya
rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral
walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat
dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan
dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral
(ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan
untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak
yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian
makanannya sesuai umur6.
1. Tanpa Dehidrasi : cairan rumah tangga (LGG,air tajin dll) dan ASI
diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar
atau muntah dengan dosis :
• Kurang dari satu tahun : 50-100 cc
• 1-5 tahun : 100-200 cc
• Lebih dari 5 tahun : semaunya.
2. Dehidrasi Ringan – Sedang ( dehidrasi tidak berat )
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan
pemberian oral sesuai dengan umur dan deficit yang terjadi atau dengan
oralit 75 cc/kg/BB dalam 4 jam pertama, namun jika gagal dapat diberikan
secara nasogastric tube 75 ml/kg bb/4jam. Jika tetap gagal berikan dengan
menggunakan intravena. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah
anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan
setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . 17
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar
yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan
sedang pada anak, yaitu12 :
1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal
5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan
8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan )
9. Anti diare tidak diperlukan
3. Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk
bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh
( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi )
memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan
parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :
• Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
• Usia >12 bln: 30ml/kgbb/ ₂⅟ jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2½ jam
Minum peroral diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama
proses rehidrasi.
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan
protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian
terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan
makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang
tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat
dilanjutkan.18
Nutrisi :
Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering,
( lebih kurang 6 kali sehari ), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama
pisang.
Pemilihan jenis cairan :
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa
syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta
memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan
yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat
serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian
kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah
hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi
tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis
cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai
cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan
rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75
mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas(mOsm/L)
Glukosa(g/L)
Na+(mEq/L)
CI-(mEq/L)K+(mEq/
L)Basa(mEq/L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 -
NaCl 0,45 %+D5
428 50 77 77 -
NaCl 0,225%+D5
253 50 38,5 38,5 -
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3A 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-ORS
311 111 90 80 20 Citrat 10
Reduced osmalarity WHO-ORS
245 70 75 65 20 Citrat 10
EPSGAN recommendation
213 60 60 70 20 Citrat 3
Komposisi elektrolit pada diare akut :
Macam
Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L
Na K ClHCO3
Diare Kolera Dewasa
140 13 104 44
Diare Kolera Balita
101 27 92 32
Diare Non Kolera Balita
56 26 55 14
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920
Mengobati kausa Diare
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji
klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa,
tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping
yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin,
neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan
menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self
limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare
misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah
virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi
terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam
sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat
serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas
atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat
menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan
absorpsi dan sirkulasi.21
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18
Kolera :
Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)→pilihan I
Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)→ pilihan II
Shigella :
Cotrimoxazole (TMP-SMX)→pilihan I
Trimetroprim (TMP) 5-10mg/kg/hari
Sulfametoksasol (SMX) 25mg/kg/hari Dibagi 2 dosis (5 hari)
Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) →pilihan I
Ampicillin : 100 mg/kg/hari dibagi 4 kali/hari, (5 hari)→pilihan II
Amebiasis:
Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5-10 hari)
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im)
s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis :
Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5 hari )
Antisekretorik - Antidiare :
Salazer –lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano
Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan )
yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti
diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut
oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak
kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan
memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan
cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan
cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih
lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23
Probiotik :
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan
pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen
saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri
probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena
tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan
pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme
lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena
pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan
travellers,s diarrhea. 14,15,24
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana
diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus
aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan
lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada
hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan mekanisme
efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro
lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi
nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor
toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24
Mikronutrien :
Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan
kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran
cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah
dikenali berperan di dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan
fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi
kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan
diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan
beratnya diare. Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau
meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan
vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun
frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg
dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode
dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi
tidak demikian pada yang mendapat ASI.
Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,
terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan
dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi
yang cukup.Bila tidak hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding)
secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami
diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada
umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan
oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu
formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh
karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel
termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan
yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan
gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah
makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk
diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang
sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita
yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi
laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah
tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum
dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan
dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun
bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan
susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi
laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa.
Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut
sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan
formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase
penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan
malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32
Menanggulangi Penyakit Penyerta :
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga
dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada.
Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara
lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih,
infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit
ginjal 33.
