Portofolio PPOK.docx

7/25/2019 Portofolio PPOK.docx

1/14

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : IKD

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 76 tahun

Alamat : Panca Dharma

Pekerjaan : Petani

Agama : Hindu

uku : !ali

II. Keluhan Utama

esak na"as

III. Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang sadar# mengeluh sesak na"as sejak kurang le$ih satu tahun %ang

lalu dan mem$erat sejak satu minggu se$elum ke U&D "uskesmas' esak

a(aln%a ringan# tidak "ernah hilang dan makin lama makin mem$erat' esak

dirasakan terus-menerus se"anjang hari# se"erti tertindih $e$an %ang $erat sam"ai

mem$uat "enderita se"erti tidak $isa $erna)as' esak tidak di"engaruhi *leh "*sisi

dan juga tidak mem$aik dengan "eru$ahan "*sisi' esak dirasakan semakin

mem$erat $ila "enderita $erakti+itas se"erti $erjalan menuju ke sa(ahn%a sejauh

kurang le$ih lima ratus meter# menanam "adi atau mem$ersihkan ladang' aat

dilakukan "emeriksaan# keluhan sesak masih dirasakan'

Pasien juga mengeluh $atuk %ang dirasakan hilang tim$ul sejak em"at $ulan

se$elum masuk rumah sakit' !atuk $erlangsung se"anjang hari' !atuk $iasan%a

disertai dahak $er(arna "utih dengan +*lume ,- send*k setia" kali $atuk' .m"at

hari se$elum masuk rumah sakit $atuk dirasakan makin sering# dengan dahak

$er(arna "utih kekuningan# +*lume dahak -/ send*k tia" kali $atuk# $atuk tidak

disertai darah' aat dilakukan "emeriksaan# $atuk sudah le$ih jarang# namun

masih $erdahak dengan dahak masih $er(arna "utih kekuningan'


2/14

Penderita juga mengeluh $adan terasa lemas sejak satu minggu se$elum masuk

rumah sakit' !adan dirasakan se"erti tidak $ertenaga# mudah merasa lelah' Lemas

mulan%a ringan dan tidak mengganggu akti+itas# lama-lama dirasakan $adan

lemas makin mem$erat sehingga mengganggu akti+itas "enderita' Keluhan ini

dirasakan di seluruh tu$uhn%a dan mem$uat "enderita menjadi tidak $ersemangat

untuk $erakti+itas' Hal ini juga mem$uat "enderita menjadi le$ih $an%ak

mengha$iskan (aktun%a dengan $eristirahat' !ahkan "enderita tidak mam"u

$erjalan dan harus di"a"ah saat masuk rumah sakit' Pasien tidak mengeluh

keringat malam# dan "enurunan $erat $adan disangkal *leh "enderita'

Penderita juga mengeluh "anas sejak satu minggu se$elum masuk rumah sakit'

Panas tim$ul mendadak# tim$ul terutama "ada malam hari# kemudian turun "ada

"agi hari' Panas mau turun dengan *$at "enurun "anas namun kemudian "anas

naik lagi' Panas tidak disertai dengan menggigil# juga tidak disertai dengan

"engeluaran keringat %ang $an%ak' aat "emeriksaan# "anas sudah tidak dirasakan

*leh "enderita'

!uang air kecil "enderita tidak ada keluhan' !uang air kecil "enderita $er(arna

kuning jernih# jumlah 0 - , gelas setia" kali $uang air kecil# )rek(ensi / 1 2 kali

sehari# tidak ada n%eri saat $uang air kecil# kencing $er$uih tidak ada# kencing

$er(arna merah tidak ada' aat "emeriksaan# $uang air kecil "enderita juga

dikatakan n*rmal'

!uang air $esar "enderita tidak ada keluhan' !uang air $esar dengan )rek(ensi ,-

kali sehari# (arna kuning kec*klatan# k*nsistensi sedikit keras# tidak ada n%eri

atau darah saat $uang air $esar' aat "emeriksaan# "enderita $elum $uang air

$esar selama 2 hari# "enderita merasa "erutn%a "enuh# namun tidak ada mual

atau"un muntah'

Riwayat Pengobatan

Penderita sem"at $er*$at ke Puskesmas 3eng(i I tiga hari se$elumn%a#

kemudian menda"at *$at %ang "asien lu"a naman%a namun keluhan dirasakan

tidak mem$aik' Karena keluhan semakin mem$erat maka "enderita diantar

keluargan%a ke U&D Puskesmas 3eng(i I'


