Portofolio_Beasiswa_PPA_dan_BBP-PPA_Genap_Tahun_20151.doc

7/23/2019 Portofolio_Beasiswa_PPA_dan_BBP-PPA_Genap_Tahun_20151.doc

1/11

PORTOFOLIO

BERKAS USULAN

BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)

TAHUN 2015

FAKULTAS EKONOMI

UNIERSITAS NEGERI SURABAYA

2015

ASLI

NAMA :

NIM :

JURUSAN/PRODI :

NO HP/TLP :

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke ..........


2/11

PORTOFOLIO

BERKAS USULAN

BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)

TAHUN 2015

FAKULTAS EKONOMI


2015

ARSIP

NAMA :

NIM :

JURUSAN/PRODI :

NO HP/TLP :

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke ..........


3/11

BERKAS USULANBEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)TAHUN 2015

N! "#n$% B#&'a%K##&an

an1 Fotocopy KTM dan KRS program Semester berjalan2 Fotocopy Pagam Prestas !jka ada"# Surat Pernyataan tdak sedang menerma

Beass$a dar Perusa%aan dan &nstans lan' Surat rekomendas dar (urusan !Prod") Fotocopy Kartu Keluarga !KK"* Tanda terma PKM +&,-T Ta%un 21) !dtunjukkan

kpd petugas"

Kartu bmbngan PKM +&,-T Ta%un 21)!dtunjukkan kpd petugas"

0 Bukt upload PKM +&,-T ta%un 21) !dtunjukkankpd petugas"

Fotocopy rekenng tabungan !BT" dar Kantor Kas34S+

1 Transkrp la !dsa%kan ole% pmpnan B++K,PS&34S+"

11 Surat Keterangan peng%aslan orang tua !pl%sala% satu"5

a. dar &nstans tempat kerja !slp gaj yangdsa%kan benda%ara" bag PS/Pega$a S$astab. surat pernyataan peng%aslan orang tua

bermatera bag 6rausa%ac. keterangan tdak mampu/ layak mendapat

bantuan yang dkeluarkan ole% 7ura%/Kepala8esa atau Pejabat ber$enang

K#* + S#,a .#&'a% ,#nna'an '#&a% '&an A/&an'a 2 (da)dan d$'#$' (.'an $%an anan)


4/11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


PERMOHONAN BEASISWADAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)TAHUN 2015

9ang bertanda tangan d ba$a% n5

1. ama Ma%ass$a 52. (ens Kelamn 5 7/P#. &M 5

'. Tempat: Tanggal 7a%r 5). +lamat Tempat Tnggal 5Kab./ Kota Kode Pos

Tlp. o.;P.*. Fak/(ur/Prod 5. &P Komulat< 50. Prestas tertngg 5. Status Beass$a 5 1. Perpanjangan ke 2. Baru1. ama +ya% 5 1. ;dup 2.Mennggal11. ama &bu 5 1. ;dup 2.

Mennggal12. Pekerjaan +ya% 5 Peng%asla%/bln = Rp.1#. Pekerjaan &bu 5 Peng%asla%/bln = Rp.

(umla% = Rp.

Memo%on dengan %ormat untuk mendapatkan Beass$a PP+/BBP,PP+: dansaya menyatakan ba%$a5

- bertanggungja$ab atas kebenaran pernyataan datas- berjanj untuk mematu% peraturan dan ketentuan yang dtetapkan

34S+- tdak dalam &katan 8nas dengan &nstans lan atau >ut

- Tdak akan menerma leb% dar !1" bantuan beass$a

8emkan atas terkabulnya permo%onan n saya mengucapkan termakas%:

Surabaya: , , 21)Mengeta%u: Pemo%on:Pembantu 8ekan &&& F4 3nesa:

Pas p%oto

3kuran

#?'

Bentuk jpeg

!gambar "bukan

dtempel tap d

prnt langsung

Alamat :Kampus Ketintang Surabaya 60231T. 031 8285362,8280009Ps.00!10 ". 031 8293#16


5/11

8r. Sr Setyo &ran: S.4.: M.S &ke Sr6a%yunngtyas&P 1*21110221

&M............................

K#* P#na%$an !&an a + PNS3 P#a4a$ S4a%a

******** KOP SURAT *****

SURATKETERANGANPENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

omor 5 @@@@@@@

9ang bertanda tangan d ba$a% n

benda%ara@@@@@@@@@@@@@@@@..: menerangkan dengansesunggu%nya ba%$a 5ama 5 @@@@@@@@@@..(ens Kelamn 5 7ak lak / Perempuan A"Tempat Tgl. 7a%r/3mur 5 @@@@@@@@@@@..+gama 5 @@@@@@@@@@@.Kebangsaan 5 @@@@@@@@@@@.Pekerjaan 5 @@@@@@@@@@@@@@+lamat 5 @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@@@@@@..

mempunya peng%aslan sebulan sebesar Rp. ....................................danmempunya annan ana'sebanyak @@@.orang !d ba$a% umur 2)t% dan belum ka$n/bekerja"

ama nama anak yang menjad tanggungan 5

o.

ama +nak Tgl. la%r/3mur PenddkanStatus

anakAAA"

AAA" Tuls +nak Kandung: anak tr atau anak asu%: dsb.

8emkan surat keterangan n dbuat guna kelengkapan pengajuanB4+S&S6+ dan B+T3+ B&+9+ P48&8&K+,P4&-K+T+ PR4ST+S&+K+84M&K !BBP,PP+" T+;3 21).

