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PRE-ECLÂMPSIAASPECTOS
ATUAISProfessor Ernesto Antonio
Figueiró-FilhoDepartamento de Gineco-
ObstetríciaFAMED - UFMS
HA E GRAVIDEZHA E GRAVIDEZ•Principal causa de morte
materna
•Primeira causa de morte fetal
•Elevadas taxas de
prematuridade
•Representa 40-50%
internações
Causas de Morte Materna
Hemorragias
S. Hipertensivas
Infecções
Outras
30.7%
28.5%
10.1%
30.7%MS, 1994
A) Hipertensão Arterial Crônica
B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
C) Hipertensão Arterial Crônica
com Pré-eclâmpsia Sobreposta
D) Hipertensão Gestacional
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000.
CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZCLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ
Etiologia desconhecida.
Várias teorias etiopatogênicas elaboradas.
Importância da etiologia: prevenir instalação.
Aceitabilidade das teorias:Fatores de risco conhecidos;Manifestação tardia da doença;Recorrência rara em gestações futuras (mesmo
parceiro);Melhora clínica após aborto;
ETIOPATOGENIA
• Fluxo uteroplacentária.
•Invasão trofoblástica inadequada.
Isquemia placentária
•Resposta exagerada a agentes vasoconstrictores.
•Perda da integridade vascular ( permeabilidade).
•Ativação da cascata de coagulação.
Disfunção endotelial
•Desequilíbrio entre prostaciclinas e tromboxano.
• Tromboxano prostaciclinas.
• PA, isquemia e hipóxia de diversos órgãos (placenta).
Prostaglandinas
TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS
• Vasopressina (não confirmado).
• Adrenalina e cortisol.
• HCG e ACTH.
Hormonal
•Resposta inflamatória exacerbada contra trofoblasto.
•Liberação de citocinas citotóxicas (TNF, IL-1 e IL-6) Impedem produção de prostaciclinas e NO.
Imunológica
•História familiar presente.
•Risco maior de desenvolver pré-eclâmpsia na 1ª gestação.
Genética
TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS
Isquemia placentária
Disfunção endotelial
Prostaglandinas
Hormonal
Imunológica
Genética
TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS
Vasoespasmo arteriolar
generalizado
Gestação normal Pré-eclâmpsia
Débito Cardíaco Igual//
Volume sangüíneo
RVP
PA 2ºtri./igual termo
Fluxo uteroplacentário
Normal
Fluxo cerebral Mesmo
Fluxo hepático Mesmo
Fluxo renal até 34ª sem.
FISIOPATOLOGIAAlterações cardiovasculares
FISIOPATOLOGIAAlterações renais Lesão glomerular.
Hiperplasia celular justaglomerular.
Lesão da alça de Henle.
Espasmo arteriolar aferente.
Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal:Necrose tubular aguda;Necrose cortical;
Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.
Hematomas subcapsulares.
transaminases.
Hiperemia.
Anemia focal.
Trombose.
Hemorragia.
Edema.
FISIOPATOLOGIAAlterações hepáticas
Alterações cerebrais
Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.
Redução de 50% no consumo de O2.
Resistência elevada em 50%.
Infartos placentários.
Redução do fluxos sangüíneo.
Redução do aporte de nutrientes e O2.
FISIOPATOLOGIAAlterações uterinas
Alterações placentárias
FISIOPATOLOGIA
Vasoespasmo generalizadoDisfunção endotelial
Esquizócitos em sangue periféricoAnemia, hemólise, LDH elevado
Vasoespasmo generalizadoDisfunção endotelial
PlaquetopeniaHemóliseTrombosecoagulopatia
Rins em caso de pré- eclâmpsia
• Proteinúria**• Edema• Insuf. Renal• Endoteliose capilar glomerular• Arteríola aferente
Fundo de olho em pré eclâmpsia
Hemorragia subcapsular hepática Hematoma hepático
Hematoma hepático comrotura da cápsula
Aterose aguda das arteríolas deciduais na pré eclâmpsia
Vitalidade na hipertensão
Repercussões fetais da hipertensão na gestação
Hipertensão arterial na gravidez:Sem hipertensão anterior:
140/90 mmHg (2 medidas); 150/110 mmHg (1 medida);
Com hipertensão anterior: PA diastólica acima de 110 mmHg;
Fundoscopia ocular: espasmos. Aumento do ferro sérico: hemólise. Níveis de alfafetoproteínas elevados.
DIAGNÓSTICO
Características PE pura PE sobreposta
Idade Em geral jovem Em geral > 30 anos
Paridade Em geral primigesta Em geral multípara
Início Após 32-34 semanas Antes 32-34 semanas
PA diastólica < 110 mmHg > 110 mmHg
Fundoscopia Espasmos Espasmos + alterações orgânicas
Creatinina Normal Às vezes elevada
ECG Normal Às vezes desvio para a esquerda
DIAGNÓSTICO
Surge em geral no 3º trimestre da gestação.