3/14

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Penderita "ernah mengalami keluhan %ang sama se$elumn%a sekitar enam $ulan

%ang lalu dan dira(at di 4UD !adung selama satu minggu' 4i(a%at kencing

manis# "en%akit jantung dan asma se$elumn%a# disangkal'

Riwayat Penyakit Keluarga

5idak ada angg*ta keluarga %ang mem"un%ai ri(a%at "en%akit %ang sama dengan

"enderita'

Riwayat Sosial

Penderita adalah se*rang "etani# mem"un%ai ri(a%at "ernah mer*k*k selama

le$ih dari tahun# namun sudah $erhenti sejak kurang le$ih se"uluh tahun %ang

lalu' Dalam satu harin%a# "enderita $isa mengha$iskan satu sam"ai dua $ungkus

r*k*k' Di rumah tem"at tinggal "enderita# adik laki-laki dan kedua anak laki-laki

"enderita meru"akan "er*k*k akti)' 4i(a%at minum-minuman $eralk*h*l

disangkal *leh "enderita'

IV. Pemeriksaan isik

Status Present

Kesan umum : sesak 5ensi : ,6 mmHg

Kesadaran : k*m"*smentis Nadi : ,, 8menit

5! : ,67 cm 4es"irasi : / 8menit

!! : 27 kguhu $adan : /7# 9

Status General

3ata : anemia --# ikterus --

5H5 : kesan n*rmal

Leher : JP P4; cmH

Pulm*: 5h*ra8 de"an :

Ins"eksi :$arrel chest#"ergerakan na"assimetris de8tra et sinistra

Pal"asi : ? @

Perkusi : redu" I9 I-I kanan hi"ers*n*r kiri

Auskultasi : $r*nkial ;;# rh*nchi ;- (heeBing ;;

5h*ra8 $elakang :

Ins"eksi :"ergerakan na"assimetris statis dan dinamis

Pal"asi : ? @

Perkusi : redu"hi"ers*n*r

Auskultasi : $r*nkial ;;# rh*nchi ;-# (heeBing ;;

A$d*men

Ins"eksi : distensi =-># den%ut e"igastrial =->

Auskultasi : !ising Usus =;> n*rmal

Pal"asi : He"ar : tidak tera$a

Lien : tidak tera$a

&injal : !al*tement --

Perkusi : hi)ting dullness =->

Undulasi =->

.kstremitas :.dema : --

--

Hangat : ;;

;;

V. Pemeriksaan Penun!ang

5idak dilakukan


5/14

VI. "iagnosis

PP


6/14

#orang La$oran Kasus PPOK %ksaserbasi Akut

&o$ik'PP


7/14

mendadak# tidak disertai dengan menggigil# juga tidak disertai dengan "engeluaran keringat %ang

$an%ak' aat "emeriksaan# "anas sudah tidak dirasakan *leh "enderita' !uang air kecil dan $uang air

$esar dalam $atas n*rmal'

' 4i(a%at "eng*$atan:

Penderita sem"at $er*$at ke Puskesmas 3eng(i I tiga hari se$elumn%a# kemudian menda"at

*$at %ang "asien lu"a naman%a namun keluhan dirasakan tidak mem$aik' Karena keluhan

semakin mem$erat maka "enderita diantar keluargan%a ke U&D Puskesmas 3eng(i I'

/' 4i(a%at kesehatan"en%akit:

Penderita "ernah mengalami keluhan %ang sama se$elumn%a sekitar enam $ulan %ang lalu dan

dira(at di 4UD !adung selama satu minggu' 4i(a%at kencing manis# "en%akit jantung dan

asma se$elumn%a# disangkal'

2' 4i(a%at keluarga:

5idak ada angg*ta keluarga %ang mem"un%ai ri(a%at "en%akit %ang sama dengan "enderita'

E' 4i(a%at s*sial:

Penderita adalah se*rang "etani# mem"un%ai ri(a%at "ernah mer*k*k selama le$ih dari

tahun# namun sudah $erhenti sejak kurang le$ih se"uluh tahun %ang lalu' Dalam satu harin%a#

"enderita $isa mengha$iskan satu sam"ai dua $ungkus r*k*k' Di rumah tem"at tinggal

"enderita# adik laki-laki dan kedua anak laki-laki "enderita meru"akan "er*k*k akti)' 4i(a%at

minum-minuman $eralk*h*l disangkal *leh "enderita'

