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Pouchitis Eckdaten - Ursachen - Therapie
Ann-Katrin Rupf II. Medizinische Klinik
Benefits nach Pouchanlage
“Absetzen einer immunsuppr. Th.”
“Keine Angst mehr vor Dickdarmkrebs”
“Wegfall der Vorsorge- Koloskopien”
Komplikationen nach Pouchanlage
Pouchitis
Reiz-Pouch-Syndrom
Cuffitis
M. Crohn
Pouch-Karzinome
Pouchitis - Eckdaten
Häufigkeit: Innerh. 10 J. post-op.: 20-40% m. 1 Episode Innerh. 20 J. post-op: ca. 70% m. 1 Episode Chronische Pouchitis mit ggf. Pouch-Versagen: 5-10%
Risikofaktoren:
Schwere Pancolitis Backwash-Ileitis Extraintestinale Manifestationsformen, v. a. PSC (2fach!) Genetische Disposition Regelm. NSAR-Gebrauch
• Genetische Disposition
• Stuhl - ”Stase” • Bakterien
Konvent. Pouchitis entw. sich erst nach Verschluss der Ileostomie Therapeut. Einfluss von Pro- und Antibiotika
• Abnormale Immunantwort
• Remanifestation der Grunderkrankung
Ursachen
Diagnose der Pouchitis
• Klinische Beurteilung – erhöhte Stuhlfrequenz / -inkontinenz – Unterbauchschmerzen – Unwohlsein, evtl. Fieber, peranaler Blutabgang
• Endoskopische Beurteilung
– Entz. veränderte Schleimhaut – Kontaktvulnerable Schleimhaut
• Histopathologische Beurteilung
– Kryptenabszesse – Zottenatrophie
• Radiologische Beurteilung
PDAI PAI
Klassifikation der Pouchitis
• Entzündungsaktivität (PDAI) • Remission • Aktive Pouchitis
• mild bis moderat: gesteigerte Stuhlfrequenz und Stuhldrang gesteigerte Inkontinenz perianaler Blutabgang abd. Krämpfe Fieber
• schwer: Dehydratation stationäre Behandlung
• Dauer der Pouchitis • Akut < 4 Wochen • Chronisch > 4 Wochen
• Entzündungsverlauf - unregelmäßig 1-2 akute Episoden / J.
“relapsing” > 3 akute Episoden / J.
kontinuierlich • Ansprechen auf die Behandlung
Einteilung und Klassifikation der Pouchitis
Differentialdiagnosen
• Sekundäre Pouchitis
• Prä-Pouch Ileitis • Cuffitis
• M. Crohn • Infektion: CMV Clostridium diff. u. a. • Reiz-Pouch-Syndrom
Therapieoptionen
TNF-alpha- Blocker
Immunsuppr. Probiotika
VSL#3 Budesonid Einläufe
Antibiotika Chirurgie
5-ASA
Butyrat supp.
Glutamin supp.
Allopurinol
Steroide
Therapieoptionen
TNF-alpha- Blocker
Immunsuppr. Probiotika
VSL#3 Budesonid Einläufe
Antibiotika Chirurgie
5-ASA
Butyrat supp.
Glutamin supp.
Allopurinol
Steroide
Antibiotika Wer: Pat. m. “echter” Pouchitis Wie: -Ciprofloxacin p.o. 2x250mg +/-
-Metronidazol p.o. 3x400mg -Amoxicillin / Clavulansäure p.o.
-Erythromycin / Tetrazykline p.o. -Rifaximin + Ciprofloxacin p.o. ⇒Klinische Verbesserung innerh. v. 3-4 Tagen, Ges.dauer 14 Tage ⇒Bei rekurrenten oder persistierenden Problemen: rotierende ABx-Schemen in wöchtl. Intervallen o. Kombith. f. 2-4 Wo.
Antibiotika
Wirkungsmechanismen: •Antimikrobiell •Reduktion freier Radikale •Immunmodulatorische Effekte (Metronidazol) •Verbesserung der histologischen Veränderungen
– Verminderung der Zottenatrophie und Entz.zellinfiltration
•Ciprofloxacin tendenziell etwas besser wirksam als Metronidazol •Ciprofloxacin mit tendenziell besserer Verträglichkeit
Ansprechen auf Antibiotika
• die akute Pouchitis spricht “meis”t auf ABx an • 40% aller Pat. werden nach 1. Episode nie wieder eine P. bekommen • 5-10% werden chronisch
• je häufiger ABx eingesetzt werden, desto seltener wird das Ansprechen
• Ciprofloxacin > Metronidazol (Wirkung und NW-Profil) • Ggf. topische Anwendung
Therapieoptionen
TNF-alpha- Blocker
Immunsuppr. Probiotika
VSL#3 Budesonid Einläufe
Antibiotika Chirurgie
5-ASA
Butyrat supp.
Glutamin supp.
Allopurinol
Steroide
Probiotika
• VSL#3 Mischung hochkonz., gefriergetrockneter Milchsäure- und Bifidobakterien
– 8 Bakterienstämme: Lactobacillen, Bifidobakterien, Streptococcus salivarius sp. Thermophilus (300 Billionen Bakt./g)
2x3g / Tag oder 1x6g / Tag Zur Remissionserhaltung nach erfolgreicher Remissionsinduktion mit
ABx – Relapse-Raten: 15% (VSL#3) vs. 100% (Placebo) – Studienergebnisse insges. jedoch inkonkruent
• E. coli Nissle 1976 • Laktobacillus GG
Therapieoptionen
TNF-alpha- Blocker
Immunsuppr. Probiotika
VSL#3 Budesonid Einläufe
Antibiotika Chirurgie
5-ASA
Butyrat supp.
