Dr. José Antonio Ibáñez EstellaDr. Salvador Lou Arnal

ARTROSISARTROSIS

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULARCON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR

• Motivo de consulta:― Paciente mujer de 64 años que consulta por dolor en las rodillas,

que ha aumentado en los últimos días y que no cede con los analgésicos habituales (paracetamol)

• Antecedentes:― No tiene alergias medicamentosas― HTA― Hernia de hiato, HDA hace cinco años― Obesidad abdominal

• Exploración:― Talla: 155 cm; peso: 66 kg; TA: 132/81 mm Hg― Crepitación. No presenta derrame articular― Dolor en la interlínea articular de la rodilla― Buena movilidad de la cadera

• Tratamientos:― Paracetamol― Amlodipino 10 mg― Omeprazol, discontinuo

• Pruebas complementarias:― Hematimetría y VSG: normales. Glucemia: 112 mg/dL; c-HDL: 42;

TG: 176― Función renal: normal― Rx hace dos años: gonartrosis de grado II (osteofitos, ↓ interlínea)

Caso clínicoCaso clínico

1. Derivarla a Traumatología para colocar una prótesis de rodilla

2. Mantener el tratamiento previo e insistir en el plan de ejercicio aeróbico progresivo y en una dieta hipocalórica

3. Solicitar una analítica completa, incluyendo pruebas reumáticas

4. Interrogar a la paciente sobre la adherencia al tratamiento y realizar una exploración completa de la rodilla en nuestra consulta

Maribel es una paciente de 64 años, Maribel es una paciente de 64 años, diagnosticada de artrosis de rodilla, que diagnosticada de artrosis de rodilla, que

acude acude a la consulta por un aumento del dolor a la consulta por un aumento del dolor

que no cede con los analgésicos habituales que no cede con los analgésicos habituales (paracetamol). ¿Cuál debería (paracetamol). ¿Cuál debería

ser nuestra actitud? ser nuestra actitud?

Pregunta 1:Pregunta 1:

• Síndrome de dolor articular, acompañado de diversos grados de limitación funcional y disminución de la calidad de vida

• Pérdida de cartílago articular y remodelación del hueso subyacente, con neoformación en los márgenes articulares (osteofitos)

• Clínica: dolor, rigidez, limitación, pérdida de función • Afecta al 80% de la población >65

años• Causa más frecuente de dolor

crónico• Causa de discapacidad en el 10% de

los hombres y en el 18% de las mujeres

Artrosis: conceptos generalesArtrosis: conceptos generales

Metatarsofalángica. Alteraciones estática o

calzado inadecuado

C5-C6 y C6-C7

L4-L5 y L5-S1

Más en mujeres. Inicio unilateral. Femorotibial y

femoropatelar

Poco frecuente

Caderamuy incapacitante

Interfalángicas proximales y distales, rizartrosis

Localizaciones más frecuentesLocalizaciones más frecuentes

El diagnóstico se asienta sobre dos pilares: clínica y radiología

• Criterios de artrosis de rodilla: dolor + al menos uno de los siguientes:

― >50 años― Rigidez menor de 30’― Crepitación + osteofitos

DiagnósticoDiagnóstico

• Criterios de artrosis de cadera: dolor + al menos dos de los siguientes:

― VSG <20― Osteofitos en la

radiografía― Estrechamiento articular

Rx Sociedad Española de Reumatología. www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.ph

Criterios radiológicos Criterios radiológicos

Kellgren JH, Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502

• G0 (ausencia de artrosis): ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes

• G1 (dudosa): osteofitos solo• G2 (mínima): osteofitos pequeños, disminución

moderada de la interlínea, puede haber quistes y esclerosis

• G3 (moderada): osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea

• G4 (severa): osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave

Clasificación de Kellgren-Lawrence

Tras explorar a la paciente, no encontramos signos Tras explorar a la paciente, no encontramos signos de derrame articular, la flexión y la extensión no se de derrame articular, la flexión y la extensión no se hallan limitadas, la articulación no muestra signos hallan limitadas, la articulación no muestra signos inflamatorios. La paciente ha ganado peso (unos 5 inflamatorios. La paciente ha ganado peso (unos 5

kg en el último año). Toma de forma regular kg en el último año). Toma de forma regular paracetamol 650 mg/6 horas. paracetamol 650 mg/6 horas.

