Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dagens program
Perifert verkande läkemedelPerifert verkande läkemedel
Allmänt om smärta och smärtmekanismerAllmänt om smärta och smärtmekanismer
Sida 1
Huvudgrupper av smärtaHuvudgrupper av smärta
Centralt verkande läkemedelCentralt verkande läkemedel
Övriga läkemedelÖvriga läkemedel
Smärta – definitioner
Akut smärtaKroppens varningssignal
Långvarig smärtaSmärta i mer än 3-6 månader eller
Smärta som kvarstår längre än väntat
Sida 2
Smärta som kvarstår längre än väntat
Smärta…
… är ett symtom
… är en varningssignal
… är unik och individuell
… skall behandlas tidigt
… kan vara destruktiv
Sida 3
Smärtimpulsens väg
Sida 4
Bild: Hasse Nilsson
Smärtimpulsens väg
Sida 5
Smärtimpulsens effekter
OroÅngest
Panikkänslor
OroÅngest
Panikkänslor
HjärtklappningSvettning
Ökad andningsfrekvensBlodtrycksstegring
HjärtklappningSvettning
Ökad andningsfrekvensBlodtrycksstegring
Sida 6
Smärtimpuls i nervfiber till ryggmärgen
Smärtimpuls i nervfiber till ryggmärgen
SMÄRTASMÄRTA
föderföder
Sida 7
föderföder
Hyperalgesi – mer smärta än normalt
Allodyni – smärta av beröring
Hyperalgesi – mer smärta än normalt
Allodyni – smärta av beröring
”Grind-kontroll-teorin”
Sida 8
Vad är smärta?
Definition
”Smärta är en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada”
Sida 9
Smärta är alltid subjektiv!
Ingen smärta
Värsta tänkbara
Smärtanalys – VAS
Lätt Måttlig Medelsvår Svår OuthärdligLätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sida 10
smärta tänkbara smärta
Lätt Måttlig Medelsvår Svår OuthärdligLätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig
Smärtanalys – smärtteckning
Sida 11
Huvudgrupper av smärta
Nociceptiv smärta
Neuropatisk smärta
Psykogen smärta
Smärta av okänd orsak
Sida 12
Nociceptiv smärta
Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta
Kroppens varningssignal
Behandlas med vanliga analgetika
Sida 13
Neuropatisk smärta
Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgiBeror på skada eller dysfunktion i nervsystemet
Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel
Sida 14
Psykogen smärta
Ex. vid depressionSmärta orsakad av psykisk sjukdom
Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas
Sida 15
Smärta av okänd orsak
Ingen bakomliggande orsak kan hittasSvårbehandlad
Icke-farmakologisk terapi viktig
Ibland hjälp av läkemedelsbehandling
Sida 16
Smärtstillande medel
Centralt verkande medel
Sida 17
Bild: Hasse Nilsson
Perifert verkande
medel
Smärtstillande medel
MorfinMorfin
Sida 18
LokalanestetikaLokalanestetikaMorfinMorfin
ASA, NSAIDASA, NSAID
Fosfolipider
Arachidonsyra (AA)
FOSFOLIPAS A2FOSFOLIPAS A2
Arachidonsyrakaskaden
NSAID / ASANSAID / ASA
Sida 19
Prostaglandiner (PG)Tromboxaner
Leukotriener (LT)fria radikaler
ParacetamolParacetamol
CYKLOOXYGENAS (COX)CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENASLIPOOXYGENAS
NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider
BEHANDLINGSTRAPPA
NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID
NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider
Paracetamol
Analgetisk och antipyretisk effekt
Svag antiinflammatorisk effekt
Få biverkningar vid terapeutiska doser
Risker vid överdosering
Doseras normalt 1 g x 4
Sida 21
Acetylsalicylsyra – ASA
Analgetisk och antipyretisk effekt
Antiinflammatorisk effekt
Förlänger blödningstiden
Biverkningar/överkänslighet
Sida 22
COX-hämmare
COX 2
- hjärna- njurar- fortplantningssystem
COX 2
- hjärna- njurar- fortplantningssystem
COX 1
- njurar- mage/tarm- trombocyter
COX 1
- njurar- mage/tarm- trombocyter
Sida 23
Stora mängder bildas vid inflammation
Stora mängder bildas vid inflammation
Oskar 78 år
Oskar behandlas med diuretika, Furix 40 mg x 2.
