POSTOPERATiF LOMBER DisK HERNisi ENFEKSiYONLARININHiPERBARiK OKsiJEN iLE TEDAvisiTHE TREATMENT OF THE POSTOPERATIVE LOMBER DISC HERNIAINFECTIONS BY USING HYPERBARIC OXYGENE

Korkut Alkan, O. Niyazi Akm, Nusret Demircan. Emin Elbiiken

GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Nbro~iriirji Klinigi (KA. ONA. ND.)GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Deniz ve Sualtl Hekimligi Klinigi (EE.)

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 4 : 256 - 259. 1992

OZET:

GATA Haydarpa$a Egitim Hastanesi Nijro$iriirjiKlinigi'nde 1989-1992 y1l1anarasmda, lomber diskhernisi nedeniyle ameliyat olan be$ hasta, postoperatif erken don em de ortaya pkan disk mesafesienfeksiyonlan nedeniyle, reopere edilmelerine ve konservatif tedavi uygulamalanna ragmen $ika­yetleri devam ettiginden hiperbarik oksijenasyon (HBO)tedavisine almdllar. Aynca ba$ka hastane­lerden sevkedilen iki hastaya da HBO tedavisi tatbik edildi. Yapllan diger tedavilerin tam faydallolmamasma kar$lllk. HBO tedavisi sonucunda belirgin iyile$me tesbit edildi. Yapllan bu klinik de­neysel c;ali§maile postoperatif disk mesafesi enfeksiyonlannda reoperasyon ve nbbi tedavilere rag­men iyile$me mevcut degilse. HBO tedavisine erken ba$lamanm faydall oldugu kamsma vanldl.

Anahtar Kelimeler : Hiperbarik oksijen tedavisi. Lomber disk hernisi ameliyan. Postoperatif diskmesafesi enfeksiyonu.

SUMMARY:

Five patients who had been operated because of lumber disc hernia in the Neurosurgery Clinicof GATA Haydarpa$a Medical Academy between 1989 and 1992. had interdiscal space infectionsin their early postoperative stages. Despite being reoperated and then subjected to the conservativetreatment. the patients continued complaining, thus they were put on HBO treatment. Two otherpatients who had been sent to our clinic with in terdiscal space infections were also put under HBOtreatment. It was observed that while the other methods were ineffective. HBO treatment achievedobvious healing.

As a result of this study we concluded that in cases of postoperative interdiscal space infectionswhere reoperation and/or medical treatment has failed, the early application of HBO treatment isnecessary.

Key Words: Hyperbaric oxygen treatment. Lumbar disc surgery. Postoperative disc space in­fection.

GiRi~

Lomber disk hernisi operasyonlan slrasmdaorganizmalann direkt inokiilasyonu. disk mesa­fesi enfeksiyonlannm nedenidir. (7.23)Operas­yonda bu bolgede blrakIlan avaskiiler nekrotik

256

yapllar ve hematom. enfeksiyon ic;.inpredispo­zan faktorlerdir. (20) Etiyolojik ajan genellikleStaphylococcus aureus olup. kiiltiiriin steril 01­

maSl veya B-Streptococcus slk goriilen durum­lardlr. (7)

Karekteristik bir klinik goriiniim, yara enfek­siyonu, eritrosit sedimentasyon siiratinin yiik­sek olmasl tamda yardlmudlr. (24) Digerlabaratuvar bulgulan normaldir. Erken donem­de direkt grafilerin degeri yoktur. 4-6hafta son­ra disk mesafesinin yiiksekligi kaybolmu~.epiphyseal tabakalar birle~mi~ ve diizensiz ola­rak goriilebilir. (9)

Bilgisayarhtomografide, dii~iik radyoabsorb­siyon degeri i<;eren.yogunlugu yiiksek bir kol­leksiyon ~eklinde izlenir. Yumu~ak dokular araSlkonturlar silinmi~tir. Tamda iv. kontrast mad­de enjeksiyonundan soma ahnan kesider deger­lidir. Ekleme bakan vertebral yiizlerde'diizensizlik ve ince rim ~eklinde kontrast tutu­lumu onemli bulgulardlr. (4.10.11)

Magnetik rezonans goriintiileme teknigi ileT-2 aglrhkll sagittal kesitlerde, enfeksiyon ma­teryali patolojik yiiksek sinyal kaYltlan sonucun­da hiperintens alanlar ~eklinde belirir. Ozellikleiv. GD. DTPA enjeksiyonundan soma elde edi­lecek T-1 aglrhkh kesitlerde doku kontrast re­zoliizyonunun daha da artmasma bagh olarakenfeksiyon alam <;evresindeki reaksiyoner do­ku. kontrast maddeyi tutacak ve bu kez T:1a~r­hkh kesitlerde hiperintens bir rim ~eklindeizlenecektir. (11.12.16.18).

