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NODULO PULMONAR SOLITARIODr. Ivn SeplvedaInt. Juan Diego CrdenasINTERNADO CIRUGAImagen radiolgica aumentada de densidadEn general esfricaBordes bien delimitadosRodeada completamente por tejido pulmonarMide menos de 3cm de dimetroLa lesin no debe estar asociada con atelectasia o adenopatas.Comnmente, pesquisados en el contexto de radiografas de trax solicitadas por otro motivo. Radiografas de trax proveen informacin sobre las caractersticas de los mrgenes, densidad, patrn de calcificacin, tamao y tasa de crecimiento de las lesiones.Tomografa computada (TC) gold estndar para la evaluacin de las lesiones nodulares.La importancia del diagnstico oportuno y del correcto enfrentamiento del NPS radica en un diagnstico temprano en caso de que se trate de un carcinoma broncognico.

NPS maligno, resecado -> sobrevida puede ser mayor del 80% a 5 aos. En contraste aEnfermedad maligna avanzada -> la tasa de sobrevida es < 5% a 5 aos.La demora en la reseccin, puede disminuir seriamente las expectativas de vida de estos pacientes.Diagnstico definitivo de NPS estudio imagenolgico.Diagnostico etiologico estudio histolgico (orientar en el tratamiento).ETIOLOGA

40-50% resultan ser malignos.75% corresponden a carcinomas broncognicos. 50-60% restante de los NPS suelen ser lesiones benignas80% son procesos inflamatoriosGranulomas asociados a tuberculosis o enfermedades micticas.

1 GRANULOMAS2 CARCINOMA BRONCOGENICO3 HAMARTOMAS Los tumores metastticos extrapulmonares (10-30%) de los ndulos malignos resecados.Metstasis de carcinomas escamosos de cabeza y cuello, adenocarcinomas de mama, rin, colon, sarcomas y melanomas. Tabla 1: Causas ms frecuentes de ndulos pulmonares solitarios.BenignosMalignos Granulomas Carcinomas broncognicos Tuberculosis Carcinoma epidermoide Brucelosis Adenocarcinoma Hamartomas De clula grande Lipoma, fibromas, adenomas De clula pequea Granulomatosis de Wegener, ndulo reumotoideo,amiloidosis, sarcoidosis Tumor carcinoide Sarcoma pulmonar Quistes broncognicos, infarto pulmonar, Linfomasneumonitis, absceso Metstasis Malformacin arteriovenosa Tiroides Infecciones: Micosis, parasitosis, Embolos spticos,Fiebre, Q. Nocardiosis, Hidatidosis Tumores de cabeza y cuello Mama, tracto gastrointestinal,rin, ovario, sarcomas,melanomas...RIESGO DE MALIGNIDAD.

