Postoperative Intensiv überwachung und Therapie typischer ...€¦ · 28.07.2008 1 Postoperative Intensiv überwachung und Therapie typischer Komplikationen nach Herzoperationen

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Postoperative IntensivPostoperative Intensivüüberwachung berwachung und Therapie typischer Komplikationen und Therapie typischer Komplikationen

nach Herzoperationennach Herzoperationen

Dr. GDr. Güünter Marggrafnter Marggraf

Klinik fKlinik füür Thoraxr Thorax-- und Kardiovaskulund Kardiovaskulääre Chirurgiere ChirurgieUniversitUniversitäätsklinikum Essentsklinikum Essen

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• Herzchirurgie mit und ohne Herz-Lungenmaschine

• Kombinierte Herz- und Gefäßeingriffe

• Aortenchirurgie

• Herz- und Lungenchirurgie

• Thoraxchirurgie

Spektrum der Herzchirurgie

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Wechsel der Altersverteilung im Verlauf der letzten Jahren

Alter

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n=2018n=2018

12931293

3883882727 1515

28284040

227227

Patientenverteilung 2003

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Was ist (eigentlich)Was ist (eigentlich)herzchirurgische Intensivmedizin?herzchirurgische Intensivmedizin?

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„Routine - Verlauf“

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Pop Intensivpatient„Komplexer - Verlauf“

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Kausaler Therapieansatz

• Lebens- oder Organ-erhaltende Operation:Blutstillung, Herdsanierung, Druckentlastung, Revaskularisierung

• Vermeidung von Sekundärschäden:Stabilisierung großer Frakturen

• Definitive Wiederherstellung• Vermeidung von Komplikationen

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Herz-KreislaufLunge

NiereGI-TraktLeberGerinnungZNS + PNSMetabolismusMuskulaturImmunsystem

Zielorgane der Intensivtherapie

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Organunterstützende Therapie

• Erkennung von Problemen und Überwachung

= Monitoring

• Therapie von eingetretenen Störungen

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Monitoring

• Monitoring

• Labordaten

• Beatmungsgerät

• Röntgenbilder

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(Hämodynamisches) Basismonitoring

Klinische Überwachung

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und

der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)

S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24

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Invasive Blutdruckmessung

Das invasive Monitoring des arteriellen Blutdrucks bei kritisch kranken Patienten ist integraler Bestandteil einer intensivmedizinischenÜberwachung

Indikation:• engmaschige Kontrolle (z.B. bei Schock, kontrollierter Blutdrucksenkung, großen Gefäß - und Herzoperationen)

Probleme und Komplikationen:• Thrombosierung der Arterie (ca. 3% permanenter Verschluss),• lokale Infektion (1-3%), • Hämatom im Punktionsbereich,• periphere Durchblutungsstörungen, • arteriovenöse Fistel;• versehentliche intraarterielle Medikamenteninjektion• Entblutungsgefahr bei unbemerkter Diskonnektion


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Zentralvenöser = rechts atrialer Druck

Punktionsorte• V. subclavia• V. jugularis interna• V. jugularis externa• (V. basilica)


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Zentralvenöser Druck

Indikation• intensivmedizinische Überwachung

• intravasaler Volumenstatus • Einsatz und Dosierung von Vasodilatatoren und Vasopressoren• Sauerstoffsättigung• Volumen- Ernährungstherapie

• Diagnostk• peripheren Gefäßtonus• rechtsventrikulären Compliance (Rechtsherzversagen) s.u.• pulmonalen Gefäßwiderstand (Lungenembolie)• intrathorakalen Druck (z.B. PEEP-Beatmung / intrinsischer PEEP,Perikardtamponade, Spannungspneumothorax)

Limitation• hohe Compliance der venösen Kapazitätsgefäße begrenzt die Aussagekraft


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Reicht dieses Monitoring immer aus?!

nein

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Erweitertes hämodynamisches Monitoring

vor AKE und MKE vor ACVB

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Herzchirurgische Patienten• LVEF < 40% • Re- und Notfalleingriffe• Kombinationseingriffe (CABG +)• Mitralklappeneingriffe• Eingriffe mit Kreislaufstillstand• Klinischer Anhalt für Myokardinsuffizienz• Persistierend ScvO2 < 70% bzw.80% im OP

Intensivpatienten• Unklare Kreislaufinstabilität, schwere Sepsis

Erweitertes hämodynamisches Monitoringbei


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Monitoring der Hämodynamik

• Monitoring

• EKG

• Pulsoximetrie

• A. pulm. Katheter

• ZVD

• real time & 24h Trend

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Druck-monitoring

Fluss-monitoring

Monitoring der DO2/VO2 ratio

PAK/ZVK

Volumen-monitoring


A. pulmonalis Katheter, ZVK/LAK

transösophageale Echokardiographie Pulskonturanalyse (PiCCO)A. pulmonalis Katheter (REF)

