Poruchy výživy u geriatrických pacientov

P. PavlovVšOÚG sv. Lukáša n. o.

Tatranská Kotlina 2. 2. 2009

Správna výživa má všeobecne

pozitívny vplyv na kvalitu života.

Zdravá výživa musí byť energeticky dostatočná, s vyváženým obsahom sacharidov, bielkovín a tukov. Musí obsahovať dostatok vitamínov, mi- nerálov, vrátane stopových prvkov, a balastných látok a tekutín.

Príjem potravy koreluje s energetickými potrebami

organizmu. U osôb starších ako 70 rokov je o 1/3 nižší ako vo veku 30 rokov. / Šišuláková, Krajčík, 2000 / Aj napriek tomu sa v geriatrii často

stretávame s malnutríciou.

Chradnutie

je nedobrovoľná strata hmotnosti,najčastejšie spôsobená zníženýmpríjmom stravy. Môže vzniknúť aj na pozadí kachexie alebo sarkopénie. Je potrebné zlepšiť chuť do jedla a zvýšiť príjem stravy.

Prevalencia malnutrície

19 – 80 % / Zadák, Hr. Králové /

20 – 40 % / Skladaný, B. Bystrica /

Rizikové skupiny výskytu malnutrície

- onkologickí pacienti – 85 %- pacienti so zápalovým črevným ochorením – 80 %- pacienti v kritickom stave – 65 %- geriatrickí pacienti – 50 %- pacienti s chronickými

respiračnými chorobami – 45 %

Typy malnutrície

- marantický typ /proteino-kalorická malnutrícia/

- kwashiorkový typ / malnutrícia spôsobená

prevažne deficitom proteínov/

Marantický typ malnutrície - zachovanie normálneho metabo- lizmu nutričných substrátov

- energia sa získava prevažne z tukových zásob

- telesné bielkoviny sú prioritne chránené pred katabolizmom

Marantický typ malnutrície

- pacient javí známky kachexie

- laboratórne nálezy /sérové proteíny a imunoreaktivita/ sú spočiatku zmenené relatívne málo a ku zhoršeniu dochádza až pri dlhšom trvaní a prehlbovaní malnutrície

Marantický typ malnutrície

- albumín v norme, CRP v norme- pokles transferínu a prealbumínu - pokles telesnej hmotnosti, telesné- tuku a telesných proteínov- pokles dusíkovej bilancie- pokles energetickej potreby

Kwashiorkový typ malnutrície

- nástup účinku katabolizujúceho ochorenia, ktoré je príčinou streso- vého hladovania ( sepsa, trauma, MODS, popáleniny )

Kwashiorkorový typ malnutrície

- v ťažkom katabolizme dochádza k odbúravaniu svalovej hmoty (stresový autokanibalizmus )

- pri čerpaní energie sa nevyužíva tukové tkanivo

Kwashiorkový typ malnutrície

- chorý robí dojem dobre živeného jedinca i v situácii, kedy je ťažkou malnutríciou už vitálne ohrozený

- tento typ je najčastejšou poruchou výživy v nemocniciach na JIS, OAIM

Kwashiorkový typ malnutrície- pokles albumínu- vzostup CRP- výrazný pokles transfer. a prealb.- teles. hmot. v norme alebo zvýš.- telesný tuk v norme alebo pokles- výrazný pokles telesných bielkovín- výrazný pokles dusíkovej bilancie- vzostup energetickej potreby

Diagnóza malnutrície

- anamnéza

- fyzikálne vyšetrenie

- laboratórne vyšetrenie

Anamnéza

- vek- stravovacie návyky- nechcený úbytok hmotnosti- operácie v poslednom období- pobyt v nemocnici nad 5 dní v posledných mesiacoch

Fyzikálne vyšetrenie- aspexia- výška, hmotnosť, BMI- hrúbka kožnej riasy nad m. triceps / TST = triceps skinfold thickness / pod 3,5 mm u M a pod 7 mm u Ž / norma = 12,5 mm M a 16,5 mm Ž /- obvod ramena pod 19,5 cm u M a pod 15,5 cm u Ž / norma = 25,3 cm u M a 23,2 cm u Ž /