Tríade clássica: hipertensão, proteinúria e edema.
Edema vísivel ou oculto.
Proteinúria é secundária a lesão renal.
Sucesso no manuseio clínico depende do diagnóstico precoce:Tenta impedir a evolução para formas graves;Tenta permitir a maturidade fetal;
CLÍNICA
ECLÂMPSIA
Convulsões tônico-clônicas generalizadas em
gestante com quadro hipertensivo, não
causada por epilepsia ou doença convulsiva.
Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.
GESTANTE COM CONVULSÃO
PENSAR EM ECLÂMPSIA
ECLÂMPSIA
Cefaléia persistente occipital
Visão borrada ou fotofobia
Epigastralgia ou dor em QSD abdomen
Hiperreflexia
Eclâmpsia
Sintomas premonitórios
COMPLICAÇÕES
Edema pulmonar
Hemorragia cerebral
Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de retina
de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo
occipital
HELLP síndrome
ECLÂMPSIA
H - Hemólise (H)
EL - Aumento de enzimas hepáticas
LP - Plaquetopenia
SÍNDROME HELLP
ASSISTÊNCIA PRE-NATALGESTANTE HIPERTENSA
Pré-Eclâmpsia
GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA
Hipertensão Crônica
Pré-Eclâmpsia leve
Pré-Eclâmpsia grave
Pré-Eclâmpsia sobreposta
PAS > 140 mmHgPAD > 100 mmHg
Pré-Eclâmpsia leve
GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA
Pré-Eclâmpsia Grave
PA > 160 x 110 mmHgProteinúria > 2,0gFunção Hepática 2x basalCreatinina > 1,5 mg%DHL > 600 U/IPlaquetas < 100.000Sinais Iminência de EclâmpsiaÁcido úrico > 7Oligúria (diurese < 30ml/h)
Pré-Eclâmpsia leve
GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA
Pré-Eclâmpsia Grave
Pré-Eclâmpsia GraveIminência de EclâmpsiaEclâmpsiaEdema Agudo de PulmãoHELLPRotura Hepática
Pré-Eclâmpsia
PRÉ-NATAL
Reduzir PA 20% valor inicial
(PAD 90-100mmHg)
Limitar / prevenir lesão nos órgãos-
alvo
GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA
Hipertensão Crônica
Nascimento a termo
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
CONTROLE RIGOROSO PA
REPOUSO DLE
MEDICAMENTOS
PINDOLOLMETILDOPA NIFEDIPINA
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
CONTROLE RIGOROSO PA
Controle DiárioPelo menos 2 horáriosPermite ajustar / iniciar drogas
Dia Manhã Tarde Noite
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
REPOUSO DLEDiário2 a 3h/diaFracionados em intervalos 15-20/min
PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
MEDICAMENTOS
PINDOLOLMETILDOPA
NIFEDIPINA
Dose inicial 750mg/diaMáximo 2g/dia
Dose inicial 10-20mg/diaMáximo 60mg/dia
Dose inicial 5-10mg/diaMáximo 30mg/dia
Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensaControle clínico-obstétrico da gestante hipertensa
•Controle diurese / edema•Avaliação vitalidade fetal•Avaliar indicação corticóide•Exames comprometimento sistêmico
DHLASTALTHemograma + contagem plaquetasPtnas Totais e fçõesBilirrubinas Totais e fçõesÁcido úricoUréia CreatininaNa, KUrina I, Ptnúria 24h
Exames para avaliação de Comprometimento SistêmicoExames para avaliação de Comprometimento Sistêmico
RASTREAMENTO DE PRE-ECLAMPSIA
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
A pré-eclâmpsia afeta cerca de 2% das gestações
Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal
PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana
A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o
prognóstico da gestação
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante
para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções
farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da
doença
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às 11-13 semanas:
Pressão arterial materna Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias
uterinas Níveis séricos de PAPP-A materno Níveis séricos PLGF
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE
precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5%
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks and
21 + 0 to 24 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsiaW. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H.
NICOLAIDES
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol. 2007 April ; 196(4): 326.e1–326.13.
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestationA. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS andA. ANTSAKLIS
Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no
primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146
A partir de qual risco institui-se conduta profilática?
Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado?
Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre?
Pode-se predizer outras comorbidades materno-fetais com Us de 1 trimestre?
Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões
Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem
Rastreamento 1 trimestre (12 sem)Novas Perpectivas
Inversão da Pirâmide do Pré-Natal
http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/08-pyramid-of-care/
Conduta frente aos riscos elevados:
Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Pré-Eclâmpsia Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem
Questões a serem respondidas
?