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P o s t g r a d u a t e M e d i c a l J o u r n a l ( 1 9 8 5 ) 6 1 , 3 7 5 - 3 7 7

L e a d i n g A r t i c l e

D r u g a n d n o n - t h y r o i d i n d u c e d c h a n g e s i n t h y r o i d f u n c t i o nt e s t sI a n R a m s a yD e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y , N o r t h M i d d l e s e x H o s p i t a l , L o n d o n N18 I Q X , U K .T h e b a s i s o f g o o d m e d i c i n e i s a c a r e f u l h i s t o r y a n d at h o r o u g h e x a m i n a t i o n , s u p p l e m e n t e d b y a m i n i m u mo f t e s t s t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s . T h e r e i s , h o w e v e r , a ni n c r e a s i n g t e n d e n c y t o p e r f o r m s c r e e n i n g t e s t s j u s t i nc a s e ( B a h e m u k a & H o d k i n s o n , 1 9 7 5 ; H o d k i n s o n &D e n h a m , 1 9 7 7 ) . S c r e e n i n g t e s t s f o r t h y r o i d d i s e a s e a r ep a r t i c u l a r l y f r a u g h t w i t h d i f f i c u l t y , s i n c e t h e r e a r e a tl e a s t 1 1 d i f f e r e n t t e s t s a v a i l a b l e , e a c h o f t h e m c a p a b l eo f b e i n g c a r r i e d o u t b y s e v e r a l d i f f e r e n t t e c h n i q u e s a n dt h e r e s u l t s o f e a c h o f t h e m c a n b e s u b j e c t t o a l t e r a t i o ni n o n e d i r e c t i o n o r a n o t h e r b y n o n - t h y r o i d a l d i s e a s e o rb y d r u g t h e r a p y , a s i l l u s t r a t e d b y a n a r t i c l e i n t h i s i s s u e( W i l k i n s e t a l . , 1 9 8 5 ) .T h y r o x i n e ( T 4 ) i s t h e m a i n h o r m o n e s e c r e t e d b y t h et h y r o i d g l a n d . O n c e i n t h e c i r c u l a t i o n m o s t o f i t i sb o u n d t o t h y r o x i n e - b i n d i n g g l o b u l i n ( T B G ) , a l e s s e ra m o u n t o f t h y r o x i n e - b i n d i n g p r e - a l b u m i n ( T B P A )a n d a l b u m i n a n d a s m a l l f r a c t i o n ( 0 . 0 5 % ) r e m a i n s i nt h e f r e e f o r m . P e r i p h e r a l l y 25% o f t h e T 4 i s m o n o -d e i o d i n a t e d t o f o r m t h e m o r e a c t i v e h o r m o n et r i i o d o t h y r o n i n e ( T 3 ) , t h o u g h a s m a l l a m o u n t o f T 3 i sa l s o s e c r e t e d d i r e c t l y b y t h e t h y r o i d g l a n d . T 3 , l i k e T 4 ,i s b o u n d t o t h e a b o v e m e n t i o n e d p r o t e i n s , t h o u g h l e s ss o t h a n T 4 . T h e m a i n e f f e c t s o f n o n - t h y r o i d i l l n e s s a n do f d r u g s a r e o n t h e b i n d i n g p r o t e i n s , t h e d e g r e e o fb i n d i n g a n d o n t h e c o n v e r s i o n o f T 4 t o T 3 . C h a n g e s i na n y o f t h e s e m a y a l t e r t h y r o i d f u n c t i o n t e s t s a n d l e a dt o m i s l e a d i n g d i a g n o s e s o f e i t h e r h y p e r - o r h y p o -t h y r o i d i s m .T h e m o s t c o m m o n l y s e e n a b n o r m a l i t y i n c l i n i c a lp r a c t i c e i s t h e r i s e i n t o t a l T 4 a n d T 3 i n women w h o a r ep r e g n a n t o r w h o a r e o n o r a l c o n t r a c e p t i v e s ; t h i s i sc a u s e d b y a n o e s t r o g e n - d e p e n d e n t r i s e i n TBG a n dt h u s i n t o t a l h o r m o n e b o u n d t o i t . A m e a s u r e m e n t o ft h e f r e e t h y r o x i n e i n d e x ( F T 4 I ) o r o f f r e e t h y r o x i n e( f T 4 ) m e a s ur e d b y e q u i l i b r i u m d i a l y s i s w i l l b e n o r m a li n e u t h y r o i d p a t i e n t s o n o r a l c o n t r a c e p t i v e s , b u t i ts h o u l d b e n o t e d t h a t i n p r e g n a n t p a t i e n t s , p a r t i c u l a r l yi n t h e t h i r d t r i m e s t e r , t h e F T 4 1 m a y b e s l i g h t l y e l e v a t e d( R a m s a y , 1 9 8 4 ) a n d t h e f T 4 a n d f T 3 m a y b e b e l o w t h e