Laboratórne vyšetrenie- sérový albumín pod 30 g/l

- lymfocyty pod 0,9.10 exp. 9/l

- cholesterol pod 4 mmol/l

- prealbumín pod 0,1 g/l

- transferín pod 1,5 g/l

Príčiny malnutrície

- nedostatočný príjem- poruchy digescie- poruchy rezorbcie- metabolické poruchy- zvýšená potreba, zvýšené straty

Mechanizmy vzniku Pri nedostatočnom príjme: - poruchy hltania - obštrukcia GIT

- poruchy motility GIT

- poruchy vedomia

Mechanizmy vzniku Pri poruchách digescie: - gastrektómia

- poruchy funkcie pečene

- poruchy funkcie pankreasu

- enzýmové defekty

Mechanizmy vzniku

Pri poruchách rezorbcie:

- krátke črevo - fistuly - zápaly čreva - lieky

Mechanizmy vzniku Pri metabolických poruchách: - poruchy funkcie pečene - obličková nedostatočnosť - respiračné zlyhanie - srdcové zlyhanie - diabetes mellitus

Mechanizmy vznikuPri zvýš. potrebe a zvýš.stratách- fistuly, abscesy, infekcie- polytrauma, operácia- sepsa, MODS, SIRS- katabolické stavy rôznej etiol.- endokrinopatie, nádory

Vplyv malnutrície Gastrointestinálny trakt - atrofia enterocytov, kolonocytov, znížená produkcia žalúd., pankr. šťavy, žlče ( poruchy absorbcie zákl. živín, hnačky, prehĺbenie malnutrície )- zmena bakteriálnej flóry v črevnej sliznici, viazne tvorba slizničných Ig, zhoršenie funkcie črevnej bariéry ( translokácia endotoxínov, baktérií, bakteriémia, peritonitída )

Vplyv malnutrície

Kardiovaskulárny aparát

- znížená kontraktilita

- pokles minútového výdaja

- bradykardia

- hypotenzia

Vplyv malnutrície Dýchací systém pokles bielkovín v dýchacích svaloch o 20 %- hypoventilácia, hypoxia, hyperkap- nia - respiračné infekcie

Centrálny nervový systém deficit vit. B1, B6, B12, Ca, Mg, P- sklon k depresii

Vplyv malnutrície Imunitný systém

- zhoršenie celulárnej i humorálnej imunity ( T lymfocyty, plazmocyty )

- znížená tvorba cytokínov ( interleukín- 1 ): nedostatočná proliferácia lymfocy- lymfocytov, zhoršená fagocytóza, zhoršená chemotaxia

Vplyv malnutrície Obličky - znížená glomerulárna filtrácia - poruchy vodného a minerálového hospodárstva

Termoregulácia - porucha vazokonstrikcie, hypotermia

Indikácie k začatiu nutričnej podpory

1/ neschopnosť chorého prijímať potra- vu perorálne

2/ predpoklad, že chorý nebude prijímať výživu perorálnou alebo enterálnou cestou minimálne 4 dni

3/ dôkaz malnutrície / anamnéza, fyzikál- ne a laboratórne vyšetrenie /

Pre anamnestické rozhodovanie je vhodný dotazník / podľa Stangu, Z.,

Allisona, S., 2000 /

Index telesnej hmotnosti BMI nad 20 = 0 18 – 20 = 1 pod 18 = 2Pokles hmotnosti za 3 mesiace žiadny = 0 do 3 kg = 1 nad 3 kg = 2Príjem stravy normálny = 0 menej ako 75 % energ. potr. = 2

Stresový faktor nie je prítomný = 0 stredný = 1, ťažký = 2stredný: chirurg. výkon, úraz, febrilný stav, cirhóza pečeneťažký: polytrauma, sepsa, ťažká operácia, popáleniny Súčet bodov 0 – 2 bez intervencie 3 - 4 sledovať vývoj, doplnková nutričná podpora5 - 8 začať umelú výživu

Liečba malnutrície V liečbe malnutrície máme dve možnosti:

- enterálna výživa

- parenterálna výživa

Liečba malnutrície Liečbou prvej voľby je: enterálna výživa. 1. fyziologickejšia 2. medicínsky účinnejšia 3. lacnejšia 4. zaťažená menším množstvom komplikácií 5. pre pacienta prijateľnejšia

Enterálna výživaJe indikovaná u tých chorých, ktorýchnutričný stav vyžaduje umelú výživu preexistujúcu malnutríciu alebo pre ochore-nie, ktoré chorého malnutríciou ohro-zuje.