J. Kesimpulan
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama,
karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut
adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus
yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko
terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral
merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian
cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut.
Pemakaian anti sekretorik, probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki
frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian
makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
DIARE BERKEPANJANGAN
Diare berkepanjangan lebih difokuskan pada lama diare yang berkepanjangan
lebih dari 1 minggu sampai 2 minggu.
Diagnosis :
Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 1 minggu dan kurang dari 2
minggu.
DIARE KRONIS DAN DIARE PERSISTEN
Pengertian :
Diare Kronis merupakan kategori luas dari kondisi diare, termasuk penyakit diare
dengan etiologi non infeksi, yang berlangsung lebih dari 2 minggu.
Diare Persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan
penyebab infeksi.
Diare kronis terjadi oleh karena kerusakan mukosa usus multi komplek, dan
biasanya disertai gangguan berbagai macam proses intestinal yang bekerjasama
dan atau yang berkaitan satu sama lain.3-20% diare akut pada balita menjadi
persisten dengan kematian yang lebih tinggindaripada diare akut.
Faktor Risiko :
Beberapa faktor resiko adalah umur ( satu tahun pertama kehidupan ), status
nutrisi, status immunologi, kejadian infeksi sebelumnya, pemberian PASI dan
berbagai infeksi pathogen (EIEC, EPEC, Cryptosporium). Faktor risiko penting
untuk pathogenesis dan pencegahan.
Diagnosis :
Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi :
a. Keseimbangan cairan : riwayat input/intake dan output cairan
b. Riwayat banyaknya buang air kecil
c. Tanda dehidrasi
2. Riwayat penggunaan antibiotic : ampicillin, clindamicin, neomycin,
sitostatik
3. Riwayat tindakan bedah saluran pencernaan→malabsorbsi
4. Infeksi ekstraintestinal saat itu.
5. Kemungkinan ada etiologi diare intestinal :
• Riwayat tinja dengan lender darah
• Tanda-tanda klinik lain
• Tinja mikroskopik : - berdarah ( shigella, amoeba )
- mengidentifikasika etiologi ( amoeba, giardia )
6. Kemungkinan malabsorbsi : karbohidrat terutama laktosa, lemak, atau
protein (termasuk protein susu sapi)
a. malabsorbsi laktosa :
b. klinis : kembung, diare nyemprot, tinja asam (bau, pH rendah), diaper
rash
c. clinitest
d. lactose loading test bila perlu.
e. Breath hydrogen test bila perlu.
f. Malabsorbsi lemak :
g. Klinis
h. Tinja makroskopis : berlemak, tak berbentuk.
i. Makroskopis : butir lemak ( fat globule, kristal asam lemak )
j. Sudan III positif, bila tersedia dan perlu.
k. Malabsorbsi protein :
l. Klinis
m. Test challenge dengan protein tersangka.
7. Tatalaksana diare akut yang salah (ASI dihentikan, obat anti diare, tidak
diberi makanan selama diare, dll)
8. Kemungkinan malnutrisi (lihat marasmus/kwashiorkor)
Tatalaksana
Penderita baru dengan gastroenteritis kronis atau persisten sebaiknya dirawat inap
untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana
klinik adalah mempertahankan status hidrasi, status nutrisi memperbaiki
kerusakan mukosa. Pada keadaan tertentu member antibiotic yang tepat.
Tata laksana penderita rawat inap
1. Tatalaksana cairan dan elektrolit
a. Formula lengkap
b. Formula tidak lengkap : cairan rumah tangga.
c. Cairan intravena (kalau ada indikasi)
2. Medikamentosa : hanya atas indikasi ( tergantung etiologi : lihat diare
akut )
3. Tatalaksana gizi : sangat penting, prinsip pemberian adekuat, mudah
dicerna dan diabsorbsi, diberikan sedikit-sedikit tetapi frekuen, ASI
terus.
4. Vitamin dan mineral : asam folat, seng, besi, vit B12, vit A.
5. Pengaturan makanan : pada fase penyembuhan masukan kalori harus
tinggi (420-670 kkal/kg/hari) dengan makanan bervolume rendah
( tambahkan minyak )
6. Menghilangkan faktor-faktor resiko
Pemantauan
Keadaan umun, tanda utama
Hidrasi
Berat badan , paling tidak sampai berat badan normal tercapai.
