Postgraduální klinická praxe

a práce lékaře v USA

MUDr. Matija Šnuderl

Fulbrightova komise pro vzdělávací výměny s USA 2. listopadu, 2005

Proč jít do USA ?

• Vynikající postgraduální trénink• Na výcvik zaměřená akreditovaná centra• Špičková medicína, špičkové vybavení• Neomezené možnosti kariérního růstu• Vysoká společenská prestiž a finanční ohodnocení• Po získání specializace možnost pracovat kdekoliv

na světě, pravidlo “Západ→Východ“

Proč nejít do USA ?

• Vysoké pracovní nasazení a vysoké nároky na uchazeče

• Vzdálenost od domova, otázka návratu

• Vysoká odborná a finanční náročnost zkoušek pro získání místa (residentura)

• Osobní život, kulturní odlišnost

Jak na to …

• Získat ECFMG certifikaci = USA M.D.

• Získat titul MUDr.

• Složit USMLE: Step 1, Step 2 CK a CS

• Získat doporučující dopisy, kontakty

• Zaregistrovat se do ERASu

• Zaregistrovat se do NRMP

• Vízum

ECFMG

Educational Commission for Foreign Medical Graduates, www.ecfmg.org

Funguje jako “děkanát“cizinců, certifikuje váš titul

IWA: aplikace na USMLE on-line

IMED: databáze všech lékařských fakult na světě

OASIS: váš USMLE-ECFMG status on-line

USMLEUnited States Medical License Examination

• USMLE Step 1 (v době zkoušky musíte mít ukončený 3.ročník)

• USMLE Step 2 CK (clinical knowledge)• USMLE Step 2 CS (clinical skills) (v době zkoušky musíte mít ukončený 6.ročník)

• USMLE Step 3 (každý stát v USA má jiná pravidla)

Přihlášení i platba on-line, registrace na zkoušku (datum) on-line

Tyto zkoušky skládají ve stejném rozsahu i američtí studenti medicíny

USMLE Step 1• Fokus: Základní mechanismy a principy• Pokrývá první polovinu studia tj. teoretickou a

pre-klinickou medicinu • Rozsah cca 1.-3. ročník v ČR, včetně

farmakologie a tzv. Behavioral Science (psychologie, základy psychiatrie, etika, právo, statistika atd.)

• 350 otázek, 7 hodin, tj. 1 den (8 hodin)• Lze skládat v Evropě: Prometric Centrum

Mnichov, Berlín, Budapešť…• Úspěšnost cizinců cca 55% (USA cca 87 %)

Některé věci, které je dobré vědět…

• Cca 72 sekund na otázku• Pouze jedna správná odpověď, žádný postih za

špatnou odpověď (“educated guess“)• Některé otázky jsou nesmyslně dlouhé a obsah

irelevantní: přečíst si věk a pohlaví, hlavní obtíž a skočit na konec k otázce a podívat se na odpovědi

• Ne všechny otázky jsou skórované, test obsahuje experimentální otázky pro budoucí testy

• Některé otázky jsou tak těžké, že je nelze zodpovědět • Jakmile zkoušku jednou “passnete“ už ji nelze

opakovat !

Dobrý výsledek v Step 1 je klíčem k úspěchu !Složte ji napoprvé a s dobrým skóre !

• Pass (minimum 3-digit score 180, 2-digit score 75)

• Průměrně cca 215, resp. 86

• Pro zahraničního studenta: výhodou alespoň 90 (důležitější 2-digit score)

• Kompletní Scoring Scales viz First Aid for the USMLE Step 1; McGraw Hill

USMLE Step 2 CK

• Počítačový test, MCQ, otázky formátovány jako pro Step 1

• Fokus: klinická diagnostika a patogeneze chorob, terapie

• 400 otázek, 8 hodin, tj.1 den (9 hodin)• Rozsah cca 4.-6. ročník v ČR, tj.klinickou

medicínu• Lze skládat v Evropě: Prometric Centrum

Mnichov, Berlín, Budapešť…• Úspěšnost cizinců cca 60 % (USA cca 93 %)

