Etat de mal épileptique (EME) “status epilepticus” Pr. Hugues PATURAL – Réanimation pédiatrique, CHU Saint-Etienne

Plan

• Définition - classification

• CAT chez l’enfant avec EME généralisé non connu comme épileptique: • Traitement de 1ère intention • Traitement de 2nde intention de l’EME • Autres alternatives

• CAT en cas d’EME généralisé chez l’enfant épileptique

connu …

• Cas particulier du nouveau-né

Définition de l’EME

• Crise d’épilepsie de durée supérieure à 30 minutes ou survenue de crises d’épilepsie subintrantes sans retour à la conscience entre les crises sur une durée supérieure à 30 minutes.

• Mortalité

- 5% chez l’enfant (20% chez l’adulte), Alldredge BK, NEJM 2001)

- 20% des épileptiques présentent un EME…

Classification • EME généralisés : rupture de contact ou perte de

connaissance prolongée. On distingue les EME convulsifs

(avec manifestations motrices +/- subtiles) et les EME non

convulsifs (avec des manifestations paroxystiques parfois très

frustres, myoclonies…). Ils constituent une urgence

thérapeutique du fait d’une menace sur les fonctions vitales et

du risque d’œdème cérébral.

• EME partiels : une ou plusieurs crises partielles subintrantes. Il

n’y a habituellement pas de modification de la conscience.

Toutefois, en cas de crises prolongées ou partielles complexes,

le contact peut être altéré. Ils ne constituent pas une urgence

thérapeutique (pas d’escalade thérapeutique).

• Attention toutefois : la distinction partiel/généralisée n’est pas toujours

évidente en pratique, certains EME partiels pouvant secondairement se

généraliser, et certains EME généralisés pouvant donner des manifestations

motrices à caractère partiel.

CAT chez l’enfant avec EME généralisé

non connu comme épileptique

1/ Conditionnement ++ • Assurer la liberté des voies aériennes, monitorer les

paramètres vitaux (FC, FR, SpO2, glycémie capillaire),

voie d’abord veineuse, stabiliser les fonctions cardio-

respiratoires.

• Réhydratation par voie veineuse : sérum physiologique

(NaCl iso) en restriction hydrique modérée

2/ Traitement étiologique

• Antibiothérapie IV (CLAFORAN 200 mg/kg/j en 3

injections IV et AMIKLIN 15 mg/kg/j en 1 injection IVL) si

suspicion de méningite purulente.

• Traitement antiviral (ZOVIRAX 20mg/kg/8h) IV si

suspicion de méningo-encéphalite herpétique.

• Corticothérapie SOLUMEDROL 1g/1.73 m2 en 2 ou 3

injections IVL si vascularite cérébrale.

• Traitement neurochirurgical selon résultats de l’imagerie.

3/ Traitement de 1ère intention = valium intrarectal

• En 2012, reste la thérapeutique de référence en cas de crise

• Ampoule de 2 ml= 10 mg • Posologie: 0.5 mg/kg (max: 2 mg) • Indication: crises longues (> 5 mn) et/ou répétées (> 3

crises répétées)

… voire Hypnovel (midazolam) par voie buccale…. • dose de 0,5 mg/kg pour le Diazepam et le Midazolam.

• Utilisation de la forme IV d’hydrochloride de Midazolam placé à

l’aide d’une seringue sous la langue ou glissée entre la joue et la mâchoire

• Safety and efficacy of buccal Midazolam versus rectal

Diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomized controlled trial. J. McIntyre, Lancet 2005. • 110 épisodes dans chaque groupe

4/ Traitement de 2nde intention de l’EME…

Principes du ttt de 2nde intention ……

• 3 molécules principales: benzodiazépines, Phénytoine, barbituriques

• Mais manque de données pédiatriques (expériences adultes++)

• Une balance Toxicité du traitement / risque lié à l’EME à

évaluer….

RIVOTRIL (clonazepam)

• Posologie: 0.05 mg/kg IVL en dose de charge sur 2

minutes.

• Relais IVSE en cas de succès à 0.1 mg/kg/6h à diminuer

de moitié pour les 6 heures suivantes

• (risque de bradypnée et encombrement respiratoire).

Si échec : PRODILANTIN

• Posologie: 15 mg/kg d’EP (équivalent phénytoïne) IVL

en dose de charge sur 20 minutes.

• Monitorage scope + TA (risque de troubles du rythme et

de collapsus).

• Relais IV en cas de succès 5 mg/kg/8h IV pendant 24

heures.

• Monitorer dosage plasmatique (taux thérapeutique = 20

à 30 mg/l).

Si échec : GARDENAL (phenobarbital)

• Posologie: 15 mg/kg IVL sur 20 minutes en dose de

charge, renouvelable au bout de 30 minutes, sans

dépasser 200 mg sur 20 minutes

• risque de collapsus respiratoire / hémodynamique.

• Relais IV ou PO si succès 5mg/kg/24h en monitorant

le taux plasmatique

taux thérapeutique = 15 à 25 mg/l).

Si échec …

• transfert en unité de réanimation pédiatrique.

• ventilation mécanique.