n o r m a l n o n - p r e g n a n t r a n g e ( R a m s a y , 1 9 8 4 ) . D r u g so t h e r t h a n o e s t r o g e n s w h i c h m a y c a u s e r i s e s i n T 4 a n dT 3 d u e t o i n c r e a s e d b i n d i n g i n c l u d e c l o f i b r a t e , 5 -f l u o r o u r a c i l , h e r o i n a n d m e t h a d o n e ( W e n z e l , 1 9 8 1 ) . As m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s may h a v e a n i n c r e a s e da m o u n t o f TBG d u e t o p o r p h y r i a ( K a p l a n , 1 9 8 4 ) o r a sa n i n h e r i t e d f a m i l i a l d i s o r d e r ( J o n e s & S e a l , 1 9 6 7 ) .R e d u c e d a m o u n t s o f T 4 a n d T 3 i n t h e b l o o d m a y b ed u e t o a l o w l e v e l o f T B G . T h i s m a y b e e i t h e r f a m i l i a lo r d u e t o d i s e a s e s s u c h a s C u s h i n g ' s s y n d r o m e ,a c r o m e g a l y a n d n e p h r o t i c s y n d r o m e ( K a p l a n , 1 9 8 4 ) .A d r u g - i n d u c e d r e d u c t i o n i n t h e b i n d i n g p r o t e i n s maya l s o o c c u r ; t h e d r u g s r e s p o n s i b l e a r e a n d r o g e n s ,a n a b o l i c s t e r o i d s a n d d a n a z o l ( G r a h a m & G a m b r e l l ,1 9 8 0 ; W e n z e l , 1 9 8 1 ) , b u t t h e c o m m o n e s t c a u s e i s ad r u g - i n d u c e d i n h i b i t i o n o f b i n d i n g , m o s t o f t e n d u e t of e n c l o f e n a c ( R a t c l i f f e e t a l . , 1 9 8 0 ) , t h o u g h t h i s d r u gh a s n o w b e e n w i t h d ra w n f r o m t h e UK m a r k e t . O t h e rd r u g s w h i c h c a n p r o d u c e t h e s a m e p h e n o m e n o n a r ed i a z e p a m , h e p a r i n , p h e n y l b u t a z o n e , s a l i c y l a t e s , s u l -p h o n y l u r e a s ( W e n z e l , 1 9 8 1 ) , h a l o f e n a t e a n d o - p 'DDD ( K a p l a n , 1 9 8 4 ) .A n o t h e r m e c h a n i s m b y w h i c h l e v e l s o f T 4 a n d T 3m a y b e r e d u c e d b y d r u g s i s b y e n z y m e i n d u c t i o n i n t h el i v e r . T h e d r u g s i n v o l v e d a r e t h o s e u s e d i n t h et r e a t m e n t o f e p i l e p s y a n d i n c l u d e c a r b a m a z e p i n e ,p h e n o b a r b i t o n e , p h e n y t o i n a n d p r i m i d o n e ( L a r s e n e ta l . , 1 9 7 0 ; Heyma e t a l . , 1 9 7 7 ; W e n z e l , 1 9 8 1 ) .B o t h i o d i d e a n d l i t h i u m i n h i b i t t h e r e l e a s e o ft h y r o i d h o r m o n e s f r o m t h e t h y r o i d a n d m a y l e a d t ol o w l e v e l s o f T 4 a n d a c t u a l c l i n i c a l h y p o t h y r o i d i s m ,p a r t i c u l a r l y i n t h o s e w h o a r e g e n e t i c a l l y s u s c e p t i b l e t ot h y r o i d a u t o i m m u n e d i s e a s e ( B r a v e r m a n e t a l . , 1 9 7 1 ;S p a u l d i n g e t a l . , 1 9 7 7 ) . A m i o d a r o n e , w h i c h c o n t a i n sl a r g e a m o u n t s o f i o d i n e , c a n d o t h e s a m e t h i n g o rc o n v e r s e l y m a y c a u s e a n i o d i d e - i n d u c e d t h y r o t o x -i c o s i s i n a p a t i e n t w h o i s p r e d i s p o s e d t o G r a v e s 'd i s e a s e o r w h o h a s a n a u t o n o m o u s l y f u n c t i o n i n gm u l t i n o d u l a r g o i t r e ( M c K e n n a e t a l . , 1 9 8 3 ) . O t h e re f f e c t s o f a m i o d a r o n e a r e d i s c u s s e d b e l o w . S o d i u mn i t r o p r u s s i d e a n d c o - t r i m o x a z o l e h a v e a s l i g h t t h y r o i di n h i b i t i n g e f f e c t a n d m a y c a u s e l o w e re d T 4 l e v e l s( W e n z e l , 1 9 8 1 ) . S o m a t o s t a t i n h a s a s i m i l a r e f f e c t ,