Lo primero es establecer la existencia de factores clnicos que aumenten la posibilidad de un cncer pulmonar subyacente.La incidencia de cncer pulmonar se incrementa progresivamente a partir de los 40 y hasta los 80 aos de edad.Cncer pulmonar, se incrementa en pacientes fumadores, y es directamente proporcional a la cantidad de consumo de cigarrillos a diario. El dejar de fumar produce una disminucin progresiva de la incidencia de cncer pulmonar, sin embargo, el riesgo de padecer cncer en aquellas personas nunca se igualar al de una persona que nunca ha fumado.El riesgo de cncer aumenta si es que el paciente tiene historia de cncer pulmonar o extrapulmonar, o bien fibrosis pulmonar. Un NPS es poco probable que sea de origen metasttico, en ausencia de un cncer primario conocido.En pacientes con melanoma, sarcoma o cncer testicular, un NPS tiene 2,5 veces ms probabilidad de ser metasttico, que de ser un cncer pulmonar primario.Otros factores clnicos de importancia a determinar son: la exposicin laboral a agentes qumicos como el asbesto, historia de viaje desde y hacia zonas donde la tuberculosis e infecciones micticas (coccidiomicosis e histoplasmosis) son endmica.Tabla N2: Valoracin del riesgo de cncer en pacientes con NPS.VARIABLERIESGO DE CNCERBajoIntermedioElevadoDimetro del ndulo (cm)Menos de 1,5 cm1,5-2,2 cmMayor de 2,2 cmEdad del paciente (aos)Menor de 45Entre 45-60Mayor de 60Categora de fumadorNunca ha fumadoActualmente menosde 20/daActualmente msde 20/daTiempo de cesede fumarMs de 7 aos atrso nunca fumMenos de 7 aosNunca lo ha dejadoMrgenes NPSLisosFestonadosCorona radiadao especuladosCARACTERZACIN DEL NDULO PULMONAR SOLITARIOLocalizacin:Cncer pulmonar es 1,5 veces ms probable en el pulmn derecho.Estudios han mostrado que 70% de los cnceres de pulmn se localizan en los lbulos superiores. (debido a que los ndulos benignos se distribuyen igualmente a travs de los lbulos superiores e inferiores, sta variable no puede ser utilizada como predictor independiente de malignidad).Tamao:En radiografa de trax, un NPS raramente se hace evidente si mide < 9 mm de dimetro.El tamao del NPS no es un predictor fidedigno de benignidadSin embargo los tumores de mayor tamao (cercano a los 3cm de dimetro) tienen una mayor probabilidad de ser malignos. Ms del 90% de los ndulos menores de 2cm. son benignos. El estudio de screening realizado por el Early Lung Cancer Action Project mostr que slo el 8% de las lesiones menores de 1cm de dimetro fueron malignas35.Mrgenes:Existen dos patrones que son relativamente especficos para la deteccin de cncer: Signo de Corona Radiadaque consiste en una extensin lineal muy fina de 4-5 mm hacia fuera del ndulo descrito en imgenes de TC, que se homologa con la apariencia espiculada descrito en la radiografa de trax. La presencia de bordes festoneados se asocia con una probabilidad intermedia de presentar cncer, mientras que los bordes lisos y bien definidos son sugerentes de enfermedad benigna.Patrn de Calcificacin:Los patrones de calcificacin de un NPS que sugieren benignidad son: Calcificacin central (tpico de un granuloma)Concntrica (anillo de calcificacin)LaminarCalcificacin en popcorn (frecuentemente visto en los hamartomas).Los patrones de calcificacin punteados o excntricos, distrficos, irregulares o asimtricos se asocian ms frecuentemente con la presencia de cncer.

Patrn de Crecimiento:Puede estimarse cuando se tienen imgenes previas. El tiempo en que los tumores broncognicos malignos doblan su volumen rara vez es menor a un mes o ms de un ao, sin embargo, algunos tumores pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide pueden tener tiempos de duplicacin mayores de dos aos.

Broncograma areo:El broncograma areo y el bronquiolograma se ven con mayor frecuencia en relacin al carcinoma pulmonar que con ndulos benignos. El bronquiolograma areo puede simular cavidades y es visto en ms del 55% de los carcinomas bronquioloalveolares. Esta apariencia es causada por una reaccin desmoplsica del parnquima pulmonar que rodea el tumor y distorsiona la va area.