• Induction : NESDONAL IVD 3 à 5 mg/kg puis

NESDONAL IVSE 1 à 3 mg/kg/h

(attention au risque de collapsus et de troubles ventilatoires).

• Autres stratégies :

• HYPNOVEL IVSE posologie croissante de 2 à 32

μg/kg/min.

• Régime cétogène ….

• KEPPRA 25 à 50 mg/kg IV…

Le régime cétogène

Villeneuve N, Pinton F, et al. The ketogenic diet improves recently worsened focal epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2009 Apr;51(4):276-81. Noh HS, Kim YS, Choi WS. Neuroprotective effects of the ketogenic diet. Epilepsia. 2008 Nov;49 Suppl 8:120-3.

régime dans lequel les aliments à base de

graisses (lipides) sont favorisés par rapport aux

aliments à base de sucres rapides ou lents

(glucides) et ceux contenant des protéines. Un

apport minimum de protéines est indispensable

pour éviter les carences et permettre la

croissance.

Le Levetiracetam (Keppra®)

• 25 à 50 mg/kg, bonne tolérance

• indiqué en monothérapie dans le traitement des crises partielles avec ou

sans généralisation secondaire chez les patients à partir de 16 ans

présentant une épilepsie nouvellement diagnostiquée.

• indiqué en association

- dans le traitement des crises partielles avec ou sans généralisation

secondaire chez l'adulte, et l'enfant à partir de 4 ans présentant une

épilepsie

- dans le traitement des crises myocloniques de l'adulte et de l'adolescent à

partir de 12 ans présentant une épilepsie myoclonique juvénile

- dans le traitement des crises généralisées tonico-cloniques primaires de

l'adulte et de l'adolescent à partir de 12 ans présentant une épilepsie

généralisée idiopathique.

5/ Bilan étiologique devant un EME

• Dans tous les cas EEG le plus rapidement possible. En

l’absence d’EEG, possibilité d’utiliser le CFM (EEG

d’amplitude) avec positionnement des électrodes en

frontal ou pariétal.

• Si EME fébrile : • PL +++

• Biochimie (avec lactate) et cyto-bactério

• Antigènes bactériens solubles (pneumocoque, E. Coli K1, méningocoque)

• Electrophorèse des protéines avec recherche de bandes oligoclonales (si suspicion encéphalite)

• PCR HSV 1 et 2 +++ (surtout nourrisson et petit enfant)

• PCR entérovirus et HHV6

• CMV, EBV, VZV et JC par PCR (++ immunodépression)

• Arboviroses si retour de zone d’endémie : encéphalite japonaise, West Nile, dengue, chikungunya, rage.

• Garder 2 tubes de 10 gouttes en réserve à +4°C pour d’autres explorations (anticorps anti-neuronaux et syndromes

paranéoplasiques).

• Imagerie cérébrale : TDM avec injection de produit de contraste, au mieux IRM avec séquences de diffusion (lésions

encéphalitiques, abcès cérébral).

• Bilan infectieux biologique orienté par la clinique. Penser à goutte épaisse si retour de zone d’endémie palustre.

• Bilan biochimique : recherche de rhabdomyolyse (gaz du sang, CPK, LDH, myoglobinurie), recherche de défaillances d’autres

organes (rénale, hépatique, cardiaque).

• Bilan métabolique : lactate sang et urine (cytopathie mitochondriale), ammoniémie, glycémie, corps cétoniques urinaires

• Bilan immunitaire : en cas de suspicion d’encéphalite dysimmunitaire (ADEM, autres), VS, CRP, fibrinogène, électrophorèse

des protéines, AC antinucléaires, ANCA, facteur rhumatoïde, AC antiphospholipides, lupus anticoagulant.

• Si EME non fébrile : • EEG rapide, sinon CFM (position frontale).

• Imagerie cérébrale : IRM surtout, sinon TDM avec injection, surtout si état de mal focal clonique, signes neurologiques

déficitaires persistants, signes d’HIC.

• PL : si signes d’encéphalite sur l’EEG, si suspicion de maladie métabolique

• Biochimie (avec lactate et pyruvate), cyto-bactério.

• Electrophorèse des protéines avec recherche de bandes oligoclonales (si suspicion encéphalite)

• Garder 2 à 3 tubes de 10 gouttes en réserve à +4°C pour d’autres explorations (anticorps anti-neuronaux et

syndromes paranéoplasiques, chromatographie des acides aminés).

• Bilan biochimique : recherche de rhabdomyolyse (gaz du sang, CPK, LDH, myoglobinurie), recherche de défaillances d’autres

organes (rénale, hépatique, cardiaque).

• Bilan toxicologique (selon orientation clinique)

• Bilan métabolique : lactate sang et urine (cytopathie mitochondriale), ammoniémie, glycémie, corps cétoniques urinaires

• Bilan immunitaire : en cas de suspicion d’encéphalite dysimmunitaire (ADEM, autres), VS, CRP, fibrinogène, électrophorèse

des protéines, AC antinucléaires, ANCA, facteur rhumatoïde, AC antiphospholipides, lupus anticoagulant

CAT en cas d’EME généralisé chez

l’enfant épileptique connu … • Elle est sensiblement la même…. Cependant, il faut éviter au maximum

d’aller aux barbituriques et à l’intubation (les barbituriques diminuent le

débit sanguin cérébral et favorisent la pérennisation d’un EME infraclinique).

