PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Artamty Sastry AyulendryNo. ID dan Nama Wahana : BANGKALANTopik : BRONKOPNEUMONIATanggal Kasus : 22 Februari 2013Nama Pasien : An. A /10 bln No. RM :410XXTanggal Presentasi : 12 oktober 2012 Pendamping : dr. MahrusTempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite MedikObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : An. A No. Registrasi : 410XXNama Klinik : Telp. Terdaftar sejakData Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

KELUHAN UTAMA : Sesak napas. Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu

dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus

menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan

suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini

baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin

memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit

dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai

demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang.

Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan

salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar

Diagnosis: Bronkopneumonia

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.4. Riwayat keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Kehamilan : Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya.

6. Riwayat Persalinan : Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang 49 cm. Pasien anak pertama di keluarga ini

7. Riwayat ImunisasiB C G : 1x, umur 1 bulanPolio : 4x, umur 1 hari, 2,3,4 bulanD P T : 3x, umur 2,3,4 bulanCampak : 1x umur 9 bulanHepatitis B : Belum pernah8. Riwayat MakananUmur : 0 - 4 bulan : ASI + Susu formula4 - 5 bulan : ASI + Susu formula + Bubur susu + Buah6 – 10 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring9. Lain2 :Daftar Pustaka1. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Cetakan I.2. Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat, Depkes.3. Pneumonia, Penyebab Kematian Balita Nomor Satu. Diunduh dari : (http://www.kematian.biz/pdf/article/health/pneumonia-penyebab-kematian-balita-nomor-satu.pdf4.Askep pada Anak dengan Bronkopneumonia. Diunduh dari : (http://hanikamioji.wordpress.com)5. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga Press Surabaya6. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI7. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Airlangga Press Surabaya8. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit

Hasil Pembelajaran

1. Definisi Bronkopneumonia2. Etiologi Bronkopneumonia3. Epidemiologi Bronkopneumonia4. Klasifikasi Bronkopneumonia5. Patogenesis Bronkopneumonia6. Stadium Bronkopneumonia7. Manifestasi Klinis Bronkopneumonia8. Penegakan Diagnosis Bronkopneumonia9. Pengobatan Bronkopneumonia10.Komplikasi Bronkopneumonia11.Prognosis Bronkopneumonia

SUBYEKTIF : (Heteroanamnesa dari Ibu kandung pasien)Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan sesak

napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus menerus, tidak

dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara

napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini

baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin

memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit

dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan

disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan

tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan

3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada

perubahan.

OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2013)

Keadaan umum

Pasien tampak lemah

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital SignSuhu badan (aksiler) : 38,5 °C

Nadi : 150 kali /menit, teratur, kuat

Pernapasan : 68 kali /menitBB : 9,2 kgStatus gizi : cukup

Kepala/Leher

Kepala : a/i/c/d -/-/-/-

UUB : Rata, tidak cekung

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata : Mata cowong (-), edema palpebral (-),kornea jernih, lensa jernih, refleks

cahaya (+/+).

Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (+),

sekret (+)

Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis,

tonsil T1-T1 tenang.

Leher : PKGB (-), JPV (-)

ThoraxUmum

Bentuk : normal, SimetrisKulit : tidak ditemukan kelainanAxilla : tidak ditemukan kelainanRetraksi intercostal (+)

ParuANTERIOR POSTERIOR

Kiri Kanan Kiri Kanan

Inspeksi Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Palpasi Fremitus taktil

= kanan

Fremitus taktil

= kiri

Fremitus taktil

= kanan

Fremitus taktil

= kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)

BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)

BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)

BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi Iktus cordis: tidak tampakPalpasi Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)

Thrill: tidak didapatPerkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra

Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistraAuskultasi S1, S2: tunggal

Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )

Abdomen

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : Timpani.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extrimitas

