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POSSIBILITES ET LIMITES
DES METHODES D ’IMAGERIE MEDICALE
DANS LE DIAGNOSTIC ET L ’EVALUATION
DES NODULES PULMONAIRES
SOLITAIRES
Natalia ROTARU, Carolina DARII
Objectifs
Présentation des méthodes diagnostiques radiologiques des
nodules pulmonaires solitaires (NPS), identification de leurs
limites, et ébauche de stratégies de prise en charge des NPS.
NPS - opacité quasi –
sphérique, < 3cm en
diamètre, entourée de
parenchyme pulmonaire.
Étiologie des NPSLésions fréquentes
•
•Lésions malignes fréquentes : CBP primitif
métastases
•Lésions bénignes fréquentes : tuberculome
hamartochondrome
pneumonie chronique
•Lésions rares malignes et bénignes
Détection des nodules pulmonaires (1)
• Éliminer la lésion non pulmonaire:
– lésion pleurale
– lésion pariétale: osseuse
cutané
– image construite
Détection des nodules pulmonaires (2)
• Évaluation clinique
- patients habituellement asymptomatiques
- ne permet pas de modifier la stratégie des
explorations diagnostiques d’une NPS.
- facteurs de risque
Détection des nodules pulmonaires (3) Moyens diagnostiques
• RP
• TDM: Dépistage ‘low dose’
Étude morphologique: forme,
taille, contours,
bronchogramme aérien,
excavation, Ca++, amas
graisseux, prise de contraste
Topographie
Lésions associés
• PET: fixation du FDG
• Ponction biopsie trans
thoracique: histologie
Caractérisation des nodules (1)
• Contours nets et réguliers: en faveur de bénignité, mais:
• 21% nodules malignes présent ce signe
• Contours spicules ou lobulés:forte probabilité de malignité
• Caractère homogène:
• Les lésions malignes-55%
• Les lésions bénignes-20%
Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP, KhouriNF, Stitik FP. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR AM J Roentgenol 1980; 135;
1-13.
métastase
carcinome épidermoïde bronchique
Caractérisation des nodules (2)
• Calcifications: 6 types:
- Diffuses solides affirme la bénignité
- Centrales
- Lamellaires concentriques
- Pop corn
hamartochondrome
- Excentriques suggestives de K
- Dispersées
Caractérisation des nodules (3)
•Amas graisseux
– L’hamartochondrome
– Autre: lipome, pneumonie lipidique, tératome,certaines pneumonies chroniques en voie d’organisation.
•Présence d’une cavitation:malin, bénin
•carcinome épidermoïde bronchique.
Vitesse de croissance
• Critère discriminant très important
• Stabilité d’une lésion sur une période de 2 ans
critère non formel de bénignité.
• Logiciel de reconstruction volumétrique
Logiciel de reconstruction en volume
• Temps de doublement :
26% du diamètre axial du nodule.
• Nodules moins de 10mm : l'accroissement difficile àapprécier
• Nodule 5 mm augmentation de 1,25 mm: logiciel de reconstruction en volume
Angioscanner
• Comportement vasculaire différent entre lésions bénignes et malignes
• Mesure de densité: reflet de la vascularisation du nodule
• Bonne spécificité pour bénignité si rehaussement inférieur à 15UH
• Difficile pour les nodules infra centimétriques
TEP
• Fixation augmentée du FDG dans les lésions malignes
• Sensibilité 90% Spécificité 83,2%
• VPP 91,9% VPN 89,6%
• Sensibilité moindre:• Nodules infra centimétriques
• Formes histologiques à faible métabolisme
• Faux positifs: Infection, inflammation, granulomatoses
• Faux négatifs: T. carcinoïdes, K bronchiolo alvéolaire
F Laurent, J. Remy. Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires. Journal de radiologie 2002 ; 83/1815-
1821.
Ponction biopsie
• BUT: diagnostic histologique
échec des techniques traditionnelles
Repérage et biopsie d’un nodule pulmonaire
Stratégie de prise en charge
Nodule d’aspect bénin: stop ou surveillance à 1 an
Nodule d’aspect malin: biopsie
résection chirurgicale
Nodule d’aspect indéterminé<5 mm
Surveillance volumétrique en TDM à 12 et 24 mois
5<N<10 mm
Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois
10<N<20 mm
Prise de contraste
TEP
Biopsie +_
Résultats: Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois
Exérèse
Cas 1
M. O., 37 ans, bilan lésionnel chez un patient ayant présenté des opacités
lobaires supérieures gauche en 1999, évocatrices de tuberculose avec traitement
antibiotique.
TDM : Nodules parenchymateux en projection du segment apico- dorsal du
LSD, calcifiés en bloc, en lieu et place des nodules partiellement tissulaires visualisés
en 1999, d’allure séquellaires.
Cas 2Madame M., 49 ans, tabagisme
chronique. Découverte d’une opacité
stellaire droite en radiographie.
TDM sans IV :
Nodule périphérique situé dans une
territoire de la segmentaire médiale du LM,
associé à la visibilité de bronches
discrètement cylindriformes allant jusqu’à
cette opacité.
TDM avec IV:
Rehaussement de 10UH, discrètement
hétérogène
Fibroscopie :
Matériel légèrement inflammatoire. Pas
de cellule suspecte de malignité. Broncocèle
Cas 3M. H., 64 ans, découvert sur M. H., 64 ans, découvert sur RxRx. .
pulmonaire d’une petit opacité pulmonaire d’une petit opacité sussus--
claviculaireclaviculaire droite, d’apparition récente, chez droite, d’apparition récente, chez
un patient présentant une BPCO stable et un un patient présentant une BPCO stable et un
tabagisme ancien estimé à 50 paquets/année.tabagisme ancien estimé à 50 paquets/année.
TDM:TDM:
Opacité nodulaire développée en Opacité nodulaire développée en
projection du segment apical du LSD, aux projection du segment apical du LSD, aux
contours très irréguliers contours très irréguliers spiculésspiculés et à centre et à centre
excavé, mesurée à 27 sur 14mm.excavé, mesurée à 27 sur 14mm.
Pas d’adénopathie.Pas d’adénopathie.
TEPTEP--scanscan
La lésion parenchymateuse pulmonaire La lésion parenchymateuse pulmonaire
lobaire supérieure droite fixe intensivement lobaire supérieure droite fixe intensivement
le FDG, ce qui plaide en faveur de son le FDG, ce qui plaide en faveur de son
caractère malin.caractère malin.
Lobectomie supérieure droite, Lobectomie supérieure droite,
diagnostique: carcinome diagnostique: carcinome épidermoïdeépidermoïde
bronchique.bronchique.
Cas 4M. F., 68 ans, bilan d’une BPCO M. F., 68 ans, bilan d’une BPCO postpost
tabagique avec déclin rapide du VEMS tabagique avec déclin rapide du VEMS
malgré le sevrage, chez un patient malgré le sevrage, chez un patient
présentant par ailleurs des antécédents de présentant par ailleurs des antécédents de
traumatisme thoracique avec fractures de traumatisme thoracique avec fractures de
5eme et 6éme côtes gauches en 2001.5eme et 6éme côtes gauches en 2001.
TDM sans IV TDM sans IV
Opacité nodulaire, aux contours Opacité nodulaire, aux contours
irréguliers et irréguliers et spiculésspiculés, hautement , hautement
suspecte, en projection du segment suspecte, en projection du segment apicoapico--
dorsaldorsal du LSG, en du LSG, en parapara--médiastinalmédiastinal
mesurant 26 sur 21mm. mesurant 26 sur 21mm.
Pas d’adénopathie. Pas d’adénopathie.
TEPTEP--scanscan: :
Fixation intense nodulaire sans Fixation intense nodulaire sans
fixation ganglionnaire.fixation ganglionnaire.
Lobectomie supérieure gauche, Lobectomie supérieure gauche,
diagnostic: cancer diagnostic: cancer épidermoïdeépidermoïde..
Cas 5Madame M., 49 ans, tabagisme
chronique. Découverte d’une opacité
stellaire droite en radiographie.
TDM sans IV :
Nodule périphérique situé dans une
territoire de la segmentaire médiale du LM,
associé à la visibilité de bronches
discrètement cylindriformes allant jusqu’à
cette opacité.
TDM avec IV:
Rehaussement de 10UH, discrètement
hétérogène
Fibroscopie :
Matériel légèrement inflammatoire. Pas
de cellule suspecte de malignité. Broncocèle
Cas 6 Mme V., 80 ans, bilan devant l’identification
en mars 2003 d’une Mycobactérie Avium, chez
une patiente aux antécédents de tuberculose avec
thoracoplastie gauche et présentant une BPCO
emphysémateuse post tuberculose et post
tabagique.
TDM :
Importantes lésions emphysémateuses,
associant dystrophie bulleuse et raréfaction
vasculaire plus diffuse, associées à des
séquelles nodulaires calcifiées de tuberculose,
ainsi qu’à une opacité tissulaire, à la jonction
des segm latero et posterobasal droits,
présentant de contours très irréguliers spiculés,
sans calcifications décelable et qui demeure
suspecte dans le contexte post tabagique.
Contrôle à distance :
Progression volumétrique de lésion.
Traitement:
Ponction biopsie trans thoracique pour
envisager une chimiothérapie
Conclusion:
1. La TDM présente une très haute sensibilité pour la détection des NPS, mais sa spécificité reste médiocre.
2. La combinaison TDM - TEP représente actuellement le meilleur couple pour le diagnostic non invasif du NPS.
3. Seule l'approche histologique apporte la conviction définitive: faisant appel à la ponction biopsie ou l'exérèse chirurgicale.
4. Aucune méthode diagnostique radiologique isolée n’a de sensibilité et de spécificité suffisante pour affirmer la nature du NPS: la décision de la prise en charge devra s'effectuer en comité multidisciplinaire.