Podmienkou je zachovanie funkcie trá-viaceho traktu z hľadiska trávenia avstrebávania živín.

Enterálna výživa

Dôležitou indikáciou enterálnej výživy je udržanie:

- trofiky sliznice GIT-u

- bariéry črevnej sliznice

Hlavné indikácie enterálnej výživy

- stenózy orofaryngu, pažeráka, kardie- poruchy hltania- úrazy orofaciálnej oblasti- syndróm krátkeho čreva- akútna a chronická pankreatitída- proteínová a proteíno-energetická malnutrícia rôznej etiológie- nešpecifické zápalové ochorenia čriev ( M.

Crohn )

Hlavné indikácie enterálnej výživy

- malnutrícia spojená s malignitami- sepsa- niektoré typy multiorgán. dysfunkcie- predoperačná príprava- včasná pooperačná nutričná podpora- intestinálne zlyhanie na podklade enteritídy- poruchy príjmu potravy z psychiatric- kých dôvodov ( demencia )

Hlavné indikácie enterálnej výživy

- dyspeptické syndrómy a anorexia pri che-moterapii

- dyspeptické syndrómy a anorexia pri aktino- terapii

- nutričná starostlivosť pred transplantáciou kostnej drene a po nej

- chronické kachektizujúce infekcie ( HIV )

Kontraindikácie enterálnej výživy

- úplná strata funkcie čreva spôsobená zlyha- ním, ťažkými zápalmi, alebo poruchami mo- tility v pooperačnom stave

- úplná črevná obštrukcia

- nemožnosť prístupu do GIT-u z dôvodov ťažkých popálenín, polytraumy

- veľké straty črevného obsahu fistulami

Cesty pre enterálny prívod výživy

- perorálna cesta

- gastrická cesta

- jejunálna cesta

Perorálna cesta1. Modulovaná diéta a/ fortifikácia diéty – pridanie niektorej zložky na zvýšenie energetickej ( tuky, cukry ) alebo proteínovej ( bielkoviny ) hodnoty jednotlivých pokrmov b/ zmena konzistencie diéty – zahus- tenie jedál a nápojov pri poruchách hltania tekutín (prevencia aspirácie)

Perorálna cesta

2. Sipping Popíjanie špeciálnej modifikovanej výživy, ktorá má definované množstvo energetických substrátov, bielkovín, minerálov a vitamínov. Táto výživa môže byť podľa potreby obohatená o vlákninu a dodáva sa v širokej škále príchutí.

Gastrická cesta

- podávanie výživy do žalúdka - preferujeme pred enterálnou aplikáciou- žalúdok je prirodzený rezervoár pre uvoľňovanie potravy do čreva, čím dochádza k plnému využitiu tráviacej i absorpčnej kapacity jejuna i ilea- kyslé prostredie v žalúdku má bakteri- cídny účinok ( prevencia infekcie distál- nych častí GIT-u ).

Gastrická cesta Do žalúdka možno podať ako farmaceu- ticky pripravenú výživu, tak aj mixovanú stravu. Od mixovanej stravy sa však dnes upúšťa. Je nedostatočná vzhľadom k príjmu bielkovín a mikronutrientov, riziková z hľadiska možnej bakteriálnej kontaminácie. Možnosti: NGS, PEG, chir. gastrostomia

Jejunálna cesta Výživa sa podáva priamo do čreva. Výhodou je minim. riziko aspirácie, nakoľko antiperis- taltika za Treitzovou riasou je veľmi vzácna. Do TČ podávame iba farmaceuticky priprave- nú tekutú výživu alebo špeciálne nutričné prípravky hromadne vyrábané firmami. Podávame diéty polymérne, oligomérne i molekulárne. Možnosti: nazojejunálna sonda (NJS), punkč- ná gastrojejunostomia (PGJS) a punkčná jejunostomia (PJS)

Spôsob aplikácie výživy

Ak sa enterálna výživa podáva inou než per- orálnou cestou ( pomocou sondy ), môže byť aplikovaná bolusovo 100-200 ml každé 2 hod. ( len do žalúdka ) alebo kontinuálne pomocou pumpy. Kontinuálne podávanie môže byť buď neprerušované (počas 24 hod.) 50–120 ml/h, alebo prerušované s dennými alebo nočnými pauzami 120 – 200 ml/h.