) T h e F e l l o w s h i p o f P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e , 1 9 8 5C o r r e s p o n d e n c e : I . R a m s a y , M . D . , F . R . C . P . , F . R . C . P . E .R e c e i v e d : 1 5 N o v e m b e r 1 9 8 4

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3 7 6 I . RAMSAY

t h o u g h v i a i n h i b i t i o n o f TSH r e l e a s e b y t h e p i t u i t a r y( W e n z e l , 1 9 8 1 ) .A l t h o u g h T 4 l e v e l s a r e s o m e t i m e s r e d u c e d i n e u t h -y r o i d h o s p i t a l i n - p a t i e n t s ( G o o c h e t a l . , 1 9 8 2 ) , b e c a u s eo f l o w l e v e l s o f b i n d i n g p r o t e i n s , i t i s m o r e c o m m o n t of i n d i n c r e a s e d T 4 i n t h i s p o p u l a t i o n ( M a n k i k a r a n dC l a r k , 1 9 8 1 ; G o o c h e t a l . , 1 9 8 2 ) . T h e c a u s e i s e i t h e r ah i g h TBG w h i c h i s f a m i l i a l o r d u e t o p r e g n a n c y ,o e s t r o g e n s , c h r o n i c a c t i v e h e p a t i t i s ( S c h u s s l e r e t a l . ,1 9 7 8 ) , p r i m a r y b i l i a r y c i r r h o s i s ( S c h u s s l e r e t a l . , 1 9 7 8 )a n d a c u t e i n t e r m i t t e n t p o r p h y r i a o r t o c o l l a g e n d i s e a s ea n d m y e l o m a ( K a p l a n , 1 9 8 4 ) .I n many a c u t e l y o r c h r o n i c a l l y i l l e u t h y r o i d p a t i e n t sa s l i g h t r i s e i n T 4 i s d u e t o i n h i b i t i o n o f t h e p e r i p h e r a lc o n v e r s i o n o f T 4 t o T 3 . T h e r e a r e r e d u c e d T 3 l e v e l s( B e r m u d e z e t a l . , 1 9 7 5 ; G o o c h e t a l . , 1 9 8 2 ) a n d a ni n c r e a s e i n t h e i n a c t i v e h o r m o n e r e v e r s e T 3 ( r T 3 ) .T h e s e c h a n g e s a r e s e e n i n f e b r i l e s t a t e s , r e n a l f a i l u r e ,a n o r e x i a n e r v o s a , c i r r h o s i s , d i s s e m i n a t e d m a l i g n a n c ya n d f o l l o w i n g s u r g e r y ( C a v a l i e r i & R a p o p o r t , 1 9 7 7 ) .H o w e v e r , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t T 3 l e v e l s a r en o r m a l l y l o w e r i n o l d a g e t h a n i n t h e y o u n g ( C a v a l i e r i& R a p o p o r t , 1 9 7 ) . S i m i l a r s l i g h t r i s e s i n T 4 w i t hr e d u c t i o n i n T 3 a n d a n i n c r e a s e i n r T 3 may b e f o u n dw i t h a m i o d a r o n e ( B u r g e r e t a l . , 1 9 7 6 ) , s o d i u mi o p o d a t e f o r o r a l c h o l e c y s t o g r a p h y ( B i i r g i e t a l . , 1 9 7 6 ;Wu e t a l . , 1 9 7 8 ; B e n g e t a l . , 1 9 8 0 ) , p r o p r a n o l o l a n dc e r t a i n o t h e r P - a d r e n e r g i c r e c e p t o r b l o c k e r s ( K r i s t e n -s e n & W e e k e , 1 9 7 7 ; C o o p e r e t a l . , 1 9 8 2 ; P e r r i l d e t a l . ,1 9 8 3 ) , h i g h d o s e g l u c o c o r t i c o i d s , i o b e n z a m i c a c i d a n dt y r o p a n o i c a c i d ( W e n z e l , 1 9 8 1 ) . P r o p y l t h i o u r a c i l( G e f f n e r e t a l . , 1 9 7 5 ) a n d i o d i d e w i l l t e n d t o r e d u c e t h eT 4 a l s o b e c a u s e o f a d i r e c t i n h i b i t i n g e f f e c t o n t h et h y r o i d g l a n d .H o w t h e n i s o n e t o s o r t o u t w h e t h e r a p a t i e n t w i t h