USMLE Step 2 CK- charakter otázek

• Nejpravděpodobnější diagnóza – 40%• Nejsprávnější první krok v péči o pacienta - 20% • Nejsprávnější další krok v péči o pacienta - 20% • Nejpravděpodobnější příčina stavu pacienta - 5%• Nejpravděpodobnější patogen - 3%• Co by současnému stavu pacienta zabránilo - 2%• Ostatní - 10 %

Zdroj: First Aid for the USMLE Step 2; Le et al.; 2001; McGraw Hill

USMLE Step 2 CK- budoucnost

• Tři bloky

• Adaptivní algoritmus:

First block > Do well > Harder block (higher value)

First block > Do poorly > Easier block (lower value)

USMLE Step 2 CS

• Praktická zkouška, skládá se v USA, v testovacích centrech• Fokus: simuluje jeden den na obecně zaměřené klinice,

ambulanci, pohotovost (ne lůžko, ne specialista!)• 10 – 12 pacientů (1 neskórovaný, experimentální)• CAVE: v USA čeká v ordinaci pacient, svlečený z civilu a

nemocničním a lékař vchází ! • Ordinace je vybavená polohovatelným stolem, otoskopem,

fundoskopem, neurologickým kladívkem, ladičkou, špachtlemi a tlakoměrem, Snellen

• Lékař přichází JEN s fonendoskopem a deskou s papírem na poznámky

Průběh USMLE Step 2 CS

Postavíte se před zavřené dveřeProctor: “This patient encounter should now begin“Odklopíte desku a vidíte tzv. Opening Scenario

1. James Bridges, a 40 year-old male, comes to the clinic complaining of vomiting blood

2. Vital Signs: BP: 120/80 supine 100/68 sitting; Temp: 98 F (36.6 C); RR: 14/min; HR 90 supine, 105 siting

3. Examinee Tasks 1. Obtain a focused history 2. Perform a relevant physical examination (do not perform rectal, genital/pelvic, or female breats

examination)

3. Discuss your initial diagnostic impression and your work- up plan with the patient 4. After leaving the room, complete your patient note on the given form

USMLE Step 2 CS - čas

• Od otevření desek s Opening Scenario běží čas…• Máte 15 minut na anamnézu a vyšetření• Po 10 minutách uslyšíte gong a varování, že do konce

vyšetření zbývá 5 minut (nesmíte se dívat na hodinky)• Jakmile uplyne celých 15 minut musíte neprodleně opustit

místnost• Jakmile opustíte místnost, máte 10 minut na sepsání

vašeho záznamu, na počítači, nebo rukou • Jakmile 10 minut uplyne, musíte záznam neprodleně

odevzdat proctorovi• Posunete se k dalším dveřím • Počkáte na povel k dalšímu otevření Opening Scenario

Obvyklý time-management CS

• Přečtení Opening Scenario: 1 min• Chief Complaint, History of Present Illness, Previous

Medical History: 6-7 min • Physical Examination: 4-5 min• Closing 2-3 min

Registrace, úvod, seznámení se s pravidly => 5 pacientů => pauza na oběd => 4 pacienti => krátká pauza => poslední 3 pacienti => konec

Něco málo o CS exam• Pacient není nemocný, je to herec ( starší 18ti let)• Velmi realistické: make-up (modřiny, exém, exantém,

petechie, ecchymozy, otok), zápach, přesvědčivě hraná bolest specifická pro chorobu, fotofobie, herec může doopravdy mít nějakou benigní “vadu“ využitou pro případ (šelest), nebo chronickou chorobu (psoriáza)

• Celá zkouška je sledovaná kamerami a nahrávaná (VyVolení a BigBrother hadr)

• Pacient je v této zkoušce alfou a omegou, on-ona vás hodnotí• Lékaři hodnotí jen váš lékařský záznam• Libůstky: depresivní pacient, domácí násilí, dětské případy,

znásilnění, prohlídka před nástupem do zaměstnání, hluchý pacient, alkoholik, narkoman, simulant, pacient vyhledávající pozornost anebo léky, psychiatrické případy a mnohé další

Jak se USMLE Step 2 CS hodnotí

ICE: Integrated Clinical Encounter

- Patient Notes (jediné hodnotí lékař!)