Indikasi Sembuh
Penderita dinyatakan sembuh bilamana gejala dan tanda diare sudah hilang, kausa
dapat diatasi.
Komplikasi
- Asidosis, Kussmaul
- Hipovolemia
- Gagal ginjal
- Kejang
- Panas
- Muntah
- Malabsorbsi glukosa/ maltose
- Hiponatremia
- Hipernatremia
- Illeus paralitik
BAB III
PENCEGAHAN DAN PEMBINAAN
A. Genogram
Tn. Hermanto / 39 tahun Ny. Marlina / 37 tahun
M. Ersal (17) M. Arsal (14)
B. Home visit
Menilai Fungsi Keluarga
Fungsi Keluarga menurut Notoatmojo, 2003, yaitu :
1. Fungsi Holistik
Fungsi ini merupakan fungsi keluarga yang meliputi fungsi biologis, fungsi
psikologis, dan fungsi sosial ekonomi.
Fungsi biologis : Di dalam kelurga ini tidak terdapat penyakit yang
menurun (herediter), seperti thalasemia, hemophilia, dan sebagainya.
Namun terdapat penyakit menular yaitu diare yang di derita oleh pasien.
Fungsi psikologis : Keluarga ini memiliki fungsi psikologis yang baik.
Keluarga ini memiliki hubungan antara anggota keluarga yang harmonis
dan tidak terdapat kesulitan dalam memecahkan setiap masalah yang ada
pada keluarga.
Fungsi sosial ekonomi ; Kondisi ekonomi keluarga ini tergolong
menengah kebawah, ayah pasien yang sejatinya sebagai kepala keluarga
bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga. Keluarga ini juga berusaha agar dapat berperan aktif dalam
setiap kegiatan dan kehidupan sosial di masyarakat.
2. Fungsi Fisiologis
Fungsi fisiologis keluarga diukur dengan APGAR score. APGAR score
adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari
sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan
anggota keluarga yang lain. APGAR score meliputi:
Adaptation : keluarga ini sudah mampu beradaptasi antar sesama anggota
keluarga, saling mendukung, saling menerima dan memberikan saran satu
dengan yang lainnya.
Partnership : Komunikasi dalam keluarga ini sudah baik, mereka saling
membagi, saling mengisi antar anggota keluarga dalam setiap masalah yang
dialami oleh keluarga tersebut.
Growth : Keluarga ini juga saling memberikan dukungan antar anggota
keluarga akan hal-hal yang baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.
Affection : Interaksi dan hubungan kasih sayang antar anggota keluarga ini
sudah terjalin dengan cukup baik.
Resolve : Keluarga ini memiliki rasa kebersamaan yang cukup dan kadang-
kadang menghabiskan waktu bersama dengan anggota keluarga lainnya.
Adapun skor APGAR keluarga ini adalah 8, dengan interpretasi baik.(data
terlampir)
3. Fungsi Patologis dinilai dengan SCREEM score.
Social, interaksi keluarga ini dengan tetangga sekitar sudah cukup baik.
Culture, keluarga ini kurang memberikan apresiasi dan kepuasan yang
cukup terhadap budaya, tata karma, dan perhatian terhadap sopan santun.
Religious, keluarga ini kurang taat menjalankan ibadah sesuai dengan
ajaran agama yang dianutnya.
Economic, status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah.
Educational, tingkat pendidikan keluarga ini kurang, dimana ayah dan ibu
pasien hanya tamatan SMP, sedangkan anaknya sekarang mengenyam
pendidikan dibangku sekolah sesuai umurnya.
Medical, keluarga ini sudah mampu mendapat pelayanan kesehatan yang
memadai, misalnya akses ke Puskesmas mudah dan sudah banyak praktek
dokter umum dan bidan swasta disekitar lingkungan rumah pasien.
4. Fungsi Hubungan Antar Manusia
Hubungan interaksi antar anggota keluarga sudah terjalin dengan cukup
baik.
5. Fungsi Keturunan (genogram)
Fungsi genogram dalam keadaaan baik (sudah dijelaskan diatas).
6. Fungsi Perilaku (Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan)
Pengetahuan tentang kesehatan keluarga ini masih kurang, sikap sadar akan
kesehatan dan beberapa tindakan yang mencerminan pola hidup sehat
belum dilakukan dengan baik, misalnya aktivitas MCK dengan
menggunakan air sumur tanpa penyaringan.