A. pulmonalis Kathetertransösophageale Echokardiographie Pulskonturanalyse (PiCCO)

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A. Pulmonaliskatheter

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A. Pulmonaliskatheter(Swan-Gantz) 58,2%

• Füllungsdrücke re/li Herz• Drücke im kleinen Kreislauf• Herzminutenvolumen• Systemische und pulmonalarterielle Gefäßwiderstände

• Sauerstoffumsatz• Gemischtvenöse Sättigung

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Insertionsorte über Punktion (Seldinger, direkt)• V. jugularis interna, subclavia, brachialis, femoralis

Komplikationen bei der Punktion• Blutung, • Carotispunktion• Pneumothorax, Hämatothorax• Infektion • Perforation

Komplikationen beim Einschwemmen (ZVD, Ventrikel, PA, Wedge)• Arrhythmien • Lungeninfarkt • Knoten• Messung (Wedge-Manöver) Lungeninfarkt


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Indikation• Messen der Drücke in der A. pulmonalis (PAP syst, diast und mittlere PAP)

• Therapiekontrolle (z.B. Volumen, Katecholamine, IABP), • schwere Schockzustände (z.B. Sepsis)• Herzchirurgie (z.B. linksventrikuläre EF< 40%, NYHA Stadium III- IV)• akutem Lungenversagen (zur Differenzierung zwischen respiratorischem und

kardialem Funktionsversagen • akuter Myokardinfarkt

Relative Indikation• akuten Lungenembolie• Verdacht auf eine Herzbeuteltamponade (wenn keine Echokardiographie

verfügbar ist)


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Kontraindikation absolut• Pulmonalstenose, Trikuspidalstenose• Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer • angeborene Herzfehler (z.B. Single Ventricle)

Kontraindikationen relativ• (schwere) vorbestehende Rhythmusstörungen• (schwere) Koagulopathie und • neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!)

Cave• Trikuspidalklappeninsuffizienz• Shuntvitien (ASD, VSD)• Verweildauer >72 h erhöht die Komplikationsrate durch Infektionen



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HF: 70 – 100/min, ZVD, PCWP, CO/CI

RR: 120/80/90 mmHg

ZVD: 2 – 8mmHg (höher bei spez. Erkrankungen)

PAP: 25/10/15 mmHg

PCWP: 12 – 18 mmHg

Normwerte Hämodynamik I

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A. PulmonaliskatheterWedge-Druck (PCWP = Verschlußdruck)

Indikation (Diagnostik)• Der PCWP entspricht pulmonalem Kapillardruck bzw. Druck im linken Vorhof und

in der Diastole (offene Mitralklappe) dem linksventrikulären enddiastolischemDruck (LVEDP)

• Über LVEDP Rückschluss auf LVEDV als Maß für Vorlast.• Direkte Korrelation zwischen Druck und Volumen besteht nur bei normaler

Compliance des linken Ventrikels!• Detektion von Myokardischämien über akuten PCWP-Anstieg (relativ unsicher)

Risiken und Komplikationen bei Benutzung• Infektion• Arrhythmien• Thrombosen• Ballon Ruptur• Luft Embolien


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CO Cardiac Output = HZV Herzminutenvolumen: SV x HR

CI Cardiac Index : CO/BSA

Systemischer Widerstand (SVR) Pulmonaler Widerstand (PVR)

(Stewart – Hamilton – Gleichung)

SVR = MAD – ZVDHZV

PVR = PAP – PCWPHZVU (Spannung = Blutdruck)

R (Widerstand = Nachlast)I (Stromstärke = Herzzeitvolumen

U = R x I

A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter CO, SVR, PVR

dyn/sec/cm -5


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ZVD

PAP

PCWP

Vorlast Nachlast

RR

HZV

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CO: 4-8l/min; CI: > 2,5-4l/min/m²

SVR: (MAP-ZVD)x80/CO; 800-1200 = dyn sec cm-5

PVR: MPAP-PCWP)x80/CO; 150-250 = dyn sec cm-5

Normwerte Hämodynamik II

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Spezielle Parameter

< 110 mg/dlBlut -Zuckerspiegel2

> 65 %SvO21> 60 mmHgMAP

1Rivers E, N Engl J Med. 2001

2Van den Berghe G, Crit Care Med. 2003

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Umfrage unter kardiochirurgischenIntensivmedizinern in Deutschland zu

eingesetzten erweiterten hämodynamischen Monitoring- Verfahren

• A. pulmonalis Katheter 58,2%

• transthorakale Echokardiographie (TTE) 38,1%

• transösophageale Echokardiographie (TEE) 32,7%

• Pulskonturanalyse 13,0%

Kastrup et al. 2006

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Medikamentöses Management I

Krist./kolloid. Infusionen, Blutprodukte

Volumen Ersatz

NO-Inhalation

Prostagladin-Inhalation

Phosphodiesterase V Inhibitoren

pulmonale Hypertension

MilrinonPDE III Inhibitor

Nitrate

ACE Inhibitoren

Adrenerge α-Receptorantagonisten

antihypertensive Med i.v.

