Upload
risti-graharti
View
123
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. Sun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 th
Suku Bangsa : Lampung
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bukit Kemuning, Lampung Utara
Masuk : 27 Januari 2014
Pemeriksaan : 29 Januari 2014
Keluhan
Utama
Nyeri perut sejak 3 bulan
SMRS, semakin memberat
1 minggu SMRS
Tambahan
• Demam tinggi
• kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
•Sejak 3 bulan SMRS, memberat 1 mg SMRS
•Disertai mual dan perut terasa penuh•BAB pasien berwarna hitam, konsistensi
keras, terdapat lendir bening
Nyeri perut
•Demam dirasakan 1 bulan SMRS, terus menerus, turun bila minum obat
•Disertai menggigil dan berkeringat banyak
Demam tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
•Sejak 1 bulan SMRS•Awal terlihat di mata, lalau menyebar
ke kulit, samapi telapak tangan dan kaki
•Riwayat kontak dengan penyakit kuning sebelumnya tidak ada
•BAK pasien berwarana seperti the sejak 1 mg SMRS, tidak terasa nyeri saat BAK
Kuning
•Pasien sempat dirawat di puskesmas selama 1 hari, lali pulang dan dirawat di rumah selama 2 hari.
•Dibawa ke RS kotabumi, tidak dijelaskan sakit apa, lalu dirujuk ke RSAM
Perawatan
•Kencing manis dan darah tinggi (-)•malaria
RPD
•Merokok 1 bungkus / hariKebiasaan Terdahulu
•Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat sakit seperti ini
RPK
•Tidak adaR. Operasi
Pemeriksaan Fisik• Status Present• Keadaan umum: Tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Tekanan Darah : 110/60 mmHg• Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat, isi
tegangan cukup• Pernafasan : 20 x/menit, pernapasan normal• Suhu : 38,7 ˚C, febris• Berat Badan : 65 kg• Tinggi badan : 165 cm
Head and Neck
Bulat simetris
Hitam, ikal, tidak mudah dicabut, tumbuh rata
Simetris, liang lapang, membran timpani intake, serumen (-).
Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum deviasi (-),sekret (-), mukosa tidak hiperemis.
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-).
Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik +/+
Head and Neck
Bentuk : Simetris, distensi vena (-)Trakea : Di tengahKGB : Tidak teraba membesarJVP : Tidak meningkat (5 + 1 cm H2O)
Thorax
Paru:normal
Inpeksi : Pergerakan hemitoraks kanan-kiri normal, simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+ wheezing-/-, ronkhi -/-
Thorax
Jantung :normal
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis midclavicula
sinistra Perkusi :Batas atas : ICS III garis parasternal sinistra Batas kanan : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri : ICS V garis midklavikula sinistra 11 cm dari midsternum
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, simetris, benjolan (-).
Hepatomegali 5 cm di bawah arcus costae
Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas.
Timpani-redup, shifting dullness (+).
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Oedem -/-, sianosis -/-, akral dingin -/-, ikterik +/+Inferior : Oedem +/+, sianosis -/-, akral dingin -/-, ikterik +/+
Pemeriksaan Penunjang24.1.2014 28.1.2014 Nilai Normal
Hematologi
Hb (gr%)
Leukosit (/ul)
Basofil (%)
Eosinofil (%)
Batang (%)
Segmen (%)
Limfosit (%)
Monosit (%)
Trombosit (/mm3)
LED (mm/jam)
6,6
9.300
-
-
-
-
-
-
264.000
-
10,6
14900
0
0
0
87
3
10
358.000
69
13,5-18 gr/dl
4500-10.700/ml
0-1 %
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
150.000-400.000 /uL
0-10 mm/jam
Pemeriksaan Penunjang24.1.2014 28.1.2014 Nilai Normal
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
2’
11’
-
-
1-7’
9-15’
Kimia Darah
Bil total
Bil direk
Bil indirek
SGOT (U/L)
SGPT (U/L)
Ureum (mg/dl)
Creatinine (mg/dl)
Gamma GT
17,9
15,6
2,3
36
30
57
1,2
21
0,2-1 mg/dl
0-0,25 mg/dl
0,1-0,8 mg/dl
6-30 u/l
6-45 u/l
10-40 mg/dl
0,7-1,3 mg/dl
8-38 u/l
Pemeriksaan Penunjang
24.1.2014 28.1.2014 Nilai Normal
Total protein
Albumin
Globulin
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium
Klorida
Imunologi dan Serologi
HbsAg
4,5
2,2
2,3
101
136
3,2
8,1
102
+
6-8,5 gr/dl
3,5-5gr/dl
2,3-3,5 gr/dl
70-200 mg/dl
135-150 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
8,8-10,5 mg/dl
98-110 mmol/l
Diagnosis Kerja dan Banding
Diagnosis kerja:• Hepatitis virus akut B
