Posterior fracturas del anillo apofisaria lumbares en

adolescentes: un informe de cuatro casos

CH Yen, 1

SK Chan, 2

YF Ho, 2

KH Mak1

1

Departamento de Ortopedia y Traumatología, Hospital Kwong Wah, Kowloon, Hong Kong 2

Departamento de Ortopedia y Traumatología, Centro Médico Caritas, Kowloon, Hong Kong

Correspondencia de direcciones y solicitudes de reimpresión a: Dr. Chi-Hungyen, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Kwong Wah

El Hospital, 25 Waterloo Road, Hong Kong. E-mail: chihungyenyen@yahoo.com.hk

Journal of Orthopaedic Surgery 2009; 17 (1): 85-9

INTRODUCCIÓN

Posterior anillo apofisaria lumbar (PLAR) fracturas

son raros en adolescents.1-3 Un alto índice de sospecha,

revisión detallada historia, examen físico y

La tomografía computarizada (TC) son necesarios para que el

diagnosis.4

Casos clínicos

Caso 1

En mayo de 2001, un niño de 11 años de edad, niño con sobrepeso (cuerpo

índice de masa [IMC], 25,5; [62 kg / 1,56 m] 2

) Presentada

con una historia de una semana de dolor en la pantorrilla izquierda,

sin traumatismo previo. El dolor se desarrolló después

de pie o sentado durante más de 5 minutos. La recta

prueba de la pierna de fondos fue 20º en ambos lados. No hubo

ciática cruz o déficit neurológico. Radiografías

de ambas caderas eran normales, pero el espacio discal L5 / S1

se redujo (Fig. 1a). Imagen de resonancia magnética

(MRI) mostró protuberancia central de la L5 / S1

86 CH Yen et al. Diario de Cirugía Ortopédica

disco, con una firma de consistencia dura (Fig. 1b). los

diagnóstico de fractura del anillo apofisaria de la parte superior

placa final de S1 se confirmó mediante TC (Fig. 1c y

1d). Sus síntomas no mejoraron después de 4 semanas

de fisioterapia y analgésicos. Para descomprimir

las raíces apretadas S1, el borde inferior de la lámina L5

fue fenestrado y la protrusión del disco central fue

eliminado. Sus síntomas mejoraron considerablemente

después de la cirugía. La prueba de elevación de la pierna recta mejorada

a 70º y la pierna y el dolor de espalda desaparecido por completo

2 meses después. A los 2 años de seguimiento, el paciente

había recuperado totalmente y no informó recurrencia de su

síntomas.

Caso 2

En junio de 2000, un hombre con sobrepeso de 18 años de edad (IMC,

27,3; [81,8 kg / 1,73 m] 2

) Presentaron a 2 meses

historia de dolor de espalda baja después de una contusión en la espalda

durante un partido de fútbol. El dolor era el menor

columna lumbar y radiada a la superficie medial de

la pantorrilla izquierda. No hubo déficit neurológico y ningún

endocrinopatía. Tenía una gama completa de movimiento

en su columna lumbar. Había sido sometido a fijación de

una epífisis capital femoral resbaló 7 años antes.

Las radiografías reveló un fragmento de hueso posterior pequeña

a la placa de extremo inferior de L4 (Fig. 2a). CT reveló una

fractura del anillo apofisaria de la placa de extremo inferior

L4 con abultamiento del disco L4 / L5 (Figs. 2B y 2C).

El paciente fue tratado con fisioterapia y el

dolor de espalda disminuyó gradualmente después de 2 meses. En el

3-años de seguimiento, el paciente se recuperó totalmente y

no informó recurrencia de sus síntomas.

Caso 3

En agosto de 2001, un niño obeso de 12 años de edad (IMC, 31,5;

[90,9 kg / 1,7 m] 2

) Se presentó con una historia de 4 meses

Figura 1 Caso 1: (a) una radiografía muestra el espacio de disco L5 / S1 disminuido. Fragmentos de la fractura no son evidentes debido a la

pedículo superposición. (b) Una imagen de resonancia magnética muestra indentación anterior del saco tecal en L5 / S1. (c) A calcula

scan-sección axial de tomografía confirma compromiso del canal por un fragmento de fractura desplazada céntrico con anterior

muesca del saco tecal. (d) Una exploración-reconstrucción sagital ofrece delimitación anatómica precisa del tamaño, forma y

ubicación del fragmento de fractura apofisaria lumbar posterior. El aspecto posterosuperior de la placa del extremo superior del S1 es

truncado con la remodelación.

