ASMA

DEFINISI

keadaan inflamasi kronik dengan penyempitan saluran pernapasan yang reversibel (WHO 2002)

Mengi berulang &/ batuk persisten dgn karakteristik sbb: (IDAI)

timbul secara episodik Cenderung pada malam/dini hari (nokturnal) Musiman Stlh aktivitas fisik Riw asma/atopi pada keluarga

ANATOMI ALAT NAPASANATOMI ALAT NAPAS Saluran napas bagian atas :

Hidung Faring- laring

Saluran napas bagian bawah : Trakea Bronkus Paru

50-80% asma anak disertai dengan rhinitis

20% dari pada rinitis menderita juga asma

ETIOLOGY, RISK FACTOR AND TRIGGERS

Harrison’s Principle of Medicine17th ed Vol II

PATHOGENESIS

Harrison’s Principle of Medicine17th ed Vol II

PATHOGENESIS

Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease8th ed Volume II

KOMPONEN ASMA

Barnes PJ

AsthmaNormal

GEJALA

Gejala awal berupa :

batuk terutama pada malam atau dini hari sesak napas napas berbunyi (mengi) yang terdengar jika

pasien menghembuskan napasnya rasa berat di dada dahak sulit keluar.

Gejala yang berat adalah keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa:

Serangan batuk yang hebat Sesak napas yang berat dan tersengal-sengal Sianosis (kulit kebiruan, yang dimulai dari sekitar

mulut) Sulit tidur dan posisi tidur yang nyaman adalah

dalam keadaan duduk Kesadaran menurun

DIAGNOSIS

1. Spirometri Mesin yang dapat mengukur kapasitas vital paksa (KVP), vital capacity (VC) volume ekspirasi paksa detik pertama

(VEP1)/forced expiratory vol in 1 second (FEV1)- Sumbatan jalan napas diketahui dari nilai

VEP1 < 80% nilai prediksi atau rasio VEP1/KVP <75%.

- dapat mengetahui reversibiliti asma, yaitu adanya perbaikan VEP1 > 15 % scara spontan/ inhalasi bronkodilator/bronkodilator oral 10-14 hari/kortikosteroid (inhalasi/oral) 2 minggu.

2.Peak Expiratory Flow Meter (PEF)alat yang paling sederhana untuk memeriksa gangguan

sumbatan jalan napas, yang relatif sangat murah, mudah dibawa. fungsi paru yang dapat diukur adalah arus puncak ekspirasi (APE).

- Sumbatan jalan napas diketahui dari nilai APE < 80% nilai prediksi

- Dapat memeriksa reversibiliti, yang ditandai dengan perbaikan nilai APE > 15 % setelah inhalasi bronkodilator/pemberian bronkodilator oral 10-14 hari,/pemberian kortikosteroid (inhalasi/oral) 2 minggu

PNAA 2004 MEMBAGI ASMA MENJADI 3 DERAJAT:Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru

Asma episodik jarang(asma ringan)

Asma episodik sering(asma sedang)

Asma persisten(asma berat)

Frekuensi serangan <1x/bln >1x/bln Sering

Lama serangan <1 minggu ≥1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi

Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pmrx fisik di luar serangan

Normal (tdk ditemukan kelainan)

Mungkin terganggu(ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

Obat pengendali (anti inflamasi)

Tidak perlu Perlu Perlu

Uji faal paru (di luar serangan)

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60%Variabilitas 20-30%

Variabilitas faal paru (bl ada serangan

Variabilitas>15% Variabilitas >30% Variabilitas >50%

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter klinis, fx paru, laboratorium

Ringan Sedang Berat

Tanpa ancaman henti nafas

Ancaman henti napas

Sesak Berjalan:Bayi menangis keras

BerbicaraBayi: tangis pendek dan lemah disertai kesulitan makan/menyusu

IstirahatBayi: bayi tidak mau makan/minum

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin irritable Biasanya iritable Biasanya irritable Kebingungan

Sianosis - - ada nyata

Wheezing Sedang sering hanya pd ekspirasi

Nyaring, sepanjang ekspirasi ± inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tnp stetoskop

