PRÄHABILITATION - igptr.ch · Recovery After Surgery (ERAS) Pathway for the Improvement of Postoperative Outcomes: Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2017

Institut für Physiotherapie

PRÄHABILITATION

Risikostratifizierung und präoperative Physiotherapie bei elektiven chirurgischen Eingriffen

Martin Verra, PhD, PT OMTSVOMP

Institutsdirektor Physiotherapie


ANFORDERUNGEN AN DIE PHYSIOTHERAPIE IM AKUTSPITAL

Früher und „fitter“ Spitalaustritt

Sofortige, intensive stationäre Physiotherapie mit Fokus auf

Verbesserung der Mobilität

Vermeiden von Wiedereintritten

Ambulante Physiotherapie für Hochrisiko-Patienten

NEU: „Fitter“ Spitaleintritt

Ambulante präoperative Trainingsprogramme

für Hochrisiko-Patienten vor elektiven

chirurgischen Eingriffen

Prähabilitation-Martin Verra 2


“If we could give every individual the right amount of

nourishment and exercise,

not too little and not too much,

we would have found the safest way to health”

Hippocrates (460-370 BC)

«Bewegung ist der Rohstoff des Physiotherapeuten»(Prof. Markus Wirz, PhD, PT; Antrittsvorlesung am 7.12.2016)

Prähabilitation-Martin Verra


PHYSISCHE INAKTIVITÄT VERSTÄRKT 35 CHRONISCHE KRANKHEITEN

Booth FW, Roberts CK, Thyfault JP, Ruegsegger GN, Toedebusch RG. Role of inactivity in chronic diseases:

Evolutionary insight and pathophysiological mechanisms. Physiol Rev 97:1351-1402;2017.



TRAINIEREN WIRKT!

«…exercise therapy is a substantial part of first line treatment for

a number of disorders….»

…es gibt jedoch wenig Evidenz betreffend -dem spezifischen Inhalt des Trainings

-Dosierung des Trainings (Anzahl, Dauer, Frequenz)



http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U

TRAINING: «MANN / FRAU IST NIE ZU ALT!!»


http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U


ÜBERZEUGUNGEN & ERWARTUNGEN INNERHALB DER BEVÖLKERUNG

SCHMERZEN &

FUNKTIONS-EINSCHRÄNKUNG

POSITIVE

BILDGEBUNGOPERATION!!!



NEUES VERSORGUNGSMODELL FÜR ELEKTIVE EINGRIFFE

Diagnostik

Physiotherapie

(anstelle von OP)

PRÄ-Habilitation + Operation +

RE-Habilitation

Sofortige Operation

(+ Physiotherapie!)

Risiko-Stratifizierung



RISIKO STRATIFIZIERUNG&

PRÄHABILITATION

«BETTER IN, BETTER OUT»



JETZT MUSS ICH FÜR EINEN CHIRURGISCHEN WAHLEINGRIFF INS AKUTSPITAL…



BEWEGUNGSMANGEL IM SPITAL

Wunsch

Realität


Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of

older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57(9):1660-1665.

«83% der Zeit im Spital wurde im Bett verbracht»

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MUSKELSCHWUND NACH 7 TAGEN BETTRUHE


Puthucheary ZA et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013;310(15):1591-1600.


WEITERE FOLGEN VON INAKTIVITÄT:VERFETTUNG DER MUSKULATUR


Hildebrandt M, Fankhauser G, Meichtry A, Luomajoki H. Correlation between lumbar dysfunction and fat infiltration in

lumbar multifidus muscles in patients with low back pain. BMC Muscoloskelet Disord 2017; 18:12.


NACH GROSSEN OPERATIONEN: ADL-UNSELBSTÄNDIGKEIT BIS 6 MONATE

Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, et al. Functional independence after major abdominal surgeryin the elderly, J Am

Coll Surg 2004;199:762-772.



EVIDENZ

«Reduzierte aerobe Fitness

ist hoch-korreliert mit

postoperativer Morbidität und Mortalität»


Snowden CP et al. Submaximal cardiopulmonary exercise testing predicts complications and hospital length of stay in

patients undergoing major elective surgery. Ann Surg. 2010;251:535-541.

Hartley RA et al. Preoperative cardiopulmonary exercise testing and risk of early mortality following abdominal aortic

aneurysm repair. Br J Surg. 2012;99:1539-1546.

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FOLGEN EINER OPERATION

Operation = „Marathon“

„Chirurgischer Stress“

Operation = „Major Life Event“

• Aktivitätsniveau des physisch dekonditionierten Patienten nimmt

im Spital noch weiter ab

• Bis 1.5% Verlust an Muskelkraft pro Tag Bettruhe

Atemmuskulatur atrophiert noch schneller und ausgeprägter….

Padden-Jones et al. Atrophy and impaired muscle prothein synthesis during prolonged inactivity and stress. J Clin

Endocrinol Metab 2006;91:4836-4841.