(a B C D)

Figura 2 Caso 2: (a) las radiografías muestran una fractura posterior desplazada del anillo apofisaria. El borde del fragmento es

más redondeado en el de un año de seguimiento. (b) Una sección tomográfica computarizada apropiada ángulo muestra la fractura

fragmento del anillo apofisaria en la placa de extremo inferior de L4 con un defecto correspondiente del disco intervertebral y posterior

cuerpo vertebral. (c) Una exploración-reconstrucción sagital da excelentes detalles anatómicos del fragmento de fractura y su correspondiente

defecto óseo en el cuerpo vertebral posterior. El menor tamaño del fragmento de fractura indica la resorción ósea.

(a) (b) (c)

Vol. 17 No. 1, abril 2009 posteriores apofisarias lumbar fracturas del anillo en adolescentes 87

el dolor de espalda de baja irradiado a la pierna derecha, y no hay

trauma anterior. Tenía una leve cojera, pero sin la pierna

debilidad o entumecimiento. La prueba de elevación de la pierna recta

era 40º y 20º en los lados izquierdo y derecho, respectivamente,

con ciática cruz. Las radiografías mostraron estrechamiento

del espacio discal L4 / L5 (Fig. 3a) y abombamiento de la

piso acetábulo, lo que indica hueso blando. TC y la RM

mostró una fractura del anillo de la parte superior apofisaria

placa final de la L5 (. figuras 3b a 3d). El niño fue tratado

con la fisioterapia y el dolor de espalda gradualmente

disminuido. A los 2 años de seguimiento, el paciente tenía

recuperado por completo y no informó recurrencia de su

síntomas.

Caso 4

En febrero de 2003, un joven de 16 años de edad (IMC, 21,4; [64

kg / 1,73 m] 2

) Se presentó con una historia de 2 meses de

dolor lumbar irradiado a la pierna derecha después de haber

una contusión glúteo después de una lesión de baloncesto. Él

caminaba con una cojera y que figuran en el lado derecho. Ya está

hubo la escoliosis o la corva apretados. La recta

prueba de la pierna de fondos fue 50º en el lado derecho con la cruz

ciática. Tenía entumecimiento en la distribución de la L4

dermatoma y grado-4 debilidad de la L4 a S1

miotomas. El paciente tenía un historial conocido de G6PD

deficiencia y la hipermetropía. Había sido sometido

tornillo de fijación de la epífisis capital femoral deslizado

en la cadera izquierda a la edad de 12 años. Un endocrinopatía

pantalla era normal. Las radiografías mostraron una disminución

espacio de disco a L2 / 3 y sacralización de L5 parcial

(Fig. 4a). Sin contraste de 3 mm secciones axiales utilizando

un sagital reconstruida CT demostró múltiples

Los nodos de Schmorl en las placas extremas de L1 a L4 y

correspondientes discos abultados en L2 / 3 y L3 / 4. LA

en forma de cuadrilátero de medición de la densidad ósea 4x6 mm

en la medida en cefálica de la izquierda L2 / 3 foramen neural

se mostró, como era un defecto óseo correspondiente en

la parte posterior inferior aspecto de L2 (Fig. 4b y 4c).

La RM mostró una delgada L5 / S1 disco, espondilosis lumbar

con la desecación de L1 / 2 y L3 / 4 intervertebral

discos y varios niveles abultamiento de la intervertebral

incluyendo discos L2 / 3, L3 / 4 y L4 / 5. La cauda

cauda era especialmente concurrido juntos en L2 / 3

(Fig. 4d). No se fractura o anormalidad de la posterior

Se observó anillo apofisaria. La paciente fue sometida a

fenestración y discectomía con el recorte del

inferior del anillo apofisaria del L2 osificado. A las 2 semanas,

la función motora y sensorial de la extremidad inferior derecha

se había recuperado gradualmente. La prueba de la pierna de fondos recta

fue 90º en el lado derecho. El poder en todas miotomas

y la sensación táctil había vuelto a la normalidad. A

la de un año de seguimiento, el paciente se había recuperado

totalmente y no informó recurrencia de sus síntomas.