Sulit/ tidak terdengar

Penggunaan otot bantu respiratorik

Biasanya tdk Biasanya ya Ya Gerakan paradoks torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Dangkal/hilang

Frekuensi napas Takipnoe Takipnoe Takipnoe Bradipnoe

Pedoman nilai baku frekuensi napas pd anak sadar :Usia Frekuensi napas normal<2bln <60/mnt2-12 bln <50/mnt1-5 thn <40/mnt6-8 thn <30/mnt

Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pd anak:usia Frekunsi nadi/mnt2-12 bln <160/mnt1-2 thn <120/mnt3-8 thn <110/mnt

Pulsus paradoksus(pmrxnya tdk praktis)

Tidak ada<10 mmHg

Ada10-20 mmHg

Ada >20 mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot respiratorik

PEFR atau FEV1-Pra bronkodilator- Pasca bronkodilator

(% nilai dugaan/> 60%> 80%

(% nilai terbaik)40-60%60-80%

< 40%< 60%Repons<2 jam

SaO2% > 95% 91-95% ≤ 90%

PaO2 Normal (biasanya tidak perlu diperiksa

> 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA :

1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma 2. Mencegah eksaserbasi akut 3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru

seoptimal mungkin 4. Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise 5. Menghindari efek samping obat 6. Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara

(airflow limitation) ireversibel 7. Mencegah kematian karena asma

ALUR TATA LAKSANA SERANGAN ASMA PD ANAKKlinik/IGD

Tata laksana awal-Nebulisasi β2 agonis 1-3x selang 20 menit-Nebulisasi ketiga + antikolinergik-Bila serangan berat, nebulisasi β2 agonis+antikolinergik

Serangan asma ringan(nebulisasi 1x, respon baik)-Observasi 1 jam-Bila efek bertahan, boleh pulang-Bila gejala timbul lagi, perlakukan sebagai serangan sedang

Serangan sedang(nebulisasi 2-3x, respon partial)-Berikan oksigen-Nilai kembali derajat serangan, bila sesuai dgn serangan sedang, observasi diruang rawat sehari-Berikan steroid oral-Pasang jalur parenteral

Serangan berat (nebulisasi 3x, respon buruk)-Sjk awal berikan oksigen saat/ diluar nebulisasi-Pasang jalur parenteral- steroid IV- nilai ulang klinisnya, bl sesuai dgn serangan berat, rawat di Ruang rawat inap- Foto Ro toraks

Boleh pulang-Bekali obat β2 agonis (hirupan/oral)-Bl infeksi virus sbg pencetus, dpt diberi steroid oral (3-5 hari)-Dlm 24-48 jam kontrol ke klinik - rawat jalan u/ reevaluasi

Ruang rawat sehari/observasi-Oksigen teruskan-Steroid oral dianjurkan-Nebulisasi tiap 2 jam-Bl dlm 12 jam perbaikan klinis-Stabil boleh pulang- bl 12 jam klinis tetap blm Membaik , alih rawat ke ruang rawat inap

Ruang rawat inap-Oksigen teruskan-Atasi dehidrasi dan asidosis bila ada-Steroid IV tiap 6-8 jam-Nebulisasi tiap 1-2 jam-Aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan-Bila membaik dlm 4-6x nebulissi interval jd 4-6 jam-Bila dlm 24 jam perbaikanklinis stabil, boleh pulang-Bl dgn steroid & aminofilin parenteral tdk membaik, bahkan timbul ancaman henti napasAlih rawat ke ruang rawat intensif

Catatan :1. Bila menurut penilaian serangan berat, nebulizer cukup 1x langsung dgn β2 agonis + ntikolinergik2. Bila tidak ada alatnya, nebulisasi dpt diganti dgn adrenalin subkutan 0,01 ml/kg/kali

maksimal 0,3 ml/kali3. Untuk serangan sedang dn terutama berat, oksigen 2-4 L/mnt

diberikan sjk awal, termasuk saat nebulisasi

NILAI DERAJAT SERANGAN

TATALAKSANA ASMA

SERANGAN ASMA RINGAN Jika dengan 1x nebulisasi respon baik Observasi 1 – 2 jam respon bertahan pasien

dipulangkan + obat --agonis (hirupan atau oral tiap 4 – 6 jam

Jika pencetus serangan adalah infeksi virus di+ steroid oral jangka pendek (3-5 hari)