a n a b n o r m a l T 4 o r T 3 h a s o r h a s n o t g o t t h y r o i dd i s e a s e ? D i r e c t m e a s u r e m e n t o f f T 4 o r f T b y r a d i o i m -m u n o a s s a y a f t e r e q u i l i b r i u m d i a l y s i s w i l l b e n o r m a l i nm o s t c i r c u m s t a n c e s b u t n o t e t h a t f T 4 c a n b e e l e v a t e db y s o d i u m i o p a n a t e ( B u r g i e t a l . , 1 9 7 6 ) , p r o p r a n o l o l( K r i s t e n s e n & W e e k e , 1 9 7 7 . ; C o o p e r e t a l . , 1 9 8 2 ;W i l k i n s o n e t a l . , 1 9 8 5 t h i s i s s u e ) a n d a c e t y l s a l i c y c l i ca c i d ( L a n g e r e t a l . , 1 9 7 8 ) a n d d e c r e a s e d b y p h e n y t o i n( L a r s e n e t a l . , 1 9 7 0 ) , p h e n y l b u t a z o n e ( A b i o d u n e t a l . ,1 9 7 3 ) a n d f e n c l o f e n a c ( H u m p h r e y e t a l . , 1 9 8 0 ) . L i k e -w i s e t h e f ` 3 c a n b e r e d uc e d b y s o d i u m i o p a d a t e ( B e n ge t a l . , 1 9 8 0 ) , a m i o d a r o n e ( B u r g e r e t a l . , 1 9 7 6 ) ,p r o p r a n o l o l ( W i l k i n s e t a l . , 1 9 8 5 ) , i n p r e g n a n c y( R a m s a y , 1 9 8 4 ) , f e v e r , r e n a l f a i l u r e , f o l l o w i n g s u r g e r y ,c i r r h o s i s a n d d i s s e m i n a t e d m a l i g n a n c y ( C a v a l i e r i &R a p o p o r t , 1 9 7 7 ) .I n m o s t c a s e s w h e r e h y p o t h y r o i d i s m i s s u s p e c t e db e c a u s e o f l o w t h y r o i d h o r m o n e r e s u l t s , b u t t h ep a t i e n t i s r e a l l y e u t h y r o i d , t h e b a s a l t h y r o i d s t i m u l a t -

i n g h o r m o n e ( T S H ) l e v e l s w i l l b e w i t h i n t h e n o r m a lr a n g e . B o r d e r l i n e h i g h TSH r e s u l t s c a n b e s o r t e d o u tb y m e a n s o f t h e t h y r o t r o p h i n r e l e a s i n g h o r m o n e( T R H ) t e s t ( H a l l e t a l . , 1 9 7 3 ) w h e n a n e x a g g e r a t e dr e s p o n s e w i l l s u g g e s t h y p o t h y r o i d i s m , p a r t i c u l a r l y i ft h y r o i d a n t i b o d i e s a r e a l s o p r e s e n t . T h e TRH t e s t i sa l s o u s e f u l i n t h e c o n v e r s e s i t u a t i o n , t h a t o f s u s p e c t e dh y p e r t h y r o i d i s m . A f l a t r e s p o n s e o f TSH t o TRH( H a l l e t a l . , 1 9 7 3 ) i s c o m p a t i b l e w i t h t h e d i a g n o s i s . T h eo n l y s i t u a t i o n i n w h i c h o n e m i g h t g e t a d r u g - i n d u c e df l a t r e s p o n s e i s i f a p a t i e n t i s o n h i g h d o s e ( e . g . 8 m g )d e x a m e t h a s o n e ( C a v a l i e r i & R a p o p o r t , 1 9 7 8 ) . E v e nh e r e t h e r e s p o n s e i n a e u t h y r o i d p a t i e n t i s n o tc o m p l e t e l y f l a t ( W e n z e l , 1 9 8 1 ) a n d a n o r m a l r e s p o n s ec a n b e a c h i e v e d b y i n c r e a s i n g t h e d o s e o f TRH ( O t s u k ie t a l . , 1 9 7 3 ) .

