Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Rabu, tanggal 24 April 2013 telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama: dr. Ana YunitasariJudul/ topik: Demam TifoidNo. ID dan Nama Pendamping: dr. Ken MardyanahNo. ID dan Nama Wahana: RSUD dr. R. Soetijono Blora

Nama Peserta PresentasiNo. ID PesertaTanda Tangan

1.1.

2. 2.

3.3.

4. 4.

5.5.

6. 6.

7.7.

8. 8.

9.9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.Pendamping

dr. Ken MardyanahNIP. 19600226 200604 2 002

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ana YunitasariPresenter : dr. Ana Yunitasari

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono BloraPendamping : dr. Ken Mardyanah

TOPIK : Demam Tifoid

Tanggal (kasus) : 3 April 2013

Nama Pasien : Nn. FNo. RM : 270xxx

Tanggal Presentasi : 24 April 2013Pendamping : dr. Ken Mardyanah

Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuano Keterampilano Penyegarano Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemeno Masalaho Istimewa

o Neonatuso Bayi o Anak Remajao Dewasao Lansiao Bumil

o Deskripsi : Wanita 19 tahun datang dengan keluhan panas. Pasien merupakan kiriman dari puskesmas dengan diagnosis demam tifoid. Pasien mengeluh panas sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan terus menerus dan meningkat pada waktu malam hari. Panas berkurang dengan obat penurun panas. Di puskesmas, hasil pemeriksaan laboratorium serologi tifoid (+) sehingga pasien dirujuk ke RS.

o Tujuan:Mengetahui penatalaksanaan demam tifoid.

Bahan Bahasan Tinjauan Pustakao Riset Kasuso Audit

Cara Membahas Diskusio Presentasi dan Diskusio E-mailo Pos

DATA PASIENNama : Nn. FNo Registrasi : 270xxx

Nama klinik : Bangsal TerataiTelp : -Terdaftar sejak : 3 April 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Demam Tifoid

2. Gambaran Klinis : Wanita 19 tahun datang dengan keluhan panas. Pasien merupakan kiriman dari puskesmas dengan diagnosis demam tifoid. Pasien mengeluh panas sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan terus menerus dan meningkat pada waktu malam hari. Panas berkurang dengan obat penurun panas. Pasien merasa perut perih, kepala pusing, badan lemas, dan nafsu makan berkurang. Mual (+), muntah (+), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), nyeri otot (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), diare (-), susah BAB (-), nyeri saat BAK (-).

3. Riwayat Pengobatan : Paracetamol

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Pasien belum pernah opname dirumah sakit

5. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit turunan (alergi+asma) disangkal. Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal

6. Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja (masih kuliah)

7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di kost (tidak bersama orang tua)

8. Lain-lain : (-)

DAFTAR PUSTAKA:1. PAPDI. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Cetakan Kedua. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI.2. Harrison, et al. 2005. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York : Mc Graw Hill.

HASIL PEMBELAJARAN:Pengetahuan tentang penatalaksanaan demam tifoid.

1. SUBJEKTIFRPS : Wanita 19 tahun datang dengan keluhan panas. Pasien mengeluh panas sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan terus menerus dan meningkat pada waktu malam hari. Pasien merasa perut perih, kepala pusing, badan lemas, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mual dan terkadang disertai muntah. Batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), nyeri otot (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), diare (-), susah BAB (-), nyeri saat BAK (-). Pasien sudah minum parasetamol yang diperoleh dari puskesmas, panas dirasakan turun namun keluhan lain tidak berkurang.

2. OBJEKTIF Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis Vital sign Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 76 kali/menit Nafas : 20 kali/menit Suhu : 37,8 C Kepala Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm Telinga : keluar cairan dari telinga (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa basah (+), lidah kotor tepi hiperemis(+), pembesaran tonsil (-) Leher : simetris, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax Pulmo Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) CorInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II Intensitas Normal, regular, bising (-)

Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Peristaltik (+) N Perkusi : Timpani (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) Hepar/ Lien tidak teraba Kulit : dalam batas normal Ekstermitas : akral dingin (-), oedema (-)

Pemeriksaan Penunjang :Lab darah : Hb = 11,9 gr/dl ( ) AL = 12,2. 103/uL ( ) AT = 190.000/uL (N) AE = 4,6. 106/uL (N) Hct = 42% (N)Serologi Widal Salmonella typhi (+) Titer O = 1/640 Titer H = 1/640

3. ASSESSMENTDemam Tifoid

a. Definisi Demam Tifoid Demam tifoid adalah infeksi akut pada usus halus. Demam paratifoid menunjukkan manifestasi yang sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan. Demam tifoid disebut juga dengan typus abdominalis atau enteric fever. b. Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh infeksi Salmonella typhi sedangkan demam paratifoid disebabkan oleh Salmonella enteritidis yaitu Salmonella enteritidis bioserotipe paratyphi A, Salmonella enteritidis bioserotipe paratyphi B, dan Salmonella enteritidis bioserotipe paratyphi C.c. Patofisiologi S. typhi masuk tubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plak Peyeri di ileum terminalis yang hipertrofi. Bila terjadi komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal, kuman menembus lamina propia, masuk aliran limfe mencapai kelenjar limfe mesenterial, dan masuk aliran darah melalui duktus torasikus. S. typhi lain dapat mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. S. typhi bersarang di plak Peyeri, limpa, hati, dan bagian-bagian lain system retikuloendotelial. Endotoksin S. typhi berperan dalam proses inflamasi local pada jaringan tempat kuman tersebut berkembangbiak. S. typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen dan leukosit pada jaringan yang meradang, sehingga terjadi demam.