Anjurkan ps kontrol dalam waktu 24 – 48 jam evaluasi tatalaksana

Jika setelah observasi 2 jam, gejala timbul kembali serangan asma sedang

SERANGAN ASMA SEDANG Jika dengan pemberian 2-3x nebulisasi

respon parsial Inhalasi langsung dengan -2-agonis dan

ipratropium bromide(antikolinergik) Kortikostreroid sistemik

(oral)metilprednisolon 0,5 – 1 mg/kgBB/hari selama 3 – 5 hari

TATALAKSANA ASMA

SERANGAN ASMA BERAT Pemberian nebulisasi 3x berturut-turut

tidak ada respon rawat inap Nebulisasi dengan -2-agonis dan

antikolinergik. O2 2 – 4L/menitd diberikan sejak awal Pasang jalur parentral dan foto toraks Jika ada tenda dan gejala henti napas

rawat ICU foto toraks segera : deteksi komplikasi pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum

TATALAKSANA ASMA

TERAPI MEDIKAMENTOSA

1. Bronkodilator SABA : Epinefrin/Adrenalin & -2-agonis selektif Metyl xantine

2. Antikolinergik Ipratropium bromida

3. Kortikostreroid4. Obat lain

Magnesium sulfat Mukolitik

SABA Mekanisme kerja : Stimulasi terhadap reseptor-

reseptor --adrenergik menyebabkan perubahan ATP cyclic-AMP : menyebabkan bronkodilatasi.

Epinefrin/Adrenalin• Tidak direkomenddasikan lagi, kecuali tidak ada -2-agonis selektif

• Diberikan jika ada reaksi anafilaksis atau angioedema

• Dosis subkutan : 0,01 ml/kgBB (max. 0,3 ml), dapat diberikan 3x, selang waktu 20 menit

• Mula kerja subkutan : 5-15menit; efek puncak : 30-120menit; durasi efek : 2-3jam.

• ES : sakt kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, hipertensi

• Aerosol (–) menguntungkan efek 1-1,5jam. ES : jantung & CNS

-2-AGONIS SELEKTIFSalbutamol Terbutalin Fenoterol

• Dosis oral : 0,1-0,15 mg/kgBB/kali tiap 6 jam

• Dosis oral : 0,05-0,1 mg/kgBB/kali tiap 6 jam

• Dosis oral : 0,1mg/kgBB/x tiap 6 jam

• Pemerian secara oral memberikan efek bronkodilatasi setelah 30 menit. • Efek puncak dicapai dalam 10 menit.

• Lama kerja 5 jam

• Dosis subkutan : 10-20 mcg/kgBB/kali

• Dosis subkutan : 5-10 mcg/kgBB/kali

• Dosis nebuliser : 0,1-0,15 mg/kgBB (max 5g/kali) interval 20 menit

• Dosis nebuliser : 2,5 mg atau 1 respules/nebulisasi

• Dosis IV : 0,2 mcg/kgBB/menit dinaikkan 0,1mcg/kg tiap 15 menit (max. 4mcg/kgBB/menit)

• Dosis IV : 10 mcg/kgBB infus 10 menit, dilanjutkan 0,1-4mcg/kgBB/jam infus kontinu

ES : tremor otot skeletal, sakit kepala, agitasi, palpitasi, takikardi, ketidakseimbangan ventilasi dan

perfusi

METHYL XANTINE Efek bronkodilatasi = -2-agonis selektif, tetapi karena efek

samping dan batas keamanannya sempit diberikan hanya serangan asma berat yg dengan pemberian kombinasi -2-agonis selektif dan antikolinergik serta steroid kurang/tidak memberikan respon

Konsentrasi obat dalam darah harus dijaga : 10-20mcg/ml efek terapi

Dosis IV inisial : 6-8 mg/kgBB dilarutkan dalam 20 ml dekstrosa 5% atau garam fisiologis, diberikan dalam 20-30 menit.

Jika sudah mendapat aminofilin 12 jam sebelumnya dosis setengah.