Estabilidad de la lesin:Tradicionalmente lesiones estables por dos aos en la radiografa de trax(regla de los dos aos)han sido consideradas como benignas. Sin embargo, carcinomas broncoalveolares y carcinoides pueden permanecer ocasionalmente estables por dos o ms aos9.Hay que tener presente que la regla de los dos aos se bas en estudios iniciales de estabilidad a dos aos del tipo retrospectivo y que en ellos slo se revisaron los casos en los cuales la reseccin fue hecha. En uno de esos estudios10, donde se examinaron 156 NPS y masas pulmonares entre 1-14cm, 26 casos fueron documentados como NPS que no presentaron crecimiento dentro de dos aos, de los cuales 9 resultaron ser malignos. Por lo que la ausencia de un crecimiento apreciable en dos aos tuvo un valor predictivo positivo del 65% para establecer benignidad de las lesiones. Por lo tanto, la regla de los dos aos seguidas con radiografas de trax debe ser usada con cautela.El uso de la estabilidad como indicador de lesiones benignas es til como mtodo de valoracin cuando se cuenta con imgenes de alta resolucin que permiten mediciones exactas del crecimiento del ndulo. La TC de alta resolucin permite mejorar la estimacin del tamao nodular y de sus caractersticas de crecimiento. Una radiografa de trax simple permite detectar cambios en el tamao cuando ste es de 3,0-5,0 mm, en cambio, la TC de alta resolucin permite distinguir cambios de tamao de 0,3 mm. De esta forma, parece razonable el uso de la regla de los dos aos, pero utilizando como mtodo de seguimiento la TC de alta resolucin10.Seguimiento:Aunque la frecuencia ptima de seguimiento no ha sido establecida an porningn estudio. La recomendacin cada tres meses durante el primer ao luego de descubierto el ndulo, y cada seis meses al ao siguiente parece segura, siempre y cuando se utilice como mtodo la TC de alta resolucin3.

MTODOS DIAGNSTICOSLos exmenes complementarios que actualmente nos ayudan a distinguir entre procesos benignos y malignos son: TC densitomtrica, TC con contraste, fibrobron-coscopia, biopsia por aspiracin transtorcica con aguja fina, gammagrafa y tomografa por emisin de positrones (PET).TC Densitomtrica:Consiste en medir los valores de atenuacin del NPS, expresados en unidades Hounsfield, y comparados con un patrn de referencia. En general, las lesiones benignas presentan un mayor grado de atenuacin que las lesiones malignas.En un estudio multicntrico11, en el que se us TC densitomtrica y cuyo punto de corte fue de 264 unidades Hounsfield para clasificar a una lesin como benigna, slo uno de los 66 ndulos identificados como benignos result ser maligno. En otro estudio, en el que se us como punto de corte 185 unidades Hounsfield, se produjo un elevado nmero de falsos negativos.TC con contraste:Por medio de la TC es posible medir el realce de los NPS con contraste, permitiendo diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Ndulos con un realce menor a 15 unidades Hounsfield tienen un 99% de probabilidades de ser benignos, mientras que valores mayores indican una probabilidad de malignidad del 58%. Estos estudios tienen limitaciones en la evaluacin de ndulos menores de 8 mm, lesiones cavitadas o ndulos con necrosis en su interior12,13.En un estudio en el cual el aumento de la atenuacin de la lesin en 20 unidades Hounsfield fue considerado como umbral para la deteccin de lesiones malignas, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica fue de 95-100% y 70-93% respectivamente14.Fibrobroncoscopa:La sensibilidad para detectar lesiones malignas en NPS flucta entre un 20-80%dependiendo del tamao del ndulo, la proximidad al rbol bronquial y la prevalencia de cncer en la poblacin estudiada15. Para ndulos menores de 1,5 cm la sensibilidad es de 10%, y para ndulos de 2,0-3,0 cm de dimetro es de 40-60%16. Cuando la TC revela un bronquio principal comprometido, la sensibilidad de la broncoscopa es del 70%12.Biopsia por Aspiracin Transtorcica con Aguja Fina(PAAF):Identifica malignidad o benignidad en lesiones pulmonares perifricas mayores de 2cm de dimetro con una sensibilidad superior al 95%. Para la deteccin de lesiones malignas, la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo es de 80-95%, 50-88%, 98,6% y 96,6% respectivamente13. Sin embargo, cuando las lesiones son menores de 2 cm de dimetro, la sensibilidad del procedimiento cae a cerca del 60% para la deteccin de lesiones malignas17.En un estudio cooperativo slo el 18% de los ndulos examinados tenan diagnstico especfico de benignidad. El 68% de los ndulos considerados inespecficos mediante la PAAF resultaron ser malignos despus de su extirpacin18. Esta incertidumbre en el diagnstico hace que se cuestione el papel de la PAAF dentro de la estrategia diagnstica del NPS.Las complicaciones del procedimiento son mayores que para la broncoscopa, con una incidencia de neumotrax superior al 30%, pese a que la mayora de las veces el tratamiento no es requerido.