R e f e r e n c e sABIODUN, M . O . , B I R D , R . , HAVARD, C . W . H . & SOOD, N . K .( 1 9 7 3 ) . T h e e f f e c t s o f p h e n y l b u t a z o n e - o n t h y r o i d f u n c t i o n .A c t a E n d o c r i n o l o g i c a , 7 2 , 2 5 7 .BAHEMUKA, M . & HODKINSON, H . M . ( 1 9 7 5 ) . S c r e e n i n g f o rh y p o t h y r o i d i s m i n e l d e r l y i n p a t i e n t s . B r i t i s h M e d i c a l J o u r -

n a l , 2 , 6 0 1 .BENG, C . G . , WELLBY, M . L . , SYMONS, R . G . , STUART, S . &MARSHALL, J . ( 1 9 8 0 ) . T h e e f f e c t s o f i o p o d a t e o n t h es e r u m i o d o t h y r o n i n e p a t t e r n i n n o r m a l s u b j e c t s . A c t aE n d o c r i n o l o g i c a , 9 3 , 1 7 5 .BERMUDEZ, F . , SURKS, M . I . & OPPENHEIMER, J . H . ( 1 9 7 5 ) .H i g h i n c i d e n c e o f d e c r e a s e d s e r u m t r i i o d o t h y r o n i n e c o n -c e n t r a t i o n i n p a t i e n t s w i t h n o n t h y r o i d a l d i s e a s e . J o u r n a l o fC l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m , 4 1 , 2 7 .BRAVERMAN, L . E . , INGBAR, S . H . , VAGENAKIS, A . G . ,ADAMS, L . & MALOOF, F . ( 1 9 7 1 ) . E n h a n c e d s u s c e p t i b i l i t yt o i o d i d e m y x e d e m a i n p a t i e n t s w i t h H a s h i m o t o ' s d i s e a s e .J o u r n a l o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m , 3 2 , 5 1 5 .BURGER. A . . DINICHERT. D . . N I C O D . P . . J E N N Y . M . .

LEMARCHAND-BERAUD, T . & VALLOTTON, M . B . ( 1 9 7 6 ) .E f f e c t o f a m i o d a r o n e o n s e r u m t r i i o d o t h y r o n i n e , r e v e r s et r i i o d o t h y r o n i n e , t h y r o x i n a n d t h y r o t r o p i n . J o u r n a l o fC l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n , , 5 8 , 2 5 5 .BURGI, H . , WIMPFHEIMER, C . , BURGER, A . , ZAUNBAUER,

W . , R O S L E R , H . & LEMARCHAND-BERAUD, T . ( 1 9 7 6 ) .C h a n g e s i n c i r c u l a t i n g t h y r o x i n e , t r i i o d o t h y r o n i n e a n dr e v e r s e t r i i o d o t h y r o n i n e a f t e r r a d i o g r a p h i c c o n t r a s ta g e n t s . J o u r n a l o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m ,4 3 , 1 2 0 3 .C A V A L I E R I , R . R . & RAPOPORT, B . ( 1 9 7 4 ) . I m p a i r e d p e r i -p h e r a l c o n v e r s i o n o f t h y r o x i n e t o t r i i o d o t h y r o n i n e .A n n u a l R e v i e w o f M e d i c i n e , 2 8 , 5 7 .COOPER, D . S . , DANIELS, G . H . , LADENSON, P . W . & RIDG-WAY, E . C . ( 1 9 8 2 ) . H y p e r t h y r o x i n e m i a i n p a t i e n t s t r e a t e dw i t h h i g h d o s e p r o p r a n o l o l . A m e r i c a n J o u r n a l o f M e d i c i n e ,7 3 , 8 6 7 .GEFFNER, D . L . , AZUKIZAWA, M . & HERSHMAN, J . M .( 1 9 7 5 ) . P r o p y l t h i o u r a c i l b l o c k s e x t r a t h y r o i d a l c o n v e r s i o n