Glutamin supp.
Allopurinol
Steroide
Steroide
Lokal-Therapie: •Budesonid-Klysmen (2mg/100ml), 1x abends •Budseonid-Schaum (2g/20ml), 1x abends •1 Studie mit Nachweis Überlegenheit Budesonid-Klysmen vs. Metronidazol (p.o., 2x 500mg/d)
Systemische Therapie: •häufig eingesetzt •aber: kaum Daten
Therapieoptionen
TNF-alpha- Blocker
Immunsuppr. Probiotika
VSL#3 Budesonid Einläufe
Antibiotika Chirurgie
5-ASA
Butyrat supp.
Glutamin supp.
Allopurinol
Steroide
TNF-alpha-Blocker
Wer: - Pat. mit fistulierender Pouchitis - Pat. ohne Ansprechen auf Standardtherapie Wie: - Infliximab 5mg/kg KG Wo. 0,2,6, dann alle 8 Wo. Hintergrund: hohe TNF-alpha-Konzentration in entz. Schleimhaut Grundlage: retrospektive single-center Studie (1990-2009) 21 Pat.: 13 Pat. mit Fisteln, 6 Pat. mit entz. Strikturen, 2 Pat. mit therapierefraktärer Pouchitis Ergebnis: => Fistelverschluss bei 54% der Pat. => 100% Ansprechen bei entz. Verlauf
⇒Kosten / Nutzen – Verhältnis beachten ⇒ In Erwägung zu ziehen bei
⇒Therapierefraktären Patienten ⇒Pat. mit V. a. M. Crohn
Therapie: andere
• 5-ASA – häufig eingesetzt, kaum Daten
• Lecithin supp. oder Granulat (verkapselt)
– 1,5 – 4g/d
• Glutamin supp. – 1g L-Glutamin 2x/Tag
• Buttersäureester (supp.) – 40mmol Na-Buttersäure, 2x/Tag
• Bismut Einläufe
Klinische Zeichen der Pouchitis
Pouchoskopie inkl. Probe
Bestätigung der Diagnose (PDAI >7)
Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 o. Metronidazol 400mg 1-1-1 (14 Tage)
Remission
Kein Ansprechen
Endoskop. Remission
Verl.beob., ggf. Dosisred.
Erhaltungstherapie
Schneller Relapse / >3 Episoden/Jahr
Ggf. VSL#3 zur Erhaltungsth.
Ansprechen
Erh.th. m. ABx
Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 Metronidazol 400mg 1-1-1 (28 Tage)
Bakterientest i. Stuhl Gezielte ABx (28d)
Andere Th.formen
Ansprechen
Kein Ansprechen
Kein Ansprechen
Fazit
• IAP-Operation = das Verfahren der Wahl bei chirurgisch-therapiepflichtiger CU
• Standardisierte, regelmäßige und lebenslange endoskopisch-
bioptische und proktologische Nachsorge • insges. relativ hohes Pouchitisrisiko, • aber nur selten chronische Pouchitis
• Sekundäre Ursachen immer ausschließen • Erreichen von Lebensqualitätswerten, die mit gesunden Probanden
vergleichbar sind
Diagnose Pouchitis
Ciprofloxacin o. Metronidazol
Verlaufskontrolle
VSL#3 Verh.th.
Kombination Ciprofloxacin Metronidazol
Oral o. top. Budesonid
Oral o. top. 5-ASA
Infliximab Chirurgie
Zusammenfassung
Akute Pouchitis • Ciprofloxacin 1000mg/d > Metronidazol 500mg 2x/d • Budesonid Schaum 2mg/100ml z. N. = Metronidazol • Rifaximin 400mg 3x/d > Placebo
Therapie: Immunmodulatoren / Biologika
• Hintergrund: hohe TNF-α-Expression i. B. der Dünndarmschleimhaut während einer Pouchitis • Therapie-Studie: IFX (5-10mg/kg KG) für 1 J. Evaluation zu Wo. 8, 26, 52 • Ergebnisse:
Barreir-deAcosta M., IBD, May 2012
Ursache
Hypothese dafür sprechend dagegen sprechend Genet. Disposition pANCA extraintest. Manifest. Il 2 ra gene allel 2 M. Crohn Beteiligung term. Ileum Entzündung nur im Fistelbildung Pouch Fäkale Stase Antibiotika Bakt. Fehlbesiedlung Probiotika Gallensäuren GS-Konz. i. Stuhl gleich Kurzkettige Fettsäuren Keine bewiesene Korrelation Ischämie vermind. Durchbltg. Gleiche Operation bei FAP der Schleimhaut m. dtl. vermindertem Risiko
Infektionen
• Infektion mit Clostr. difficile – Vancomycin p.o. – Fidoxamicin p.o. – Fäkal-Transplantation
• Infektion mit Viren (CMV) – Ganciclovir
• Infektion mit Pilzen (Candida alb.) – Nach Langzeit-ABx-Gebrauch – Nach Langzeit-Steroid-Bedarf – Fluconazol 100mg 7 d