Tomografa por Emisin de Positrones(PET):La ingesta de Fluodeoxiglucosa (F-18) es utilizada para medir el metabolismo de la glucosa en los diferentes tejidos. Su uso para la evaluacin de los NPS se basa en que la mayora de los tumores pulmonares tienen una captacin aumentada de F-18 comparada con los tejidos normales. El PET ha demostrado tener una sensibilidad del 95%, una especificidad del 80%, un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 89%19,20,21.La tcnica est exenta de complicaciones, pero las lesiones inflamatorias agudas pueden ocasionar falsos positivos22. Los falsos negativos se asocian ms frecuentemente con la presencia de carcinoma bronquioalveolar, carcinoides y tumores menores de 1 cm de dimetro23,24.El PET adems puede proporcionarnos informacin sobre la etapificacin del proceso. Por ejemplo, la sensibilidad y especificidad de la TC para detectar compromiso linfonodal mediastnico es de 55-88% y 76-85% respectivamente25, en cambio la sensibilidad y especificidad del PET para detectar linfonodos mediastnicos anormales es de 94 y 82% respectivamente. La estadificacin mejora an ms cuando se asocia el PET con la TC, especialmente en casos en que hay afectacin ganglionar, y adems aumenta la identificacin de enfermedad en estadio IV no detectada26.En un estudio prospectivo, el diagnstico de la TC fue del 64%, el del PET fue de 88% y el del PET combinado con la TC fue del 96%27.Pese a todo lo dicho anteriormente, la tcnica es cara y de aplicacin limitada por el escaso nmero de centros que cuentan con medios para realizarla. Cuando sea posible disponer de radiofrmacos ms especficos y se corrijan las limitaciones citadas, con toda probabilidad ser una tcnica no invasiva determinante para el diagnstico y la estadificacin de las enfermedades malignas.Gamagrafa:La gammagrafa con 99mTc28posee una sensibilidad del 96% y una especificidad del 73% para la deteccin de malignidad de un NPS. La gammagrafa con P-829 podra proporcionar mejores resultados incluso que el PET29. Estas investigaciones son prometedoras, sin embargo, es preciso acumular mayor experiencia para establecer su verdadero alcance en el futuro.

ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICAEl dimetro menor sobre el que puede hacerse el diagnstico de NPS en una radiografa convencional es de alrededor de 9 mm, en cambio la TC de alta resolucin permite pesquisar lesiones de menor dimetro que 9 mm, y adems puede proporcionar 10 a 20 veces ms detalle que una radiografa convencional. Es importante considerar, en relacin con lo anteriormente expresado, que entre el 16 y 20% de los pacientes con cnceres de pulmn de clulas no pequeas que se resecan y cuyo tamao es igual o menor de 2 cm, ya presentan metstasis en linfonodos mediastnicos, con supervivencias a los 5 aos que no superan el 30%. Por otro lado, la supervivencia a 5 aos de los pacientes con tumores resecadosmenores de 2cm en estadio I puede llegar a ser de hasta un 83%30. Esto indica que la demora en la reseccin puede disminuir seriamente las expectativas de vida en caso de que se trate de pacientes con lesiones de naturaleza maligna, para los cuales la sospecha clnica es de vital importancia para su deteccin oportuna.A lo largo del tiempo se han propuesto diversas estrategias diagnstico-teraputicas para abordar el NPS. Algunos autores proponen esperar y observar el crecimiento del ndulo con controles radiolgicos en pacientes con bajo riesgo de malignidad. Otros sealan que un NPS debe de ser biopsiado para determinar si es candidato a ciruga. Por ltimo, varios grupos aconsejan la ciruga como primera opcin, a menos que haya una fuerte sospecha de benignidad31.Para poder establecer la mejor estrategia diagnstico-teraputica, costo-efectiva para un NPS, es necesario conocer primero la probabilidad de malignidad de la lesin. Los datos concernientes con los factores de riesgo que permiten definir la probabilidad de malignidad de la lesin han sido revisados en varios estudios, y recientemente corroborados en uno multivariado, en que se incorpor: la edad, status de consumo de cigarrillo, la presencia de historia de cncer, el dimetro del ndulo, la presencia de espiculacin del NPS y la localizacin de l en el pulmn. Los datos se muestran en latabla N28,32-34.