De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más adecuada? adecuada? 1. Derivar a la consulta de Endocrinología para valorar

por qué ha ganado peso

2. Cambiar el paracetamol por un mórfico en parches

3. Valorar la intensidad del dolor, sus características y su repercusión funcional

4. Recomendar el uso de un bastón para caminar

Pregunta 2:Pregunta 2:

Dolor crónico: valoración multidimensionalDolor crónico: valoración multidimensional

1. Características del dolor: tipo, localización, irradiación, factores que lo alivian o lo empeoran...

2. Impacto emocional: estado de ánimo, afrontamiento...

3. Impacto funcional: sueño, actividades de la vida diaria, trabajo

4. Valoración social5. Comorbilidad

NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

Escala visual analógica (EVA)

• Valora el dolor actual y la mejoría del mismo

• Es sencilla, rápida y sin términos descriptivos imprecisos

• Mejor sensibilidad al cambio que las escalas verbales

• Puntos de corte:― Dolor leve: ≤30― Moderado: >30 y <60― Intenso: ≥60

Valoración del dolor: intensidadValoración del dolor: intensidadDolor crónico: CBD

• Valora:― Intensidad del dolor actual y

en la semana previa (máxima, mínima, media)

― Impacto en el estado emocional y en las actividades diarias

Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

• El dolor artrósico tiene características mecánicas. Aparece al iniciar movimientos, después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado

• Suele acompañarse de rigidez de menos de 15-30 minutos, que puede reaparecer tras una inmovilidad prolongada

• Interfiere en las actividades de la vida diaria (caminar, subir/bajar escaleras...)

Valoración del dolor: característicasValoración del dolor: características

Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

Rodilla Cadera

• La repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida diaria refleja la severidad de la misma

• Al paciente le resulta sencillo contestar a cuestiones sobre actividades que realiza de forma cotidiana

Valoración del dolor: limitación funcionalValoración del dolor: limitación funcional

Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

La EVA muestra un valor de 55 y La EVA muestra un valor de 55 y hace seis meses era de 25. hace seis meses era de 25.

¿Cómo consideraría la evolución del dolor?¿Cómo consideraría la evolución del dolor?

1. Con los datos disponibles no se puede valorar la evolución de la intensidad del dolor

2. El dolor era intenso y persiste en la misma categoría

3. El dolor ha evolucionado de leve a moderado

4. El dolor era moderado y ahora es severo

Pregunta 3:Pregunta 3:

• Valoración inicial:― Anamnesis― Exploración

físicaCriterios

clínicos de artrosis de

rodilla1Criterios

quirúrgicos2

Diagnóstico

diferencialRadiologí

aDerivación

InformaciónPlan de Enfermería

Tratamiento sintomático

Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

Sí No

NoSí

1 Criterios clínicos: dolor en el último mes, crepitación, rigidez <15’, edad >50 años, hipertrofia articular

2 Criterios quirúrgicos: deformidad severa, déficit en la extensión, déficit en la flexión >20º

• Radiología compatible:― Pinzamiento articular― Esclerosis subcondral― Osteofitos marginales― Anormalidades del contorno

óseoGracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del

Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

Tratamiento: planteamiento generalTratamiento: planteamiento general

Aparatos de apoyo

Calzado plantillas

TENS

Terapia manipulativ

a

Paracetamo

l

AINE tópicos

EducaciónInformaciónEjercicio aeróbico

Perder peso

AINE oral/COX-2 inh

Capsaicina

OpioidesCorticoides articulares

Calor/frío local

Dispositivos de ayuda

Artroplasti

a

Paracetamol

NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

1. Educación del paciente: ― Individual, grupal, a los familiares― Asesorar sobre la reducción de estrés

articular― Consejo dietético, ejercicio aeróbico

Tratamiento no farmacológico (I)Tratamiento no farmacológico (I)

2. Protección articular: ― Calzado: poco tacón, suela de

goma― Ortesis de descarga, plantillas

3. Ayudas técnicas: ― Bastón de mano― Elevadores de asiento,

pasamanos― Rampas, agarradera de baño

Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

4. Medidas físicas: ― Termoterapia: frío, calor, coloides― Electroterapia: TENS, EEM ― Ultrasonidos: escasa utilidad

Tratamiento no farmacológico (II)Tratamiento no farmacológico (II)