Atas Umum: -Akral: Hangat, kering, merah-Tidak didapat deformitas-Eritema Palmaris: tidak didapat

Sendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainan, CRT<2”

Bawah Umum: -Akral: Hangat, kering, merah-Tidak didapat deformitasEdema: -, CRT<2”

Genitalia Perempuan, tidak ada kelainan

ASESSMENTBronkopneumonia

PLANDiagnosis :

Pemeriksaan laboratorium: DL Pemeriksaan radiologis : Foto Thorax AP

Pengobatan :Non Farmakologis

- Bed Rest

Farmakologis

1. Pasang O2 3 liter per menit

2. Nebulizer ½ ampul combivent ( 1,2 cc )

3. Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip)

4. Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV

5. Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV

6. Inj. Kalmethason 3 x ½ ampul ( 2mg ) IV

7. Diet makanan lunak

Kalori : 680 Kkal/hari

Protein : 13,6 gr/hr

Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan

dikukan, prognosa dan pengobatan

b. Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur kepada pasien

Konsultasi : Konsul dokter spesialis anak

Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhan sesakVital sign: GCS, nadi, RR, temp

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SubjektifSesak nafas Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.ObjektifDari pemeriksaan fisik, dan anamnesa riwayat perjalanan penyakit mendukung diagnosis Bronkopneumonia

Frekuensi pernapasan 68x/menit Demam dimana temperatur 38,50C Pernafasan cuping hidung (+) Retraksi intercostal (+) Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler, ronkhi basah halus (+)seluruh

lapangan paru

AssessmentPneumonia itu sendiri merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut,

biasanya disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan adanya konsolidasi sebagian dari salah

satu atau kedua paru. Sedangkan bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis

merupakan peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyebar membentuk

bercak-bercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus

terminal. Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem

pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru.

Bronkopneumonia lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon

imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab

tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan

Haemophilus influenzae. Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita bronkopneumonia

berulang atau bahkan bisa anak tersebut tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan

sempurna. Selain faktor imunitas, faktor iatrogen juga memacu timbulnya penyakit ini, misalnya

trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.

Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat dipikirkan

adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan metabolic seperti asidosis dan uremia serta

adanya kelainan di otak. Dari heteroanamesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga

kemungkinan kelainan metabolic dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan

penurunan kesadaran sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil

pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan pada jantung

dapat disingkirkan. Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru.

Dari heteroanamesa didapatkan pasien mengalami batuk serta demam, sehingga dapat

dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Selain itu, didapatkan ronki basah halus nyaring dan

frekuensi pernapasan meningkat yang khas untuk gejala bronkopneumonia, sehingga diagnosis

bronkopneumonia pada pasien ini dapat ditegakkan.

Terapi untuk pasien ini diberikan O2 nasal 2-3 liter/menit karena pasien mengalami

sesak nafas. Dilakukan stop oral pada pasien ini dan pemberian ASI lewat NGT karena

dikhawatirkan terjadi aspirasi karena pasien masih sesak

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam untuk quo ad vitam dan functionam

karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda

yang mengarah pada komplikasi.

PlanDiagnosis

Pemeriksaan laboratorium: DL

Pemeriksaan radiologis : Foto thorax AP

Terapi

Non Farmakologis

- Bed Rest

Farmakologis

1. Pasang O2 3 liter per menit

2. Nebulizer ½ ampul combivent ( 1,2 cc )

3. Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip)

4. Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV

5. Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV

6. Inj. Kalmethason 3 x ½ ampul ( 2mg ) IV

7. Diet makanan lunak

Kalori : 680 Kkal/hari

Protein : 13,6 gr/hr

Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,

prognosa dan pengobatan

b. Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur kepada pasien

Konsultasi : Konsul dokter spesialis Anak

Kontrol :

Klinis : keadaan umum dan keluhan sesakVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp

Bangkalan, 12 Oktober 2012

Peserta Pembimbing

(dr. Artamty Sastry A.) (dr. Mahrus)