DISCUSIÓN

De 65 casos reportados de fractura PLAR, el más joven

ocurrió en una niña de 10 años de edad y el mayor tenía 45

años de edad. Sólo 14 pacientes eran más jóvenes que

20 años de age.1,2,5,6,7 Los osifica anillo apofisaria

entre las edades de 4 y 6 años y fusibles en 18

años. Está firmemente unido al anillo fibroso por

Fibras de Sharpey. El ligamento longitudinal posterior,

que abarca el cuerpo vertebral posterior, es también firmemente

Figura 3 Caso 3: (a) una radiografía muestra el estrechamiento del espacio discal L4 / 5, pero el fragmento de fractura no es visible. (b)

La tomografía computarizada (TC) con reconstrucción sagital muestra la ubicación, el tamaño y la forma del fragmento de fractura

desde la cara posterior de la placa de extremo superior de L5. El material del disco se herniado en una dirección posterior, junto con la fractura

fragmento, causando sangrado anterior del saco tecal con compromiso canal. (c) La sección axial computarizada muestra la amplia base,

posteriormente desplazados fragmento de fractura anillo apofisaria con compromiso canal en el borde superior de L5. (d) Magnetic

La resonancia es superior para la definición de los tejidos blandos. La ondulación del disco intervertebral herniado ocupa el truncado

parte de la frontera posterosuperior de L5. El disco es degenerativa con la pérdida de intensidad de la señal en la imagen potenciada en T2, pero el

no se muestra correspondiente fragmento óseo.

(a B C D)

88 CH Yen et al. Diario de Cirugía Ortopédica

anclado a las fibras de colágeno del anillo fibroso. los

porción osteo-cartilaginoso entre el apofisaria

anillo y cuerpo vertebral es relativamente débil. Crónica

estrés o trauma repetido puede dar cuenta de prolapso

los discos intervertebrales y las fracturas del anillo apofisarias

en los adolescentes. En un estudio de cadáver del degenerativa

cambios en la columna lumbosacra con placa terminal

lesiones, de esfuerzo máximo se concentró en el

dorsal junction.8 lumbar

La enfermedad de Scheuermann en

Fracturas PLAR pueden ser la consecuencia de repetidas

trauma.1

Las anomalías congénitas o degenerativas temprana

cambios pueden estar asociados con fracturas en PLAR

adolescentes, incluyendo lumbarisation, sacralización,

y dysraphism.3 médula

En un estudio de cadáver,

Nodos de Schmorl o lesiones de placa terminal estaban relacionados

a la degeneración del disco en el spine.8 lumbar posterior

En la región de T10 a L1, lesiones de placa terminal son más

común en el más baja que las placas terminales vertebrales superior

(borde superior del disco), independientemente de su sexo y edad.

En la región L2 a L5, la diferencia no es aparente.

El nivel más comúnmente involucrados de apofisaria

fractura es L4 / 5, que representa más del 90% de

cases.1,3 Como apofisaria vertebral madera superior

fractura es rara, la asociación de nodos de Schmorl y

una epífisis capital femoral deslizado en caso de 4 órdenes

una mayor investigación.

Los síntomas más comunes de fracturas PLAR

son el dolor de espalda y dolor radicular debido a los nervios

irritación de la raíz. Otros síntomas y signos incluyen

un andar cojeando debido al perfil, los músculos para-lumbar

espasmo y la ternura, el movimiento hacia atrás restringida, apretado

isquiotibiales, marcha de pato con las rodillas flexionadas, y

déficits neurológicos causados por el nervio comprimido

roots.9

Una investigación sistémica y neurológica completa

examen es obligatorio. Síndrome de la cola de caballo

presentar con una perturbación del esfínter ha sido

reportado en fracture.3 anillo apofisaria

Diferencial

diagnósticos incluyen tumor, infección, nodo de Schmorl,

calcificación del ligamento longitudinal posterior,

calcificación del anillo, la fractura de limbo, y

fractura de la margen posterior de un vertebral lumbar

body.9-11

En nuestros casos hubo una fuerte asociación de

adolescente fractura del anillo apofisaria con un deslizado

epífisis capital femoral y el sobrepeso / obesidad.

