TUTORIAL SKENARIO 2 BLOK XX TRAUMATOLOGI

TUTORIAL SKENARIO 2BLOK XXTRAUMATOLOGITUTOR: dr. HANINA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JAMBI

ANGGOTA KELOMPOK 7Dewi ParamitaG1A108068Reisa MaulidyaG1A109105Debbi Triyuni Desi G1A107052Sulin ZiyatiG1A109007Yoshanda Krisna P.G1A109048Arindia WulandariG1A109019Wely WahyuraG1A109032M. Septian SaadG1A109053Anita Rahayu WijayantiG1A109009Citra Utami ViolletyG1A109010

SkenarioSeorang pria, Tn. R 33 th, dibawa ke UGD karena luka bakar disebabkan oleh kompor yang meledak 2 jam yang lalu. Tn. R sadar namun tampak sangat sesak dan mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat yang pendek-pendek. Sebagai dokter magang di UGD, Anda meminta perawat menggunting pakaian Tn. R dan melihat bahwa terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut, dan hampir seluruh lengan kiri Tn. R. Pada eritema tersebut terdapat beberapa bula, beberapa bula sudah pecah dan berair. Alis Tn. R juga tampak terbakar. Pada pemeriksaan fisik TD 130/80 mmHg, N 98 x/menit, RR 32 x/menit, T 37,7 0C. Dokter jaga senior di UGD mempersilakan Anda untuk menangani pasien ini. Dia mengarahkan Anda untuk melakukan primary survey dengan memperingatkan Anda untuk menangani masalah airway dan breathing yang terjadi pada pasien. Anda juga diminta mencari tanda-tanda trauma inhalasi pada pasien dan menangani luas luka berdasarkan Rule of Nines. Bagaimana Anda menangani pasien ini?

Klarifikasi IstilahLuka bakar: Kerusakan jaringan tubuh oleh api baik secara langsung atau tidak langsung, pajanan sinar matahari, listrik dan bahan kimia.Eritema: Kelaianan kulit yang berupa bercak-bercak kemerahan.Bula: Lesi menonjol melingkar dengan ukuran lebih dari 0,5 cm dan berisi cairan serosa di atas dermis.Primary survey: Tindakan awal yang dilakukan dalam keadaan gawat darurat.Trauma inhalasi: Trauma luka bakar yang mengenai mukosa saluran nafas.Rule of Nines: Cara penilaian luas luka bakar pada permukaan tubuh pada orang dewasa.

Konsep Masalah

Luka BakarTrauma InhalasiPrimary Survey

Analisis MasalahApa saja penyebab dari luka bakar?Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi:Luka Bakar TermalLuka Bakar KimiaLuka Bakar ElektrikLuka Bakar Radiasi

Analisis Masalah2.Apa saja derajat luka bakar dan berapa derajat luka bakar pada skenario ini?Derajat I: terbatas pada lapisan epidermis, berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Derajat II:Derajat II dangkal/superficial (IIA): bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis.Derajat II dalam/deep (IIB): Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa sisa jaringan epitel tinggal sedikit.c.Derajat III: seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai jaringan subkutan, otot dan tulang.

Analisis MasalahBagaimana cara menentukan luas luka bakar Tn. R berdasarkan Rule of Nines?

Kepala dan leher:9 %Lengan kanan:9 %Lengan kiri:9 %Badan depan:18 %Punggung:18 %Tungkai kanan:18 %Tungkai kiri:18 %Perineum:1 %

Analisis MasalahApa saja pemeriksaan penunjang pada pasien luka bakar?Darah lengkapElektrolit serum dan Alkalin fosfatUrine rutinFoto rontgen dada dan Scan paruEKG dan BronkoskopiBUN, Kreatinin, dan Albumin serumFotografi luka bakar

Analisis MasalahApakah Tn. R perlu dirawat inap dan apa indikasinya?Tn. R perlu dilakukan rawat inap karena memenuhi kriteria atau indikasi untuk dirawat inap. Adapun indikasinya adalah sebagai berikut:Dewasa: luka bakar lebih dari 15 % (derajat II)Anak-anak: luka bakar lebih dari 10 % (derajat II)b.Luka bakar derajat III dan lebih dari 2 %c.Luka bakar yang mengenai daerah yang penting, yaitu:Muka dan leherGenitaliaEkstremitas

Analisis Masalah6.Bagaimana patofisiologi timbulnya eritema dan bula pada luka bakar dan komplikasinya?

Analisis Masalah7.Bagaimana primary survey dan pengelolaannya pada pasien luka bakar?Pembebasan jalan nafas (airway) dan kontrol C-spinePenilaian pernafasan (breathing)Penilaian sirkulasi (circulation)Penilaian kesadaran (disability)Kontrol lingkungan (exposure)

Analisis Masalah8.Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada Tn. R?