Záver Akú výživu aplikovať ? V zásade 2 možnosti: 1. dávať nutrične definovanú tekutú výživu ( NDTV ) - napr. kladenskú alebo mixovanú stravu 2. firemne vyrábané preparáty enterálnej výživy ( polymérne, oligomérne )

Nutrične definovaná tekutá výživa

- v NDTV napriek svojmu názvu vieme len orientačne odhadnúť celkový príjem energie a základných živín ( C, T, B )- je kaloricky podhodnotená- potreba suplementácie minerálov, stopo-

vých prvkov, vitamínov- možnosť mikrobiálnej kontaminácie- možnosť upchatia sondy alebo PEG-u- cena približne rovnaká ako polymérna EV

Polymérna enterálna výživa

- vieme presne určiť obsah energie, C, T, B, minerálov, stopových prvkov, vitamínov- adekvátna osmolarita- dostupná v tekutej i práškovej forme- príprava jednoduchá a rýchla- pri správnom spôsobe skladovania a apliká- cie nehrozí mikrobiálna kontaminácia- možnosť podania do žalúdka, duodena, či jejuna

Indikácie polymérnych diét - pacienti s NGS, PEG, s poruchami priechodnosti hornej časti GIT- pacienti so syndrómom krátkeho čreva- pacienti s ťažk. malnutríciou v príprave na operačný výkon, alebo po výkone- geriatrickí pacienti s ťažkou malnutrí- ciou, kde zlyhali prirodzené nutričné postupy- pacienti s pokročilou nádor. kachexiou

Oligomérne diéty

- pri malabsorpčných syndrómoch- pri maldigesčných syndrómoch- pri cystickej fibróze pankreasu- pri pankreatitíde- pri Crohnovej chorobe- pri celiakii- pri syndróme krátkeho tenkého čreva- pri postradiačnej enteritíde

Polymérna enterálna výživa

V civilizovaných krajinách u chorých s NGS alebo PEG polymérna enterálna výživa je zlatým štandardom liečebnej enterálnej výživy.

Rozdelenie tekutých výživ1. Tekuté výživy pripravené kuchynskou technológiou

2. Polymérne formuly

3. Elementárne a oligomérne diéty

4. Špeciálne ( orgánovo špecifické ) formuly

1. Tekuté výživy pripravené kuchynskou technológiou

- rozmixované na riedku kašu- obsahujú optimum makro- i mikro-

nutrientov- väčšinou sú v práškovej forme- podávame ich len do žalúdka ( sipping, NGS )- pri NGS každé 4 hod. preplach sondy prevarenou vodou, aby sa sonda neup- chala

2. Polymérne formuly- kompletné enterálne formuly, vyrábané farmaceutickými technológiami- podávame ich do žalúdka, duodena, jejuna Obsahujú:- rastlinnú alebo živočíšnu neštiepenú bielko- vinu- oligosacharidy, maltodextríny alebo škrob- rastlinný olej- minerály, vitamíny, stopové prvky

Polymérne formuly

- neobsahujú laktózu, väčšinou ani glutén

- nízka osmolalita ( cca 300 mosmol/kg )- majú dobré chuťové vlastnosti- kalorická denzita = 1 kcal / 1 ml, niektoré 1,5 kcal / 1 ml- obsah N bielkovín = 5 – 7 g N / 1000 ml, niektoré až 9 g N / 1000 ml

Polymérne formuly- zdrojom bielkovín je kravské mlieko, vaječný bielok, sójový proteín, obilie- tuky sú hlavným zdrojom energie- zdrojom tuku je kukuričný, slnečnico- vý, sójový olej, maslo a hovädzí tuk- niektoré sú obohatené o TAG s MK so stredne dlhými reťazcami MCT ( rýchly transport portál. riečiskom do pečene )

3. Elementárne a oligomérne diéty

- zložené zo živín, ktoré vyžadujú iba minimálne trávenie, sú takmer úplne absorbovateľné, bezlaktózové a prak- ticky bezzbytkové

- energetická denzita = 1 kcal / 1 ml

- obsah N bielkovín = 6 – 8 g N / 1000 ml

Elementárne a oligomérne diéty Nevýhody:

