Upload
ledien
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ONKOLOGISK BEHANDLING
Karina Dahl Steffensen
Professor, Overlæge, ph.d.
Onkologisk afdeling, Vejle sygehus
FYGO Internat
22.03.2018
Hvad laver onkologer egentligt?
• Kemoterapi
• Strålebehandling
• Biologisk behandling
• Antihormon behandling
• Immunterapi
Case
Avanceret primær ovariecancer
• Rask kvinde 70 år
• Pollakisuri og oppustet abdomen gennem de sidste 3 måneder
• Klinisk ascites og nedre abdominal tumor
• CA125=1237
• CT: Pelvis tumor, omentmetastaser og carcinose i pelvisregionen
PLAN?
Alternativer ?
NACT + IDS ELLER PDS
Kniv eller kemo?
• Der er mellem de danske centre opnaet enighed om følgende kriterier for inoperabilitet ved ovarie, - tuba- eller peritoneal cancer:
• Abdominale metastaser:
– Involvering af a. mesenterica superior, i et omfang, sa denne ikke kan skanes
Dyb infiltration af tyndtarmskrøs
– Diffus og konfluerende karcinose pa ventrikel og/eller tyndtarm, i en grad at resektion vil medføre korttarmssyndrom (behov for mere end 1 meter resektion af tyndtarm) og/eller en total gastrectomi.
– Multiple parenkymatøse levermetastaser i begge leverlapper
– Involvering af store dele af pancreas (ikke kun cauda pancreatis) og/eller duodenum
– Infiltrering i karrene i lig. hepatoduodenale eller truncus coeliacus
– Dyb infiltration i porta hepatis.
• Extraabdominale metastaser:
– Alle ikke- komplet resektable metastaser, dvs multiple lungemetastaser, hjernemetastaser og ikke- resektable lymfeknudemetastaser.
– Ingvinale, solitære retrocrurale ell paracardielle lymfeknudemetastaser, pleuravæske med pos cytologi er ikke i sig selv til hinder for operation.
– Ved st. IV må man vurdere, om makroradikal operation i abdomen og extra-abdominalt kan opnas.
Postoperativ behandling
• IA + IB: Kirurgi
• IA + IB, grad II og III el. clearcelle: Kirurgi + adj. Kemoterapi
• ≥IC : Kirurgi + ”adj.” Kemoterapi,
Kemoterapi ved
primær behandling
Ref. DGCG´s retningslinjer 2016
Postoperativ behandling
Ref. DGCG´s retningslinjer 2016
Kemoterapeutika
• Alkylerende stoffer og platiner
• Antimetabolitter
• Antimitotika/Alkaloider
• Topoisomerasehæmmere
• Andre cytostatika
• Cytostatika virker ved at fremkalde en skade på DNA eller enzymer på celler i deling.
• Cytostatika har et smalt terapeutisk vindue. Det skyldes, at effekten baserer sig på forskelle i vækst og i biokemiske forhold mellem normale og maligne celler.
1. Linje behandling
• 80% responderer på 1. linje kemoterapi, men 60% får recidiv indenfor 1 år. TTP stadie 3 optimal debulket: 22 mdr.
Ref: Ozols RF et al: J Clin Oncol 21: 3194–3200 ”GOG studie 158”
• TC fordobler median overlevelsen fra 24 (CC) til 38 (TC) måneder. P<0.001.
Ref: McGuire WP et al: N Engl J Med 334:1-6, 1996 ”GOG studie 111”
• 3 store studier har vist at carboplatin/paclitaxel er lige så effektivt som cisplatin/paclitaxel og færre bivirkninger.
• Ref: du Bois A et al, J Natl Cancer Inst. 2003 Sep 3;95(17):1320-9
• Ref: Neijt JP et al, Semin Oncol. 1997 Oct;24(5 Suppl 15):S15-36-S15-39.