Vid senaste återbesöket var han hjärtmässigt stabil, men klagade över vilovärk från höger artroshöft. Han fick då Brufen 600 mg, 1 x 3.
Efter två veckor kommer Oskar in med andnöd och bensvullnad.
Sida 24
och bensvullnad.
Effekter och biverkningar av COX-hämmare
Minskad inflammatorisk smärta
Vätskeretention
Magbiverkningar
Ökad blödningstid
Bronksammandragning
Förvirring hos äldre
Sida 25
Påverkan på livmoder
COX-hämmare
Exempel
Ipren ibuprofenVoltaren diklofenakNaproxen naproxen
Ipren ibuprofenVoltaren diklofenakNaproxen naproxen
Mobic meloxikamRelifex nabumetonCelebra celecoxib
Mobic meloxikamRelifex nabumetonCelebra celecoxib
Sida 26
Naproxen naproxenConfortid indometacinOrudis ketoprofen
Naproxen naproxenConfortid indometacinOrudis ketoprofen
Celebra celecoxibCelebra celecoxib
Topikal behandling med NSAID
Ketoprofen Orudis, Siduro, Zon gel, Ketoflex
Ibuprofen Ibumetin, Ipren gel
Diklofenak Voltaren gel, Flector plåster, Eeze spray
Betydligt lägre plasmakoncentration med lokal behandling
Högre koncentration i menisk och brosk jämfört med per oral behandling
Sida 27
Högre koncentration i menisk och brosk jämfört med per oral behandling
Obs! Försiktighet med solen
Översikt – smärtlindrande geler/plåster/spray
Preparat Substans Ålder Dosering
Zon (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar
Orudis (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar
Siduro (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar
Ketoflex Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar
Sida 28
Voltaren (gel) Diklofenak 16 1x3-4 – max 14 dagar
Flector (plåster) Diklofenak 151x1– max 3 dagar
1x2 – max 14 dagar
Eeze (spray) Diklofenak 16 4-5x3 – max 14 dagar
Ibumetin (gel) Ibuprofen 16 1x3 – max 7 dagar
Ipren (gel) Ibuprofen 16 1x3 – max 7 dagar
Glukokortikoider
Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling
Lokalt för injektion direkt i led
Sida 29
Glukosamin
Ex. Artrox och Glucosine
Symtomlindring vid lätt till måttlig artros
Biverkningar
Huvudvärk, dåsighet, dyspepsi, hudutslag
Sida 30
Nivå 1 + starka opioiderNivå 1 + starka opioider
Behandlingstrappa
Nociceptiv smärta
Nivå 3
Sida 31
Nivå 1
Nivå 2
Paracetamol eller NSAIDParacetamol eller NSAID
Nivå 1 + svaga opioiderNivå 1 + svaga opioider
Centralt verkande analgetika
Svaga opioider
Exempel:Dexofen – dextropropoxifen
Svaga opioider
Exempel:Dexofen – dextropropoxifen
Starka opioider
Exempel:Morfin – morfin
Starka opioider
Exempel:Morfin – morfin
Sida 32
Dexofen – dextropropoxifenCitodon – kodeinTiparol – tramadol
Dexofen – dextropropoxifenCitodon – kodeinTiparol – tramadol
Morfin – morfinDurogesic – fentanylOxyContin – oxykodon
Morfin – morfinDurogesic – fentanylOxyContin – oxykodon
Effekter av opioider
Analgesi
Eufori
Sedation
Förvirring
Andningsdepression
Minskad hostreflex
Illamående/kräkning
Pupillkonstriktion
Förstoppning
HistaminfrisättningTolerans, beroende
Sida 33
Dextropropoxifen
Ex. Dexofen, Doloxene
Biverkningar: Yrsel
Sedation
Illamående
Sida 34
Illamående
Observera!Extrem halveringstid – lång och varierande
Risk för andningsdepression
Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa
Dextropropoxifen
Interindividuella skillnader i effekt
Smalt terapeutiskt intervall
Risk för oavsiktlig överdosering
Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos
Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol
Sida 35
Farmakokinetik
Terapeutisktfönster
Konc.