No existen guas completamente basadas en la evidencia para el enfrentamiento del NPS. El American College of Radiology ha publicado criterios para la eleccin del examen ms apropiado en distintas circunstancias luego del hallazgo de un NPS en una radiografa de trax convencional. Estos criterios fueron establecidosmediante la evidencia disponible y segn la opinin de expertos (Tabla 3)34. Las lesiones son categorizadas de acuerdo a si son mayores o menores de 1cm de dimetro y de acuerdo al nivel de sospecha clnica de cncer (bajo, moderado o alto).Los investigadores de la Early Lung Cancer Action Proyect reportaron el valor de la TC para la deteccin de cncer pulmonar35. En 1000 pacientes de alto riesgo que fueron sometidos a screening, en 233 (23%) se encontr NPS no calcificados, de los cuales 27 (12%) resultaron ser malignos. Muchas de esas lesiones fueron menores de 1cm de dimetro. En el estudio se utiliz la siguiente estrategia: biopsia por aspiracin transtorcica con aguja fina para las lesiones ms sospechosas y para lesiones mayores de 1cm. Se utiliz seguimiento con TC cada tres meses en caso de lesiones ms pequeas. La biopsia fue efectuada slo en una lesin benigna, mientras que biopsia y reseccin fue realizada en 27 ndulos malignos. Sobre la base de los resultados obtenidos, parece razonable proponer la estrategia de observacin cuidadosa con TC de alta resolucin en pacientes con ndulos pequeos (menores de 1cm de dimetro) y el uso de de biopsia por aspiracin transtorcica con aguja fina para lesiones mayores de 1cm de dimetro y para aquellas de morfologa sospechosa de malignidad en pacientes con alto riesgo de padecer cncer pulmonar32,36-39.

Tabla 3: Recomendaciones del American College of Radiology para evaluar un NPS.Nivel de sospechaclnicaTamao del ndulo en radiografa de traxMenos de 1cmMayor de 1cmBajoEvaluacin inicial SeguimientoModerado a Alto