• Ref: Ozols RF et al, J Clin Oncol. 2003 Sep 1;21(17):3194-200
Bivirkninger
• Kemoterapi rammer såvel tumorceller som normale celler
• Cytostatika medfører uundgåeligt en række bivirkninger
• Dosis justeres ikke efter effekt,
men efter bivirkninger
Bivirkninger
• Generelle:
– Hæmatologiske: Knoglemarvssuppresion
– Non-hæmatologiske: Kvalme, opkastning, træthed, paravenøs injektion
• Specielle:
– Anafylaksi, neurotoxicitet, ototoxicitet,
cardiotoxicitet, lungefibrose, psykose,
levercelleskade, pneumonitis, diare,
obstipation, smerter, handfoot syndrome,
alopeci, stomatit, væskeretention, hud
Bivirkninger graderes i grad 1-4 (grad 5=død)
efter Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
BIOLOGISK BEHANDLING
HER2 receptor dimer transmembrane signal
transduction pathway
Signal
transduktion
til kernen
Nucleus
Bindings sted
Tyrosine
kinase aktivitet
Cytoplasma
Plasma
membran
Ligand
Gene activation CELL
DIVISION
Proliferation, invasion, metastasering,
angiogenese, og hæmning af apoptose
Indikatorer for forøget HER2 produktion
1 = gene copy number
2 = mRNA transcription
3 = cell surface receptor protein expression
4 = release of receptor extracellular domain
Normal Amplifikation/Overexpression
Cytoplasma
HER2 receptor
protein
Celle membran Nucleus
HER2 DNA
HER2
mRNA
1
2
3
4
HER2 overekspression kendes i flere former for ondartede svulster
Indikatorer for forøget HER2 produktion
1 = gene copy number
2 = mRNA transcription
3 = cell surface receptor protein expression
4 = release of receptor extracellular domain
Amplifikation/Overexpression
HER2 overeksprimeret: “HER2 positiv”
Immunhistokemi
HER2 genet ampliciferet.
Kan ses ved FISH undersøgelse
1
2
3
4
Mab og Nib’er Antistoffer til receptoren
(Vectibix, Erbitux,
Herceptin)
Antistoffer til liganden
(Avastin (VEGF)
Inhibitorer til TK
(Iressa,Tarceva)
NEJM 352;2 2005
”TKIér”
ofte
perorale
VEGF (Vascular endothelial growth factor)
Angiogenese
Maligne tumorer skaber angiogenese
VEGF og andre signalmolekyler starter ”The
Angiogenetic Switch”
Adapteret fra Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2002;3:401–10
Lille tumor (1–2mm)
• ikke vaskulariseret
• sovende
• “Steady state”
Større tumor
• vaskulariseret
• potentiale til at metastasere
Angiogenic switch Resulterer i
overekspression af
proangiogene
signaler som VEGF
Tumor og dens omgivende stroma
stimulerer VEGF ekspression
Bevacizumab til 1. Linje behandling
Bevacizumab til 1. Linje behandling
Bevacizumab til 1. Linje behandling
Bevacizumab til 1. Linje behandling
PARPrate?
Parp-hæmmer
• PARP: Poly-ADP Ribose Polymerase 1 og 2
• PARP detekterer og binder sig til DNA enkelt-strengs
brud.
DNA
Parp-inhibitor
KRIS
• Ansøgt efter EMA´s godkendelse og 2 randomiserede fase 2 undersøgelser
• Længere forløb
• KRIS har revurderet tidligere afgørelse og godkendt Lynparza i juni 2015
DGCG guidelines
STRÅLEBEHANDLING
Dosisplanlægning
Target volumes
• GTV (Gross Tumour Volume): Alt
makroskopisk tumorvæv +
eventuelle metastaser
• CTV (Clinical Target Volume): GTV
+ Subklinisk sygdom + evt.
regionale lymfeknuder
• PTV (Planning Target Volume): Det
volumen der skal bestrales for at
sikre at den ordinerede dosis
faktisk bliver givet i CTV. Dvs. CTV
+ margin der tager højde for en
række variationer og usikkerheder
savel i patienten som teknisk
Targets i pelvis
Strålefelter og isodoser
Felter
Target volumes
Organs at risk: OAR
Brachyterapi
Brachyterapi - isodoser
IMMUNTERAPI
Immunterapi
Not so simple
Patrick A. Ott et al. Clin Cancer Res
2013;19:5300-5309
Senfølger
Senfølger
Senfølger
• Senfølger er helbredsproblemer, der opstar under
primær behandling og bliver kroniske
• Eller som opstar og manifesterer sig maneder eller ar
efter behandlingen er afsluttet.
• Senfølgerne omfatter ny primær kræftsygdom og
fysiske, psykiske eller sociale forandringer, der er en
følge af kræftsygdommen og/eller behandlingen af
denne.
Senfølger
Spørgsmål