Adrenalin

NoradrenalinKatecholamine (LOS)

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Unsere postoperativen Zielparameter

4.5 – 5.5 mmol/lKalium

85 – 95 / minHR

> -2.5 mmol/lBE

< 110 mg/dlGlukose level

70-100 mmHgart pO2

35 – 45 mmHgart. pCO2

> 100 ml/hDiuresis

100 – 200 dyn s cm-5PVR

8 - 10 g/dlHb

800 – 1200 dyn s cm-5SVR

> 65 %SvO2

8 – 12 mmHgCVP

70 – 90 mmHgMAP

> 2.2Cardiac Index

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Respirator Therapie

Patienten ohnepostoperativerespiratorische

Komplikationen

• postoperative Intubationsdauer – 4 - 8 h

• inhalative Bronchodilators und Schleim-hautprotektion

• Nach der Extubation intermittierendenoninvasive positive-pressure Ventilation

• Mobilisation so früh wie möglich (ersterpostop. Tag)

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1 Esteban A, N Engl J Med. 2004

Patienten mit respiratorischen Problemenach Extubation

• intensive noninvasive positive-pressure Ventilation 1

• frühe und intensive Mobilisation

• diagnostische und therapeutische Bronchoscopie

Respirator Therapie

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Lungen protektive Ventilationstrategien

12 12 –– 16 /min16 /minrespiration raterespiration rate

55--10 mbar10 mbarPEEPPEEP

5 5 –– 10 mbar10 mbarASBASB

2020--25 mbar25 mbarpeak pressurepeak pressure

≤≤ 6 ml/kg6 ml/kglower tidal volumeslower tidal volumes

BiBi--level Positive Airway level Positive Airway

PressurePressureModusModus

Pertrucci N, Cochrane Database Syst Rev. 2003

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Patienten mit Langzeitbeatmung

• Ventilation mit lower tidal Volumes und peak pressure Limitation

• intermittierende dorsoventraleWechsellagerung1

• fiberoptische Bronchoskopie

• perkutane Tracheostomy2

1 Gattinoni L, Crit Care Med. 20032 Dulguerov P, Crit Care Med. 1999

Respirator Therapie

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Perkutane DilatationstracheotomieAllgemeine Vorbereitung

• Nüchternheit v. mindestens 6 Stunden

• sichere maschinelle Beatmung – FiO2 =1,0; etCO2 4,5 kPa

• optimale Lagerung

– max. Reklination

– leicht erhöhter Oberkörper

• Allgemeinanästhesie– Propofol, Ultiva, Cisatracurium

Ein mit der Bronchoskopie vertrauter Kollege

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Perkutane Dilatationstracheotomien. CIAGLIA

�Dilatation der Trachea via Seldinger-Technik von AUSSEN nach INNEN

• Multidilatatortechnik

• one-Step Dilatation

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Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung

• Großflächige Hautdesinfektion

• steril abdecken (3 selbstklebende Abdecktücher)

• Vorbereiten des Tracheotomie-Sets

• Bronchoskopie durch 2. Kollegen

• Re-Platzierung des Tubus, Diaphanoskopie

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• sichere Palpationdes 2.–4. Ringknorpels

• orthogradePunktion unterbronchoskopischerKontrolle

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• Einführen des Seldinger-Drahtes

•bronchoskopischeKontrolle

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• max. 1 cmHautschnitt

• ggf. „digitalePräparation“

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• vorsichtige Dilatationder Trachea mittels 38FDilatator via Seldinger-Draht, bis Markierung sichtbar ist

• bronchoskopische

Kontrolle

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Vor und nach dLTx

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Diagnose?

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Akute Perikardtamponade

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Postperikardiotomiesyndrom

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Diagnose?

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Spannungspneumothorax

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• Gefahren

• Mediastinalverschiebung durch Ventilmechanismus

• Tod durch vagale Kreislaufdysregulation

• Therapie

• Sofortige Entlastung mittels Drainage

• Aktiven Sog an der Drainage

Spannungspneumothorax

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Drainagesystem

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Diagnose?

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Hautemphysem

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