Dosis rumatan : 0,5-1 mg/kgBB/jam. Dosis max : 16-20 mg/kgBB/hari

METHYL XANTINE Dosis awal aminofilin sesuai usia :

1 – 6 bulan : 0,5mg/kgBB/jam 6 – 11 bulan : 1,0mg/kgBB/jam 1 – 9 tahun : 1,2 – 1,5mg/kgBB/jam >10 tahun : 0,9mg/kgBB/jam

ES : mual, muntah, sakit kepala Pada konsentrasi obat lebih tinggi : kejag,

takikardi, aritmia

ANTIKOLINERGIK

Diberikan kombinasi dengan -2-agonis selektif

Dosis : 0,1ml/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam. ES : mulut kering

KORTIKOSTEROID

KS sistemik mempercepat perbaikan serangan asma, ≠ asma ringan.

KS sistemik terutama diberikan pada keadaan : Terapi inisal inhalasi -2-agonis kerja cepat gagal

mencapai perbaikan yang cukup lama Serangan asma tetap terjadi meskipun pasien

telah menggunakan KS hirupan sebagan controller Serangan ringan yang mempunyai riwayat

serangan berat sebeumnya. Efek : mencegah progresivitas asma,

mengurangi gejala, memperbaiki fungsi paru, memperbaiki respon bronkodilatasi yang ditimbulkan -2-agonis.

KORTIKOSTEROID

KS IV pilihan I : metilprednisolin mampu penetrasi ke jaringan paru lebih baik, efek antiinflamasi yang lebih besar, efek mineralokortikoid minimal.

Dosis Metilprednisolon IV : 1mg/kgBB, tiap 4-6 jam Hidrokortison IV : 4 mg/kgBB, tiap 4-6jam Deksametason IV : ½-1 mg/kgBB 1 mg/kgBB,

tiap 6-8 jam.

TATALAKSANA JANGKA PANJANGAsma episodik jarang• Hanya butuh obat pereda (-2-agonis dan teofilin)• ≠ obat pengendali• Jika pemakaian -2-agonis >3x/minggu atau serangan

sedang/berat muncul >1x/bulan tatalaksana asma episodik sering

Asma episodik sering• Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah:

Usia <12 tahun : Budesonide 100-200 µg (flutikasone 50-100 µg)

Usia >12 tahun : Budesonide 200-400 µg (flutikasone 100-200 µg)

• Evaluasi 6-8 minggu (klinis & uji fungsi paru) max 8-12 minggu : Respon buruk : ↑ bertahap dosis steroid hirupan dengan

dosis menengah sampai 400 µg Rspon baik : dosis steroid hirupan, jika perlu hentikan

Asma persisten Terdapat 2 alternatif :

Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan salah satu obat yaitu : LABA : prokaterol, bambuterol, salmeterol TSR (teophilline slow release) ALTR (anti leucotrien receptor) : zafirlukas, montelukas

↑ dosis steroid hirupan menjadi dosis medium: Usia <12 tahun : Budesonide 200-400 µg

(flutikasone 100-200 µg) Usia >12 tahun : Budesonide 400-600 µg

(flutikasone 200-300 µg Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu

(maksimal 8-12minggu)

TATALAKSANA JANGKA PANJANG

Jika masih terdapat gejala/serangan asma, maka langkah selanjutnya memakai salah 1 dari 2 alternatif : Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah

satu obat : LABA, TSR, ALTR ↑ dosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi : Usia <12 tahun : Budesonide > 400 µg/hr (flutikasone >200

µg/hr) Usia >12 tahun : Budesonide > 600 µg /hr(flutikasone >300

µg/hr) Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu (maks. 8-

12minggu) Jika dosis hirupan telah mencapai >800 µg/hr, namun

respon tetap buruk, maka dipakai cara pengobatan terakhir : steroid oral

TATALAKSANA JANGKA PANJANG

ASMA DIKATAKAN TERKONTROL BILA

1. Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam

2. Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise

3. Kebutuhan bronkodilator (agonis β2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan)

4. Variasi harian APE kurang dari 20 % 5. Nilai APE normal atau mendekati normal 6. Efek samping obat minimal (tidak ada) 7. Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat