HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental

A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Glez-Cruz Soler, I. Elía Martínez , V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

1. Piel2. Cráneo3. Periostio4. Duramadre5. Aracnoides6. Espacio subaracnoideo7. Espacio epidural8. Hoz del cerebro

CUBIERTAS DEL ENCÉFALO

1

2

3

4

5

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8

Tomado de www.iqb.es

RECUERDO ANATÓMICO

1. Tienda del cerebelo2. Seno transverso3. Seno recto4. Seno sagital

superior5. Agujero de Pachioni6. Hoz del cerebro

TIENDA DEL CEREBELO

1

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4

5

6

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1. Seno sagital superior2. Seno sagital inferior3. Seno recto4. Hoz del cerebro5. Hoz del cerebelo6. Arteria basilar7. Arteria comunicante

posterior8. Arteria cerebral

posterior9. Arteria vertebral

HOZ DEL CEREBRO

12

3

4

56

7 8

9

10

10.Tienda del cerebelo

11.Cerebelo12. Protuberancia

1112

Tomado de www.iqb.es

1. Ventrículos laterales

2. Tercer ventrículo3. Agujero de Monro4. Cuarto ventrículo5. Acueducto de

Silvio

SISTEMA VENTRICULAR

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4

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1. Duramadre2. Aracnoides3. Seno sagital superior4. Espacio subaracnoideo5. Cuerpos de Pacchioni6. Plexo coroideo del ventrículo lateral7. Plexo coroideo del III ventrículo8. Plexo coroideo del IV ventrículo9. Cisterna interpeduncular10. Cisterna superior11. Agujero de Luschka12. Agujero de Magendie13. Canal de epéndimo14. Agujero de Monro

CIRCULACIÓN LCR.

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67

8

9

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1213

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1. A. cerebral superior2. A. cerebral media3. A. comunicante anterior4. A. comunicante posterior5. A. cerebral posterior6. A. cerebelosa inferior7. A. vertebral8. A. cerebelosa media9. A. cerebelosa superior10.Tronco basilar

CIRCULACIÓN ARTERIAL.

1

23

45

6

78

910

Tomado de www.iqb.es

HERNIAS CEREBRALES

1. Desplazamiento de la cisura de Silvio con ramas de la a. cerebral

media (ACM)2. Herniación de los ventrículos laterales ( VL) por debajo de la

hoz del cerebro y compresión del ventrículo del mismo lado3. Dilatación del VLcontralateral por obstrucción del agujero de

Monro4. A. cerebrales anteriores (ACA) desviadas de la linea media por

efecto masa, pueden comprimirse contra hoz y causar un infarto secundario de la ACA

5. Muesca de Kernohan: Contusión del mesencéfalo por desplazamiento y choque del pedúnculo cerebral contralateral contra la incisura de la tienda del cerebelo

6. Hemorragia de Duret: Hemorragia del mesencéfalo 7.Herniación de la parte interna del lóbulo temporal sobre la

incisura de la tienda (Herniación transtentorial descendente)8.Arteria cerebral posterior (ACP) del mismo lado comprimida

contra la incisura de la tienda puede causar infarto secundario de la ACP

9.La cisterna ipsolateral del ángulo pontocerebeloso se ensancha al ser desplazado el tronco del encéfalo por el lóbulo temporal herniado

10. Herniación amigdalar descendente

Esquema anatómico. EFECTOS SECUNDARIOS DE UN GRAN HEMATOMA EPIDURAL.

Esquema modificado de : © Osborn AG. Neurorradiologia diagnóstica.. Ed. Harcout 1994, pp222-230

1. SUBFALCIANA2. TRANSALAR O TRANSESFENOIDAL3. TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

a. Unilateralb. Bilateral o central

4. TRANSTENTORIAL ASCENDENTE5. AMIGDALAR6. Herniación por defectos postquirúrgicos o

postraumáticos (“FUNGUS CEREBRI” )

PATRONES DE HERNIACIÓN

Cortes coronales y axial de RMN en T2

1. Cuerpo calloso2. Hoz del cerebro3. Circunvolución del cíngulo4. Arteria pericallosa

1

2

34 5. Tentorio

6. Uncus7. Circunvolució

n parahipocampal

ANATOMIA NORMAL

5

6

7

HERNIACIÓN SUBFALCIANA

RM axial T2. Hernia subfalciana izda por LOE + edema

TC axial: Hernia subfalciana izq por hematoma subdural

TC axial: Hernia subfalciana dcha por hematoma epidural TC axial: Hernia subfalciana izq por sangrado parenquimatoso

Hallazgos de imagen Complicaciones

Colapso del asta frontal del VL

Infarto de la ACA ipsilateral

Asimetría anterior de la hoz

Otras hernias asociadas

Obliteración del atrio del VL

Desviación del septum pellucidum

Pieza anatómica•Necrosis de la corteza del cíngulo secundaria a hernia subfalcial y deformación del cuerpo calloso inducida durante la fase de herniación.•Focos necróticos en el centro de la comisura.©

HERNIACIÓN TRANSALAR

©TC axial con contraste.Herniación transalar anterior izquierda .