Css
Cmax
Sida 36
Tid
Css
Cmin
Samma farmakokinetiska egenskaper
Ingående halter bör ha effekt var för sig
1
2
Vad kännetecknar ett bra kombinations-analgetikum?
Sida 37
Olika verkningsmekanism
Högst två komponenter
3
4
Kodein
Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex
BiverkningarFörstoppning
Dåsighet
Illamående
Sida 38
Illamående
Gallvägsdyskinesi
Beroende och tolerans
Tramadol
Ex. Tiparol, Nobligan
Svag opioideffekt
Effekt på noradrenalin och serotonin
Dosberoende
Kombination med paracetamol ger bättre effekt
Sida 39
Kombination med paracetamol ger bättre effekt
Tramadol
BiverkningarIllamående och yrsel (>10%)
Pyskiska och neurologiska biverkningar rapporterade
Dosberoende
Interaktioner Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI
Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI, TCA
Centralt dämpande medel/alkohol
Warfarin
Sida 40
Warfarin
Exempel på starka opioider
Morfin Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen
Ketobemidon Ketogan Novum, Ketogan
Fentanyl Durogesic, Actiq
Oxykodon OxyNorm, OxyContin
Hydromorfon Palladon
Sida 41
Morfin
PeroraltUpptitrering av dos med tabletter
Underhållsbehandling med depotpreparat
Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen
Parenteralt
Sida 42
ParenteraltDosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling
4
5
6
Kon
cent
ratio
n (m
g/L)
IV
Farmakokinetik
Peroral administrering eftersträvas
Sida 43
0
1
2
3
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
105
110
115
120
Tid (h)
Kon
cent
ratio
n (m
g/L)
IVPO
Behandling av neuropatisk smärta
TENS
Lokalbehandling lidokain+prilokain – EMLAcapsaicin – Capsina
Antidepressiva amitriptylin – Ex Tryptizolklomipramin – Ex Anafranilduloxetin – Cymbalta
Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretol
Sida 44
Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretolgabapentin – Ex Neurontinpregabalin – Lyrica
Utvärdera behandlingen kontinuerligt!Utvärdera behandlingen kontinuerligt!
Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta
Ex. Saroten, KlomipraminLägre doser än vid behandling av depression
Äldre särskilt känsliga för biverkningarex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention
Sida 45
Antiepileptika vid neuropatisk smärta
Läkemedel Smärtindikation Kommentar
karbamazepin Trigeminusneuralgi Interaktion med dextropropoxifen
Långsam dosupptrappning
gabapentin Postherpetisk neuralgi Ev. dosreduktion hos
Långsam dosupptrappning
Sida 46
Ev. dosreduktion hos äldre
Smärta vid diabetes-neuropati
dosupptrappning
Inte förstahandsmedel
pregabalin Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion
Dosupptrappning
Övning – Interaktioner
Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel.
DexofenDexofen BrufenBrufenNobliganNobligan CitodonCitodon ArtroxArtrox
Sida 47
Waran SeroxatHaldol LitiumAnafranil Tegretol
Waran
Waran SeroxatHaldol LitiumAnafranil Tegretol
Waran
Övning – Interaktioner, facit
Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel?
Tegretol WaranAnafranil Waran
DexofenDexofen BrufenBrufenNobliganNobligan CitodonCitodon ArtroxArtrox
Sida 48
Tegretol Waran
Haldol
Anafranil
Litium
Waran
Seroxat
Att tänka på ...
Smärta är alltid subjektiv Vilken typ av smärta är det?
Läkemedel och dosering anpassas efter patienten
Smärta är alltid subjektiv Vilken typ av smärta är det?
Läkemedel och dosering anpassas efter patienten
Sida 49
Läkemedel och dosering anpassas efter patienten och smärtans intensitetUtvärdera kontinuerligt
Läkemedel och dosering anpassas efter patienten och smärtans intensitetUtvärdera kontinuerligt