Halen postoperatif disk mesafesi enfeksiyon­lanmn tedavisi. enfeksiyon materyalinin reope­rasyon yolu ile drenajl, spesifik antibiotikkullanrml ve imrnobilizasyon olarak ii<;gurup al­tmda toplanml~tH. (23)

Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO)muhtelifhastahklarda kullamlan, fakat yararlan heniiztartl~ma konusu olan bir tedavi metodudur. (21)Bu tedavi saf oksijenin maske, solunum ba~hglveya endotrakeal tiip ile hastaya basm<; odasli<;inde2 veya 3 atmosfer absolii (ATA)basm<;tauygulanmasml i<;ermektedir. (2.6.13.21)HBO te­davisinin biyokimyasal ve fizyolojik etkileri tUrnviicut dokulannda oksijen konsantrasyonununyiikselmesinden daha ileridir. HBO fizyolojik et­ki olarak. anaerob bakterilerin <;ogalmaslm vetoksin iiretimini inhibe eder. Dokularda odem

geli~mesini engeller. doku oksijenasyonunu iyi­le~tirir. Hemoglobine bagh karbonmonoksitin li­berasyonunu hlzlandmr. Osteoblastik veosteoklastik aktiviteyi artmr, neovaskiilerizas­yonu !l1zlandmr. (8.13.15.17,21)

Bu nedenlerle, yardlmCl tedavi degeri olanbu yontemi hastalanmlzda kullanmak ve neti­celeri degerlendirmek istedik.

MATERY AL VE METOD

GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Noro­~iriirji Klinigi'nde 1989 Ocak aYl ile. 1992 OcakaYl arasmda opere edilen 260 10mber disk her­nisi olgusunun dordiinde postoperatif me safeenfeksiyonu geli~ti. Aynca travmatik L3 komp­resyon fraktiirii nedeni ile hemilaminektomi ya­Pllan bir hasta (olgu. 7) ile, diger hastanelerdensevkedilen postoperatif me safe enfeksiyonlu ikihasta (olgu. 3,6) bu grup arasma ilave edilerekhepsine HBO tedavisi tatbik edildi. (Tablo 1, 2)

Olgu AmeliyatNo:

tarihi

1.

15.3.1989SollA-5L5-S,

---2. 12.1.1990

Sag lA-5L5-S,--3. 15_3.1991BilaterallA-54.

17.5.1991SollA-5L5-S,

---5. 29.5.1991

Sag lA-5L5-S,6.

31.10.1990Sol L3-4lA-57.

27.11.1991BilateralL3-4

Tablo 1 : ~BO Tedavisi tatbik edilen olgulann dokiimiiPost. Op. Yara Sedimentasyon Reope- Enfeksiyon

agn enfeksiyonu c;okme hlZl rasyon etkeni

3. gun 5. gun Yuksek 8. gun Staphylococ-cus Aureus

14. gun YokYuksek5. AyNegatif

10. gun

8. gunYuksek18. gunStaphylococ-cus Aureus

7. gun

YokYuksek18. giinNegatif

10. gun

YokYuksekYapilmadlBilinmiyor

14. gun

YokYuksek23. gunNegatif

6. gun

8. gunYuksek8. gunStaphylococ-cus Aureus

BBO Ba~lama vebiti~ tarihi27.11.198904.01.199026 Seans

11.09.199023.11.199043 Seans

24.04.199103.05_1991

8 Seans

14.06.199105.08.199135 Seans

20.07.199105.09.199135 Seans

12.11.199106.12.199120 Seans

10.12.199115.02.199230 Seans

OLGU:Tablo 2 : MHOtedavisi uygulanan olgularda tedavi siireleri ve sonu~lar

ilk operasyon He HBO Yapllan tedavi Tedavi neticeleritedavisi araslDdaki sure miktan

l.2.