Hallazgos de imagen

Complicaciones

Desplazamiento anterior o posterior de la arteria cerebral media en cortes axiales .

En el contexto de otras herniaciones asociadas.

En planos sagitales de RM: distorsión de la corteza de la ínsula

©TC axial sin contraste. Hematoma parenquimatoso en LT dcho, con herniación transalar de la porción anterior del mismo a través del ala mayor del esfenoides.

© TC axial con contraste. Paciente con glioblastoma en lóbulo temporal derecho.Desplazamiento anterior de la arteria cerebral media; asimetría y borramiento de la cisura de Silvio

© TC axial sin contraste. Absceso en lóbulo frontal derecho. Desplazamiento posterior dela arteria cerebral media

* *

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

Hallazgos de imagen Complicaciones

Ensanchamiento del asta temporal del VL contralateral

Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior.

Ensanchamiento de la cisterna ambient ipsilateral.

Ensanchamiento de la cisterna prepontina ipsilateral

Descenso del uncus hacia el interior de la cisterna supraselar.

H. UNCAL o UNILATERAL

RM axial T2. Herniación transtentorial descendente unilateral secundaria a afectación en lóbulo temporal, borramiento de la cisterna supraselar y del mesencéfalo.

TC axial: Herniación bilateral del uncusTC axial: Herniación uncal derecha

secundaria a hematoma subdural.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

Hallazgos de imagen Complicaciones

Obliteración progresiva de cisterna supraselar

Infarto occipital por compresión de la a. cerebral posterior.

Obliteración de todas las cisternas basales

H. CENTRAL o BILATERAL

Estudios de TC axial de cráneo: Herniación transtentorial bilateral descendente a través del tentorio. El mesencéfalo está comprimido y /o deformado.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

Complicaciones

Hemorragia de Duret: Hemorragias en el tegmento del puente y el mesencéfalo, consecuencia de la herniación del uncus.

©

©

©

TC axial: Herniación transtentorial con pequeña zona hiperdensa en mesencéfalo

Pieza anatómicaHemorragia mesencefálica sec. a hernia descendente; los márgenes del mesencéfalo no están respetados por la colección hemorrágica y la necrosis

©

Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior.

RM axial T2: Aspecto de infarto de territorio occipital de la a. cerebral post.

Pieza anatómicaInfarto extenso de lóbulo occipital con necrosis hemorrágica.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL ASCENDENTE

Hallazgos de imagen

Complicaciones

Mesencéfalo con apariencia de peonza

Hidrocefalia

Borramiento bilateral de las cisternas ambient

Rápida progresión y obturación y posibilidad de muerte.

Relleno de la cisterna cuadrigeminal

RM sagital T1: Herniación transtentorial ascendente + amigdalar por masa en cerebelo

RM axial T2: Herniación transtentorial ascendente debido a masa en cerebelo. Nótese desplazamiento anterior del mesencéfalo.

RM sagital T1 + contraste

HERNIACIÓN AMIGDALAR

Hallazgos de imagen Complicaciones

Amígdalas cerebelosas en imágenes sagitales 5mm por debajo del agujero magno en adultos y 7mm en niños

Obturación y muerte

RM coronal T1: Herniación amigdalar

RM sagital T1: Herniación amigdalar incipiente

©RM sagital T1: Herniación amigdalar avanzada + hidrocefalia

HERNIACIONES EXTRACRANEALES: “FUNGUS CEREBRI”

Imágenes axiales de TC Imágenes axiales de RM T2 ©©

Desplazamientos del cerebro a través de un defecto extracraneal, ya sea congénito ó adquirido : deformidades posquirúrgicas o postraumáticas.

La localización y adecuada descripción de las hernias cerebrales observadas en los estudios de TC o RM, proporcionan una mayor calidad a nuestros informes radiológicos.

Examinar siempre el agujero occipital y asegurarse de que el espacio que existe es adecuado. Ascender o descender gradualmente y evaluar con atención las regiones mencionadas.

Alertar a los médicos que atienden al paciente con una hernia incipiente, aunque aparentemente no sufra alteraciones agudas.

CONCLUSIONES

1. Gálvez M, Bravo E, Rodríguez P et al (2006). Características de las hemorragias intracraneanas espontáneas en TC y RM. Rev Chil Radiol; 12 (4): 12-25.

2. Grossman R, Yousem D. Traumatismos cefálicos. En: Neurorradiología. Ed Marbán 2007: 243-272

3. Laine F, Shedden A, Dunn M et al (1995). Acquired intracranial herniations: MR imaging findings. AJR ; 165: 967-973.

4. Osborn AG. Traumatismo craneoencefálico. En :Neurorradiologia diagnóstica. Ed Harcourt 1994: 222-230.

5. Osborn AG. Intracranial herniation syndromes. En: Diagnostic imaging. Brain. Ed Amirsys 2004: 42-46

6. Petermann G, Smirniotopoulus J. Brain herniation. En: www.rad.usuhs.mil

7. Provenzale J (2007). CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol; 14: 1-12

8. Toyama Y, Kobayashi T, Nishiyama Y et al (2005). CT for acute stage of closed head injury. Radiation Medicine; 23 (5): 309-316.

BIBLIOGRAFÍA