«FITTER VOR DER OPERATION,

FITTER NACH DER OPERATION»



DIE PIONIEREPROF. NICO VAN MEETEREN, PHD, PT (RECHTS); DR. THOMAS HOOGEBOOM, PHD, PT (LINKS)



https://www.youtube.com/watch?v=xbUy-gXEUZo&NR=1&feature=endscreen

Hulzebos EHJ et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high

risk patients undergoing CABG surgery: a randomised clinical trial. JAMA 2006;269: 1851-1857.


https://www.youtube.com/watch?v=xbUy-gXEUZo&NR=1&feature=endscreen


«OP IM ALTER: RAUS AUS DEM SPITALBETT!»



„BETTER IN, BETTER OUT“


Operation

Operation Zeit

Zeit

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Hoogeboom TJ et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:161-166.


PRÄOPERATIVES TRAINING FÜR HOCHRISIKO-PATIENTEN


Hoogeboom TJ et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:161-166.

OperationZeit

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EVIDENZ-BASIERTE OUTCOMES

Komplikationsrate senken

Vor allem Pneumonien & Atelektasen

Selbständigkeit zuhause verbessern

ATL-Funktionsfähigkeit

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Spitalaufenthaltsdauer reduzieren

Aufenthalt auf der Intensivstation und Aufenthalt auf «normaler»

Station

Frühzeitige, ungeplante Wiedereintritte vermeiden



EVIDENZ-BASIERTE INDIKATIONEN FÜR PRÄOPERATIVE PHYSIOTHERAPIE FÜR DIVERSE FACHGEBIETE

Herzchirurgie (elective cardiac surgery)

Coronary artery bypass graft surgery (Hulzebos EHJ et al. Cochrane Review 2012)

Orthopädische Chirurgie (elective joint replacement surgery)

Total hip arthroplasty (Valkenet K et al. systematic review in Clin Rehabil 2011)

Total knee arthroplasty (Hoogeboom TJ et al. systematic review in PLoS ONE 2012)

Spinal surgery (Lindbäck Y et al. study protocol in BMC Musculoskel Dis 2016)

Viszerale Chirurgie (elective upper & lower abdominal surgery)

Major colorectal surgery (West MA et al. BJS 2016)

Elective abdominal aortic aneurysm repair (Barakat HM et al. RCT Ann Surg 2016)

Esophagal resection (Valkenet K et al. study protocol in BioMed Central Trials 2014)

Scheduled major abdominal surgery (Dronkers JJ et al. Anaesthesia 2013)

Elective abdominal oncological surgery (Dronkers JJ et al. Clin Rehabil 2010)

Thoraxchirurgie (elective chest surgery)

Lung cancer surgery (Cavalheri V et al. Cochrane Review 2017)



AKTUELLES FORSCHUNGSPROJEKT KSW-ZHAW


Merki-Künzli, Kerstan-Huber, Switalla, Gisi, Raptis, Greco, Mungo, Wirz, Gloor, Misirlic, Breitenstein, Tschuor.

Assessing the Value of Prehabilitation in Patients Undergoing Colorectal Surgery According to the Enhanced

Recovery After Surgery (ERAS) Pathway for the Improvement of Postoperative Outcomes: Protocol for a

Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2017 Oct 27;6(10):e199).


SCHLÜSSELELEMENTE «BIBO»


Risikostratifizierung

Patienten werden präoperativ in high-risk und low-risk eingeteilt(für schlechtes Ergebnis post-operativ)

Präoperatives Zeitfenster für ambulantes Training von high-risk Patienten…

…von mindestens 2 Wochen

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ZIELE DES ASSESSMENTS

Behandlungsergebnis messen

• Hat Frau Müller Fortschritte gemacht?

Screening oder Diagnose stellen

• Ist Physiotherapie bei Frau Müller (kontra-)indiziert?

Prognose machen

• Hat Frau Müller Rehabilitationspotenzial?

Clinical prediction rules


27Prähabilitation-Martin Verra


PARADIGMA-WECHSEL

Alt: «stepped care» «one size fits all»

Neu: «personalized care / precision medicine»patient profiling & tailored or subgroup-specific rehabilitation

28Prähabilitation-Martin Verra


BSP. EINES RISIKOSTRATIFIZIERUNGSTOOLS


Elings J et al. Development of a risk stratification model for delayed inpatient recovery of physical activities in

patients undergoing total hip replacement. JOSPT 2016;46(3):135-143.