- vyššia osmolalita 500 – 900 mosmol/kg spôsobuje osmotické hnačky

- obsah AMK dáva tejto formule nepríjemnú horkú chuť, a aj napriek chuťovej korekcii pacienti ich odmietajú

- vhodnejšie je podávať ich sondou, najlep- šie do jejuna

3. a/ Elementárne diéty

Elementár. diéty I. generácie – molekulárne diéty

obsahujú kryštalické aminokyseliny, monosacharidy a disacharidy, rôzne množstvo tuku vo forme MCT a esen- ciálnych mastných kyselín, minerály, vitamíny, stopové prvky

3. b/ Oligomérne diéty Elementárne diéty II. Generácie obsahujú: - dipeptidy, tripeptidy a časť voľných aminokyselín - nízkomolekulové maltodextríny, disacharidy - rôzne dávky tuku vo forme dlhých MK, TAG so stredným reťazcom

3. b/ Oligomérne diéty

- majú prednosť pred čisto elementárnymi výživami- di- a tripeptidy sa lepšie vstrebávajú než čisté AMK- majú nižšiu osmolalitu ( pacienti ich lepšie tolerujú, menšie riziko hnačiek )- lepšia biologická dostupnosť vitamínov a stopových prvkov - vhodné pre gastr., duod. jejunál. výživu

4. Orgánovo špecifické výživy

sú založené na poznaní, že niektoré nutričné substráty ( AMK, MK, produkty intermediárneho metabo- lizmu ) možno využiť vo farmakolo- gických dávkach k cielenej liečbe určitých chorobných stavov.

4. Orgánovo špecifické výživy - stresové formuly enterálnej výživy - imunomodulačné prípravky - pečeňové formuly - obličkové formuly - gastrointestinálne formuly - formuly určené pre respiračnú insuficienciu - enterálne formuly pre diabetikov - formuly určené pre chorých so srdcovým

zlyhaním - formuly určené pre chorých s malígnymi

nádormi

Stresové formuly enterálnej výživy

Stres – závažný chir. výkon spojený s infek- ciou, sepsou, traumou, popáleninami.

- proteolýza, uvoľnenie rozvetvených AMK ( VLI ) z kostrového svalstva, ich ireverzib. utilizácia s cieľom získať energiu z keto- látok, zabezpečiť lepšiu dostupnosť ostat- ných AMK ( alanín, glutamín ) pre glukoneo- genézu, regeneráciu tkanív, hojenie rán, imunitné reakcie.

Stresové formuly EV- majú vyšší obsah bielkovín, z AMK vyššie zastúpené rozvetvené AMK ( 40 – 50 % )

- vyššia energetická denzita 1,5 kcal / 1 ml

- zdroj energie oleje MCT, nižší obsah poly- nesatur. MK rady omega-6 (prekurzory tromboxanov ), vyšší obsah MK omega-3 ( prekurzory antiagreg. a vazodilat. PG )- zlepšujú odolnosť voči DIC, ARDS, SMOD

Imunomodulačné prípravky

- arginín

- polynesaturované MK radu omega-3

- glutamín

- nukleotidy

Pečeňové formuly - pozitívny účinok rozvetvených AMK - znížený obsah aromatických AMK 0bličkové formuly - vysoký obsah esenciálnych AMK, event. ketoanalógov AMK - vyššia energetická denzita - nižší obsah obsah Na, K, P

Gastrointestinálne formuly - krátke MK - glutamín - arginín Formuly určené pre respiračnú insuficienciu - nižší obsah sacharidov - vyšší obsah tukov, ako zdroja energie

Enterálne formuly pre diabetikov

- regulovaný pomer tukov, sachari- dov a proteínov - vyšší obsah vlákniny - komplexné sacharidy - vyšší obsah polynesaturovaných mastných kyselín

Formuly určené pre chorých so srdcovým zlyhaním

- vyššia energetická denzita 1,3 – 1,5 kcal / 1 ml

- nižší obsah Na, tekutín

- vyšší obsah K, Mg

Formuly určené pre chorých s malígnymi nádormi

- zvýšený podiel arginínu

- zvýšený podiel omega- 3- mast- ných kyselín

Ďakujem za pozornosť