No.Hasil PemeriksaanNormalInterpretasi1.TD 130/80 mmHgTDS < 120 mmHgTDD < 80 mmHgPrahipertensi2.Frek. nadi 98 x/menit60-100 x/menitNormal3.RR 32 x/menit14/20 x/menitTakipneu4.T 37,7 0C36,5 37,2 0CHipertermi

Analisis Masalah9.Apa saja tanda-tanda trauma inhalasi?8Luka bakar pada wajahAlis mata dan bulu hidung hangusAdanya timbunan karbon dan tanda-tanda inflamasi akut di dalam orofaringSputum yang mengandung arang atau karbonWheezing, sesak dan suara serakAdanya riwayat terkurun dalam kepungan apiLedakan yang menyebakan trauma bakar pada kepala dan badanTanda-tanda keracunan CO (karboksihemoglobin > 10 % setelah berada dalam lingkungan api) seperti kulit berwarna pink sampai merah, takikardi, takipnea, sakit kepala, mual, pusing, pandangan kabur, halusinasi, ataksia, kolaps sampai koma.

Analisis Masalah10.Apa penyebab terjadinya trauma inhalasi?Gas IritanGas asfiksianGas yang bersifat toksik sistemikGas yang menyebabkan alergi

11.Bagaimana klasifikasi trauma inhalasi?Trauma pada saluran nafas bagian atas ( trauma supraglotis)Trauma pada saluran nafas bawah dan parenkim paru ( trauma subglotis)Toksisitas sistemik akibat inhalasi gas toksik seperti karbon monoksida (CO) dan sianida

Analisis Masalah12.Apa saja komplikasi dari trauma inhalasi?8Trauma paru berat, edema dan ketidakmampuan untuk oksigenasi atau ventilasi yang adekuat dapat menyebabkan kematian.Keracunan CO dan inhalasi dari hasil pembakaran yang lain secara bersamaan dapat menyebabkan hipoksemia, trauma organ dan morbiditas.

13.Bagaimana tatalaksana terhadap pasien luka bakar yang disertai trauma inhalasi? SINTESIS

Analisis Masalah14.Bagaimana prognosis luka bakar?Orang yang berusia sangat muda dan tua memiliki risiko mortalitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar.Peluang untuk bertahan hidup lebih besar pada anak-anak yang berusia di atas 5 tahun dan pada dewasa yang berusia 40 tahun atau kurang.Cedera inhalasi yang menyertai luka bakar sendiri akan memperberat prognosis pasien.Berat ringan luka bakar tergantung pada kedalaman luka bakar, luas luka bakar, agent, riwayat penyakit, dan trauma.

Mind Mapping

Luka BakarKlasifikasiTrauma InhalasiPenyebabDerajat dan LuasPrimary Survey dan PengelolaanPatofisiologiKomplikasiTanda-tandaPrognosisPatofisiologiPenanganan Lanjut

Sintesis

Parahnya Luka BakarFaktor-faktor yang mempengaruhi:Kedalaman luka bakarLuas luka bakarLokasi luka bakarKesehatan/ keadaan umum pasienMekanismeUsia

Primary Survey & PengelolaanAirway (Jalan nafas) & C spine controlJika dicurigai seseorang dengan trauma inhalasi maka lakukan intubasi cepat untuk melindungi jalan nafas sebelum terjadi pembengkakan wajah dan faring yang biasanya terjadi 24-48 jam setelah kejadian , dimana jika terjadi edema maka yang diperlukan adalah trakeostomi atau krikotiroidotomi jika intubasi oral tidak dapat dilakukan.2.Breathing (Penilaian Pernafasan)Jika didapatkan tanda-tanda insufisiensi pernafasan seperti susah nafas, stridor, batuk, retraksi suara nafas bilateral atau anda tanda keracunan CO maka dibutuhkan oksigen 100% atau oksigen tekan tinggi yang akan menurunkan waktu paruh dari CO dalam darah.

3.Circulation (Penilaian Sirkulasi Darah)Pengukuran tekanan darah dan nadi untk mengetahut stabilitas hemodinamik. Untuk mencegah syok hipovolemik diperlukan resusitasi cairan intravena. Pada pasien dengan trauma inhalasi biasanya biasanya dalam 24 jam pertama digunakan cairan kristaloid 40-75 % lebih bnayak dibandingkan pasien yang hanya luka bakar saja.4.Dissability (Kesadaran Neurologik)Pasien yang berespon atau sadar membantu untuk mengetahui kemampuan mereka untuk melindungi jalan nafas dan merupakan indikator yang baik untk mengukur kesussesan resusitasi. Pasien dengan kelainan neurologik seringkali memerlukan analgetik poten

