Prasugrel y ticagrelor en el SCA - secardiologia.es · Prasugrel y ticagrelor en el SCA ... Prasugrel y Ticagrelor en SCA - Dr. Jose Barrabes Author: Sociedad Española de Cardiología

Prasugrel y ticagrelor

en el SCA

José A. Barrabés

Unidad Coronaria Servicio de Cardiología

Hospital Universitario Vall d’Hebron

Barcelona

Curso Casa del Corazón

Madrid

15 junio 2012

Conflicto de intereses:

Honorarios (modestos) por consultoría y/o charlas de: ASTRA-ZENECA,

BAYER, BMS, CHIESI, DAIICHI-SANKYO, URIACH

Storey RF. Postgrad Med 2012;88:49-54

Sangkuhl K et al, Pharmacogenet Genomics 2010;20:463-5

Absorción y metabolismo del clopidogrel

85%

15%

Variabilidad de la inhibición plaquetaria con

clopidogrel

Gurbel PA et al, Circulation 2003;107:2908-13

• 96 pts stent electivo

• CLOPI

• 300 mg carga

• 75 mg/d

• Ag PLA 5 uM ADP

• ‘Resistencia’: no

reducción de la AP

>10% respecto a la

basal

La reactividad plaquetaria residual se

asocia con eventos adversos

Marcucci, R. et al. Circulation 2009;119:237-42

• 683 pts SCA+stent

• CLOPI 600+75/d

• VerifyNow P2Y12

en 24 h (o 6 d)

• PRU >240:

predictor de

complicaciones

Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor

Abraham NS et al. Circulation 2010;122:2619-33

CLOPIDOGREL

• pro-fármaco, metabolismo complejo

• niveles metabolito activo variables

• efecto poco predecible

PRASUGREL

• pro-fármaco, metabolismo simple

• niveles metabolito activo predecibles

• edecto predecible

TICAGRELOR

• fármaco activo

• efecto predecible

Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor

CLOPIDOGREL

• irreversible

• administración c/24 h

PRASUGREL

• irreversible


TICAGRELOR

• reversible


Husted S and van Giezen JJ. Cardiovasc Ther 2009

PRASUGREL 60 mg vs CLOPIDOGREL 300 mg

Inhibición agregación plaquetar (20 uM ADP) a 24 h

Brandt JT et al. Am Heart J 2007;153:e9-e16

-20.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Inh

ibit

ion

of

Pla

tele

t A

gg

reg

ati

on

(%

)

Response to

Prasugrel 60 mg

Response to

Clopidogrel 300 mg

Clopidogrel Responder

Clopidogrel Non-responder

*Responder = 25% IPA at 4 and 24 h

Inte

rpa

tie

nt

Va

ria

bilit

y

Inte

rpa

tie

nt

Vari

ab

ilit

y

N = 64

27/64

PRASUGREL 60 mg vs CLOPIDOGREL 600 mg

Inhibición agregación plaquetar (20 uM ADP)

Wiviott SD et al. Circulation 2007;116:2923-32

IPA (%; 20 M ADP) IPA (%; 20 M ADP)

Hours 14 Days

0 4 8 12 16 20 24 28 Clopidogrel

150 mg

Prasugrel

10 mg

p<0.0001

45.4

61.9

Clopidogrel 600 mg 32.6

69.3

Prasugrel 60 mg

p<0.0001 for each N=201

74.8

64.5

30.8

31.8

20.3

4.9

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

PRINCIPLE-TIMI 44 Study

PRASUGREL 60/10 mg vs CLOPIDOGREL 600/75 mg

Efecto de añadir el metabolito activo

Wallentin L et al. Eur Heart J 2008;29:21-30

TICAGRELOR vs CLOPIDOGREL

Efecto antiagregante plaquetario

Storey RF et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1456-62 Husted S et al. Eur Heart J 2006;27:1038-47

DISPERSE Study PLATO-PLATELET Substudy

TICAGRELOR vs CLOPIDOGREL

Duración efecto tras suspender el tratamiento

ONSET-OFFSET Study

Gurbel PA et al. Circulation 2009;120:2577-85

• N = 123

• CI estable con AAS

• TICAGRELOR

180 mg + 90 mg/12h

• CLOPIDOGREL

600 mg + 75 mg/d

• PLACEBO

PRASUGREL vs CLOPIDOGREL en SCA

tratado con ICP: TRITON-TIMI 38 Study

Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627-35 Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15

PRASUGREL 60/10 vs CLOPIDOGREL 300/75 en SCA

tratado con ICP: TRITON-TIMI 38 Study

138 events

HR 0.81

(0.73-0.90)

p<0.001

NNT=46

35 events

HR 1.32

(1.03-1.68)

p=0.03

NNH=167

Endpoin

t (%

)