5. Ejercicio: ― Mejora la movilidad y la limitación

funcional― Moderado, regular y progresivo― Aeróbico: caminar, ir en bicicleta― De flexibilidad y fortalecimiento

(isométricos)― Clases supervisadas, programas

domiciliarios― Evaluar la adherencia al tratamiento

Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

• Analgésicos no opioides:

―AINE―Paracetamol―Metamizol

Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en

determinadas situaciones

• Opioides débiles:― Codeína― Dihidrocodeí

na― Tramadol

• Opioides potentes:

―Morfina―Fentanilo―Oxicodona―Metadona―BuprenorfinaPueden asociarse

a los fármacos del primer escalón en

determinadas situaciones

Es posible usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y la causa específica del dolor

Primer escalón

Segundo escalón

Tercer escalón

Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS

Ruiz S, et al. Rev Soc Esp Dolor 2008: 15; 1: 0-0

Etoricoxib 120 - Metamizol 1.000 -

Ibuprofeno 600-800 -Ketorolaco 20 -

Metamizol 500 -Ibuprofeno 400 -

Paracetamol 650 + tramadol 75 -Naproxeno 500-550 -

Diclofenaco 50 -Celecoxib 200 -

Paracetamol 1.000 -Paracetamol 650 + codeína 60 -

Paracetamol 600-650 -AAS 600-650 -

Tramadol 100 -Paracetamol 300 + codeína 30 -1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Eficacia clínicaEficacia clínica

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html

NNT ≥50% reducción del dolor frente a placebo

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/chronic.html

* Reducción del 50% en la intensidad del dolor

AINE tópico Capsaicina

Eficacia clínica: tratamiento tópicoEficacia clínica: tratamiento tópico

Criterio Placebo AINE tópico ObservacionesRespuesta clínica 39% 71% NNT 3,9Efectos adversos locales 3% 2,6% NSEfectos adversos sistémicos 0,7% 0,8% NS

Porcentaje de respuesta clínica* frente a placebo

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

Inicio de tratamiento sintomático

Fármacos de 1.ª línea

Paracetamol +/–AINE tópico*

Síntomas persistentes NoSí

AINE o COXIB

• Valorar:― Riesgo GI― Riesgo CV― Riesgo

renal

Paracetamol+

opiode débil

Síntomas persistentesNo Sí

SYSADOA (?)

Opiode +/– AINE o COXIBInfiltración

Fármacos de 2.ª línea

Fármacos de 3.ª línea

Capsaicina*

* En la artrosis de rodilla

La paciente tenía pautado, junto con el plan de La paciente tenía pautado, junto con el plan de ejercicio aeróbico y dieta hipocalórica, ejercicio aeróbico y dieta hipocalórica, paracetamol 650 mg/6 horas y utilizaba paracetamol 650 mg/6 horas y utilizaba

ocasionalmente un AINE tópico como tratamiento ocasionalmente un AINE tópico como tratamiento analgésico de rescate. Señale la respuesta analgésico de rescate. Señale la respuesta

correcta sobre ese plan terapéutico: correcta sobre ese plan terapéutico: 1. La dosis de paracetamol es inadecuada, ya que las guías recomiendan una dosis de 1 g/6 horas

2. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-Lawrence), debería haberse iniciado ya el tratamiento con fármacos mofidicadores de acción lenta (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína)

3. Los AINE tópicos, por su eficacia y seguridad, pueden recomendarse en la artrosis de rodilla

4. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-Lawrence), hubiera sido más adecuado iniciar el tratamiento con un AINE por vía oral (por ej., ibuprofeno 600 mg/6 horas)

Pregunta 4:Pregunta 4:

Tratamiento de primera líneaTratamiento de primera líneaParacetamol

• Mecanismo de acción central. Dosis 0,5-1 g/6-8 h. Dosis máxima: 4 g/d

• Tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad

• En dosis altas, existe mayor riesgo de:― Complicaciones del tracto GI superior (RR 0 1,5-2)― Interacción con anticoagulantes orales― Hepatotoxidad

• Individualizar dosis: edad, función renal, hígado y alcohol, peso• Recomendaciones FDA 2009:

― Limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg― Disminuir la dosis máxima diaria de 4.000 mg a 3.250 mg

AINE tópico• Eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los

pacientes con artrosis de rodilla. No hay evidencia de que su uso prolongado sea eficaz durante más de dos semanas de tratamiento

Dada la evolución clínica de la paciente Dada la evolución clínica de la paciente y sus antecedentes, ¿qué tratamiento y sus antecedentes, ¿qué tratamiento de los siguientes consideraría el más de los siguientes consideraría el más

adecuado?adecuado? 1. Naproxeno 250 mg/12 horas

2. Naproxeno 500 mg/12 horas + omeprazol 20 mg/día

3. Eterocoxib 60 mg/día

4. Eterocoxib 60 mg/día + omeprazol 20 mg/día

Pregunta 5:Pregunta 5:

Tratamiento de segunda línea (I) Tratamiento de segunda línea (I) AINE

• Son más efectivos que el paracetamol, sobre todo en pacientes con dolor de moderado a grave o con afectación inflamatoria articular

• Peor perfil de tolerabilidad (efectos secundarios gastrointestinales)

• Peor perfil de seguridad:― Complicaciones del tracto GI superior ― Deterioro de la función renal

COXIB• ¿Son más efectivos que los AINE?• Su seguridad GI es mayor o igual que la de AINE + IBP?• Su asociación con mayor RCV, ¿es un efecto específico de los

COXIB?

SYSADOA (fármacos modificadores de acción lenta)• ¿Son eficaces?• ¿Qué lugar deben ocupar en el tratamiento de la artrosis?

Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601

Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal (revisión sistemática de 2010)

Seguridad gastrointestinal de los AINE (I)Seguridad gastrointestinal de los AINE (I)

Ibup

rofe

no

Dic

lofe

nac

o

Mel

oxic

am

Nap

roxe

no

Indo

met

acin

a

Keto

prof

eno

Piro

xica

m Keto

rola

co

AINE

10

100

4

14,54

8

5,145,124,604,15

3,612,23

RR (

IC 9

5%)

1

Factores de riesgo de hemorragia digestiva alta asociada con el uso de AINE

Úlcera GD previa complicada

Múltiples AINE (incluido AAS)

Altas dosis de AINE

Tratamiento anticoagulanteÚlcera GD previa no

complicadaEdad: 70-80 años

Infección por H. pylori

Corticosteroides orales

RR ajustadoLanas A. Rheumatology 2010; 49: ii3–ii10

Gastroprotección con IBP

13,5

8,97

6,46,1

5,6

3,52,2

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Seguridad gastrointestinal de los AINE (II)Seguridad gastrointestinal de los AINE (II)

Etoricoxib 60 mg vs. naproxeno 1.000 mg en pacientes con artrosis de rodilla o cadera (n = 997)

Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 945-51

Eficacia clínica de AINE Eficacia clínica de AINE vs.vs. COXIB COXIB

Cele

coxi

bRo

feco

xib

Ibup

rofe

no

Dic

lofe

nac

o

Mel

oxic

am

Nap

roxe

no

Indo

met

acin

a

Keto

prof

eno

Piro

xica

m

Keto

rola

co

AINE no selectivos

Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (I)(I)

10

100

4

14,54

85,145,124,60

4,153,61

2,232,12

1,42

RR (

IC 9

5%)

1Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601

Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal (revisión sistemática de 2010)

Tasa de complicaciones gastrointestinales por año en España desde 1996 hasta 2005

Tasa

por

100

.000

pe

rson

as/a

ño

Año

Complicaciones del tracto digestivo altoComplicaciones del tracto digestivo bajoComplicaciones no definidas

Lanas A, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1633-41

Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (II)(II)

Estudio CONDOR: seguridad gastrointestinal de COXIB vs. AINE + IBP

Chan FKL, et al. Lancet 2010; 376: 173-9

Inci

denc

ia a

cum

ula

(%)

Tiempo (días)

Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (III)(III)

Celecoxib Diclofenaco + IBP

Efectos adversos 2% 5%Efectos adversos GI

1% 4%

Estudio MEDAL: seguridad cardiovascular COXIB vs. AINE

Cannon CP, et al. Lancet 2006; 368: 1771-81

Inci

denc

ia a

cum

ula

de E

CV*

(%)

Tiempo (meses)