3.4.5.6.7.

8 Ay8 Ay

39 Gun

30 Gun

50 Gun

13 Ay5 Gun

26 Seans

43 Seans

8 Seans

35 Seans

35 Seans

20 Seans

30 Seans

iyi~ok iyi~ok iyi~ok iyi

iyiOrta

~ok iyi

HBO tedavileri GATA Haydarpa~a EgitimHastanesi Deniz ve Sualtl Hekimligi basmc;odaslile. ~ubuklu Kurtarma ve Sualtl Komutanhglbiinyesindeki IGLOO ileri egitim ve dah~ tesis­leri basmc; odasmda yaplldl. Siiresi 1.5 saat olantedavilerde, 2.5 ATA basmc; kullamldl. Her giintek seans uygulandl. (~ekil : 1)

ZATAI

JJJ

Oz~Oz

~

;47 :o~ :47zaman (dak)

~FkiI 1 : HBO Tedavi profili.

TARTI~MA

Lomber disk hemilerinin postoperatif mesa­fe enfeksiyonlan. gerek cerrah ve gerekse has­ta yoniinden SlkIntlh bir durumdur. Bu nedenlete~his ve tedavisinin c;okkIsa bir siirede sonuc;­landmlmasl gereklidir.

Olgulanmlzm hepsinde agu ve artml~ sedi­mentasyon c;okme hlZlortak bulgu idi. Yara en­feksiyonu tesbit ettigimiz iiC;hastada te~his c;okkolay oldu. iki numarah olgumuzda BT.normalsmlrlarda kabul edilmesine ragmen radionucli­de scanning'de ameliyat bolgesinde artml~ os­teoblastik aktivite tesbit ettik ve operasyonkaranm bun a gore verdik. Bu olguda reopera.s­yon ile enfeksiyon tesbit etmemize ragmen, butetkikin normal operasyonlar sonunda da aym

258

goriintiiyii verdigi bilinmektedir. (22.23) Biitiinolgularda BT erken donemlerde faydah olma­dl. Reoperasyonlardan soma olgulanmlzda en­feksiyonu belirliyen BT'ler elde ettik. Bununyanmda HBO tedavilerinin sonunda biitiin 01­

gulanmlzda BT goriiniimleri normale yakIndl.MRT kullanamadlk. Literatiirde MRI'm patolo­jik geli~imi. objektif kriterlerle goriintiiliiyerekerken tam ic;inc;ok faydah oldugunu tesbit et­tik. (1.11.12.16)

Bir olgu dl~mda digerlerine reoperasyon ilea«;1kdrenaj uyguladlk. Te~his metodu olarak ig­ne aspirasyonunu terdh etmedik. Kiiltiir neti­celeri ile elde edilen enfeksiyon etkenleriliteratiir oranlanna uyum sagladl. (14)

Olgulanmlzm hepsine tlbbi tedavi uygula­mamlza ragmen tarn iyile~me tesbit edemedik.Belki zaman ic;inde elde edebilecegimiz tarn ~i­faYlHBO kullanarak kIsaltmaya c;ah~tlk.Litera­tiirde HBO tedavisinin pek c;okalanda uygulan­masma kar~lhk mesafe enfeksiyonlannda kul­lamlmadlgml tesbit ettik. (3,5.22) Takahaski vearkada~lan (19) bir thorakal disk hemisinin pos­toperatif enfeksiyon dl~l komplikasyonlan ic;inHBO kullanml~lar. neticenin iyi olmadl~m bil­dirmi~lerdir. Vertebranm degi~ik sebeplerle or­taya «;1kan osteomyelitlerinde HBO tedavisimuhtelif otbrler tarafmdan kullamlml~ ve nis­beten faydah neticeler elde edilmi~tir. (22)

Tedavilerimizin neticeleri genelde iyi olmak­la beraber, hasta adedimizin yeterli seviyede 01­

mamaSl ve hepsinin aym kriterlerle tedaviyealmamamasl karar a~amasmda bizi dii~iindiir­mektedir. Daha once yapllml~ bir c;ah~ma tes­bit edemedigimizden, neticelerimizi kar~lla~­tlrma imkammlz olmadl. Olgu adedimiz arttlk­c;a,daha diizenli ve neticeleri belirgin sonuc;1ar«;1kacagmlumuyoruz.