5.Exposure pada Luka bakarPeriksa seluruh badan untuk mengetahui adanya trauma lain dan luka bakar. Cuci NaCl kulit yang tidak terbakar untuk menghindari sisa zat toksik6.MedikasiKortikosteroid: Digunakan untuk menekan inflamasi dan menurunkan edema Antibiotik: Mengobati infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh Staphylococus Aureus dan Pseudomonas Aeruginosa pada pasien-pasien dengan kerusakan paruAmyl dan sodium nitrit untuk mengobati keracunan sianida tetapi harus berhati-hati jika ditemukan pula tanda-tanda keracunan CO kerena obat ini dapat menyebabkan methahemoglobinemia. Oksigen dan sodium tiosulfat juga dapat sebagai antidotum sianida, antidotum yang lain adalah hidroksikobalamin dan EDTABronkodilator untuk pasien-pasien dengan bronkokontriksi. Pada kasus-kasus berat, bronkodilator digunakan secara intravena.

Penanganan LanjutFase AkutHentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakarNilai keadaan umum penderita:Obstruksi jalan nafas (airway): bebaskan jalan nafas dengan melakukan intubasi atau trakeostomiSyok: segera lakukan pemasangan infus, tanpa memperhitungkan luas luka bakar dan kebutuhan cairan (Ringer Laktat)Tidak syok: segera lakukan pemasangan infus sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan

3.Perawatan luka:Dimandikan/ cuci dengan menggunakan air steril yang dicampur antiseptikJika bula berukuran kecil ( 2-3 cm), biarkan sajaJika bula berukuran besar (> 3 cm), lakukan bulektomi (dipecah)]Berikan obat-obat lokal (topikal) untuk luka, yaitu Silver sulfadiazine (SSD) seperti Silvaden, Burnazine, Dermazine, dan lain-lainPemberian anibiotik bersifat profilaksis jenis spektrum luas, namun tidak perlu diberikan jika penderita datang < 6 jam dari kejadianPemberian analgetikPemberian ATS/ toxoidPasang kateter untuk memantau produksi urinPemasangan NGT (Nasogastric Tube), namun tidak dilakukan jika terdapat ileus paralitik

Pemberian CairanPer oral: penderita dengan luka bakar tak luas (kurang dari 15 % derajat II)Infus (IVFD): pada luka bakar yang lebih dari 15%. Rumus pemberian cairan elektrolit, Baxter/ Parkland (1968): RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama post trauma, dan jumlah cairan diberikan dalam 16 jam berikutnyaUntuk luka bakar yang lebih dari 50 % diperhitungkan sama dengan luka bakar 50 %

DewasaHari I: RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakarSetelah 18 jam: dextran 500-1000 ccBila pasase usus baik (bising usus positif), mulai pemberian cairan oralHari II: sesuai kebutuhan dan keadaan klinis penderita

Anak-anakResusitasi: = 2cc x berat badan (kg) x % luka bakar ...(a)Kebutuhan faali: kurang dari 1 tahun BB x 100 cc, 1-3 tahun BB x 75 cc, 3-5 tahun BB x 50 cc ...(b)Kebutuhan total = Resusitasi + Faali ... (a) + (b)Diberikan dalam keadaan tercampurRL : dextran = 17 : 38 jam pertama = (a+b) cc16 jam kedua = (a+b) cc

Fase Pasca AkutPerawatan lukaEschar (jaringan kulit yang nekrose, kuman yang mati, serum, darah kering): perlu dilakukan escharectomiGangguan AVN (arteri, vena, nervus) distal karena tegang, perlu dilakukan escharectomi atau fasciotomiKultur dan tes sensitivitas antibiotik, untuk menentukan jenis antibiotik yang diberikanDimandikan setiap hari atau 2 hari sekaliJika perlu, berikan Human Albumin-Globulin2.Pantau dan perbaiki keadaan umum3.Pantau diet dan asupan cairan

RehabilitasiFase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar.Peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal.Untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi.

Daftar PustakaYuniar, Tanti. Kamus Lengkap Bahasa Indonesia. Jakarta: PT. Agung Media Mulia. 2004.Dorlan,W.A.Newman; Alih Bahasa , Huriawati, Hartanto, Dkk ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Huriawati, Hartanto, Dkk; Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC. 2002.Guyton, C. Arthur dan John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi ke-11, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.Adhi Juanda. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

Daftar PustakaR.S. Siregar. 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGCPrice Sylvia, Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.American Collage Surgeon. Penilaian awal dan pengelolaannya dalam Advanced Trauma Life Support for Doctora. Edisi ke-delapan. Jakarta: IKABI. 2008.Sjamsuhidajat R. Luka, trauma, syok dan bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong W, ed. Buku Ajar ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 1997.Rule Of Nines diaksestanggal 16 November 2012. Diunduh dari http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/rule+of+nines

Terima Kasih