Diclofenaco 150 mg/díaEtoricoxib 60-90 mg/día

• 34.700 pacientes • 72% artrosis• 45% >65 años

* ECV: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular

RR: 0,95 (IC 95%: 0,81-1,11)

Seguridad cardiovascular de COXIB Seguridad cardiovascular de COXIB vs.vs. AINE AINE (I)(I)

• 40% RCV alto• Seguimiento: 18 meses

Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento

Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086

ECVNaproxen

oIbuprofen

oDiclofenac

oCelecoxib

Etoricoxib

0,2 0,5 1 2 5

RR (IC 95%)1,22 (0,78-1,93)

2,26 (1,11-4,89)

1,60 (0,85-2,99)

1,43 (0,94-2,16)

1,53 (0,74-3,17)

IMNaproxen

oIbuprofeno

Diclofenaco

Celecoxib

Etoricoxib0,2 0,5 1 2 5

RR (IC 95%)0,82 (0.37-1,67)

1,61 (0.50-5,77)

0,82 (0.29-2,20)

1,35 (0.71-2,72)

0,75 (0,23-2,39)

ACVNaproxen

oIbuprofeno

Diclofenaco

Celecoxib

Etoricoxib

0,2 0,5 1 2 5

RR (IC 95%)1,76 (0,91-3,33)

3,36 (1-11,60)

2,86 (1,09-8,36)

1,12 (0,60-2,06)

2,67 (0,82-8,72)

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte cardiovascular

Seguridad cardiovascular de COXIB Seguridad cardiovascular de COXIB vs.vs. AINE AINE (II)(II)

0,2 0,5 1 2 5Naproxeno Ibuprofeno

IM

ACV

ECV

RR (IC 95%)

0,2 0,5 1 2 5Naproxeno Diclofenac

o

IM

ACV

ECV

RR (IC 95%)

0,2 0,5 1 2 5Naproxeno Etoricoxib

IM

ACV

ECV

RR (IC 95%)

0,2 0,5 1 2 5Diclofenaco Etoricoxib

IM

ACV

ECV

RR (IC 95%)

0,2 0,5 1 2 5Celecoxib Etoricoxib

IM

ACV

ECV

RR (IC 95%)

Seguridad cardiovascular de COXIB Seguridad cardiovascular de COXIB vs.vs. AINE AINE (III)(III)Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos

con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento

Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086

IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte cardiovascular

¿Cuál de las siguientes podría haberse ¿Cuál de las siguientes podría haberse considerado como alternativa de considerado como alternativa de

tratamiento?tratamiento?1. Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de acción

lenta (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína)

2. Iniciar tratamiento con fentanilo transdérmico

3. Asociar al tratamiento con paracetamol un opiode débil (por ej., tramadol)

4. Derivar para valorar la infiltración con ácido hialurónico

Pregunta 6:Pregunta 6:

Metaanálisis BMJ 2010. 10 ensayos clínicos con 3.803 pacientes

Efecto sobre la interlíneaarticular

• Condroitín: −0,1 mm (de −0,3 a 0,1

mm)• Glucosamina: −0,2 mm (de −0,3 a 0

mm)• Combinación: 0,0 mm (de −0,2 a 0,2

mm)

Wandel S, et al. BMJ 2010; 341: c4675

Dife

renc

ia m

edia

en

la E

VA

MesesN.º de estudio

sN.º de paciente

s

Condroitín GlucosaminaCombinación Pl

aceb

o su

peri

or

T.º

acti

vo

supe

rior

Mejoría sintomática (dolor)

SYSADOA: eficacia clínica SYSADOA: eficacia clínica

Equi

vale

ncia

cl

ínic

a

Si la respuesta clínica al tratamiento Si la respuesta clínica al tratamiento anterior fuese satisfactoria (EVA <30 mm, anterior fuese satisfactoria (EVA <30 mm,

discapacidad funcional leve), ¿durante discapacidad funcional leve), ¿durante cuánto tiempo lo mantendría y en qué cuánto tiempo lo mantendría y en qué

dosis?dosis?1. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica

como tratamiento de mantenimiento

2. Utilizaría la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible

3. Utilizaría la dosis mínima eficaz como tratamiento de mantenimiento

4. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica durante seis meses y reevaluaría el tratamiento transcurrido ese plazo