Diagnosis banding :• Suspek Hepatoma e.c. HBV• Suspek Batu saluran empedu• Suspek Tumor caput pancreas
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia ad bonam
Terapi
• Non Medikamentosa– Bedrest– Diet Hati I
• Medikamentosa
– IVFD dextrose 5% gtt XX/menit– Curcuma 3x1 tab– Ranitidin 2x1 ampul (25 mg)– Interferon alfa, 5-10 juta U tiga kali seminggu selama 4-6 bulan– Lamivudine (3TC)
Pemeriksaan Penunjang24.1.2014 28.1.2014 Nilai Normal
Hematologi
Hb (gr%)
Leukosit (/ul)
Basofil (%)
Eosinofil (%)
Batang (%)
Segmen (%)
Limfosit (%)
Monosit (%)
Trombosit (/mm3)
LED (mm/jam)
6,6
9.300
-
-
-
-
-
-
264.000
-
10,6
14900
0
0
0
87
3
10
358.000
69
13,5-18 gr/dl
4500-10.700/ml
0-1 %
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
150.000-400.000 /uL
0-10 mm/jam
Follow UpTanggal Perjalanan Penyakit Terapi
27 Januari
2014
S : nyeri perut, demam, BAB hitam-keras
O : TD = 110/60 mmHg, Hr = 80 x/menit
RR= 20 x/menit, T = 38,7oC, K= CM
KU = TSS, Mata : konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+
Abdomen : Nyeri tekan kuadran atas +,
Hepatomegali 5cm dibawah arcus costae,
shifting dullnes, BU + menurun (4kali/menit)
Ekstremitas : inferior :edema +/+ ikterik +/+
1. Diet Hati I
2. IVFD RL gtt
XX/menit
3. Ceftriaxon
4. Kalnex
5. Gastrofer
6. Vitamin K
7. Vercitin
8. Sistenol
Follow UpTanggal Perjalanan Penyakit Terapi
28 Januari
2014
S : nyeri perut, demam menurun, BAB hitam-
keras
O : TD = 100/70 mmHg, Hr = 82 x/menit
RR= 20 x/menit, T = 37,8oC, K= CM
KU = TSS, Mata : konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+
Abdomen : Nyeri tekan kuadran atas +,
Hepatomegali 5cm dibawah arcus costae,
shifting dullnes, BU + menurun (4kali/menit)
Ekstremitas : inferior :edema +/+ ikterik +/+
1. Diet Hati I
2. IVFD RL gtt
XX/menit
3. Ceftriaxon
4. Kalnex
5. Gastrofer
6. Vitamin K
7. Vercitin
8. Sistenol
Follow UpTanggal Perjalanan Penyakit Terapi
29 Januari
2014
S : nyeri perut, BAB hitam-keras
O : TD = 110/60 mmHg, Hr = 80 x/menit
RR= 20 x/menit, T = 37,2oC, K= CM
KU = TSS, Mata : konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+
Abdomen : Nyeri tekan kuadran atas +,
Hepatomegali 5cm dibawah arcus costae,
shifting dullnes, BU + menurun (4kali/menit)
Ekstremitas : inferior :edema +/+ ikterik +/+
1. Diet Hati I
2. IVFD RL gtt
XX/menit
3. Ceftriaxon
4. Kalnex
5. Gastrofer
6. Vitamin K
7. Vercitin
8. Sistenol
Analisis Kasus
Apakah diagnosis kasus di atas sudah tepat?
Anamnesis
• Nyeri perut 1bln
• BAB hitam, keras, lendir
• BAK teh
• Demam 1bln
• Kuning sampai telapak
kaki
Kelaina Hepar dan
Pankreas
Analisis Kasus
Apakah diagnosis kasus di atas sudah tepat?
Pemeriksaan Fisik
• Ikterik pada sklera
• Ikterik hingga telapak
kaki dan tangan
• Nyeri tekan kuadran
atas abdomen
• hepatomegali
• Hepatitis virus
• Malaria -
• Batu empedu
• Tumor pankreas
Demam 1 bl
Analisis Kasus
Apakah diagnosis kasus di atas sudah tepat?
Pemeriksaan Penunjang
• Bil tot/d/id =
17,9/15,6/2,3
• LED 69
• SGOT/SGPT = 36/30
• Albumin 2,2
• HbsAg +
• Hepatitis Virus B Akut
Analisis Kasus
Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat?
Non Medika mentosa
• Bed Rest
• Diet Hati I
Medika mentosa
• IVFD dextrose 5% gtt
XX/menit• Curcuma 3x1 tab• Ranitidin 2x1 ampul (25
mg)• Interferon alfa, 5-10 juta
U tiga kali seminggu selama 4-6 bulan
• Lamivudine (3TC)
Daftar Pustaka
Bardiman, Syadra. Kumpulan Kuliah Hepatologi, Penyakit Pankreas, dan
Kandung Empedu. Sub Bagian Gastroentero-Hepatologi Bagian Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Hal 476-469.
Budiharso, U. Karsinoma Hati. Dalam : Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 Jilid I.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2010. hlm.691-685
Brunicardi FC et al. Schwartz’s principles of surgery. 8th edition. United
States America : McGraw Hill, 2005.1188-1218.
Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.
Daftar PustakaLesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi
3. Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.2000.380-4.
Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi.
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-
44.
Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of
Surgery. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.