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PRÄOPERATIVE, INTERPROFESSIONELLE THERAPIEN

Training

Fokus auf Atem und Funktion

Ernährung / Metabolismus

z.B. Mangelernährungszustand verbessern, Diabetes einstellen

Blutmanagement

z.B. Eisensubstitution, EPO verabreichen



PRÄOPERATIVES TRAINING BEI HIGH-RISK PATIENTEN

Fokus auf Atmung

z.B. Atemmuskeltraining, Atemübungen, Hustentechniken

Fokus auf funktionelle Alltagsaktivitäten

z.B. Sit-to-Stand, Treppensteigen, Gleichgewichtsübungen

Nach Instruktion übt Patient 20 Minuten täglich selbständig

Unterstützt durch Telemedizin (z.B. Trainings-App)

Bei Bedarf 1x pro Woche Physiotherapie zuhause

KEIN hochdosiertes Kraft-/Ausdauertraining an Geräten

Vorsichtsmassnahme im präoperativen Stadium



NEU: TRAININGS-APPS


Suchen unter: Inselhealth (Gratis im Play-/App Store)

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Schaefer C. Better in, better out. physiopraxis 2015;5(10):32-35.



TAKE ME HOME (1)

«Use it or lose it»

Mann / Frau ist nie zu alt zum Trainieren

Vor einer geplanten Operation sollten die konservativen

Massnahmen (v.a. Training) ausgeschöpft sein

Versuchen Sie vor einer geplanten Operation so aktiv wie möglich

zu bleiben; dies gilt auch für Hochrisiko-Patienten



TAKE ME HOME (2)

Training muss richtig dosiert seinKurzfilm: «Immerhin ein Anfang»

«Ohne Schweiss kein Preis»

Verwandte & Freunde sollten die Patientin in ihren Aktivitäten und

beim Training unterstützen



DAS FORSCHUNGSPROJEKT DER IGPTR-A

PReoperative Elective Lung Surgery (PRELS)

Thoraxchirurgische Patienten vor Lungenresektion bei Tumorerkrankungen



AUSGANGSLAGE


Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2017;6:CD012020.


RESULTATE DER COCHRANE REVIEV

Positiv• 5 RCT’s (2011 bis 2017)• Risiko einer post-operativen

pulmonalen Komplikation um 67% reduziert (RR=0.33)

Prähabilitation Gruppen• Interkostaler Katheter

-3.33 Tage• Spitalaufenthaltsdauer

-4.24 Tage• 6-Minuten Gehtest

+18.23 m• Forced vital capacity

+2.97%


Negativ

• Total nur n=167 (19 bis 60)

• Verzerrungsrisiko in den

Studien hoch

• Qualität der Evidenz (GRADE)

tief

• Präoperativ keine


Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2017;6:CD012020.


LESSONS LEARNED

Genügend Studienteilnehmende (im späteren RCT)

Risikostratifizierung (Hochrisiko-Patienten)

Methodologische Qualität hoch, Verzerrungsrisiko möglichst tief

Hohe Trainingsintensität bei den Interventionen

Klinische und ökonomische Assessments



UNSERE ZIELSETZUNGEN….

Optimieren der Effekte von präoperativen physiotherapeutischen

Interventionen bei Hochrisiko-Patienten vor elektiver chirurgischer

Lungenresektion

• Risikostratifizierung

• Optimale Dosierung der Trainingsintensität



PROJEKTTEAM

Kantonsspital Winterthur (KSW)• David Gysi, Institutsdirektor Physiotherapie• Ines Unger, Physiotherapeutin

Universitätsspital Basel (USB)• Guido Perrot, Leiter Therapien• Peter Suter, MSc, Leiter Praxisentwicklung Therapien

Universitätsspital Bern (Insel)• Martin Verra, PhD, Institutsdirektor Physiotherapie• Joachim Schmidt, MSc, Therapieexperte• Sandra Rechberger, Physiotherapeutin

Universitätsspital Zürich (USZ)• Christine Meier, Leiterin Physiotherapie-Ergotherapie• Nicola Greco, MSc, Therapieexperte

Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften • Markus Wirz, PhD, Leiter Forschung Physiotherapie



VORGEHEN

«Start low, go slow»

• Recherche nach einem geeigneten Risikostratifizierungstool

• Start mit 4 single-case studies (feasibility study)

• Intervention: Fokus auf Edukation, Eigentraining,

Trainingskontrolle und –adaptation

• Outcome: klinisch und ökonomisch

• Q1 2018: Studienprotokoll eingereicht bei KEK

• Q2 2018: Start der 4 single-case studies

• Finanzierung: Spitäler-intern

Fernziel

• Durchführung einer hochqualitative multizenter RCT

• Praktikable Implementierungsstrategien



RISIKOSTRATIFIZIERUNG BEI LUNGENRESEKTION


Salati M, Brunelli A. Risk stratification in lung resektion. Curr Surg Rep 2016;4(37):DOI 10.1007/s40137-016-0158-x.


Covinsky KE, Pierluissi E, Bree Johnston C. Hospitalization-associated disability: «She was probably able to ambulate,

but I’m not sure». JAMA 2011;306(16):1782-1993.



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Danke für eure Aufmerksamkeit


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