d. Manifestasi Klinis Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai berat. Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini serupa dengan gejala infeksi akut penyakit lainnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore atau malam hari. Pada minggu kedua gejala menjadi lebih jelas yaitu demam, bradikardia relative (peningkatan suhu badan 1C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali permenit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujungnya merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan kesadaran berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.e. Pemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan Serologisa. Uji Widal Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Antigen yang digunakan pada uij Widal adlah suspensi Salmonella typhi yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita yang diduga menderita demam tifoid.Dari ketiga aglutinin (aglutinin O, H, dan Vi), hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin besar pula kemungkinan didiagnosis sebagai penderita demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer aglutinin akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang waktu paling sedikit 5 hari. Peningkatan titer aglutinin empat kali lipat selama 2 sampai 3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid. Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut : Titer O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut Titer H yang tinggi ( > 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier.

Beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal antara lain : Keadaan umum gizi penderita : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi. Waktu pemeriksaan selama perjalanan penyakit : aglutinin baru dijumnpai dalam darah setelah penderita mengalami sakit selama satu minggu dan mencapai puncaknya pada minggu kelima atau keenam sakit. Pengobatan dini dengan antibiotik : pemberian antibiotik dengan obat antimikroba dapat menghambat pembentukan antibodi. Penyakit-penyakit tertentu : pada beberapa penyakit yang menyertai demam tifoid tidak terjadi pembentukan antibodi, misalnya pada penderita leukemia dan karsinoma lanjut. Pemakaian obat imunosupresif atau kortikosteroid dapat menghambat pembentukan antibodi. Vaksinasi : pada orang yang divaksinasi demam tifoid, titer aglutinin O dan H meningkat. Aglutinin O biasanya menghilang setelah 6 bulan sampai 1 tahun, sedangkan titer aglutinin H menurun perlahan-lahan selama 1 atau 2 tahun. Oleh karena itu titer aglutinin H pada seseorang yang pernah divaksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik. Infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya : keadaan ini dapat menyebabkan uji Widal positif, walaupun titer aglutininnya rendah. b. Uji ELISA Uji ELISA untuk melacak antibodi terhadap antigen Salmonella typhi belakangan ini mulai dipakai. Prinsip dasar uji ELISA yang dipakai umumnya uji ELISA tidak langsung. Antibodi yang dilacak dengan uji ELISA ini tergantung dari jenis antigen yang dipakai. Uji ELISA untuk melacak Salmonella typhi : deteksi antigen spesifik dari Salmonella typhi dalam spesimen klinik (darah atau urine) secara teoritis dapat menegakkan diagnosis demam tifoid secara dini dan cepat. Uji ELISA yang sering dipakai untuk melacak adanya antigen Salmonella typhi dalam spesimen klinis, yaitu double antibody sandwich ELISA.

2) Pemeriksaan Mikrobiologis Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. Hasil ini menurun drastis setelah pemakaian obat antibiotika, dimana hasil positip menjadi 40%. Sebaiknya pengambilan darah dilakukan setelah minggu pertama saat aglutinin semakin meningkat. Pada minggu-minggu selanjutnya hasil kultur darah menurun, tetapi kultur urin meningkat yaitu 85% dan 25% berturut-turut positip pada minggu ke-3 dan ke-4. Organisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama 3 bulan dari 90% penderita dan kira-kira 3% penderita tetap mengeluarkan kuman Salmonella typhi dalam tinjanya untuk jangka waktu yang lama.

f. Penatalaksanaan Demam Tifoid1. Istirahat dan perawatanBertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari.2. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif)Pertama pasien diberi diet bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan pasien. Juga diperlukan pemberian vitamin dan mineral yang cukup. Sehingga diharapkan system imun akan tetap berfungsi dengan optimal.3. Pemberian antimikroba KloramfenikolMerupakan obat pilihan utama. Dosis 4x500 mg per hari secara oral atau intravena diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. TiamfenikolEfektivitas hampir sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologic seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis 4x500 mg. KotrimoksazolEfektivitas hampir sama dengan kloramfenikol, dosis dewasa 2x2 tab (1 tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol-80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu. Ampisilin dan amoksisilinKemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ketigaHingga saat ini golongan sefalosporin generasi ketiga yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis yang dianjurkan 3-4 gr dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama jam perinfus sekali sehari, diberikan 3-5 hari. Golongan fluorokuinolon Norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari Ofloksasin 600mg/hari selama 7 hari Pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari.

4. PLANPenatalaksanaan di UGD Infus Ringer Laktat 20 tpm Inj. Colsancetine (Kloramfenikol) 500 mg skin test (-) Inj. Ranitidin 1 amp Inj. Ondansentron 1 amp

Terapi di bangsal oleh dr. Yanti, Sp.PD Tirah baring Diet lunak Infus Ringer Laktat 20 tpm Inj. Colsancetine (Kloramfenicol) 500 mg/ 6 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ondansentron k/p Paracetamol 3x500 mg B plex 3 x 1 tab