6' Lain-lain :

Da)tar "ustaka:

+. Ingram H 4' !r*nkitis Kr*nik# .m)isema dan


8/14

-. 3angunneg*r* H# dkk' PP


9/14

Pasien ini datang dengan keluhan utama dis"neu#%aitu sesak na)as %ang

dida"atkan dari anamnesis dan "enggunaan alat $antu na)as ketika $aru datang

ke rumah sakit' elain itu terdengar suara na)as tam$ahan %aitu rh*nci %ang

menandakan adan%a kelainan "aru dan (heeBing %ang muncul karena adan%a

udara %ang mele(ati saluran na)as %ang men%em"it' esak %ang diderita "ada

saat datang termasuk dis"neu $erat' esak da"at terjadi karena "en%akit1

"en%akit %ang $erasal dari "aru1"aru# jantung# end*krine# ginjal# neur*l*gi#

hemat*l*gi# remat*l*gi atau gangguan "sik*l*gi' Pada kasus ini sesak ini $erasal

dari "aru-"aru %aitu karena adan%a *$struksi kr*nis dari jalan na)as %ang

mengalami eksaser$asi# hal ini da"at dilihat dari anamnesis dimana tidak ada

*rth*"neu# tidak ada "ar*ksismal n*cturnal dis"neu' Dis"neu tidak dia(ali *leh

edema "ada kaki# kel*"ak mata atau"un "erut'


10/14

Assessment

3engerasn%a gejala sesak dan $atuk %ang disertai *leh "eru$ahan +*lume dan

(arna s"utum "ada "asien ini sesuai dengan gejala eksaser$asi akut ti"e ,

=eksaser$asi $erat> "ada PP# suara gall*" /# suara murmur dari regurgitasi

trikus"id# edema "eri)er dan he"at*megali'

?akt*r resik* terjadin%a PP


11/14

suami dan menantu "asien %ang tinggal serumah dengan "asien adalah "er*k*k

akti)' Penelitian eks"erimental menunjukan $ah(a mer*k*k men%e$a$kan

gangguan mucociliary defence# gangguan "ergerakan silia e"itel $r*nkus#

gangguan akti+itas makr*)ag al+e*li# s"asma saluran na)as# dan hi"ertr*"i dan

hi"er"lasia kelenjar mukus' 5erhada" makr*)ag al+e*li asa" r*k*k men%e$a$kan

meninggin%a sekresi enBim elastase %ang da"at merusak jaringan elastik dari

al+e*li sehingga terjadi em)isema' edangkan "ada saluran $r*nkus asa" r*k*k

da"at men%e$a$kan h%"ertr*"i dan hi"er"lasia kelenjar mukus sehingga terjadi

hi"ersekresi muk*sa dan muncul $atuk %ang $erdahak sesuai dengan mani)estasi

klinis dari $r*nkitis kr*nis'

Plan

o "iagnosis

Pemeriksaan s"ir*metri "erlu direncanakan untuk memantau "erjalanan

"en%akit dan e)ekti+itas *$at %ang telah di$erikan' elain itu juga "erlu

dilakukan "emeriksaan s"utum gramkultur untuk mengetahui

sensiti+itas $akteri terhada" anti$i*tika sehingga da"at di"ilih anti$i*tika

%ang sesuai'

o &era$i

5ujuan utama tera"i adalah mencegah gagal na"as a"a$ila terjadi

eksaser$asi akut' 5ujuan lainn%a adalah meng*ntr*l PP


12/14

akti+itas# mengurangi hi"ertensi "ulam*nal dan mengurangi +as*k*ntriksi "ada

saluran na)as'

-. IV6"

Keadaan malnutrisi "ada PP


13/14

1. #romhe9in - 9 * I

Pem$erian $r*mhe8in %ang memiliki e)ek muk*litik $erguna untuk mengencerkan

dahak %ang mem"ermudah "engeluaran dahak sehingga meringankan $atuk

$erdahak/' !ila di"erlukan da"at ditam$ahkan dengan eks"ekt*ran untuk

mem$antu mengeluarkan dahak'

2. :etil $rednisolon , 9 0,;/ mg

!er)ungsi menekan in)lamasi %ang terjadi# dan dihara"kan da"at mengurangi gejala

klinis dan "er$aikan )ungsi +entilasi ="em$erian e)ekti) selama minggu>/'

3. Para


14/14

Documents

Portofolio PPOK.docx