- History

- Physical

CIS: Communication and Interpersonal Skills

SEP: Spoken English Proficiency (nahrazuje TOEFL)

Mám zkoušky a jak dál, nebo jinak… co dřív ?

• Doporučující dopisy USA >>> UK >> EU, Japonsko > ČR a zbytek světa

• Zkušenost z USA, kontakty, osobní vazby• Jméno sice hraje roli: Yale, Harvard, John

Hopkins, Mayo Clinic, NIH Bethesda, ale …• Skvělých amerických programů je mnohem

víc a často ve státech, které nám příjdou „okrajové“ (Utah, Kansas, Alabama…)

• Americká zkušenost – dobrá zkušenost

ERAS – cesta k residency

• Všechny programy používají elektronické přihlašování ERAS

• ERAS: web, který vytvoří váš profil má v sobě všechny programy participujících oborů v USA: státy i nemocnice

• Po vytvoření profilu a vyhledání programů, o které máte zájem, rozešle automaticky vaši přihlášku na všechna místa o která máte zájem

Co vaše přihláška potom obsahuje

• CV a CAF

• Dokumenty: Personal Statement, Letters of Recommendation, Photo, Medical School Transcript (známky s fakulty)

• ERAS si stáhne váš USMLE transcript (kompletní záznam vašich úspěšných i neúspěšných pokusů a skóre)

ERAS nestačí, je tu NRMP • National Residency Matching Program (nepovinný, ale doporučený)

• Největší Match, používaný většinou program (výj.urologie), • Princip:- vy sestavíte pořadník nemocnic, kam vás pozvali na interview

podle toho kam chcete nejvíc- program sestaví pořadí kandidátů, podle toho, koho chce nejvíc- NRMP přání jedné romantické březnové noci spáruje, tj. vy se

dostanete do té nemocnice, kam chcete nejvíc a, kde vás zároveň chtějí

- Pokud to nevyjde, pak je tu Scramble, páruje místa, která zbyla s lidmi, kteří zbyli, tj.jdete, kde je místo

- % akceptovaných cizinců cca 38 %- Existuje cesta Out-of-Match

Časový plán• USMLE zkoušky můžete dělat kdykoliv v průběhu

roku (nutno složit do Matche, ale netahejte býka za ocas), je dobré mít složené všechny zkoušky než odešlete přihlášku

• ERAS rozesílá přihlášky programům od 1.září (přihlášku jde sestavit kdykoliv dřív, poslat dokumenty atd.)

• Deadlines programů: konec listopadu-začátek prosince, čím dříve přihlášku odešlete, tím více programů máte šanci navštívit

• Interviews: od cca listopadu-polovinu února• Match: březen• Nástup do práce: 1.června

Akademické faktory důležité pro residenční programy• Zahraniční studenti srovnatelní s

americkými prakticky pouze podle USMLE

• Důležitější Step 1 (páté míst v pořadí)

• Step 2 (osmé místo v pořadí)

• Celý graf důležitosti jednotlivých akademických faktorů viz. First Aid for the USMLE Step 2; McGraw Hill

Jak je těžké se kam dostat… ?

Less Competitive

• Pediatrics

• Family Practice

• Internal Medicine

• Anesthesiology

• Psychiatry

Most Competitive

• Dermatology

• ENT (ORL)

• Orthopedics

• Ophthalmology

More Competitive

• Emergency Medicine

• OB-GYN

• Radiology

• General Surgery

Peníze se vám ale vrátí

• Nástupní plat residenta 38.000-45.000 USD ročně• Tj. cca 2.500 USD měsíčně čistého• Ubytování cca 500 USD měsíčně• Jídlo, oblečení, denní tisk 100-500 USD měsíčně

(podle toho co čtete)• Čistá úspora: cca 1.500 USD měsíčně• Plat průběžně roste o cca 1.500-2.000 USD ročně• Jakmile jste “boarded“ specialista: 80.000-400.000