Yazl§ma Adresi: Do<;.Dr. Korkut AlkanGATA Haydarpa~a Egitim HastanesiN6ro~iriirji KlinigiKad1k6y/iSTANBUL

KAYNAKLAR

1. Beyer HK.Hotzinger H. Oppel U et aL The value of mag­netic resonance tomography using gadolinium-DTP A inthe diagnosis of the post-lumbar disc surgery syndrom.Digitale Bilddiann. 9:22-30. 1989.

2. Davis JC. Hunt TK. Hyperbaric oxygen therapy: Chap­ter 7. Undersea Medical Soc. Inc. Bethesda. Maryland.1977. Sayfa:79-93.

3. Efuni SN. Use of hyperbaric oxygenation in severe lesi­ons of the central nervous system. Klin Med. Moskov.66:51-8. 1988.

4. Firooznia H. Kricheff I I. Rafii M. et al.: Lumbar spineafter surgery: examination with intravenous contrast­enchanced CT. Radiology 44:163-221. 1987.

5. First Swiss Symposium on Hyperbaric Medidne. BaselMay 1987. Sayfa: 132-148.

6. Fisher B. Handbook of hyperbaric oxygen therapy. Ber­lin Springer-Verlag. 1988. Sayfa: 92-102.

7. Horwitz H. Norman M D. Prophylactic antibiotic andwound infections following laminectomy for lumbar discherniation. J. Neurosurg. 43:727-731. 1975.

8. Hyperbaric Undersea Medidne: Medical seminars. BestPublishing Co. PO Box 1978 San pedro. 1981. Chapter30-31. Sayfa: 246-258.

9. Lahde S. Puranen J. Disc-space hypodensity in CT:Thefirst radiological sign of postoperative disdtis. Eur J Ra­dioL 5:190-192. 1985.

10. Lange S. Cerebral and spinal computerized tomography.West Germany. Schering AG. 1989. Sayfa: 238-239.

11. Maraviller K R. Lesh P. Weisveb J C. et aL Magnetic re­sonance imaging of the lumbar spine with CT correlati­on. A J N R. 6:237-245. 1985.

12. Modic M T. Masarjk T J. Pausther D M. Magnetic reso­nance imaging of the spine. Radiol Clin North Am.24:224-229. 1986.

13. Myers R. The state of the art application of hyperbaricoxygen therapy. Medical seminars. Aeromedical Trai­ning Institute. USA. 1987. Sayfa: 28-41.

14. Peruzzi P. Rousseaux P. Scherpereel B. et aL Spondylo­disdtis after surgery of lumbar disc hernia. Neurochi­rurgia. 34:394-400. 1988.

15. Rennett P B. Elliot D H. The physiology and medidneof diving. Best Publishing CO PO Box. 1978. San Pedro.I98l:Sayfa:227-23 3.

16. Ross J S. Masaryk T J. Modic M T. et al.: Lumbar spine:postoperative iissesment with surface coil MR imaging.RadioL 24:164-851. 1986.

17. Ryers R. Shilling C W. Hyperbaric oxygen therapy: a com­mittee report. Undersea Medical Sodety. Bethesda.Maryland. 1986. Sayfa:15-17.

18. Stephan J. Pomeranz M D. Craniospinal magnetic reso­nance imaging: inflamatory disease of the brain and spi­ne. Philadelphia. W Bsaunders Co. 1989:Sayfa:449-452.

19. Takahaski H. Hyperbaric medidne: hyperbaric oxygentherapy in post-operative spinal cord disorders. Califor­nia. Best Publishing Co. 1987: Sayfa:164-170.

20. Tenney J H. Vlahov D R N. Salcman M. et aL Wide va­riation in risk of wound infection following dean neu­rosurgery. J Neurosurg 62:243-247. 1985.

21. Jain KK. Textbook of hyperbaric medidne. Best Publis­hing Co PO Box 1978. San Pedro. 1989: Chapter 8.13.Sayfa:95-108. 171-191.

22. Weber M. Infections damage to the intervertebral discbefore and following discotomy. J Orthop. 126:555-562.1988.

23. Wilkins R H. Rengachary S S. Postoperative interverteb­ral disc space infections. Newyork. Mc Graw Hill Bookco. 1985: 2266-2271. .

24. Youmans J R. Neurological surgery. Philadelphia. W BSaunders Co. 1990: 2683.