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THYROID FUNCTION T E S T S 3 7 7

o f t h y r o x i n e t o t r i i o d o t h y r o n i n e a n d a u g m e n t st h y r o t r o p i n s e c r e t i o n i n m a n . J o u r n a l o f C l i n i c a l I n v e s t i g a -t i o n , 5 5 , 2 2 4 .GOOCH, B . R . , I S L E Y , W . L . & U T I G E R , R . D . ( 1 9 8 2 ) . A b n o r -m a l i t i e s i n t h y r o i d f u n c t i o n t e s t s i n p a t i e n t s a d m i t t e d t o am e d i c a l s e r v i c e . A r c h i v e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 4 2 , 1 8 0 1 .GRAHAM, R . L . & GAMBRELL, R . D . ( 1 9 8 0 ) . C h a n g e s i nt h y r o i d f u n c t i o n t e s t s d u r i n g d a n a z o l t h e r a p y . O b s t e t r i c sa n d G y n e c o l o g y , 5 5 , 3 9 5 .H A L L , R . , E V E R E D , D . C . & T U N B R I D G E , W . M . G . ( 1 9 7 3 ) . T h er o l e o f TSH a n d TRH i n t h y r o i d d i s e a s e . I n 9 t h S y m p o s i u mo n A d v a n c e d M e d i c i n e , W a l k e r , G . ( e d . ) p p . 1 5 - 2 6 , P i t m a nM e d i c a l : L o n d o n .HEYMA, P . , LARKINS, R . G . , PERRY-KEENE, D . , PETER, C . T . ,R O S S , D . & SLOMAN, J . G . ( 1 9 7 7 ) . T h y r o i d h o r m o n e l e v e l sa n d p r o t e i n b i n d i n g i n p a t i e n t s o n l o n g - t e r m d i p h e n y l -h y d a n t o i n t r e a t m e n t . C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y , 6 , 3 6 9 .H O D K I N S O N , H . M . & DENHAM, M . J . ( 1 9 7 7 ) . T h y r o i d f u n c -t i o n t e s t s i n t h e e l d e r l y i n t h e c o mm un i t y . A g e a n d A g e i n g ,6 , 6 7 .HUMPHREY, M . J . , CAPPER, S . J . & KURTZ, A . B . ( 1 9 8 0 ) .F e n c l o f e n a c a n d t h y r o i d h o r m o n e c o n c e n t r a t i o n s . L a n c e t ,i , 4 8 7 .

J O N E S , J . E . & S E A L , U . S . ( 1 9 6 7 ) . X - c h r o m o s o m e l i n k e di n h e r i t a n c e o f e l e v a t e d t h y r o x i n e - b i n d i n g g l o b u l i n . J o u r -n a l o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m , 2 7 , 1 5 2 1 .K A P L A N , M . M . ( 1 9 8 4 ) . T h y r o i d h o r m o n e s . I n E n d o c r i n eD i s o r d e r s : a G ui d e t o D i a g n o s i s , R . A . D o n a l d ( e d . ) M a r c e lD e k k e r , N e w Y o r k .K R I S T E N S E N , B . O . & WEEKE, J . ( 1 9 7 7 ) . P r o p r a n o l o l - i n d u c e di n c r e m e n t s i n t o t a l a n d f r e e s e r u m t h y r o x i n e i n p a t i e n t sw i t h e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . C l i n i c a l P h a r ma c o l o g y a n dT h e r a p e u t i c s , 2 2 , 8 6 4 .L A N G E R , P . , F O L D E S , O . , M I C H A J L O V S K I , N . , J E Z O V A , D . ,K L I M E S , I . , M I C H A L K O , J . & Z A V A D A , M . ( 1 9 7 8 ) . S h o r t -t e r m e f f e c t o f a c e t y l s a l i c y c l i c a c i d a n a l o g u e o n p i t u i t a r y -t h y r o i d a x i s a n d p l a s m a c o r t i s o l l e v e l s i n h e a l t h y v o l u n -t e e r s . A c t a E n d o c r i n o l o g i c a , 8 8 , 6 9 8 .L A R S E N , P . R . , ATKINSON, A . J . J R . , WELLMAN, H . N . &G O L D S M I T H , R . E . ( 1 9 7 0 ) . T h e e f f e c t o f d i p h e n y l h y d a n t o i no n t h y r o x i n e m e t a b o l i s m i n m a n . J o u r n a l o f C l i n i c a lI n v e s t i g a t i o n , 4 9 , 1 2 6 6 .