USD ročně

Kde hledat pomoc ?• Vlastní dobré knihy jsou základ, ale nestačí• Knihy v češtině jsou velmi různorodé kvality, klinické knihy

nejsou prakticky vůbec Evidence Based • Vřele doporučené knihy pro Step 1 a 2 CK: - celá série First Aid for the USMLE Step 1,2 and 3- Blueprints in Medicine, Surgery, Pediatrics, Psychiatry atd. - Série CURRENT, např.: CURRENT Medical Diagnosis &

Treatment

• CAVE: nejlepší knihy kupujte pro obory, které neděláte nebo neumíte, nebo je vaše fakulta ignorovala (což jsou sice skoro všechny, ale co naděláme…)

Autor se domnívá, že placené živé kurzy nemají smysl pro Step 1 ani Step 2 CK pokud ale máte zájem, nejdražší a nejlepší je Kaplan

Databáze otázek• Po přihlášení na zkoušku dostanete CD se 150 ukázkovými

otázkami na každou zkoušku od ECFMG, volně dostupné i na webu• Existují knižní i internetové, internetové jsou lepší, některé jsou

bezplatné, jiné placené• Knihy: + lze studovat kdekoliv, - netrénujete time management • Nejlepší placené jsou Kaplan Medical Qbank (www.kaptest.com)- Step 1: databáze s cca 2.100 otázkami v USMLE stylu a výkladem

vysvětlujícím správnost a špatnost jednotlivých odpovědí, pokrývá všechny oblasti zkoušky, cena za přístup na 1 měsíc: 199 USD, 3 měsíce: 279 USD (1 měsíc naprosto stačí)

- Step 2 CK: to samé v bleděmodrém, 1.500 otázek, velmi důležité pro klinické vychytávky a algorhytmy, prevenci, emergency medicine, guidelines

- Kaplan vám jako bonus ke Qbank poskytne “explanations“ k vzorovým otázkám od ECFMG

A jedna z nejlepších databází…je zdarma

• WebPath- The Internet Pathology Laboratory for Medical Education

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html

- Stovky otázek USMLE formátu pokrývající celou patologii

- Časované a obrázkové testy, se sice stručným ale dobrým vysvětlujícím textem ke každé odpovědi

- Nejlepší možná průprava na patologii, která tvoří gró Step 1

- Nevýhoda: jen patologie

Příprava na Step 2 CS…to je ale úplně jiný kafe…

• CS je o klinické zkušenosti, o chování k pacientům podle amerických standardů, time managementu, efektivitě, je o komunikačních schopnostech, nejen o angličtině, medicína není podstatou CS, hodnotí vás laik…

• Knihy existují, ale …

- First Aid for the USMLE Step 2 CS

- Kaplan Medical USMLE Step 2 CS

Autor se domnívá, že pro CS, si to potřebujete prožít

• Nejlepší je prožít pár měsíců na emergency• Druhé nejlepší je zaplatit si živý kursNejlepší a nejdražší je Kaplan Medical

- 1 až 6ti denní kurzy, kde vás naučí složit CS

- 6ti denní kurz: intenzivní výuka profesionály na komunikační dovednosti (fráze, empatie, vhodné odpovědi, nácvik komunikačních technik), lékaři (efektivní odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, záznam). Trénink s SP´s, zpětná vazba a nakonec jedna simulovaná zkouška s 10ti pacienty

- Výhoda: projdete, Kaplan kurz je těžší než reálná zkouška

- Nevýhoda: cena cca 3.299 USD plus cena za ubytování v hotelu, letenka

- 1 denní stojí 999 USD, obsahuje intenzivní kurz a 5 pacientů

Stojí to vůbec za to ?Pokud by se autor skutečně nedomníval, že projít celou

procedurou má smysl….

Pak by se z jeho strany dnes jednalo o velmi zvrácený žert…

A celá tato přednáška by měla 0 smysl…

A čas, strávený zde byste mohli strávit jinde, lépe a vůbec

zábavněji…

Ale neudělali jste to a já vám za váš čas děkuji…

Poděkování i Fulbrightově komisi a p.Jakubu Tesařovi

kontakt: msnud@centrum.cz