........................................Mengeta%u:


6/11

Benda%ara.............@@@@@@@@

! "&P/&K.

B5 mo%on dketk dengan computer.

>onto% Slp -aj


7/11

K#* P#na%$an !&an a + W$&a%aa

SURATPERNYATAANPENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

9ang bertanda tangan d ba$a% n 5ama 5 @@@@@@@@@@..(ens Kelamn 5 7ak lak / Perempuan A"Tempat Tgl. 7a%r/3mur 5 @@@@@@@@@@@..+gama 5 @@@@@@@@@@@.Kebangsaan 5 @@@@@@@@@@@.Pekerjaan 5 @@@@@@@@@@@@@@+lamat 5 @@@@@@@@@@@@@@..

@@@@@@@@@@@@@@..

mempunya peng%aslan sebulan sebesar Rp. .................................... danmempunya annan ana'sebanyak @@@.orang !d ba$a% umur 2)t% dan belum ka$n/bekerja"

ama nama anak yang menjad tanggungan 5

o.

ama +nak Tgl. la%r/3mur PenddkanStatus

anakAAA"

AAA" Tuls +nak Kandung: anak tr atau anak asu%: dsb.

8emkan surat pernyataan n dbuat dengan sesunggu%nya gunakelengkapan pengajuan B4+S&S6+ dan B+T3+ B&+9+ P48&8&K+,P4&-K+T+ PR4ST+S& +K+84M&K !BBP,PP+" T+;3 21).

........................................


8/11

Metera Rp *:,

! "


K#* T$da' ,a,

KOP KELURAHAN3DESA

SURATKETERANGAN KURANG MAMPU3PRA SE"AHTERAomor 5 @@@@@@@

9ang bertanda tangan d ba$a% n 7ura%/Kepala8esa@@@@@@@@@@@@@ Kecamatan..............................Kabupaten/Kota menerangkan dengan sesunggu%nya ba%$a 5

ama 5(ens Kelamn 5Tempat Tgl. 7a%r/3mur 5+gama 5

Kebangsaan 5Pekerjaan 5+lamat 5

+dala% benar penduduk kelura%an/desa.........................................kecamatan .................... kabupaten/kota ..................................... danberasal dar keluarga kurang mampu/ layak mendapat bantuan.

8emkan surat keterangan n dbuat guna kelengkapan pengajuanB4+S&S6+ dan B+T3+ B&+9+ P48&8&K+,P4&-K+T+ PR4ST+S&+K+84M&K !BBP,PP+" T+;3 21).

Surabaya:..........................................Mengeta%u:7ura%/Kepala

8esa@@@@@@@@

! "&P/&K.


9/11


SURAT PERNYATAAN

9ang bertanda tangan d ba$a% n Saya

ama 5 @@@@@@@@@&M 5 @@@@@@@@@(urusan/Program Stud5 @@@@@@@@@Fakultas 5 4konom3nerstas 5 3nerstas eger Surabaya

8engan n menyatakan dengan sesunggu%nya ba%$a 51. Seluru% data beserta pendukungnya yang Saya skan adala% benar.2. Saya tdak sedang menerma Beass$a dar Perusa%aan dan &nstans

lan#. Saya tdak sedang dalam proses pengajuan Beass$a dar

Perusa%aan dan &nstans lan.

8emkan pernyataan n Saya buat dengan sesunggu%nya dan Sayaberseda menerma sanks atau tndakan yang dambl ole% PerguruanTngg termasuk pember%entan beass$a apabla dkemudan %ar terbukt

pernyataan saya n tdak benar.

Surabaya,

9ang membuat pernyataan:

Metera Rp *:,

! "&M


10/11


SURAT REKOMENDASI

omor 5 /............................./................../21)

9ang bertanda tangan d ba$a% n: Ketua Program Stud/Ketua

(urusanA ....................................................Fakultas 4konom 3nesa

memberkan rekomendas kepada 5

ama 5

&M 5

(urusan / Program Stud 5

+lamat / Telep%on / ;P 5

3ntuk mendapatkan Beass$a dan Bantuan Baya Penddkan,Penngkatan

Prestas +kademk !BBP,PP+" Ta%un +nggaran 21). 8emkan surat n

Saya buat untuk dapat dpergunakan sebagamana mestnya.

Surabaya:Kaprod/

KajurA ...............................:


11/11

..............................................................

&P

APl% sala% satu 5

1. Bag Ma%ass$a Program Stud: rekomendas ole% Kaprod

2. Bag Ma%ass$a (urusan !tdak memlk Prod": rekomendas ole% Kajur.


SURAT PERNYATAAN

9ang bertanda tangan d ba$a% n Saya

ama 5 @@@@@@@@@&M 5 @@@@@@@@@(urusan/Program Stud5 @@@@@@@@@

Fakultas 5 4konom3nerstas 5 3nerstas eger Surabaya

8engan n menyatakan sanggup untuk Menyusun dan bmbngan PKM +&,-T atau PKM ) Bdang Ta%un 21) serta upload d S&M7&T+BM+S.

8emkan pernyataan n Saya buat dengan sesunggu%nya dan Sayaberseda menerma sanks atau tndakan yang dambl ole% PerguruanTngg termasuk pember%entan beass$a apabla dkemudan %ar terbukt

pernyataan saya n tdak benar.

Surabaya,

9ang membuat pernyataan:

Metera Rp *:,

! " &M

Documents

Portofolio_Beasiswa_PPA_dan_BBP-PPA_Genap_Tahun_20151.doc