• Interrogatoire parental :

• Quels sont les traitements antiépileptiques (AE) qui marchent sur son épilepsie,

ceux qui l’aggravent ?

• L’enfant a déjà t-il eu un EME, et si oui quels ont été les traitements

efficaces ?

• Quels sont les facteurs déclenchant : privation de sommeil, fièvre, oubli

thérapeutique.

• Ne pas interrompre le traitement habituel à poursuivre si besoin par SNG.

• Privilégier les AE réputés comme efficaces chez cet enfant.

• Réaliser des dosages plasmatiques des médicaments dosables.

• En cas d’échec du PRODILANTIN : envisager DEPAKINE IV 25 mg/kg

• En cas d’échec du GARDENAL : autres alternatives / KEPPRA IV 25 à 50

mg/kg, Régime cétogène +++, HYPNOVEL IVSE 2 à 32 μg/kg/min (dans ce cas envisager

protection des voies aériennes par intubation trachéale).

Cas particulier de l’EME partiel chez

un épileptique connu …

• Il n’est pas nécessaire de « casser » au plus vite l’état de mal (l’enfant est

conscient).

• Hospitaliser l’enfant, Continuer le traitement anti-épileptique habituel.

• Identifier le ou les facteurs déclenchant : dosages plasmatiques.

• Privilégier le RIVOTRIL IV sans dépasser des doses de 0.3-0.4 mg/kg/j (effets

délétères avec hypersalivation, somnolence, hypotonie, fausses routes).

• Privilégier le traitement par voie orale.

• !! Certaines épilepsies partielles idiopathiques fréquentes peuvent se

révéler par des crises partielles prolongées : Ces épilepsies sont bénignes,

surviennent chez des enfants au développement normal et nécessitent

simplement un EEG, et pas d’imagerie. Souvent pas de traitement de fond

nécessaire (crises rares et brèves).

• Epilepsie à pointes centro-temporales: 20 % des épilepsies de l’enfant, Enfants de 5 à 8

ans, Conscience conservée, Crise partielle inaugurale à l’endormissement ou au réveil,

Clonies de l’hémiface, anarthrie, bavage, bruits de gorge

• Epilepsie à paroxysmes occipitaux (Panayiotopoulos): 13% des épilepsies de l’enfant,

4-5 ans, Conscience conservée sauf si crise prolongée (rupture de contact), Crise

végétative : pâleur, nausées puis vomissements (ictus emeticus).Manifestations motrices :

déviation du regard, hémiclonies corporelles, parfois céphalées

Cas particulier du nouveau né

• Recherche et traitement d'une cause occasionnelle • risque iatrogène++ en particulier avec les Benzodiazépines

(récepteurs immatures) • éviter l’escalade thérapeutique • Penser cure de vitamines en cas de crises rebelles sans

étiologie identifiée (B6, Biotine, Acide Folinique) • Valium, puis Gardénal, puis Dilantin, puis Rivotril en 3ème

intention

LVA, VVP, monitorage, glycémie,

réhydratation (NaCl 0.9)

VALIUM 0.5 mg/kg IR ou IV

HYPNOVEL 0.5 mg/kg SL

Renouvelable une fois

Epileptique connu EM inaugural

Bilan étiologique

•biologique

•EEG

•PL

•Imagerie

Les parents connaissent ils

un traitement efficace ?

Etat de mal partiel EM généralisé

PRODILANTIN

IV 15 mg/kg EP

20 minutes RIVOTRIL IV

0.05mg/kg DC

Echec Amélioration

Oui

Non

Amélioration

RIVOTRIL IVSE

0.1mg/kg/6h

GARDENAL IV

15 à 20 mg/kg

20 minutes

PRODILANTIN

IV 5 mg/kg/12h

Appliquer le traitement

efficace

Toujours poursuivre

les AE en cours (si

besoin par SNG)

Dosages des AE

Echec Amélioration

NESDONAL

4-5mg/kg + VA

HYPNOVEL IVSE

2 – 32 mg/kg/min

KEPPRA IV 25-50

mg/kg

Régime cétogène

Vitamine B6 IV

100mg/kg

GARDENAL

IV/PO

5 mg/kg/j

Arbre décisionnel

(CHU de Saint-Etienne…)

conclusion

• Les 3 molécules (Benzodiazépine, Phénytoine, Phénobarbital) restent les traitements de référence

• Place des benzodiazépines: les plus étudiées, rapport efficacité-

tolérance satisfaisant; choix de la molécule et modalités d’administration variable

• Peu de données sur le Rivotril® mais caractéristiques proches du

Lorazepam • !! Effet cumulatif des doses de benzodiazépine pour la tolérance

respiratoire

• En cas d’EMC réfractaire, le Midazolam en IVC avant le Thiopental. • Place ++ du régime cétogène et du Levetiracetam