El exceso de peso pone persistente y excesiva

la tensión en la columna vertebral lumbar. Antes de la fusión del anillo

apófisis, la unión osteo-cartilaginoso regalos

un pariente weakness.1,10 Un solo evento traumático puede

dar lugar a una fractura del anillo apofisaria en el adolescente

columna vertebral. Basándose en las observaciones de 3 dimensiones

tomografía computarizada, una alta incidencia de

irregularidades en el cartílago de la placa terminal contribuyen

a la fragilidad de la plate.2 final

Por lo tanto Esto aumenta

el riesgo de defectos de colágeno subyacentes en los adolescentes,

predispone a apofisaria fracturas del anillo. Ya está

una alta incidencia de anomalías congénitas entre un

subgrupo distinto con características específicas (más alto

y más pesado) 0,5

Se ha postulado que un deslizado

apófisis vertebrales es sinónimo de una deslizado

el capital femoral Contrariamente epiphysis.5,10 a una hernia

debido a los cambios degenerativos en el anillo, un deslizado

Figura 4 Caso 4: (a) Las radiografías muestran disminución de espacio de disco a nivel L2 / 3 y sacralización parcial de L5. Nodo de un Schmorl

es evidente en la placa del extremo inferior de L3 con un margen esclerótico. El fragmento de la fractura del anillo apofisaria posterior del menor

L2 se ve claramente. (b) Una exploración por tomografía computarizada reconstruida sagital con todos los detalles anatómicos de una fractura considerable

fragmento de la placa de extremo inferior de la L2. Otro fragmento óseo floja se encuentra en la parte inferior de la placa de extremo superior del interior de la L3

canal espinal. (c) las imágenes de resonancia magnética muestran desplazamiento posterior del anillo apofisaria inferior de L2 con pinzamiento

en contra de la cola de caballo. La parte posterior del disco intervertebral es demasiado posterior al anillo apofisaria desplazados. los

Discos L1 / 2 y L3 / 4 son degenerativa. Nodo de un Schmorl está presente desde L1 a L4.

(a) (b) (c)

Vol. 17 No. 1, abril 2009 posteriores apofisarias lumbar fracturas del anillo en adolescentes 89

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fragmento de disco y la fractura del anillo apofisaria puede

precipitar un choque disco en adolescents.5,12

TC es superior a las radiografías simples o MRI para

detectar anillo apofisaria fractures.1,3,6,7 Apropiadamente

Las tomografías computarizadas en ángulo pueden dar información exacta en el hotel,

tamaño y forma de la fragment.4,13 ósea Todo nuestro

pacientes pertenecían al grupo I de la categoría de Yang

de PLAR fractures.6

MRI tiene la ventaja de que

puede mostrar los discos intervertebrales y cualquier prolapso

compresión de la raíz nerviosa asociada útil para orientar

decisión e intervención quirúrgica. Las radiografías simples

son útiles para evaluar anomalías congénitas,

La enfermedad de Scheuermann, nodos de Schmorl, disminuyó

espacios de disco y alineación de la columna.

El tratamiento conservador como de descanso, analgésicos,

modificación de la actividad y la fisioterapia debe

se utilizará inicialmente para manejar fracturas PLAR. No lo es

sabe si el fragmento de fractura con el tiempo se

ser reabsorbido o causar más extensa osificación.

La indicación para la descompresión quirúrgica es el fracaso

del tratamiento conservador, con dolor de espalda persistente

afectar adversamente la capacidad del paciente para funcionar,

con o sin déficit neurológico. Quirúrgico

los resultados son generalmente favourable.12 La eliminación del

fragmentos de la fractura infractor y materiales de disco

a través de un abordaje posterior resultado en completa

recuperación, pero la debilidad persistente no es unusual.7

Laminectomía Interlaminal sin fusión es la mejor

procedimiento, pero hay un riesgo de raíz nerviosa excesiva

traction.3

La recurrencia requiriendo cirugía adicional se

rara vez reportado debido a corto plazo de seguimiento.

CONCLUSIÓN

Se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar

Fracturas PLAR en adolescentes con dolor de espalda baja y

dolor radicular. Fractura PLAR está fuertemente asociado

con una cabeza femoral deslizado y ser

sobrepeso en los adolescentes chinos. Puede compartir la

fisiopatología subyacente misma que la de deslizado

epiphy capital femoral