7. Fungsi Nonperilaku (Lingkungan, Pelayanan Kesehatan, Keturunan)
Lingkungan cukup sehat dan para tetangga juga menjalin kerjasama dengan
baik, keluarga ini juga aktif memeriksakan diri ke tempat pelayanan
kesehatan, jarak rumah dengan puskesmas/rumah sakit tidak terlalu jauh.
8. Fungsi Indoor
Gambaran lingkungan dalam rumah tampak belum memenuhi syarat-syarat
kesehatan sepenuhnya. Lantai dan dinding dalam memang dalam
keadaanrelatif bersih dan jamban ada di dalam rumah, serta pengelolaan
sampah dan limbah sudah cukup baik.Namun, ventilasi, sirkulasi udara dan
pencahayaan masih kurang. Selain itu, sumber air bersih pun belum
terjamin.
9. Fungsi Outdoor
Gambaran lingkungan luar rumah sudah cukup baik, jarak rumah dengan
jalan raya cukup jauh, tidak ada kebisingan disekitar rumah, jarak rumah
dengan sungai juga cukup jauh, dan tempat pembuangan umum jauh dari
lokasi rumah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan
masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli
2003 hal 29
2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric
Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 – 23.
3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in
Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 – 274
4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp
AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice
Hall international,inc hal 1034-36
5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam:
Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun :
edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76
6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality
improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the
management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics
1996:97:424-35
7. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak
diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 :
Salemba Medika hal 73-103
8. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute
Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from
April 1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan
1998,p,133-138
9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002
10. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment
in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw
Hill,hal 131-49
11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid
therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a
developed country. Pediatrics 1985;75;358-61
12. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah
kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,2003
13. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis
dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke 1
jakarta 2003; EGC 113-41
14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran
cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001
15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada
bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/
16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in
children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9
17. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana
diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli
2003
18. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An
evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management
Arch Dis Child 2001;85:132-42.
19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian
Pediatrics 2003:40:463-76
20. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen
Kesehatan RI hal 24-25
21. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam
kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003
22. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea –WooE,Gutierez M.
Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng J
med 23003;34;463-7
23. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam
Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003,
24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu
penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1
Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103
25. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus
Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis
Pediatrics 2002;109;678-684
26. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea
in India N Enggl J Med 1995;333:839-44
27. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of
Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-903
28. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status Alters
the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in Children J.
Nutr:127;1997:59-63
29. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of
diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5.
30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary
supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998
Apr;48(4):371-5
31. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea in
Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy 1992
32. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia 1994.
33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes
RI 1999
Lampiran 1
Denah Rumah
‘
Denah Lokasi Rumah
KamarWC
Ruang Tamu Dapur
Kamar
Kamar
Lampiran 2
APGAR Score
0 : jarang/tidak sama sekali
1 : kadang-kadang
2: sering/selalu
Variabe Penilaian APGAR Ayah APGAR Ibu APGAR Anak
Adaptation 2 2 2
Partnership 2 2 1
Growth 1 2 1
Affection 2 2 2
Resolve 1 1 1
Puskesmas Merdeka
Total 8 9 7
Interpretasi : ≤5 : kurang, 6-7 (cukup), dan 8-10 (baik).
Rata-rata APGARscore:8 (baik)
Lampiran 3
SCREEM score
Variabel Penilaian Penilaian
Social Interaksi keluarga ini dengan tetangga sekitar sudah
cukup baik.
Culture Keluarga ini kurang memberikan apresiasi dan
kepuasan yang cukup terhadap budaya, tata karma,
dan perhatian terhadap sopan santun.
Religious Keluarga ini kurang taat menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agama yang dianutnya.
Economic Status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke
bawah.
Educational Tingkat pendidikan keluarga ini kurang, dimana ayah
dan ibu pasien hanya tamatan SLTP, sedangkan
anaknya memang belum mengenyam pendidikan
dibangku sekolah sesuai umurnya.
Medical Keluarga ini sudah mampu mendapat pelayanan
kesehatan yang memadai, misalnya akses ke
Puskesmas mudah dan sudah banyak praktek dokter
umum dan bidan swasta disekitar lingkungan rumah
pasien.