0 270 360 450

Days

90

9.9

12.1

30 180 60

1.8

2.4

TIMI Major

NonCABG Bleeds

CV Death / MI / Stroke

Prasugrel

Clopidogrel

0

5

10

15

Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-15

TRITON-TIMI 38 Study: Efficacy end points


0

2

4

6

8

10

12

14

CVD

/MI/C

VA

CV d

eath

Non

fata

l MI

Non

fata

l CVA

Dea

th

Urg

ent T

VR

Ste

nt thr

ombo

sis

Clopidogrel Prasugrel

%

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001 P=NS P=NS

P=NS

TRITON-TIMI 38 Study: Bleeding end points


P=0.01

P=0.002

P=0.03

P=NS

1,8

0,10,3

3,8

2,4

1,4

0,4 0,3

5

0,9

0

1

2

3

4

5

6

TIMI major Life

threatening

Fatal ICH TIMI

major/minor

Clopidogrel Prasugrel

%

%

Non-CABG-related CABG-related

P<0.001

P=0.002

ICH in pts w/ previous stroke/TIA (n=518):

0 vs 2.3% (P=0.02)

TRITON-TIMI 38 Study: Timing of benefit


TRITON-TIMI 38 Study:

Subgroup analysis


TRITON-TIMI 38 Study

Subgroup analysis by bleeding risk



STEMI cohort

Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723-31


Diabetic subgroup


Prasugrel en pacientes no seleccionados con ACS


Ticagrelor vs. clopidogrel en pacientes

con SCA: PLATO Study

Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:1045-57

Days after randomisation

0 60 120 180 240 300 360

12

11 10

9

8 7

6

5

4

3

2 1

0

13

Cu

mu

lati

ve i

ncid

en

ce (

%)

9.8

11.7 Clopidogrel

Ticagrelor

p=0.0003

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92)

RRR = 16%, ARR = 1.87%, NNT = 54

N=18.624

TICAGRELOR:

180 mg+90mg/12h

CLOPIDOGREL:

300-600 mg+75mg/d

CV death, MI or stroke

PLATO Study: Efficacy end points


0

2

4

6

8

10

12

14

CVD

/MI/C

VA

CV d

eath M

I

CVA

Dea

th

Sev

ere

rec.

Isch

.

Ste

nt thr

ombo

sis

Clopidogrel Ticagrelor

%

P<0.001

P=0.005

P=NS

P=0.009

P<0.001

P=NS

P<0.001

PLATO Study: Bleeding end points


11,2

3,8

2,2

7,9

5,8 5,8

0,2

11,6

4,5

2,8

7,4

5,35,8

0,3

0

2

4

6

8

10

12

14

PLA

TO m

ajor

Non

-CABG

PLA

TO m

ajor

NON-C

ABG T

IMI m

ajor

CABG P

LATO

maj

or

CABG T

IMI m

ajor

Life- t

hreat

enin

gIC

H

Clopidogrel Ticagrelor

%

P=NS

P=0.03

P=NS

P=0.03

P=NS

P=NS

P=NS

Ticagrelor vs. Prasugrel: timing of benefit

PLATO Study: Subgroup analysis


PLATO Study: Patients with prior stroke

James S et al. Circulation 2012;125:2914-21

Primary

endpoint

Major

bleeding

PLATO Study: Invasive vs noninvasive strategy

James S et al. BMJ 2011;342:d3527

3.9%

5.0%

6.1%

8.2%

PLATO Study: Diabetic subgroup

James S et al. Eur Heart J 2010;31:3006-16

PLATO Study: Diabetic subgroup

TRITON vs PLATO: Diferencias metodológicas

TRITON PLATO

POBLACIÓN SCA que se trata con ICP SCA (manejo invasivo o no)

TTO PREVIO No Permitido

Dosis

clopidogrel

300 mg 300-600 mg

CABG 2.7% 10.2%

Manejo médico 0% 16.9%

Duración estudio

(mediana)

14.5 meses 9 meses

Prasugrel vs clopidogrel: contraindicaciones y

precauciones

PRASUGREL CLOPIDOGREL

CONTRAINDICACIONES Alto riesgo sangrado Alto riesgo sangrado

Ictus hemorrágico previo Ictus hemorrágico previo

ACV/AIT previo Disfunción hepática severa

PRECAUCIONES Ancianos Posible cirugía próxima

Bajo peso Bradiarritmia

Posible cirugía próxima Hiperuricemia

Drogas CYP-450 3A

Prasugrel vs clopidogrel: indicaciones

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Prasugrel vs clopidogrel: sólo en SCA!!

Trenk D et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:2159-64

TRIGGER PCI Study

423 pts tras SFA por CI estable y con reactividad plaquetaria elevada con clopidogrel

Muchas gracias

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