Pregunta 7:Pregunta 7:

Alto RCV

Evitar AINE-COXIB

Sí NoFactores de riesgo GI

Sí No

AINE

Sí

AINE + IBPCOXIB

No

Analgésico + opiode

AINE (+ IBP si AAS) COXIB + IBP

Si riesgo GI muy alto:

COXIB + IBP

En la menor dosis y durante el menor tiempo

posible

Tratamiento de segunda línea (II) Tratamiento de segunda línea (II)

Factores de riesgo GI

Si la respuesta clínica al tratamiento anterior no Si la respuesta clínica al tratamiento anterior no fuese satisfactoria (EVA de 55 mm, discapacidad fuese satisfactoria (EVA de 55 mm, discapacidad funcional moderada), sin déficit en la extensión y funcional moderada), sin déficit en la extensión y con un déficit en la flexión menor de 20º, ¿cuál con un déficit en la flexión menor de 20º, ¿cuál

sería su actitud?sería su actitud? 1. Subir la dosis del fármaco utilizado

2. Cambiar el tratamiento, pasando a un opiode fuerte (por ej., fentanilo transdérmico)

3. Indicar un fármaco distinto, pero del mismo grupo terapéutico, y asociar un opiode débil; reevaluar el caso con un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología

4. Asociar un fármaco modificador de acción lenta; reevaluar el caso con un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología

Pregunta 8:Pregunta 8:

NOUGG. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. 2010

Equivalencia de opiodes

Tratamiento de tercera líneaTratamiento de tercera línea• Valorar la indicación de infiltración• Combinar paracetamol/AINE-COXIB con opiáceos

(tramadol)• Opiáceos potentes con/sin AINE-COXIB

Opiode Dosis total/día Equivalencia con morfina

Morfina vo mg 20 40 60 120

160 1:1

Dihidrocodeína mg 240 1:12Codeína mg 240 1:12Tramadol mg 200 400 1:10Buprenorfina TTS mcg/h

35 52,5

70 105 1:0,75-1,15

Hidromorfona mg 4 8 16 24 32 1:0,2Oxicodona LP mg 10-15 20-30 40 80 100 1:0,66Fentanilo TTS mcg/h 12 25 50 Ficha

técnica

Puntos clave (I)Puntos clave (I)• La valoración del paciente con artrosis debe ser

multifactorial; se han de considerar la intensidad del dolor, el impacto emocional, el estado funcional y la repercusión social y laboral de la enfermedad

• Se debe cuantificar la intensidad del dolor y sus características, así como su repercusión funcional sobre las actividades del paciente. Para ello, las escalas de valoración del dolor son unas herramientas de gran utilidad

• La educación del paciente y de sus familiares ha de formar parte integral del manejo del paciente con artrosis

• El ejercicio es una parte importante del tratamiento, independientemente de la edad, la comorbilidad, la severidad del dolor y la discapacidad

• El paracetamol debe considerarse el tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad, aunque su prescripción tiene que hacerse de forma individualizada

• Los AINE/COXIB son más efectivos que el paracetamol en la reducción del dolor y en la mejora del estado funcional, sobre todo en pacientes con dolor moderado o severo. Se recomiendan para aquellos pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol o que presentan afectación inflamatoria articular. Si hay factores de riesgo gastrointestinal, se utilizará preferentemente un COXIB. El uso de AINE/COXIB se ha relacionado con un incremento del riesgo cardiovascular que no depende exclusivamente del grado de selectividad COX-2

• En pacientes con alto riesgo cardiovascular o renal, se evitará en lo posible la utilización de AINE/COXIB; de no ser posible, se utilizarán en la menor dosis y durante el menor tiempo posible

Puntos clave (II)Puntos clave (II)

• La eficacia clínica de los fármacos modificadores de acción lenta (SYSADOA) es controvertida. De utilizarse, debe ser en el contexto de un ensayo terapéutico, suspendiéndolos si no se objetiva una clara respuesta clínica

• Los opiodes son alternativas útiles en pacientes en los que los AINE (selectivos o no) están contraindicados, no son eficaces y/o son pobremente tolerados. El tramadol solo o combinado con paracetamol y/o AINE ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del brote doloroso que no responde al tratamiento

Puntos clave (III)Puntos clave (III)