TC de alta resolucinTC de alta resolucinPAAF

TC de alta resolucin o PAAFTC de alta resolucin o PAAFTC de alta resolucin con contrasteTORACOTOMA Y TORACOSCOPA VIDEO ASISTIDALa gran mayora de los NPS son resecables. El procedimiento debe realizarse a travs de una lobectoma, la que se asocia con una mortalidad intraoperatoria del 3-7%; o bien a travs de la reseccin del ndulo solamente, la que se asocia con una mortalidad intraoperatoria menor al 1%40,41.El procedimiento puede realizarse por toracoscopa video asistida o bien por medio de toracotoma convencional, sta ltima, sin embargo tiene una mayor morbilidad.La toracoscopia video asistida ha introducido grandes expectativas en el abordaje diagnstico del NPS42. La reseccin-biopsia de la lesin tiene la ventaja, frente a otros mtodos diagnsticos menos invasivos, de que la sensibilidad y la especificidad son prcticamente del 100%. Adems, la tcnica est casi exenta de mortalidad y tiene escasa morbilidad. El procedimiento tiene la ventaja adicional de ofrecer una estancia hospitalaria de menor cuanta que en el caso de la toracotoma (entre 2 y 5 das)43-44.La toracoscopa video asistida tradicional-mente est indicada en ndulos localizados en el tercio perifrico del pulmn, en pacientes con moderado o bajo riesgo de malignidad, en los que se aconseja no demorar el diagnstico. En el caso de que se confirme la existencia de un cncer de pulmn habr que programar la reseccin pulmonar ampliada (lobectoma, neumonectoma con linfadenectoma) por toracotoma. En casos de cncer, la toracoscopa video asistida est indicada en pacientes funcionalmente limitados a los que no es posible realizar una reseccin mayor. Es preciso sealar que las resecciones limitadas no son aconsejables por el alto grado de recidivas locales y la disminucin significativa de la supervivencia47,48.La toracotoma convencional posee el mismo rendimiento que la toracoscopia video asistida45,49. Sin embargo, an con el empleo de toracotomas limitadas, la morbilidad y la estancia hospitalaria son mayores. La nica ventaja del procedimiento estriba en la posibilidad de realizar resecciones mayores acompaadas de linfadenectoma en el caso de confirmacin de malignidad del NPS en el estudio intraoperatorio. La toracotoma se encuentra indicada en enfermos con riesgo elevado de padecer cncer o en aqullos con alta probabilidad de presentar una metstasis.

CONCLUSINLa problemtica que genera el NPS radica en el hecho de que en los pacientes fumadores y mayores de 35 aos la proporcin de malignidad en ndulos diagnosticados previamente como indeterminados por tcnicas no invasivas, o mnimamente invasivas, puede llegar al 68%. Por otro lado, el 20-30% de todos los carcinomas de pulmn se presentan como NPS44. Del mismo modo, el 40-50% de los NPS identificados radiolgicamente son lesiones malignas, la mayor parte carcinomas primitivos de pulmn. Es decir, mientras no se demuestre lo contrario, resulta aconsejable considerar maligno todo NPS en pacientes de riesgo. Por tanto, ser necesario tener la certeza de benignidad para evitar la ciruga.La aproximacin diagnstica en un paciente con NPS debiera basarse en una estimacin de la probabilidad de tener cncer, y siguiendo el algoritmo de lafigura N1. De esta forma, cuando la posibilidad de cncer es baja, el ndulo puede ser seguido por medio de TC de alta resolucin cada tres meses el primer ao y cada seis el segundo. En caso de alta sospecha de cncer, la reseccin quirrgica es justificada, idealmente mediante videotoracoscopa. Para aquellos pacientes con riesgo moderado (probabilidad entre 10-60%) evaluaciones adicionales con nuevos exmenes son justificados. Las opciones incluyen PET en casos de lesiones mayores de 1,5 cm, TC con contraste, biopsia por aspiracin transtorcica con aguja fina (en caso de lesiones perifricas) y fibrobroncoscopa.Para pacientes con ndulos indeterminados, puede utilizarse el PET para determinar el riesgo de cncer, si el PET es negativo para cncer, es posible continuar el seguimiento con TC de alta resolucin, si el PET resulta positivo para cncer se justifica la reseccin quirrgica del ndulo.De todas formas cualquiera sea la estrategia utilizada, siempre debe ser evaluada tomando en cuanta tanto los riesgos como los beneficios posibles. Adems nunca hay que dejar de lado la preferencia del paciente, debido a que es un importante factor que hay que tomar en cuenta.

FIGURA 1: Algoritmo diagnstico y de manejo del NPS.

FIGURA 1: Algoritmo diagnstico y de manejo del NPS.http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/555-nodulo-pulmonar-solitario-ii.html