MANKIKAR, G . D . & C L A R K , A . N . G . ( 1 9 8 1 ) . E u t h y r o i d" t h y r o x i n e t o x i c o s i s " . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c sS o c i e t y , 2 9 , 3 3 1 .McKENNA, W . J . , ROWLANDS, E . & K R I K L E R , D . M . ( 1 9 8 3 ) .A m i o d a r o n e : t h e e x p e r i e n c e o f t h e p a s t d e c a d e . B r i t i s hM e d i c a l J o u r n a l , 2 8 7 , 1 6 5 4 .O T S U K I , M . , DAKODA, M . & B A B A , S . ( 1 9 7 3 ) . I n f l u e n c e o fg l u c o c o r t i c o i d s o n T R F - i n d u c e d TSH r e s p o n s e i n m a n .J o u r n a l o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m , 3 6 , 9 5 .PERRILD, H . , HANSEN, J . M . , SKVOSTED, L . & CHRISTEN-S E N , L . K . ( 1 9 8 3 ) . D i f f e r e n t e f f e c t s o f p r o p r a n o l o l , a l p r e n -o l o l , s o t a l o l , a t e n o l o l a n d m e t o p r o l o l o n s e r u m T 3 a n ds e r u m r T 3 i n h y p e r t h y r o i d i s m . C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y , 1 8 ,1 3 9 .R A M S A Y , I . ( 1 9 8 4 ) . T h y r o i d d i s e a s e . I n M e d i c a l D i s o r d e r s i nO b s t e t r i c P r a c t i c e , M . d e S w i e t ( e d . ) , p p . 3 8 5 - 4 0 4 . B l a c k -w e l l S c i e n t i f i c P u b l i c a t i o n s , O x f o r d .

R A T C L I F F E , W . A . , HAZELTON, R . A . , THOMSON, J . A . &R A T C L I F F E , J . G . ( 1 9 8 0 ) . T h e e f f e c t o f f e n c l o f e n a c o nt h y r o i d f u n c t i o n t e s t s i n v i v o a n d i n v i t r o . C l i n i c a l E n d o c r i n -o l o g y , 1 3 , 5 6 9 .S C H U S S L E R , G . C . , SCHAFFNER, F . & KORN, F . ( 1 9 7 8 ) .I n c r e a s e d s e r u m t h y r o i d h o r m o n e b i n d i n g a n d d e c r e a s e df r e e h o r m o n e i n c h r o n i c a c t i v e l i v e r d i s e a s e . N e w E n g l a n dJ o u r n a l o f M e d i c i n e , 2 9 9 , 5 1 0 .SPAULDING, S . W . , BURROW, G . N . , RAMEY, J . N . & DON-A B E D I A N , R . K . ( 1 9 7 7 ) . E f f e c t o f i n c r e a s e d i o d i d e i n t a k e o nt h y r o i d f u n c t i o n i n s u b j e c t s o n c h r o n i c l i t h i u m t h e r a p y .A c t a E n d o c r i n o l o g i c a , 8 4 , 2 9 0 .W E N Z E L , K . W . ( 1 9 8 1 ) . P h a r m a c o l o g i c a l i n t e r f e r e n c e w i t h i nv i t r o t e s t s o f t h y r o i d f u n c t i o n . M e t a b o l i s m , 3 0 , 7 1 7 .W I L K I N S , M . R . , FRANKLYN, J . A . , WOODS, K . L . & KEN-D A L L , M . J . ( 1 9 8 5 ) . E f f e c t o f p r o p r a n o l o l o n t h y r o i dh o m e o s t a s i s o f h e a l t h y v o l u n t e e r s . P o s t g r a d u a t e M e d i c a lJ o u r n a l , 6 1 , 3 9 1 .WU, S - Y . , CHOPRA, I . J . , SOLOMON, D . H . & JOHNSON, D . E .( 1 9 7 8 ) . T h e e f f e c t o f r e p e a t e d a d m i n i s t r a t i o n o f i p o d a t e( O r o g r a f i n ) i n h y p e r t h y r o i d i s m . J o u r n a l o f C l i n i c a l E n -d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m , 4 7 , 1 3 5 8 .